RESUMEN
La
Enfermedad de Kienböck, se describió por primera
vez
en 1910, como una necrosis avascular del hueso semilunar del carpo.
Desde
sus orígenes hasta la actualidad
no se ha logrado encontrar
en
origen fisiopatológico de esta condición. En el presente artículo se presenta una revisión
detallada del problema, desde su enfoque anatómico hasta sus posibles tratamientos descritos
hasta la actualidad. Resultados: existen múltiples técnicas descritas para la búsqueda de una
curación para esta enfermedad, algunas muy
innovadoras con el uso de prótesis, reemplazo de
hueso, revascularización, por sólo nombrar algunas.
Recomendaciones:
todavía
queda mucho por
investigar y crear para obtener la técnica idónea que logre aportar al paciente mejoría del dolor,
movilidad de la articulación y
recuperación de la fuerza. Más de 100 años de historia nos dicen
que todavía hay más.
Palabras clave: Enfermedad de Kienböck, lunatomalacia,
semilunar.
ABSTRACT
Kienböck's disease was described for the first time in 1910, as an avascular necrosis of the lunate bone of the carpus. From its origins
to the present it has not been possible to find
physiopathological origin of this
condition. In
the present article a detailed
review of the problem is
presented, from its anatomical approach to its possible treatments described to the present.
Results: there are multiple
techniques described for the search of a cure for this disease, some very innovative with the use of prosthesis, bone replacement,
revascularization, to name a few. Recommendations: there is still much to investigate and create to obtain the ideal technique that achieves to provide
the patient with pain improvement, mobility of the joint and recovery of
strength. More than 100 years of history tell us
that there is still more.
Keywords: Kienböck disease, lunatomalacia, semilunar.
Introducción.
La enfermedad de Kienbök, conocida también como lunatomalacia, osteocondritis
del semilunar, condensación del semilunar y necrosis aséptica del semilunar, es un estado
clínico caracterizado por el dolor y disminución de la función articular en grado variable de la muñeca, por
causa de alteraciones morfológicas del semilunar, provocadas por un trastorno
en el aporte
sanguíneo (Basterrechea, 1998).
Fue descrita por primera vez por Peste
en 1843, sosteniendo
que era una lesión
traumática
(por fractura). Posteriormente, en 1910, Kienböck describió 20 casos reunidos y
16 propios, atribuyendo la enfermedad a
cambios nutricionales post-traumáticos, pero no a
fractura aguda
o fragmentación debida a un episodio traumático único. (García Mata, 1988) Robert Kienböck publicó su clásico tratado “Lunatomalacia” o necrosis avascular del hueso semilunar y sus consecuencias, en donde afirma que el origen de la patología
estaría
relacionado con una lesión traumática de los vasos y ligamentos
que nutren y se insertan
en
el semilunar. (Paganini,
2013)
Sin embargo, en la actualidad no existe una veracidad,
que indique la real causa
de la enfermedad. Debido a que ninguna hipótesis sobre su origen ha sido verazmente
respaldada por le evidencia científica, por
lo cual, sigue siendo una duda el
origen de su fisiopatología.
Es por esto que sólo
se plantean factores que predisponen a la aparición de la
enfermedad de Kienböck. Dentro de su fisiopatología se describe la
necrosis de parte
o todo el hueso
semilunar, en
la mayoría de los casos
ocasionado por un
acortamiento
del cúbito.
En
el presente artículo se realizará una
descripción de
la historia natural, fisiopatología y posibles soluciones para esta enfermedad
poco
conocida en
el
área traumatológica.
Materiales y métodos.
La investigación es de tipo bibliográfica, en la cual se
procede a realizar una lectura exhaustiva del material publicado previamente
en
donde se describan diferentes puntos de vista sobre
la patología, valorando cada descripción, argumento,
y realizando propiamente una
descripción desde el todo hacia
las partes.
El análisis de una enfermedad poco conocida
permite leer hipótesis establecidas
hasta el momento, descripciones que han ido cambiando con el transcurrir de los años; permitiendo de
esta manera conocer diferentes enfoques en el origen planteado y
por supuesto apreciar la
diversidad de criterios terapéuticos con el objetivo
de dar fin a este padecimiento que hasta el
momento
no tiene una forma de resolución definitiva.
Se procedió a la revisión de material bibliográfico en inglés y en español, publicaciones desde las más antiguas hasta las más recientes para poder evaluar a este padecimiento en la
historia, y de esta forma apreciar el enfoque cambiante
que ha tenido.
Se inicia con la descripción anatómica del problema, luego las hipótesis planteadas de
su posible fisiopatología, clínica manifestada, cuadro de clasificación según grado de severidad y
alternativas
terapéuticas descritas
hasta la actualidad.
Resultados.
El carpo está compuesto por 8 huesos dispuestos
en
dos filas, la fila superior comprende,
de lateral a medial los huesos escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. Y la fila inferior
comprende, de lateral a medial, los
huesos trapecio,
trapezoide,
grande y ganchoso.
Considerado en su conjunto, el macizo óseo carpiano forma
un bloque rectangular cuyo
diámetro transversal es mayor que el vertical. Su cara posterior es convexa y
responde a los
tendones extensores de la palma de la mano y de los dedos. Su cara anterior, fuertemente
cóncava, constituye el canal del carpo limitado
a cada lado por
dos importantes salientes: lateral,
con
los tubérculos del escafoides y
del trapecio; medial, con el pisiforme y el gancho del hueso
ganchoso.
(Latarjet,
2011)
Los huesos del carpo, son huesos cortos,
y están formados por una delgada capa de hueso compacto que rodea un bloque de hueso esponjoso. La unión del cúbito, radio y los huesos del carpo
conforman lo que conocemos como articulación de la
muñeca.
En la descripción anatómica del hueso semilunar
se observa lo siguiente: se articula
de manera proximal con la
cara carpiana del radio, lateralmente con el escafoides,
medialmente con
el piramidal, y en sentido distal
con el hueso grande y el hueso
ganchoso.
La irrigación del hueso semilunar se
proporciona a través de las dos caras no articulares que
posee este hueso
(la anterior y la posterior).
Al analizar la biomecánica del hueso semilunar en la enfermedad de Kinböck, se aprecia
como en los estadios
iniciales no hay diferencia entre los pacientes sanos y los portadores de la enfermedad, sin embargo, se puede apreciar a través del estudio tomográfico el aumento de las tensiones sobre la porción osteocondral del hueso (mediante osteoabsorbometría). (Fontaine, 2015)
En estadios más avanzados el semilunar colapsa
o se fragmenta, y
el
escafoides se vuelve
horizontal, las tensiones se reducen en la fosa semilunar y aumentan en la fosa escafoidea. Este cambio de cargas es una consecuencia de la destrucción avanzada de semilunar, pero no es la
causa de la enfermedad
de
Kienböck.
La vascularización externa del hueso semilunar depende de la arteria radial, la arteria
interósea anterior, la intercarpiana palmar y la arteria interósea anterior y dorsal. La vascularización intraósea puede ser de tres maneras, por una sola arteria en el 8% de los casos,
por dos arterias sin anastomosis intraósea, en el 7% de los casos y
la más común con abundantes anastomosis intraósea en el 85% de
los casos.
En la histología del semilunar afectado se aprecia, áreas de hueso necrótico, alternantes con hueso neoformado. En las áreas de necrosis,
hay lagunas vacías, necrosis grasa y osteoide desaparecido. Todo confinado por una interfaz reactiva (zona de reformado) que consiste en
hueso formado, tejido de granulación y neovascularización.
(Fontaine, 2015)
Luego de la primera descripción
de
la
Enfermedad
de
Kiembock, se ha intentado encontrar
su origen o etiología, sin
embargo, esto no ha sido posible hasta la actualidad. Sólo se conocen factores que
predisponen a esta enfermedad, dentro de los cuales se
pueden nombrar: la forma
del
hueso semilunar, la
forma distal del radio, la
diferencia entre el final del cúbito con
respecto al radio (aumenta 3.1 veces la posibilidad de tenerla, pero no es concluyente), la superficie del hueso semilunar que es cubierta por el radio, insuficientes anastomosis intraóseas, y la excesiva presión intraósea con estasis venoso.
Se sugiere que
existen condiciones personales predisponentes como es el caso del sexo femenino, la mano dominante, esfuerzos físicos intensos,
y algunas enfermedades asociadas
como es el caso de la esclerosis múltiple,
artritis reumatoidea, enfermedad de Crohn,
Lupus eritematoso sistémico, anticuerpos
antifosfolípidos,
dermatomiositis
entre otras.
Las
hipótesis actuales descartan la posibilidad de
microtraumas,
traumas repetitivos, y
factores mecánicos como generadores de
esta enfermedad. Sin embargo, todavía no
existe una causa comprobada por
la cual se genere el proceso microvascular de la necrosis a nivel del
semilunar. Se cree que se puede generar por un fenómeno biológico en la cual se genera
un desequilibrio entre la resorción osteoclástica y la reparación osteoblástica, probablemente mediado
por un mecanismo genético desconocido para el momento. (Fontaine,
2015)
Dentro de
la clínica se describe que se ve manifestada
en
pacientes jóvenes, trabajadores manuales, con molestias generalmente
en la región dorsal del carpo,
más
específicamente en la
fosa de crucifixión. En los estadios iniciales se presenta intermitente, o sólo al sobre uso
de la articulación. Con el paso del tiempo la articulación va perdiendo motilidad, tornándose
rígida con afectación en
la fuerza.
Estadios de la Enfermedad de Kienböck según los hallazgos
Radiológicos. (Escala de
Lichtman):
|
Estadio I
|
Normal
|
|
Estadio II
|
Incremento
de la densidad ósea homogénea o heterogénea.
|
|
Estadio III-A
|
Deformidad Semilunar con indentación proximal
o radial. Fractura Lineal.
|
|
|
Colapso semilunar.
|
|
Estadio III-B
|
Inestabilidad carpiana comprobada
|
|
Estadio IV
|
Osteoartritis
|
Muchas técnicas ha sido propuestas para el tratamiento de ésta enfermedad, comenzando por los estadios iniciales (Estadio I y II), donde la inmovilización genera acalmia del dolor,
sin embargo, no detiene el proceso degenerativo. Todo acompañado de la prevención de la lesión
mediante la no realización de movimientos vibratorios y
repetitivos (martillos hidráulicos,
taladros, engrapadoras, entre
otros), evitar
la hiperextensión o el manejo de
peso, son todas
estrategias que
previenen las
crisis intermitentes
de dolor.
En estadios más avanzados, tipo III-B
o IV ya se plantean resoluciones quirúrgicas innovadoras, las cuales
se harán mención a continuación, haciendo la acotación de que ninguna técnica a aportado una resolución verdaderamente eficaz.
· Técnica de Graner: artrodesis intercarpiana limitada, con osteotomía del hueso grande, previa lunarectomía, extrayendo injerto de cresta iliaca. En una serie de 1 paciente, se logró
detener
la evolución de la enfermedad, con una
ganancia en cuanto a
mejoría del dolor y de la fuera,
sin embargo, con
pérdida de la motilidad. (García Mata,
1988)
· Osteotomía del Radio sin acortamiento: la operación pretende reducir la sobrecarga axial longitudinal del antebrazo, debida a la fuerza muscular, sobre la mitad radial del semilunar. En una serie realizada en 5 casos, se
observó la mejoría franca
de la sintomatología, sin aparente modificación de la diferencia existente entre cúbito y
radio. Es una serie pequeña, en vías
de aprobación. (Blanco.,
1997.)
· Denervación
Total de la muñeca
(Técnica de Wilhelm): en
ésta técnica
se
procede mediante una mínima incisión realizar la denervación de
la articulación. Este método no
elimina la progresión de la enfermedad, sin embargo, provee un alivio incluso desde el
1er mes posterior a
la enfermedad, logrando hacer que el paciente pueda volver
a su actividad laboral habitual. Provee
calidad de vida, a pesar de no mejorar fuerza, ni motilidad. (Braga-Silva,
2011)
· Reemplazo del semilunar con Tróclea medial femoral vascularizada: esta técnica provee una intervención utilizando hueso esponjoso cuya respuesta
a la vascularización es satisfactoria. No
mejora la motilidad ni
la fuera, pero
detiene el proceso. (Simmons,
Tobias, & Lichtman, 2009).
· Prótesis de Silicona: en la cual se extrae el hueso semilunar, se implanta una prótesis de
silicona, realizando una estabilización de la articulación con el hemitendón del palmar
mayor. Sin embargo, esta técnica a pesar
de grande resultados en cuanto a
mejoría de la clínica sin pérdida de fuerza y gran movilidad, presenta la complicación de la presencia
de sinovitis por el silicón de la prótesis. (Paganini, 2013)
· Descarga Temporal: ésta técnica busca eliminar la carga sobre el semilunar mediante la
fijación externa
“casting”, debe ir
acompañada
de un proceso de revascularización o
injerto de hueso esponjoso. Sin embargo, en las series realizadas con posterior autopsia en cadáveres sólo se ha evidenciado disminución en el dolor, sin apreciar mejoría de
la necrosis a vascular. (Bain, 2015).
Conclusiones.
La Enfermedad de
Kienböck es una
patología con una larga
historia de investigación
desde su primera descripción en 1910. Sin embargo, ha sido muy frustrante para la ciencia
médica en su búsqueda continua para la mejoría de ésta, logrando obtener pequeños avances en el tratamiento de la sintomatología,
a través de la vía
quirúrgica en estadios avanzados, pero sin lograr conseguir un método que se convierta en la solución
definitiva y
comprobada de este mal. Se puede concluir que en estadios
iniciales, la inmovilización genera acalmia del dolor, y en
estadios más avanzados, todavía estamos a la espera
de métodos innovadores que logren dar respuesta al
padecimiento de tantos
pacientes.
Recomendaciones: En vista de los
hallazgos descritos anteriormente, se recomienda al
lector, el buen análisis de cada caso de paciente con Enfermedad de Kienböck, para buscar la
mejor alternativa
individualizada, en aras de
mejorar
la calidad de vida
del paciente portador.
Sin embargo, esto nos alienta a seguir buscando técnicas que sean desarrolladas para obtener una
clara
solución mediante el conocimiento de esta enfermedad, de la cual actualmente no se conocen bien sus
mecanismos fisiopatológicos. Quizás con los avances que cada
día nos muestra la ciencia, se logrará deducir la causa real de ésta enfermedad y
de esa manera, desde su origen buscar
la posible solución.
Bibliografía.
Bain,
I. (2015). Kienböck Disease: Recent Advances in the Basic Science, Assessment and
Treatment. Hand
Surgery, 20(3),
352-365.
Basterrechea, F. L.
(1998). Enfermedad
De
Kienböck Bilateral. Rev Cubana Med
Milit, 141-5.
Braga-Silva, J. (2011). Wrist denervation for painful conditions of wrist. J. Hand Surg. Am,
36(6),
961-966.
Fontaine, C. (2015). Kienböck’s disease. Chirurgie de la
main, 4–17.
García Mata, S. (1988). Tratamiento de la Enfermedad de Kienböck avanada mediante la técnica
de Graner. Revista Española de Cirugía Osteoarticular,
23(137), 347-356.
Latarjet,
M. (2011). Anatomía Humana. Buenos Aires: Panamericana.
Paganini, F. (2013). Enfermedad de Kienböck tratada con prótesis de hueso semilunar. Reporte de
un caso. Rev Asoc Argent Ortop
Traumatol, 23(3), 36-42.
Simmons,
S., Tobias,
B., & Lichtman,
D.
(2009).
Lunate
revascularization with artery
implantation and bone
grafting. J Hand Surg Am., 34(1),
155e-163e.
