DOI: 10.26820/recimundo/8.(1).ene.2024.203-214
URL: https://recimundo.com/index.php/es/article/view/2182
EDITORIAL: Saberes del Conocimiento
REVISTA: RECIMUNDO
ISSN: 2588-073X
TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de investigación
CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas
PAGINAS: 203-214
Insuciencia cardiaca, resistencia a los medicamentos
Heart failure, drug resistance
Insuficiência cardíaca, resistência aos medicamentos
Blanca Elena De la Cuadra Argüello
1
; Ronald Manuel Infante Quinde
2
; Giovanni Jose Guzman Kure
3
;
Lissette Stefanía De La Rosa Illescas
4
RECIBIDO: 10/12/2023 ACEPTADO: 15/01/2024 PUBLICADO: 22/04/2024
1. Médica; Investigadora Independiente; Guayaquil, Ecuador; blankitakpadl@gmail.com; https://orcid.org/0009-
0008-3232-9480
2. Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; gemelo_ronald@hotmail.com; https://orcid.org/0009-
0003-4716-6016
3. Especialista en Patología Clínica; Doctor en Medicina y Cirugía; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador;
gguzmank@hotmail.com; https://orcid.org/0009-0009-8975-619X
4. Médica; Investigadora Independiente; Guayaquil, Ecuador; lissdelarosa@hotmail.com; https://orcid.org/0000-
0002-3516-684X
CORRESPONDENCIA
Blanca Elena De la Cuadra Argüello
blankitakpadl@gmail.com
Guayaquil, Ecuador
© RECIMUNDO; Editorial Saberes del Conocimiento, 2024
RESUMEN
Los autores han analizado el problema de la resistencia a los diuréticos (RD) en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (ICC). La
mayoría de los síntomas y signos de la ICC están asociados con hipervolemia y congestión vascular en la circulación sistémica y pulmo-
nar. La gravedad de este último es el principal factor que afecta negativamente a la evaluación general de la satisfacción con la vida en
pacientes con ICC. Dado que el paciente, incluso en la etapa incurable de la ICC, espera principalmente una rápida disminución de la
gravedad de las manifestaciones de descompensación debido al tratamiento prescrito, lograr la euvolemia es la esencia de su objetivo
a corto plazo. Sin diuréticos, estos efectos inmediatos, según los cuales la mayoría de los pacientes con ICC juzgan las calificaciones
del médico, son casi imposibles de lograr. Desafortunadamente, aparentemente, ni un solo médico ha podido evitar la decepción por la
efectividad del tratamiento de la ICC asociada con la RD en su práctica. Como regla general, la RD refleja el curso progresivo de la ICC
y a menudo se asocia con un mal pronóstico. La revisión cubre constantemente cuestiones de terminología, diagnóstico, patogénesis y
prevención de la RD, que agrava la ICC, y analiza medidas destinadas a restaurar la sensibilidad a los diuréticos.
Palabras clave: Insuficiencia Cardíaca Crónica, Resistencia a los Diuréticos, Terminología, Mecanismos, Restricción de Agua y Sal,
Bloqueo Secuencial de Nefronas, Gliflozinas, Vaptanos, Inotrópicos, Vasoconstrictores, Glucocorticoides, Serelaxina, Nesiritida, Albúmi-
na, Ultrafiltración.
ABSTRACT
The authors have analyzed the problem of diuretic resistance (DR) in patients with chronic heart failure (CHF). Most symptoms and signs
of CHF are associated with hypervolemia and vascular congestion in the systemic and pulmonary circulation. The severity of the latter is
the main factor that negatively affects the general evaluation of life satisfaction in patients with CHF. Since the patient, even in the incurable
stage of CHF, primarily expects a rapid decrease in the severity of the manifestations of decompensation due to the prescribed treatment,
achieving euvolemia is the essence of his short-term goal. Without diuretics, these immediate effects, by which most CHF patients judge
their doctor's qualifications, are almost impossible to achieve. Unfortunately, apparently, not a single doctor has been able to avoid disa-
ppointment in the effectiveness of treatment of CHF associated with DR in his practice. As a rule, DR reflects the progressive course of
CHF and is often associated with a poor prognosis. The review consistently covers issues of terminology, diagnosis, pathogenesis and
prevention of DR, which aggravates CHF, and discusses measures aimed at restoring sensitivity to diuretics.
Keywords: Chronic Heart Failure, Diuretic Resistance, Terminology, Mechanisms, Water and Salt Restriction, Sequential Nephron Block-
ade, Gliflozins, Vaptans, Inotropes, Vasoconstrictors, Glucocorticoids, Serelaxin, Nesiritide, Albumin, Ultrafiltration.
RESUMO
Os autores analisaram o problema da resistência diurética (RD) em doentes com insuficiência cardíaca crónica (ICC). A maioria dos sinto-
mas e sinais de ICC estão associados a hipervolemia e congestão vascular na circulação sistémica e pulmonar. A gravidade desta última
é o principal fator que afecta negativamente a avaliação geral da satisfação com a vida em doentes com ICC. Uma vez que o doente,
mesmo na fase incurável da ICC, espera sobretudo uma diminuição rápida da gravidade das manifestações de descompensação devido
ao tratamento prescrito, a obtenção de euvolemia é a essência do seu objetivo a curto prazo. Sem diuréticos, estes efeitos imediatos, pe-
los quais a maioria dos doentes com ICC avalia as qualificações do seu médico, são quase impossíveis de alcançar. Infelizmente, ao que
parece, nenhum médico conseguiu evitar a deceção com a eficácia do tratamento da ICC associada à RD na sua prática clínica. Regra
geral, a RD reflecte a evolução progressiva da ICC e está frequentemente associada a um mau prognóstico. A revisão aborda de forma
consistente questões de terminologia, diagnóstico, patogénese e prevenção da RD, que agrava a ICC, e discute medidas destinadas a
restaurar a sensibilidade aos diuréticos.
Palavras-chave: Insuficiência Cardíaca Crónica, Resistência aos Diuréticos, Terminologia, Mecanismos, Restrição Hídrica e Salina,
Bloqueio Sequencial dos Nefrónios, Gliflozinas, Vaptans, Inotrópicos, Vasoconstritores, Glucocorticóides, Serelaxina, Nesiritide, Albumi-
na, Ultrafiltração.
205
RECIMUNDO VOL. 8 N°1 (2024)
Introducción
Muchas definiciones de insuficiencia cardía-
ca crónica (ICC) incluyen una descripción de
sus principales manifestaciones. En particu-
lar, los expertos de la Sociedad Europea de
Cardiología definen la ICC clínicamente pro-
nunciada como “un síndrome clínico caracte-
rizado por síntomas típicos (p. ej., dificultad
para respirar, hinchazón de los tobillos y fa-
tiga) que pueden ir acompañados de signos
(p. ej., aumento de la presión venosa yugular,
estertores y edema periférico) causados por
una anomalía cardíaca estructural y/o funcio-
nal…” (1). La mayoría de los síntomas y sig-
nos presentados en esta definición están aso-
ciados con hipervolemia y estasis sanguínea
en la circulación sistémica y pulmonar. La gra-
vedad de este último es el principal factor que
afecta negativamente la evaluación general
de la satisfacción con la vida en pacientes
con ICC, incluidos aquellos con comorbilidad.
A pesar de que los defensores de la práctica
médica basada en la evidencia consideran
que el aumento de la esperanza de vida es el
principal objetivo de la farmacoterapia para
la ICC, es igualmente importante garantizar
años de vida ajustados por calidad durante
el tratamiento. Esto determina la necesidad
de la eliminación más completa de los sín-
tomas de la ICC, incluso en la etapa incura-
ble de la enfermedad. Dado que el paciente
espera principalmente una rápida disminu-
ción de la gravedad de las manifestaciones
de la ICC gracias al tratamiento prescrito por
el médico, lograr la euvolemia es la esencia
de su objetivo a corto plazo. Sin diuréticos,
estos efectos inmediatos, según los cuales
la mayoría de los pacientes con ICC juzgan
las calificaciones del médico, son casi impo-
sibles de lograr (2). No es coincidencia que
el tratamiento con diuréticos a veces se con-
sidere la piedra angular del tratamiento de
pacientes con ICC descompensada.
Desafortunadamente, aparentemente, ni un
solo médico pudo evitar la decepción por
la eficacia del tratamiento de la ICC asocia-
da con la resistencia a los diuréticos (RD)
INSUFICIENCIA CARDIACA, RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS
en su práctica (3). La RD es un problema
clínico grave que a menudo presagia un
mal pronóstico; de ahí que esta cuestión se
debata activamente en revistas científicas
revisadas por pares. A pesar de que recien-
temente se ha publicado un documento de
consenso de expertos del grupo de traba-
jo europeo, norteamericano y ruso sobre el
uso de diuréticos en la ICC, todavía existen
disputas sobre cuál es la estrategia más óp-
tima en una situación cuando sea imposible
alcanzar la euvolemia y/o mantenerla.
Los títulos de los artículos publicados en
revistas científicas revisadas por pares dan
testimonio de la gravedad de este proble-
ma: “Resistencia a los diuréticos en la insu-
ficiencia cardíaca aguda descompensada:
un enigma clínico desafiante”, “El uso de
diuréticos en la insuficiencia cardíaca con
congestión: no podemos juzgar un libro por
su portada”, “La búsqueda interminable del
papel apropiado de la ultrafiltración” (4).
El objetivo de esta revisión fue considerar
las opiniones modernas sobre la cuestión
de la resistencia a los diuréticos, que se de-
sarrolla hasta en un 20-35% de los pacien-
tes con insuficiencia cardíaca crónica (en la
insuficiencia cardíaca aguda descompen-
sada, en el 50% de los pacientes) y sobre la
posibilidad de superarla.
Metodología
Esta investigación está dirigida al estudio
del tema “Resistencia a los diuréticos en
pacientes con insuficiencia cardíaca cró-
nica: mecanismos, prevención y tratamien-
to“. Para realizarlo se usó una metodología
descriptiva, con un enfoque documental, es
decir, revisar fuentes disponibles en la red,
cuyo contenido sea actual, publicados en
revistas de ciencia, disponibles en Google
Académico, lo más ajustadas al propósito
del escrito, con contenido oportuno y rele-
vante desde el punto de vista científico para
dar respuesta a lo tratado en el presente ar-
tículo y que sirvan de inspiración para rea-
lizar otros proyectos. Las mismas pueden
ser estudiadas al final, en la bibliografía.
206
RECIMUNDO VOL. 8 N°1 (2024)
Resultados
Terminología y criterios diagnósticos
Como decía el poeta persa As-Samarqandi,
si la enfermedad no está definida, es impo-
sible tratarla. Dado que no es concebible el
reconocimiento correcto de cualquier pato-
logía sin una comprensión clara del objetivo
de su diagnóstico, en primer lugar, hay que
decidir la terminología. El problema consiste
en el hecho de que no todos los materiales
que reflejan declaraciones de consenso de
expertos sobre el uso de diuréticos en la ICC
intentan definir el concepto de RD. A su vez,
las definiciones de DR y los criterios para su
verificación pueden diferir en diversos docu-
mentos, lo que impide establecer los límites
de aplicación de este término (Cuadro 1).
Los expertos del Colegio Americano de Car-
diología sugieren utilizar el término DR para
describir una natriuresis insuficiente, a pesar
de un tratamiento diurético adecuado (5).
Esta definición no cuantificable tiene funda-
mento científico, pero difícilmente aceptable
para las pruebas en el lugar de atención, ya
que en la gran mayoría de los casos en la
práctica clínica, el médico no evalúa la na-
triuresis (ni tampoco el volumen de líquido
extracelular durante la termo dilución trans-
pulmonar, el hematocrito, impedancia intra-
torácica, el número de artefactos hiperecoi-
cos en la ecografía pulmonar o la presión de
llenado ventricular según la monitorización
hemodinámica invasiva), pero diuresis se-
guida de un cambio en el peso corporal. Es
necesario comprender qué implica una te-
rapia diurética adecuada, ya que se puede
hablar de terapia mono o combinada con
fármacos de diferentes grupos, sus diferen-
tes duraciones, así como una amplia gama
de posologías de fármacos. Dado que los
diuréticos de asa constituyen la base del tra-
tamiento diurético en la ICC, el término DR
en la gran mayoría de los casos se utiliza
para denotar resistencia específica a fárma-
cos que actúan a lo largo de la rama ascen-
dente gruesa del asa de Henle.
Además de las diversas formas de adminis-
tración de diuréticos, cuya elección depen-
de de la situación clínica específica, la tera-
pia óptima con saluréticos implica el uso de
enfoques diferenciados para su aumento,
teniendo en cuenta la ausencia de una re-
lación lineal entre el cambio en la dosis del
fármaco. y el efecto diurético. Por ejemplo,
aumentar la dosis de furosemida en 20 mg
en un paciente que previamente recibió 20
mg del fármaco por día producirá un au-
mento significativamente mayor en la pro-
ducción de orina que 20 mg agregados a la
terapia en una dosis de 220 mg por día (5).
Está claro que la misma dosis de un diuréti-
co de asa puede provocar un efecto diuré-
tico variable en una población de pacientes
con ICC. Por el contrario, se puede obtener
el mismo volumen de orina en diferentes pa-
cientes utilizando saluréticos en una amplia
gama de dosis. Por lo tanto, al considerar la
RD, la atención debe centrarse en evaluar
la eficacia de un fármaco para promover la
diuresis en lugar de en la dosis absoluta del
diurético o los niveles en orina.
DE LA CUADRA ARGÜELLO, B. E., INFANTE QUINDE, R. M., GUZMAN KURE, G. J., & DE LA ROSA ILLESCAS, L. S.
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RECIMUNDO VOL. 8 N°1 (2024)
Tabla 1
I. Basado en la evaluación de la natriuresis.
No aumentar la excreción de sodio en al menos 90 mmol en 72 h con 160 g de
furosemida administrados dos veces al día por vía oral [24] FES inferior al 0,2 %
[25]
Calculado mediante la fórmula: [25] 100 × (Scr × Una) / (Sna × Ucr), donde Scr es la creatinina sérica;
Una es sodio en la orina; Sna es sodio sérico;
Ucr es la creatinina en orina.
Natriuresis acumulada de 6 horas de menos de 50 mmol después de la administración intravenosa de 2
a 4 mg de bumetanida (mediana: 3 mg) [26]
Excreción diaria de sodio de menos de 100 mmol después de la administración intravenosa de
bumetanida en una dosis de 2 a 4 mg (mediana: 3 mg) [26]
Concentración de sodio inferior a 50 mEq/l o relación Na+/K+ inferior a 1,0 en una
muestra de orina obtenida 8 horas después de la administración del diurético [27]
La relación entre la concentración de sodio y la concentración de furosemida
en la orina es inferior a < 2 mmol / mg [28] Natriuresis acumulada esperada
de menos de 100 mmol 6 horas después de la administración intravenosa de
un diurético de asa [26] Calculada mediante la fórmula:
TFG×(BSA/1,73) ×(Scr/Ucr) ×150×(Una/1000); [26] donde la TFG es la tasa glomerular de filtración;
Scr es creatinina sérica; BSA es la superficie corporal
área; Una es sodio en la orina; Ucr es creatinina en orina
II. Basado en la evaluación de la diuresis.
Diuresis inferior a 1.400 ml el primer día después de la prescripción de 40 mg de furosemida (o una
dosis equivalente de otro diurético) [28]
Diuresis inferior a 2.000 ml/día tras la administración intravenosa de 40 mg de furosemida [29]
III. Basado en la dinámica del peso corporal.
Sin pérdida de peso dentro de las 48 a 96 horas posteriores al inicio del tratamiento con furosemida
40 mg/día (o una dosis equivalente de otro diurético) [28, 30]
IV. Según la dosis y
vía de administración de los diuréticos. La necesidad de
administración intravenosa de furosemida a una dosis
superior a 80 mg/día [31] Estancamiento persistente a
pesar del uso de furosemida a una dosis igual o superior a
80 mg/día [32]
La necesidad de tomar furosemida en una dosis superior a 3 mg/kg/día (o una dosis equivalente de
otro diurético de asa) [33]
Ejemplos de criterios para
diagnosticar la resistencia a los
diuréticos.
Tabla 1
Nota: FES (excreción fraccionada de sodio) es una parte del electrolito excretado con la
orina de la cantidad total que pasa a través de la filtración glomerular.
Dado que la sensibilidad alterada a los diu-
réticos limita la posibilidad de alcanzar la
euvolemia, la imposibilidad de alcanzar el
llamado peso seco cuando se utilizan dosis
altas de diuréticos (principalmente diuréti-
cos de asa) (el peso ideal del paciente sin
exceso de líquido corporal) puede utilizar-
se como DR criterio en la práctica clínica.
Peso seco es el término utilizado con mayor
frecuencia por los terapeutas de reempla-
zo renal para describir el peso del paciente
cuando está euvolémico. Este es el peso
por encima del cual se observan síntomas
y signos de retención de líquidos, y por de-
bajo del cual el paciente desarrolla hipoten-
sión (con un peso seco normal, la presión
arterial sistémica, por regla general, no es
inferior a 110/50 mm Hg) y, a menudo, sig-
nos de enfermedad renal (6).
El deseo de los médicos, al comenzar a tra-
tar a un paciente con ICC, de lograr la eu-
volemia, es tan claro como que “la noche es
oscura y el día claro”. Sin embargo, la falta
de un método fiable y al mismo tiempo sen-
cillo en el lugar de atención para determinar
la euvolemia (peso seco) lleva al hecho de
que, en el camino hacia la codiciada euvo-
lemia, los internistas tienen que intentarlo y
estar preparados para cometer errores, tra-
tando empíricamente de establecer el pun-
INSUFICIENCIA CARDIACA, RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS
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RECIMUNDO VOL. 8 N°1 (2024)
to óptimo para suspender / reducir la tera-
pia antiedematosa, determinar el momento
para su intensificación sin demora y recono-
cer oportunamente el desarrollo de RD (7).
La situación se deteriora por el hecho de
que los médicos se ven obligados a actuar
en un vacío de criterios cualitativos y cuan-
titativos generalmente aceptados para la
verificación de la RD. Desafortunadamente,
debemos decir que no debemos esperar
cambios rápidos para mejorar, ya que la
identificación de una regla de diagnóstico
decisiva en este caso se puede comparar
con un intento de resolver una ecuación con
muchas incógnitas, que se sabe que tiene
un valor infinito. número de soluciones.
Por último, no debemos olvidarnos de la
muy común pseudorresistencia a los diu-
réticos, que el médico debe descartar an-
tes de hablar de RD. Se debe considerar
la pseudo-DR cuando un paciente no está
recibiendo una terapia diurética óptima
por cualquier motivo. Por ejemplo, cuando
el médico elige una estrategia terapéutica
salurética inadecuada (prescripción de una
dosis baja de un diurético de asa o su uso
intermitente, así como una combinación fa-
llida con fármacos que reducen la eficacia
del diurético) o en caso de mala adherencia
del paciente al tratamiento. Además, antes
de hablar de RD, el médico debe excluir el
síndrome edematoso secundario a insufi-
ciencia venosa, alteración de la circulación
linfática (linfedema), hipoalbuminemia y
trastornos de las glándulas endocrinas (por
ejemplo, hipotiroidismo o síndrome de se-
creción inadecuada de hormona antidiuré-
tica), así como el asociado con terapia con
medicamentos (por ejemplo, con el uso de
derivados de dihidropiridina).
Mecanismos de desarrollo de resistencia
a los diuréticos
La patogénesis de la retención de líquidos
en la ICC no puede reducirse a un solo me-
canismo, ya que la expansión del líquido
extracelular es un proceso complejo de va-
rias etapas. A su vez, la farmacocinética y la
farmacodinamia de los saluréticos incluyen
una serie de etapas discretas, y diversas al-
teraciones en cada etapa proporcionan la
clave para comprender la heterogeneidad
de los mecanismos de RD. La identificación
de los mecanismos de la RD puede contri-
buir al desarrollo de una estrategia indivi-
dual eficaz para mejorar la respuesta a los
diuréticos en un paciente con ICC. Es im-
portante considerar que muchos mecanis-
mos de RD han sido descritos en estudios
realizados en una población de individuos
sanos y pacientes con hipertensión arterial
o enfermedad renal crónica. La conclusión
intuitiva de que estos resultados son total-
mente aplicables a pacientes con insufi-
ciencia cardíaca puede ser errónea (5). Por
tanto, es obvio que la disfunción renal (dis-
minución de la tasa de filtración glomerular)
como causa de RD en pacientes con ICC es
menos significativa que en las enfermeda-
des renales crónicas. Se cree que, teniendo
en cuenta una gran cantidad de fenotipos
de insuficiencia cardíaca, que no es casua-
lidad que se llame multifacético, también
es necesario tener precaución al extrapolar
los resultados de los estudios en una cohor-
te de pacientes con insuficiencia cardíaca
aguda a la población de pacientes con CHF.
Los resultados adaptados de esta sistema-
tización, complementados por otros auto-
res, se presentan en la Tabla 2.
DE LA CUADRA ARGÜELLO, B. E., INFANTE QUINDE, R. M., GUZMAN KURE, G. J., & DE LA ROSA ILLESCAS, L. S.
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Tabla 2
Nota: Lla lista no es exhaustiva.
Los principales mecanismos de desarrollo de resistencia a los diuréticos
[14, 36, 41]
Trastornos prerrenales
El nivel de cambios
reales.
Antes del bucle de Henle El asa de Henle Después del bucle de
Henle
Síndrome cardiorenal (tipos 1 y 2)
Reducción del número de
nefronas.
Disminución de la filtración
glomerular
tasa
Competencia por la penetración
de diuréticos en la nefrona entre
aniones orgánicos Albuminuria
Dosis bajas del diurético de asa
Frecuencia no óptima de
prescripción de
diuréticos de
asa
Respuesta natriurética débil
a nivel del asa de Henle
Alcalosis hipoclorémica
Patología del flujo sanguíneo renal.
Hipoalbuminemia
Ingesta elevada de
sodio
Absorción alterada del diurético.
Hipertrofia tubular
distal Hiperfunción
de los túbulos
distales
Aumento de la presión intraabdominal
Se podría continuar con la enumeración y
detalle de los mecanismos de RD prima-
ria y secundaria. Por ejemplo, el aumento
de la expresión del gen de la pendrina, el
polimorfismo de otros genes que codifican
transportadores de iones, cotransportado-
res (simportadores) o intercambiadores (an-
tiportadores), así como la activación induci-
da por vasopresina de la incorporación de
canales de acuaporina-2 en la api membra-
na cal de las células epiteliales del conduc-
to colector (8). Su prevalencia y significado
clínico y pronóstico aún no están claros y
requieren estudios futuros. Se supone que
las formas más comunes de RD están aso-
ciadas con cambios estructurales y funcio-
nales que se desarrollan a nivel de los túbu-
los distales, y las causas más importantes
de resistencia a los diuréticos incluyen la
reabsorción compensatoria de sodio en los
túbulos distales (independientemente de
que normalmente sólo se reabsorbe el 10%
del sodio en este segmento de la nefrona)
y una dosis baja de un diurético de asa (6).
Sin embargo, esto último no tiene nada que
ver con la RD, ya que la verdadera resisten-
cia, como se señaló anteriormente, implica
la presencia de la terapia urética que pueda
proporcionar una concentración suficiente
de diurético intrarrenal.
A pesar de la opinión coincidente de la ma-
yoría de los expertos sobre la asociación de
la RD con un mal pronóstico en pacientes
con insuficiencia cardíaca (especialmente
con insuficiencia cardíaca aguda descom-
pensada), los mecanismos de resistencia a
los saluréticos no pueden considerarse úni-
camente patológico. El significado fisiológico
de los mecanismos de autorregulación renal
y reacciones neuro hormonales es eliminar
las desviaciones excesivas en el equilibrio
hidroelectrolítico que se desarrollan después
de una natriuresis masiva, ya al inicio del tra-
tamiento con dosis altas de diuréticos.
La primera dosis de un diurético suele provo-
car una diuresis estimulante. Sin embargo,
cuando el volumen de líquido extracelular
disminuye después de una diuresis profu-
sa, la activación de los sistemas simpático
y renina-angiotensina-aldosterona conduce
al desarrollo del llamado fenómeno de in-
hibición (9). La imposibilidad en todos los
casos de modular eficazmente la gravedad
del fenómeno de inhibición con la ayuda
de bloqueadores neuro humorales permite
discutir mecanismos alternativos, indepen-
dientes del volumen, de la RD temprana.
En particular, se ha planteado una hipótesis
sobre el efecto memoria del epitelio de los
túbulos renales sobre el efecto de los diuré-
ticos. Independientemente de su mecanis-
mo, la inhibición del efecto dentro de ciertos
límites es útil porque, por un lado, salva de
la diabetes y, paradójicamente, previene el
desarrollo de RD relacionada con la hipo-
volemia. Si el efecto diurético inicial asocia-
INSUFICIENCIA CARDIACA, RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS
210
RECIMUNDO VOL. 8 N°1 (2024)
do a un aumento de la fracción excretada
de Na+ del 20% persistiera con la infusión
continua de un diurético de asa, a una tasa
de filtración glomerular de 120 ml/m2, el pa-
ciente perdería 280 gramos de sal y 50 litros
de agua unida osmóticamente por día (1).
Prevención y manejo de la resistencia a
los diuréticos
La ICC es un síndrome y no una enferme-
dad, y al desarrollar una estrategia de tra-
tamiento individual se debe tener en cuenta
su heterogeneidad etiológica. El tratamiento
seleccionado correctamente de la enferme-
dad subyacente a la ICC en muchos casos
puede reducir significativamente la grave-
dad de las manifestaciones de descompen-
sación cardíaca y, en ocasiones, permite
al paciente eliminarlas por completo (por
ejemplo, después de una corrección quirúr-
gica exitosa de una enfermedad cardíaca).
Por lo tanto, el tratamiento eficaz prescrito
oportunamente de la enfermedad subya-
cente es el primer paso para prevenir el de-
sarrollo de ICC que requiere el uso de diuré-
ticos, lo que reduce la probabilidad de que
el médico se enfrente al problema de la RD.
La clave para el segundo paso en la preven-
ción de la RD es comprender los múltiples
mecanismos de hipervolemia y congestión
en pacientes con insuficiencia cardíaca, lo
que lleva a la conclusión de que los diuréticos
deben considerarse sólo como uno de los
componentes del complejo de medidas de
prevención secundaria. de la ICC, incluidas
intervenciones no farmacológicas, farmaco-
terapia combinada óptima para patógenos
específicos, métodos de tratamiento electro-
fisiológicos, intervenciones quirúrgicas y el
uso de dispositivos de asistencia circulatoria.
El uso de diuréticos debe ir precedido de
intervenciones no farmacológicas, que de-
ben iniciarse ya en la etapa de ICC latente
y continuarse después de la aparición de
signos de descompensación; cuanto más
pronunciada sea la congestión, más activas
deberían ser las medidas. El cumplimiento
cuidadoso de las recomendaciones nutri-
cionales es quizás la medida no farmacoló-
gica más eficaz y menos costosa. Dado que
los estudios observacionales sugieren una
asociación entre la ingesta de sodio con la
retención de líquidos y el riesgo de hospita-
lización en pacientes con ICC, y la ingesta
de sodio en la población general suele ser
alta (> 4 g/día), se limita la ingesta diaria de
Na+ al nivel recomendado por los expertos
de la OMS, equivalente a 2,5 a 3 gramos (6
a 7 gramos de sal de mesa), es un objetivo
razonable para pacientes con ICC modera-
da (10). Este enfoque previene la retención
de Na+ en el período posdiurético y se con-
sidera una forma de superar el fenómeno
de inhibición. Para los pacientes con RD, se
requiere una restricción aún más severa de
la ingesta de Na+ al nivel de 2 g por día
(en este caso, generalmente se necesita la
ayuda de un nutricionista). El cumplimiento
de una dieta con una restricción más signi-
ficativa de Na+ en el ámbito ambulatorio es
un desafío, y su implementación puede in-
cluso aumentar significativamente el riesgo
de mortalidad general y rehospitalizaciones
debido a la exacerbación de la ICC.
Para prevenir el desarrollo del fenómeno de
inhibición, la terapia con diuréticos debe
iniciarse con la dosis eficaz más baja del
fármaco (se debe dar preferencia a un diu-
rético de asa). Para el mismo propósito, se
deben prescribir diuréticos en combinación
con moduladores neurohumorales (inhibi-
dores de la enzima convertidora de angio-
tensina o una combinación de valsartán y
sacubitrilo, betabloqueantes, antagonistas
de los receptores de mineralocorticoides/
aldosterona) e inhibidores del cotranspor-
tador 2 de sodio-glucosa (dapagliflozina
o empagliflozina). Esta terapia combinada
también es óptima en el desarrollo de RD
tardía asociada con cambios adaptativos
en los segmentos distales de la nefrona du-
rante la terapia diurética a largo plazo (9).
En la fase activa del tratamiento, la dosis del
diurético debe seleccionarse gradualmente
de modo que el exceso de diuresis sobre
el líquido tomado sea de 1 a 2 L/día, con
DE LA CUADRA ARGÜELLO, B. E., INFANTE QUINDE, R. M., GUZMAN KURE, G. J., & DE LA ROSA ILLESCAS, L. S.
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una disminución diaria del peso corporal
de 0,75 a 1 kg. No se puede justificar una
deshidratación más rápida y sólo conduce
a una hiperactivación de las neurohormo-
nas y a una retención de líquidos por rebote
en el cuerpo (9). La estrategia de utilizar un
diurético de forma intermitente con diuresis
“de choque” una vez cada pocos días es
definitivamente errónea (cada dos días, una
vez a la semana, etc.), ya que conduce ine-
vitablemente a una pseudorresistencia. Sin
embargo, la administración intermitente de
diuréticos en bolo intravenoso puede ser útil
para mantener el estado euvolémico en pa-
cientes ambulatorios hemodinámicamente
estables que reciben tratamiento salurético
oral continuo. Esta estrategia conduce a
una disminución en el número de hospita-
lizaciones por descompensación cardíaca
al prevenir el desarrollo de resistencia a las
formas orales de diuréticos de asa. En par-
ticular, en pacientes moderadamente des-
compensados, la euvolemia puede requerir
tan solo una o dos dosis de diuréticos intra-
venosos (11).
En la fase de mantenimiento del tratamiento,
que continúa después de alcanzar el esta-
do euvolémico, se puede reducir la dosis
del diurético. Pero en cualquier caso, este
último debe estar por encima del umbral
natriurético (la parte más pronunciada de
la curva dosis-respuesta), proporcionando
una diuresis equilibrada y manteniendo la
masa corporal magra. Al igual que en la fase
activa, teniendo en cuenta las característi-
cas farmacocinéticas que reducen la proba-
bilidad de desarrollar DR (biodisponibilidad
alta y predecible, acción suave y prolonga-
da con mínima retención de sodio posdiuré-
tico incluso con un solo uso durante el día)
y actividad antialdosterónica pleiotrópica, la
torasemida es el fármaco de elección.
Se debe enseñar a los pacientes a autoa-
justar las dosis de diuréticos basándose en
el seguimiento de los síntomas/signos de
congestión y en las mediciones diarias de
peso. En caso de un aumento significativo
de la disnea y el edema, o un aumento de
peso inesperado de más de 2 kg en 3 días,
el paciente debe informar inmediatamente
a su médico. En tal situación, el primer paso
para aumentar el tratamiento es duplicar la
dosis de un diurético de asa (si por alguna
razón no se ha utilizado antes, entonces la
dosis debe ser equivalente a 40 a 80 mg de
furosemida) hasta que se alcanza el efecto
o se alcanza la dosis máxima segura (12).
Al mismo tiempo, es preferible la adminis-
tración intravenosa de un diurético de asa a
su administración oral (Figura).
Hay que tener en cuenta que muchas ve-
ces no basta con simplemente aumentar la
dosis de un diurético administrado por vía
intravenosa para superar la RD. Con la fun-
ción renal conservada, la dosis diaria máxi-
ma de furosemida, por encima de la cual
sólo hay un ligero aumento adicional de la
natriuresis, es de 80 a 160 mg; en pacientes
con enfermedad renal crónica en estadio
3-4 o síndrome nefrótico, esta dosis es de
160 a 240 mg. Es posible que se requieran
dosis muy altas (500 mg de furosemida o
más) en pacientes con enfermedad renal
terminal. La mayoría de los expertos coin-
ciden en que acortar los intervalos entre la
administración de diuréticos (o su infusión
continua) permite superar la retención de
sodio posdiurético y es más eficaz que una
sola administración en dosis altas del fár-
maco (8). Así, una dosis diaria de un diu-
rético dividida en dos inyecciones produce
un efecto mayor que la misma dosis admi-
nistrada una vez al día, siempre que ambas
dosis superen el umbral diurético.
La terapia combinada con diuréticos de di-
ferentes grupos es el siguiente paso para
superar la RD después de aumentar la
dosis. El efecto se logra tanto mediante el
bloqueo secuencial de la nefrona como me-
diante la potenciación mutua de la actividad
diurética. Por ejemplo, la acetazolamida au-
menta la sensibilidad a los diuréticos de asa
al corregir la alcalosis metabólica y a los
diuréticos tiazídicos al reducir la expresión
de pendrina (13).
INSUFICIENCIA CARDIACA, RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS
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RECIMUNDO VOL. 8 N°1 (2024)
Además de evaluar la eficacia de la terapia
combinada, se requiere un cuidadoso se-
guimiento clínico y de laboratorio de su se-
guridad. Al inicio de una terapia combinada
agresiva con diuréticos, que se combina
con el uso de moduladores neuro humora-
les modernos, se puede observar cierta dis-
minución de la presión arterial, un aumento
del nivel de urea y creatinina en la sangre
(una disminución de la tasa de filtración glo-
merular estimada), y se espera un cambio
en la concentración de potasio en el plasma
sanguíneo. La hipotensión asintomática ge-
neralmente no requiere ningún cambio en el
tratamiento. Los desmayos o ligeros mareos
son comunes y a menudo desaparecen con
el tiempo; los pacientes deben calmarse
controlando cuidadosamente la presión ar-
terial. Es aceptable un aumento de la creati-
nina de un 20 a un 30% por encima del nivel
inicial. El punto clave del tratamiento en RD
es que, aunque el tratamiento antiedemato-
so agresivo se asocia con un deterioro de la
función renal, la supervivencia paradójica-
mente mejora.
El algoritmo que se muestra en la figura es
totalmente aplicable sólo a pacientes hemo-
dinámicamente estables con hipervolemia
que demuestran RD. Los médicos son muy
conscientes de que una de las principales
razones que impiden el uso de dosis altas
de diuréticos (así como el ajuste de la dosis
de fármacos modificadores de la enferme-
dad al nivel objetivo) en pacientes con in-
suficiencia cardíaca descompensada es la
hipotensión sistémica. Entre el 5 y el 25%
de los pacientes con ICC sintomática tie-
nen presión arterial sistólica baja con o sin
signos y/o síntomas de hipoperfusión. La hi-
potensión sintomática o asintomática grave
(PAS <90 mm Hg) puede verse agravada
por la vasodilatación y la hipovolemia indu-
cidas por diuréticos (14).
A pesar de que no se recomienda el uso
rutinario de agentes inotrópicos no glucósi-
dos y vasoconstrictores como herramienta
para resolver el problema de la RD, en una
situación clínica con bajo gasto cardíaco e
inestabilidad hemodinámica, no se pueden
evitar. En este caso, su uso puede tener una
eficacia espectacular y garantizar la gestión
de la recuperación ante desastres. El arse-
nal de fármacos bien estudiados y los que
se encuentran actualmente en estudio in-
cluye vasoconstrictores (p. ej., norepinefri-
na, midodrina y vasopresina), inotrópicos
con propiedades vasoconstrictoras (p. ej.,
dopamina, epinefrina y droxidopa), agentes
cardiotónicos (p. ej., dobutamina, milrinona
y omecamtiv mecarbil), e inodilatadores,
entre los cuales, según algunos expertos, el
más prometedor es el uso de levosimendán
(el uso es aceptable en ausencia de una
disminución pronunciada de la presión ar-
terial sistólica > 85 mm Hg) (15).
Si la RD se asocia con hipotensión persisten-
te clínicamente pronunciada, que en sentido
figurado se denomina talón de Aquiles de un
paciente con insuficiencia cardíaca, también
puede ser necesario el uso a corto plazo de
glucocorticoides, que no sólo contribuyen a
un aumento de la presión arterial, sino tam-
bién tienen un efecto positivo sobre el estado
funcional de los riñones, lo que demuestra
una mayor respuesta renal a los diuréticos
en el experimento y en el entorno clínico.
En pacientes con presión arterial sistémi-
ca normal o elevada, una combinación de
diuréticos con vasodilatadores, en particu-
lar, serelaxina (un análogo recombinante
de la relaxina-2 humana), dosis bajas de
nesiritida (un péptido natriurético cerebral
humano recombinante), el antagonista de
la vasopresina tolvaptán ( especialmen-
te en hiponatremia dilucional cuando un
acuarético tiene una ventaja significativa
sobre un salurético), y los antagonistas del
receptor de adenosina tipo 1 (por ejemplo,
aminofilina) pueden ser eficaces. El uso de
fármacos del grupo de los inhibidores del
cotransportador sodio-glucosa 2 (por ejem-
plo, dapagliflozina o empagliflozina), que
no sólo mejoran el pronóstico en la ICC,
sino que también tienen efectos diuréticos y
nefroprotectores, puede contribuir a lograr
la euvolemia en el edema refractario (16).
DE LA CUADRA ARGÜELLO, B. E., INFANTE QUINDE, R. M., GUZMAN KURE, G. J., & DE LA ROSA ILLESCAS, L. S.
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RECIMUNDO VOL. 8 N°1 (2024)
La terapia de reemplazo renal es el último
recurso para algunos pacientes con RD. Por
lo tanto, no se debería preguntar por qué se
le llama salvavidas. Teniendo en cuenta que
en la etapa de decisión sobre la terapia de
reemplazo renal, muchos pacientes tienen
hipotensión clínicamente pronunciada (re-
cuerde, el talón de Aquiles), es preferible
elegir regímenes moderados que utilicen un
volumen mínimo de sangre extracorpórea y
una tasa de ultrafiltración de no más de 250
ml/hora o diálisis peritoneal. Debe quedar
claro que cuando se trata de ultrafiltración,
su uso no siempre mejora la suerte de un
paciente con insuficiencia cardíaca avanza-
da. La mortalidad en pacientes con RD que
necesitan soporte de diálisis es mayor que
entre aquellos pacientes para quienes la far-
macoterapia optimizada fue suficiente para
lograr la euvolemia (la probabilidad de mor-
talidad por todas las causas es 3 veces ma-
yor). El soporte circulatorio mecánico (mono
y biventricular) puede mejorar el pronóstico
en esta cohorte de pacientes graves, a me-
nudo con hemodinámica inestable.
Los enfoques prometedores destinados a
superar la RD, que actualmente se están
discutiendo, incluyen la administración de
solución salina hipertónica en combinación
con una dosis alta de un diurético de asa, la
vía subcutánea de infusión de furosemida,
la mejora de la bloqueo secuencial de ne-
fronas debido al enfoque cronoterapéutico
(por ejemplo, prescripción de un fármaco
tiazídico 30 minutos antes de un diurético
de asa), el uso de anticuerpos monoclona-
les antiadrenomedulina no neutralizantes,
que aumentan su vida media y promue-
ven movimiento de este péptido vasoactivo
desde el intersticio al torrente sanguíneo
(Adrecizumab), efectos sobre el sistema
apelinérgico, así como bloqueo de los gan-
glios simpáticos torácicos (en el nivel de T6
a T11) con lidocaína. Los resultados de la
prescripción de anticoagulantes en la clíni-
ca de nefrología permiten esperar que su
uso en RD ayude a restaurar la sensibilidad
a los diuréticos de asa en pacientes con
ICC. Teniendo en cuenta el conocido pa-
pel de los mediadores inflamatorios en los
mecanismos de disfunción renal en pacien-
tes con síndrome cardiorrenal tipo 1 y 2, la
descarga del corazón y los riñones también
puede ser útil.
Conclusión
El término "resistencia a los diuréticos" si-
gue estando mal definido, pero general-
mente se considera que se trata de una in-
capacidad para mantener la natriuresis y la
diuresis en un nivel suficiente para asegurar
la euvolemia, a pesar de una dosis y un ré-
gimen de administración de diuréticos de
asa adecuados. La RD puede desarrollarse
tanto al inicio del tratamiento con diuréticos
como durante su uso prolongado y está de-
terminada por diversos mecanismos. Como
regla general, la RD refleja el curso progre-
sivo de la ICC y a menudo se asocia con un
mal pronóstico. La prevención, la detección
precoz de la progresión y un conjunto de
medidas encaminadas a superar la RD con-
tribuyen a mejorar el pronóstico y aumentar
significativamente la calidad de vida de los
pacientes con esta enfermedad.
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CITAR ESTE ARTICULO:
De la Cuadra Argüello, B. E., Infante Quinde, R. M., Guzman Kure, G. J., & De
La Rosa Illescas, L. S. (2024). Insuficiencia cardiaca, resistencia a los medica-
mentos. RECIMUNDO, 8(1), 203-214. https://doi.org/10.26820/recimundo/8.(1).
ene.2024.203-214
DE LA CUADRA ARGÜELLO, B. E., INFANTE QUINDE, R. M., GUZMAN KURE, G. J., & DE LA ROSA ILLESCAS, L. S.
