DOI: 10.26820/recimundo/8.(1).ene.2024.203-214
URL: https://recimundo.com/index.php/es/article/view/2182
EDITORIAL: Saberes del Conocimiento
REVISTA: RECIMUNDO
ISSN: 2588-073X
TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de investigación
CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas
PAGINAS: 203-214
Insuciencia cardiaca, resistencia a los medicamentos
Heart failure, drug resistance
Insuficiência cardíaca, resistência aos medicamentos
Blanca Elena De la Cuadra Argüello
1
; Ronald Manuel Infante Quinde
2
; Giovanni Jose Guzman Kure
3
;
Lissette Stefanía De La Rosa Illescas
4
RECIBIDO: 10/12/2023 ACEPTADO: 15/01/2024 PUBLICADO: 22/04/2024
1. Médica; Investigadora Independiente; Guayaquil, Ecuador; blankitakpadl@gmail.com; https://orcid.org/0009-
0008-3232-9480
2. Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; gemelo_ronald@hotmail.com; https://orcid.org/0009-
0003-4716-6016
3. Especialista en Patología Clínica; Doctor en Medicina y Cirugía; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador;
gguzmank@hotmail.com; https://orcid.org/0009-0009-8975-619X
4. Médica; Investigadora Independiente; Guayaquil, Ecuador; lissdelarosa@hotmail.com; https://orcid.org/0000-
0002-3516-684X
CORRESPONDENCIA
Blanca Elena De la Cuadra Argüello
blankitakpadl@gmail.com
Guayaquil, Ecuador
© RECIMUNDO; Editorial Saberes del Conocimiento, 2024
RESUMEN
Los autores han analizado el problema de la resistencia a los diuréticos (RD) en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (ICC). La
mayoría de los síntomas y signos de la ICC están asociados con hipervolemia y congestión vascular en la circulación sistémica y pulmo-
nar. La gravedad de este último es el principal factor que afecta negativamente a la evaluación general de la satisfacción con la vida en
pacientes con ICC. Dado que el paciente, incluso en la etapa incurable de la ICC, espera principalmente una rápida disminución de la
gravedad de las manifestaciones de descompensación debido al tratamiento prescrito, lograr la euvolemia es la esencia de su objetivo
a corto plazo. Sin diuréticos, estos efectos inmediatos, según los cuales la mayoría de los pacientes con ICC juzgan las calificaciones
del médico, son casi imposibles de lograr. Desafortunadamente, aparentemente, ni un solo médico ha podido evitar la decepción por la
efectividad del tratamiento de la ICC asociada con la RD en su práctica. Como regla general, la RD refleja el curso progresivo de la ICC
y a menudo se asocia con un mal pronóstico. La revisión cubre constantemente cuestiones de terminología, diagnóstico, patogénesis y
prevención de la RD, que agrava la ICC, y analiza medidas destinadas a restaurar la sensibilidad a los diuréticos.
Palabras clave: Insuficiencia Cardíaca Crónica, Resistencia a los Diuréticos, Terminología, Mecanismos, Restricción de Agua y Sal,
Bloqueo Secuencial de Nefronas, Gliflozinas, Vaptanos, Inotrópicos, Vasoconstrictores, Glucocorticoides, Serelaxina, Nesiritida, Albúmi-
na, Ultrafiltración.
ABSTRACT
The authors have analyzed the problem of diuretic resistance (DR) in patients with chronic heart failure (CHF). Most symptoms and signs
of CHF are associated with hypervolemia and vascular congestion in the systemic and pulmonary circulation. The severity of the latter is
the main factor that negatively affects the general evaluation of life satisfaction in patients with CHF. Since the patient, even in the incurable
stage of CHF, primarily expects a rapid decrease in the severity of the manifestations of decompensation due to the prescribed treatment,
achieving euvolemia is the essence of his short-term goal. Without diuretics, these immediate effects, by which most CHF patients judge
their doctor's qualifications, are almost impossible to achieve. Unfortunately, apparently, not a single doctor has been able to avoid disa-
ppointment in the effectiveness of treatment of CHF associated with DR in his practice. As a rule, DR reflects the progressive course of
CHF and is often associated with a poor prognosis. The review consistently covers issues of terminology, diagnosis, pathogenesis and
prevention of DR, which aggravates CHF, and discusses measures aimed at restoring sensitivity to diuretics.
Keywords: Chronic Heart Failure, Diuretic Resistance, Terminology, Mechanisms, Water and Salt Restriction, Sequential Nephron Block-
ade, Gliflozins, Vaptans, Inotropes, Vasoconstrictors, Glucocorticoids, Serelaxin, Nesiritide, Albumin, Ultrafiltration.
RESUMO
Os autores analisaram o problema da resistência diurética (RD) em doentes com insuficiência cardíaca crónica (ICC). A maioria dos sinto-
mas e sinais de ICC estão associados a hipervolemia e congestão vascular na circulação sistémica e pulmonar. A gravidade desta última
é o principal fator que afecta negativamente a avaliação geral da satisfação com a vida em doentes com ICC. Uma vez que o doente,
mesmo na fase incurável da ICC, espera sobretudo uma diminuição rápida da gravidade das manifestações de descompensação devido
ao tratamento prescrito, a obtenção de euvolemia é a essência do seu objetivo a curto prazo. Sem diuréticos, estes efeitos imediatos, pe-
los quais a maioria dos doentes com ICC avalia as qualificações do seu médico, são quase impossíveis de alcançar. Infelizmente, ao que
parece, nenhum médico conseguiu evitar a deceção com a eficácia do tratamento da ICC associada à RD na sua prática clínica. Regra
geral, a RD reflecte a evolução progressiva da ICC e está frequentemente associada a um mau prognóstico. A revisão aborda de forma
consistente questões de terminologia, diagnóstico, patogénese e prevenção da RD, que agrava a ICC, e discute medidas destinadas a
restaurar a sensibilidade aos diuréticos.
Palavras-chave: Insuficiência Cardíaca Crónica, Resistência aos Diuréticos, Terminologia, Mecanismos, Restrição Hídrica e Salina,
Bloqueio Sequencial dos Nefrónios, Gliflozinas, Vaptans, Inotrópicos, Vasoconstritores, Glucocorticóides, Serelaxina, Nesiritide, Albumi-
na, Ultrafiltração.
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RECIMUNDO VOL. 8 N°1 (2024)
Introducción
Muchas definiciones de insuficiencia cardía-
ca crónica (ICC) incluyen una descripción de
sus principales manifestaciones. En particu-
lar, los expertos de la Sociedad Europea de
Cardiología definen la ICC clínicamente pro-
nunciada como “un síndrome clínico caracte-
rizado por síntomas típicos (p. ej., dificultad
para respirar, hinchazón de los tobillos y fa-
tiga) que pueden ir acompañados de signos
(p. ej., aumento de la presión venosa yugular,
estertores y edema periférico) causados por
una anomalía cardíaca estructural y/o funcio-
nal…” (1). La mayoría de los síntomas y sig-
nos presentados en esta definición están aso-
ciados con hipervolemia y estasis sanguínea
en la circulación sistémica y pulmonar. La gra-
vedad de este último es el principal factor que
afecta negativamente la evaluación general
de la satisfacción con la vida en pacientes
con ICC, incluidos aquellos con comorbilidad.
A pesar de que los defensores de la práctica
médica basada en la evidencia consideran
que el aumento de la esperanza de vida es el
principal objetivo de la farmacoterapia para
la ICC, es igualmente importante garantizar
años de vida ajustados por calidad durante
el tratamiento. Esto determina la necesidad
de la eliminación más completa de los sín-
tomas de la ICC, incluso en la etapa incura-
ble de la enfermedad. Dado que el paciente
espera principalmente una rápida disminu-
ción de la gravedad de las manifestaciones
de la ICC gracias al tratamiento prescrito por
el médico, lograr la euvolemia es la esencia
de su objetivo a corto plazo. Sin diuréticos,
estos efectos inmediatos, según los cuales
la mayoría de los pacientes con ICC juzgan
las calificaciones del médico, son casi impo-
sibles de lograr (2). No es coincidencia que
el tratamiento con diuréticos a veces se con-
sidere la piedra angular del tratamiento de
pacientes con ICC descompensada.
Desafortunadamente, aparentemente, ni un
solo médico pudo evitar la decepción por
la eficacia del tratamiento de la ICC asocia-
da con la resistencia a los diuréticos (RD)
INSUFICIENCIA CARDIACA, RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS
en su práctica (3). La RD es un problema
clínico grave que a menudo presagia un
mal pronóstico; de ahí que esta cuestión se
debata activamente en revistas científicas
revisadas por pares. A pesar de que recien-
temente se ha publicado un documento de
consenso de expertos del grupo de traba-
jo europeo, norteamericano y ruso sobre el
uso de diuréticos en la ICC, todavía existen
disputas sobre cuál es la estrategia más óp-
tima en una situación cuando sea imposible
alcanzar la euvolemia y/o mantenerla.
Los títulos de los artículos publicados en
revistas científicas revisadas por pares dan
testimonio de la gravedad de este proble-
ma: “Resistencia a los diuréticos en la insu-
ficiencia cardíaca aguda descompensada:
un enigma clínico desafiante”, “El uso de
diuréticos en la insuficiencia cardíaca con
congestión: no podemos juzgar un libro por
su portada”, “La búsqueda interminable del
papel apropiado de la ultrafiltración” (4).
El objetivo de esta revisión fue considerar
las opiniones modernas sobre la cuestión
de la resistencia a los diuréticos, que se de-
sarrolla hasta en un 20-35% de los pacien-
tes con insuficiencia cardíaca crónica (en la
insuficiencia cardíaca aguda descompen-
sada, en el 50% de los pacientes) y sobre la
posibilidad de superarla.
Metodología
Esta investigación está dirigida al estudio
del tema “Resistencia a los diuréticos en
pacientes con insuficiencia cardíaca cró-
nica: mecanismos, prevención y tratamien-
to“. Para realizarlo se usó una metodología
descriptiva, con un enfoque documental, es
decir, revisar fuentes disponibles en la red,
cuyo contenido sea actual, publicados en
revistas de ciencia, disponibles en Google
Académico, lo más ajustadas al propósito
del escrito, con contenido oportuno y rele-
vante desde el punto de vista científico para
dar respuesta a lo tratado en el presente ar-
tículo y que sirvan de inspiración para rea-
lizar otros proyectos. Las mismas pueden
ser estudiadas al final, en la bibliografía.
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RECIMUNDO VOL. 8 N°1 (2024)
Resultados
Terminología y criterios diagnósticos
Como decía el poeta persa As-Samarqandi,
si la enfermedad no está definida, es impo-
sible tratarla. Dado que no es concebible el
reconocimiento correcto de cualquier pato-
logía sin una comprensión clara del objetivo
de su diagnóstico, en primer lugar, hay que
decidir la terminología. El problema consiste
en el hecho de que no todos los materiales
que reflejan declaraciones de consenso de
expertos sobre el uso de diuréticos en la ICC
intentan definir el concepto de RD. A su vez,
las definiciones de DR y los criterios para su
verificación pueden diferir en diversos docu-
mentos, lo que impide establecer los límites
de aplicación de este término (Cuadro 1).
Los expertos del Colegio Americano de Car-
diología sugieren utilizar el término DR para
describir una natriuresis insuficiente, a pesar
de un tratamiento diurético adecuado (5).
Esta definición no cuantificable tiene funda-
mento científico, pero difícilmente aceptable
para las pruebas en el lugar de atención, ya
que en la gran mayoría de los casos en la
práctica clínica, el médico no evalúa la na-
triuresis (ni tampoco el volumen de líquido
extracelular durante la termo dilución trans-
pulmonar, el hematocrito, impedancia intra-
torácica, el número de artefactos hiperecoi-
cos en la ecografía pulmonar o la presión de
llenado ventricular según la monitorización
hemodinámica invasiva), pero diuresis se-
guida de un cambio en el peso corporal. Es
necesario comprender qué implica una te-
rapia diurética adecuada, ya que se puede
hablar de terapia mono o combinada con
fármacos de diferentes grupos, sus diferen-
tes duraciones, así como una amplia gama
de posologías de fármacos. Dado que los
diuréticos de asa constituyen la base del tra-
tamiento diurético en la ICC, el término DR
en la gran mayoría de los casos se utiliza
para denotar resistencia específica a fárma-
cos que actúan a lo largo de la rama ascen-
dente gruesa del asa de Henle.
Además de las diversas formas de adminis-
tración de diuréticos, cuya elección depen-
de de la situación clínica específica, la tera-
pia óptima con saluréticos implica el uso de
enfoques diferenciados para su aumento,
teniendo en cuenta la ausencia de una re-
lación lineal entre el cambio en la dosis del
fármaco. y el efecto diurético. Por ejemplo,
aumentar la dosis de furosemida en 20 mg
en un paciente que previamente recibió 20
mg del fármaco por día producirá un au-
mento significativamente mayor en la pro-
ducción de orina que 20 mg agregados a la
terapia en una dosis de 220 mg por día (5).
Está claro que la misma dosis de un diuréti-
co de asa puede provocar un efecto diuré-
tico variable en una población de pacientes
con ICC. Por el contrario, se puede obtener
el mismo volumen de orina en diferentes pa-
cientes utilizando saluréticos en una amplia
gama de dosis. Por lo tanto, al considerar la
RD, la atención debe centrarse en evaluar
la eficacia de un fármaco para promover la
diuresis en lugar de en la dosis absoluta del
diurético o los niveles en orina.
DE LA CUADRA ARGÜELLO, B. E., INFANTE QUINDE, R. M., GUZMAN KURE, G. J., & DE LA ROSA ILLESCAS, L. S.