DOI: 10.26820/recimundo/8.(1).ene.2024.621-633
URL: https://recimundo.com/index.php/es/article/view/2259
EDITORIAL: Saberes del Conocimiento
REVISTA: RECIMUNDO
ISSN: 2588-073X
TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de investigación
CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas
PAGINAS: 621-633
Optimización de la anestesia en pacientes con insuciencia
cardiaca durante cirugía general: abordajes innovadores y
resultados clínicos
Optimization of anesthesia in patients with heart failure during general
surgery: innovative approaches and clinical outcomes
Otimização da anestesia em doentes com insuficiência cardíaca durante
a cirurgia geral: abordagens inovadoras e resultados clínicos
Franklin Marcelo López Paredes
1
; Miguel Ángel Carbo Vélez
2
; Miriam Estefanía Almachi Moreno
3
;
Luis Daniel Rueda Luna
4
RECIBIDO: 10/01/2024 ACEPTADO: 15/02/2023 PUBLICADO: 25/07/2024
1. Maestría Cuidados Paliativos; Doctor en Medicina y Cirugía; Médico Anestesiólogo;Investigador Indepen-
diente; Ambato, Ecuador; franklop0803@hotmail.com; https://orcid.org/0009-0008-9427-6601
2. Médico; Médico General en Consultorio Privado; Guayaquil, Ecuador; xmiguelangel21@gmail.com;
https://orcid.org/0009-0004-1242-0691
3. Médica; Medico General; Investigadora Independiente; Machachi, Ecuador; mealmachi@uce.edu.ec;
https://orcid.org/0009-0009-9090-7602
4. Médico General; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; marcosgaibor@rocketmail.com; ht-
tps://orcid.org/0009-0004-3886-5795
CORRESPONDENCIA
Franklin Marcelo López Paredes
franklop0803@hotmail.com
Ambato, Ecuador
© RECIMUNDO; Editorial Saberes del Conocimiento, 2024
RESUMEN
Las patologías cardiovasculares están altamente relacionadas con los pacientes que van a ser sometidos a una intervención
quirúrgica, entre ellas la insuficiencia cardíaca. La presencia de insuficiencia cardíaca se asocia con incremento del riesgo
perioperatorio en cirugía no cardíaca. En este sentido, la optimización desde la valoración del anestesiólogo constituye la
base para minimizar las complicaciones y conseguir los mejores resultados. La evaluación preanestésica es un arma fun-
damental para el anestesiólogo. En consecuencia, el propósito de la presente investigación es plasmar las generalidades
de la optimización de la evaluación preanestésica en pacientes con insuficiencia cardíaca durante cirugía general. El desa-
rrollo se estructura de la siguiente manera: consideraciones generales en anestesia cardiovascular en cirugía no cardiaca,
optimización preanestésica y novedades en las guías y avances tecnológicos. El enfoque metodológico de la investigación
es una revisión bibliográfico – documental. La forma de abordaje de la evaluación preanestésica se lleva a cabo siguiendo
algoritmos desarrollados por grupos multidisciplinarios internacionales con un gran reconocimiento en el ámbito científico,
entre ellos el Colegio Americano de Cardiología, la Sociedad Americana del Corazón, la Sociedad Europea de Cardiología
y la Sociedad Cardiovascular Canadiense. Esta evaluación determina el estado general del paciente, de su cardiopatía, el
riesgo de desarrollar complicaciones, entre otros; y representa la base para un abordaje farmacológico perioperatorio que
permita la optimización de todo el proceso. Los avances tecnológicos también contribuyen enormemente en la optimización
de toda la gestión de los procesos de la anestesia en estos pacientes, sobre todo el aporte de la inteligencia artificial (IA), al
manejar una gran cantidad de datos y hacer estimaciones que permiten la mejor toma de decisiones.
Palabras clave: Optimización, Anestesia, Insuficiencia, Cardíaca, Cirugía General.
ABSTRACT
Cardiovascular pathologies are highly related to patients who are going to undergo surgery, including heart failure. The
presence of heart failure is associated with increased perioperative risk in non-cardiac surgery. In this sense, optimization
from the anesthesiologist's assessment constitutes the basis for minimizing complications and achieving the best results.
Preanesthetic evaluation is a fundamental weapon for the anesthesiologist. Consequently, the purpose of the present in-
vestigation is to capture the generalities of the optimization of preanesthetic evaluation in patients with heart failure during
general surgery. The development is structured as follows: general considerations in cardiovascular anesthesia in non-car-
diac surgery, pre-anesthetic optimization and new developments in the guidelines and technological advances. The me-
thodological approach of the research is a bibliographical - documentary review. The approach to preanesthetic evaluation
is carried out following algorithms developed by international multidisciplinary groups with great recognition in the scientific
field, including the American College of Cardiology, the American Heart Society, the European Society of Cardiology and
the Society Canadian Cardiovascular. This evaluation determines the general condition of the patient, their heart disease,
the risk of developing complications, among others; and represents the basis for a perioperative pharmacological approa-
ch that allows the optimization of the entire process. Technological advances also contribute enormously to the optimization
of the entire management of anesthesia processes in these patients, especially the contribution of artificial intelligence (AI),
by managing a large amount of data and making estimates that allow the best decision. of decisions.
Keywords: Optimization, Anesthesia, Failure, Cardiac, General Surgery.
RESUMO
As patologias cardiovasculares estão altamente relacionadas com os doentes que vão ser submetidos a cirurgia, no-
meadamente a insuficiência cardíaca. A presença de insuficiência cardíaca está associada ao aumento do risco perio-
peratório em cirurgias não cardíacas. Neste sentido, a otimização da avaliação do anestesiologista constitui a base para
minimizar as complicações e obter os melhores resultados. A avaliação pré-anestésica é uma arma fundamental para o
anestesiologista. Assim sendo, o objetivo da presente investigação é captar as generalidades da otimização da avaliação
pré-anestésica em doentes com insuficiência cardíaca durante a cirurgia geral. O desenvolvimento está estruturado da
seguinte forma: considerações gerais em anestesia cardiovascular em cirurgia não cardíaca, otimização pré-anestésica
e novos desenvolvimentos nas diretrizes e avanços tecnológicos. A abordagem metodológica da pesquisa é uma revisão
bibliográfica - documental. A abordagem da avaliação pré-anestésica é realizada seguindo algoritmos desenvolvidos por
grupos multidisciplinares internacionais com grande reconhecimento no meio científico, entre eles o American College
of Cardiology, a American Heart Society, a European Society of Cardiology e a Society Canadian Cardiovascular. Esta
avaliação determina o estado geral do doente, a sua doença cardíaca, o risco de desenvolvimento de complicações,
entre outros; e representa a base para uma abordagem farmacológica perioperatória que permite a otimização de todo o
processo. Os avanços tecnológicos também contribuem enormemente para a otimização de toda a gestão dos processos
anestésicos nestes doentes, com destaque para o contributo da inteligência artificial (IA), ao gerir uma grande quantidade
de dados e fazer estimativas que permitem a melhor decisão. de decisões.
Palavras-chave: Otimização, Anestesia, Insuficiência, Cardíaca, Cirurgia Geral.
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RECIMUNDO VOL. 8 N°1 (2024)
Introducción
Las complicaciones cardiovasculares son
las más frecuentes en el período periope-
ratorio de cirugía no cardiaca, fenómeno
que tiene varias explicaciones. Entre ellas,
el envejecimiento progresivo de la pobla-
ción que accede a someterse a una cirugía
de este tipo con su patología cardiovascu-
lar asociada, el estrés al que es sometido
un paciente durante dicho período y que
condiciona una serie de respuestas neu-
rohumorales que lo colocan en una condi-
ción de mayor vulnerabilidad, los profundos
cambios hemodinámicos a los que puede
ser sometido en dicho acto, etc (1).
Entre estas complicaciones se encuentra la
Insuficiencia Cardíaca (IC). La IC aumenta
la mortalidad perioperatoria de tres a cinco
veces y se asocia con un riesgo sustancial-
mente mayor que la enfermedad arterial co-
ronaria (EAC), con una tasa de mortalidad
a 30 días del 9,3% frente al 2,9% de riesgo
con enfermedad isquémica. La IC puede
estar presente en hasta el 20% de los pa-
cientes quirúrgicos de edad avanzada. La
IC también es un predictor independiente
de la cardiopatía isquémica y el riesgo de
infarto de miocardio perioperatorio (2).
Los pacientes con IC tienen el doble de pro-
babilidades de requerir readmisión en com-
paración con los que tienen EAC. La IC es
un fuerte predictor de complicaciones pul-
monares y al menos tan importante como
un diagnóstico de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) para predecir
eventos adversos respiratorios periopera-
torios. Muchos estudios han demostrado
que la IC es uno de los factores de riesgo
más importantes para las complicaciones
perioperatorias. Los pacientes con IC com-
pensada tienen un riesgo del 5 al 7% de
complicaciones cardíacas; aquellos con IC
descompensada tienen una incidencia del
20 al 30%. Los pacientes con síntomas de
IC activa, como ortopnea, disnea paroxís-
tica nocturna o hallazgos en el examen
como estertores, distensión venosa yugular,
OPTIMIZACIÓN DE LA ANESTESIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA DURANTE CIRUGÍA GE-
NERAL: ABORDAJES INNOVADORES Y RESULTADOS CLÍNICOS
edema periférico o edema pulmonar en la
radiografía de tórax, tienen un riesgo muy
alto de complicaciones perioperatorias. La
optimización de la IC es importante antes
de proceder con procedimientos electivos.
Esperar hasta que los niveles de péptido
natriurético tipo B (BNP) hayan regresado
a los valores iniciales puede ayudar a de-
terminar el momento de los procedimientos
después de una exacerbación de la IC (3).
Resulta fundamental la optimización de la
anestesia en estos pacientes (la elección
de las mejores técnicas, tiempos, recur-
sos…, para lograr los mejores resultados
posibles), comenzando con la evaluación
y abordaje preoperatoria. Asimismo, es
importante el conocimiento de las más
novedosas recomendaciones. En conse-
cuencia, el propósito de la presente in-
vestigación es plasmar las generalidades
de la optimización de la evaluación prea-
nestésica en pacientes con insuficiencia
cardíaca durante cirugía general. El desa-
rrollo se estructura de la siguiente manera:
consideraciones generales en anestesia
cardiovascular en cirugía no cardiaca, op-
timización preanestésica y novedades en
las guías y avances tecnológicos.
Materiales y Métodos
Con la finalidad de desarrollar la presente
investigación se aplicó una metodología de
revisión documental bibliográfica. Se llevó a
cabo una búsqueda de información se uti-
lizaron diversas bases de datos, entre las
que figuran: PubMed, Biblioteca Virtual de la
Salud (BVS), SciELO, Medigraphic, Dialnet,
ELSEVIER, Cochrane, entre otras. Se llevó
a cabo una búsqueda aleatoria y consecu-
tiva, usando las expresiones o descriptores
siguientes: “optimización de la anestesia +
insuciencia cardíaca” y “optimización de la
anestesia + insuciencia cardíaca + cirugía
general”. Los resultados se filtraron según
criterios de idioma, el cual se consideró el
español y el inglés, relevancia, correlación
temática y fecha de publicación en los úl-
timos ocho años, con excepción de unos
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RECIMUNDO VOL. 8 N°1 (2024)
pocos registros de data anterior, cuyo con-
tenido se encuentra vigente y es relevante
para el presente estudio.
El material bibliográfico recolectado con-
sistió en artículos científicos, en general,
guías clínicas, e-books, ensayos clínicos,
consensos, protocolos, tesis de posgrado y
doctorado, noticias científicas, boletines y/o
folletos de instituciones oficiales o privadas
de reconocida trayectoria en el ámbito cien-
tificoacadémico y demás documentos e in-
formaciones, considerados de interés y con
valor de la evidencia científica a criterio del
equipo investigador.
Resultados
Consideraciones generales en anestesia
cardiovascular en cirugía no cardiaca
Persiste la controversia acerca del impacto
que puede tener la elección de la anestesia
sobre la incidencia y gravedad de las com-
plicaciones cardiovasculares. Los procedi-
mientos anestésicos, consideran: anestesia
local, regional (neuroaxial o bloqueos de
nervios periféricos), sedación intravenosa
monitorizada y anestesia general (4).
Según las guías europeas, la técnica anes-
tésica influye poco en los resultados car-
diovasculares postoperatorios, siempre y
cuando se mantengan las variables hemodi-
námicas dentro de ciertos parámetros pre-
establecidos. La Asociación Americana del
Corazón (AHA) refiere que no hay evidencia
que sugiera beneficio cardioprotector en el
uso o adición de anestesia neuroaxial para
el manejo anestésico intraoperatorio en ciru-
gía no cardiaca. Todos los agentes anestési-
cos volátiles o intravenosos, son razonables
para los pacientes sometidos a cirugía no
cardiaca y la elección estará determinada
por factores distintos a la prevención de la
cardiopatía isquémica en el perioperatorio
(IIa: A). El pre condicionamiento isquémico
con anestésicos halogenados, ha sido de-
mostrado en cirugía cardiaca, sin embargo,
este efecto benéfico no ha sido demostrado
para otro tipo de cirugía (2).
Lo cierto es que el sistema cardiovascular
sufre varias injurias durante el perioperato-
rio: estrés prequirúrgico, maniobras invasi-
vas como laringoscopia e intubación, mag-
nitud de la injuria quirúrgica, modificaciones
de la volemia, duración de la cirugía, hipo-
termia, drogas anestésicas, entre otras (4).
Asimismo, la mayoría de las técnicas anes-
tésicas reducen el tono simpático, lo que
produce diminución del retorno venoso por
aumento de la distensibilidad del sistema ve-
noso, vasodilatación arterial y como conse-
cuencia reducción de la presión arterial (5).
En este sentido, el manejo anestésico debe
garantizar el mantenimiento del flujo sanguí-
neo y la presión de perfusión a los órganos.
La evidencia más reciente indica que no
existe un valor objetivo universal de presión
arterial en el intraoperatorio, pero los des-
censos de la presión arterial media (PAM)
basal > 20% o menores a 60 mmHg man-
tenidos durante 30 min (IIb, evidencia B) o
más, se asocian a un aumento estadística-
mente significativo del riesgo de complica-
ciones postoperatorias, incluyendo IAM, ac-
cidente cerebrovascular (ACV) y muerte (6).
Los efectos hemodinámicos sistémicos de
los anestésicos volátiles son complejos ya
que están determinados por la interacción
de sus efectos en el miocardio, acciones
directas en la vasculatura arteriovenosa y
alteraciones en la actividad del sistema ner-
vioso autónomo. Los anestésicos volátiles
producen depresión del inotropismo de los
ventrículos, disminución de la función dias-
tólica ventricular izquierda y del acopla-
miento del ventrículo izquierdo con el siste-
ma arterial. La severidad de estos efectos
es dosisdependiente y están relacionados
con alteraciones de la homeostasis del cal-
cio intracelular en el miocito cardiaco (5).
Por otra parte, también se afectan los de-
terminantes de la postcarga del ventrículo
izquierdo en diversos grados tanto en el
miocardio normal como disfuncional, sensi-
bilizan el miocardio a los efectos arritmogé-
nicos de la adrenalina en diversos grados
LÓPEZ PAREDES, F. M., CARBO VÉLEZ, M. ÁNGEL, ALMACHI MORENO, M. E., & GAIBOR MENDOZA, N. M.
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RECIMUNDO VOL. 8 N°1 (2024)
y pueden facilitar el desarrollo de arritmias
auriculares o ventriculares durante la isque-
mia o infarto de miocardio (IAM). También
son agentes vasodilatadores coronarios
relativamente débiles. La anestesia neuro-
axial, se caracteriza por un bloqueo inten-
so del sistema simpático. El bloqueo de
las fibras nerviosas produce pérdida del
tono vasomotor, lo que determina cambios
considerables en el flujo sanguíneo depen-
diendo del nivel del bloqueo alcanzado. La
anestesia neuroaxial que alcanza las raíces
torácicas simpáticas 1ra a 5ta, determinan
bloqueo de las fibras cardiacas simpáticas
aferentes con pérdida de cronotropismo e
inotropismo, mientras que la restringida al
nivel torácico bajo y lumbar dan como re-
sultado el bloqueo simpático periférico con
dilatación vascular en la pelvis y las extre-
midades inferiores (4).
Cuando se compara la anestesia regional
vs general, se concluye que no hay un be-
neficio de una sobre la otra, no obstante, se
recomienda con un modesto nivel de eviden-
cia (II; B), y teniendo en cuenta el riesgo vs
beneficio. En el mismo sentido y con eviden-
cia (IIa; B), la AHA recomienda la analgesia
neuroaxial para alivio del dolor postoperato-
rio en pacientes sometidos a cirugía de aor-
ta abdominal con el objetivo de disminuir la
incidencia de IAM perioperatorio (2).
Una revisión Cochrane y otros estudios re-
cientes establecen que para pacientes de
riesgo cardiovascular moderado y alto, las
técnicas regionales reducen la mortalidad,
con un nivel de evidencia moderado. Sin
embargo, esta reducción no es debida a
disminución en las complicaciones car-
diovasculares, sino que, probablemente,
a otras respiratorias (neumonía) y/o trom-
boembólicas, principalmente (7).
Optimización preanestésica
Los pacientes que se presentan para ci-
rugía hoy en día a menudo pertenecen a
los extremos de edad, tienen múltiples co-
morbilidades y se someten a cirugías com-
plejas. Esto los hace más propensos a la
morbilidad y la mortalidad. Una evaluación
preoperatoria detallada y tratamiento del
paciente puede contribuir a reducir esta
mortalidad y morbilidad (8).
Evaluación preoperatoria
La evaluación preanestésica de pacientes
con cardiopatías tiene por objetivo estable-
cer la gravedad de la condición, el riesgo
de descompensación y, de ser posible, op-
timización en su tratamiento. La evaluación
cardíaca perioperatoria puede influir en las
medidas que se tomen para reducir el ries-
go de complicaciones cardíacas o MACE
(Mayor adverse cardiac events), pero no
deberían tener influencia en la decisión de
realizar la intervención. En algunos casos,
el riesgo cardíaco puede influir en el tipo
de operación y hacer recomendable una in-
tervención menos invasiva o estratificar de
mejor manera el riesgo de complicaciones
cardíacas perioperatorias y la superviven-
cia a largo plazo. La evaluación preopera-
toria permite:
• Evaluar el riesgo de paciente.
• Optimizar la condición del paciente e
identificar los factores de riesgo que re-
quieren manejo.
• Formular un plan perioperatorio con én-
fasis en reducción de los riesgos.
• Informar al paciente y sus familiares del
proceso.
La forma de abordar esta evaluación es co-
nocida y se efectúa siguiendo algoritmos
desarrollados por grupos multidisciplina-
rios, entre ellas: las guías de la American
College of Cardiology (ACC), la American
Heart Association (AHA) - USA 2014, la de
la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)/
ESA 2014, actualizada al 2022 y Canadian
Cardiovascular Society (CCS) 2017 sobre
la evaluación cardiovascular y la estrategia
de tratamiento de los pacientes que se so-
meten a cirugía no cardiaca. En general, se
pueden resumir que estas guías proponen
definir el tipo de cirugía en función de las
OPTIMIZACIÓN DE LA ANESTESIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA DURANTE CIRUGÍA GE-
NERAL: ABORDAJES INNOVADORES Y RESULTADOS CLÍNICOS
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RECIMUNDO VOL. 8 N°1 (2024)
complicaciones, la urgencia del procedi-
miento, la presencia de condiciones cardía-
cas activas (en forma de descompensación
clínica) y la definición de factores de riesgo
para la aparición de eventos o MACE (Major
adverse cardiac events) (9).
En el caso específico de pacientes con IC,
es necesario determinar el grado de insufi-
ciencia cardíaca sistólica, clasificado según
la fracción de eyección ventricular, a partir
de la historia clínica, la ecocardiografía y el
examen clínico junto con el Índice de riesgo
cardíaco revisado (RCRI). Se debe identifi-
car a los pacientes con insuficiencia cardía-
ca agudamente descompensada (grado IV
de la escala NYHA - New York Heart Asso-
ciation), ya que son necesarias intervencio-
nes cardiológicas y estrategias de optimiza-
ción (ver Tabla 1) (10).
Las guías AHA -ACC (USA) 2014 hacen
hincapié en la evaluación sistólica del VI.
Existe asociación entre la disminución de la
función sistólica del VI y las complicaciones
perioperatorias, en particular, insuficiencia
cardíaca posoperatoria. El mayor riesgo es
para pacientes con FEVI en reposo < 35%.
La FE es un parámetro de función sistólica
que relaciona el volumen de tele diastólico
con el volumen tele sistólico y puede ser
obtenido a través de múltiples modalidades
de imagen cardíaca. (Ecocardiografía en
reposo, angioTAC cardíaco, RNM cardíaca,
SPECT miocárdico, etc.) (2).
Por otra parte, es importante para los anes-
tesiólogos conocer el grado de disfunción
diastólica (disfunción diastólica de grado
I – II – III en función de mayor presión en
aurícula izquierda, reflejo de mayor presión
intraventricular del VI. En el escenario clíni-
co de insuficiencia cardíaca (FE reducida
y FE preservada) cobra más importancia
el grado de disfunción diastólica. La dis-
función diastólica del VI ocurre debido a
la alteración en el llenado y relajación (dis-
tensibilidad) de la cavidad ventricular. La
insuficiencia cardíaca diastólica involucra
el lado izquierdo del corazón. Provoca un
ventrículo izquierdo rígido que impide que
el corazón se relaje entre latidos. Esto signi-
fica que el corazón no puede bombear una
cantidad adecuada de sangre por todo el
cuerpo o tiene que bombear con una pre-
sión mayor. La ecocardiografía es crucial en
su determinación. Aunque no existe un pa-
rámetro ecográfico único, simple y preciso
para su diagnóstico. Se requiere del uso de
herramientas ecográficas como eco 2d, Do-
ppler pulsado y Doppler tisular (9).
El RCRI es una herramienta simple, valida-
da y aceptada para evaluar el riesgo peri
operatorio de complicaciones cardíacas
mayores (infarto miocardio, edema pulmo-
nar, fibrilación ventricular o paro cardía-
co primario y bloqueo cardíaco completo
-MACE). Tiene 6 predictores de riesgo de
complicaciones cardíacas mayores. Tiene
predictores de riesgo de complicaciones
cardíacas mayores que son los siguientes:
• Antecedentes de cardiopatía isquémica.
• Antecedentes de insuficiencia cardiaca
congestiva.
• Antecedentes de enfermedad cerebro-
vascular.
• Diabetes insulino-dependiente.
• Creatinina mayor de 2 mg/Dl (9)
LÓPEZ PAREDES, F. M., CARBO VÉLEZ, M. ÁNGEL, ALMACHI MORENO, M. E., & GAIBOR MENDOZA, N. M.
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RECIMUNDO VOL. 8 N°1 (2024)
Tabla 1. Clasificación de insuficiencia cardíaca de la New York Heart Association (NYHA)
Fuente: Tomado de “Clasificación de insuficiencia cardíaca de la New York Heart Asso-
ciation (NYHA)”. Manual MSD, (2024) (11).
Los biomarcadores son muy útiles en la es-
tradificación del riesgo perioperatorio, son
pequeñas moléculas (polipéptidos u otros)
que pertenecen a la maquinaria intracelular
de los miocardiocitos. Su funcionamiento
y regulación están ligados a mecanismos
de señalización intracelular de segundos
mensajeros y regulación genómica (como
ARN mensajeros) (ver Figura 1). Se dis-
tinguen dos grandes grupos los péptidos
natriuréticos (más bien relacionados con
la insuficiencia cardíaca) y las troponinas
(relacionados con injuria e isquemia mio-
cárdica) (9).
OPTIMIZACIÓN DE LA ANESTESIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA DURANTE CIRUGÍA GE-
NERAL: ABORDAJES INNOVADORES Y RESULTADOS CLÍNICOS
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RECIMUNDO VOL. 8 N°1 (2024)
Figura 1. Biomarcadores en estratificación del riesgo perioperatorio
Nota. Recuperado de “Evaluación del riesgo cardíaco previo a la cirugía no cardíaca”
por Galleguillos et al., (2022) (9).
El Péptido natriurético cerebral (BNP) Es
una hormona natriurética que se libera prin-
cipalmente del corazón. Está elevado en
muchas condiciones patológicas. Son hor-
monas que se encuentran en distintos teji-
dos, pero principalmente son sintetizadas
y almacenadas en los miocitos auriculares
y ventriculares. Su acción está vinculada a
segundos mensajeros intracelulares como
GMPc. Algunos de sus efectos fisiológicos
son: el incremento del filtrado glomerular, la
excreción de sodio, la vasodilatación peri-
férica y la atenuación de los sistemas reni-
na-angiotensina aldosterona, adrenérgico y
endotelinérgico (9).
Actualmente, se utilizan como marcadores en
el manejo de insuficiencia cardíaca (IC) y con-
tribuyen al pronóstico de esta. La medición
de biomarcadores, especialmente los pépti-
dos natriuréticos, puede ser útil para evaluar
a los pacientes con IC y para diagnosticar la
IC como una complicación posoperatoria en
pacientes con alto riesgo de IC (12).
Las pruebas perioperatorias no invasivas
tienen el propósito de entregas información
sobre tres factores de riesgo: disfunción
ventrículo izquierdo (insuficiencia cardíaca)
isquemia miocardio y alteraciones valvula-
res. Todos estos son determinantes de re-
sultados postoperatorios adversos (9).
Optimización preoperatoria (Fármacos)
En los enfermos con la IC previamente diag-
nosticada, la optimización de tratamiento
farmacológico es esencial en el proceso de
preparación para la cirugía. La optimización
de farmacoterapia en los enfermos con IC
permite lograr la euvolemia y los valores
LÓPEZ PAREDES, F. M., CARBO VÉLEZ, M. ÁNGEL, ALMACHI MORENO, M. E., & GAIBOR MENDOZA, N. M.
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RECIMUNDO VOL. 8 N°1 (2024)
óptimos de la presión arterial y la frecuen-
cia cardíaca (con el valor objetivo de 50 60/
min). También es importante tratar de mane-
ra adecuada las comorbilidades no cardio-
vasculares, como diabetes, enfermedades
de tiroides, anemia y déficit de hierro, obe-
sidad, enfermedad renal, trastornos electro-
líticos y enfermedades pulmonares (13).
Galleguillos et al., (2022) consideran la insu-
ficiencia cardíaca como un estado fisiopa-
tológico en el que algún tipo de disfunción
del corazón provoca su incapacidad para
bombear sangre en la cantidad necesaria
para suplir los requerimientos metabólicos
del organismo (9).
En consecuencia, la optimización preope-
ratoria de las funciones cardíacas y hemo-
dinámicas en pacientes con insuficiencia
cardíaca sometidos a cirugía general es
fundamental. Entre los fármacos más utiliza-
dos se encuentra levosimendán. Se trata de
un inotrópico sensibilizador del calcio, que
mejora la contractilidad miocárdica, y al
mismo tiempo, tiene propiedades vasodila-
tadoras y cardio protectoras. Martín Loren-
zo, (2017) realizó un estudio para evaluar la
optimización preoperatoria con levosimen-
dán en pacientes con insuficiencia cardiaca
intervenidos de fractura de cadera, conclu-
yendo lo siguiente:
La optimización preoperatoria con levo-
simendán es segura y eficaz en el rendi-
miento cardíaco y función renal. Además,
podría tener un efecto positivo sobre la
perfusión tisular. El levosimendán tiene
efecto cardioprotector al disminuir los ni-
veles de NT-proBNP y de troponina I. Se
demostró una menor mortalidad al año
en los pacientes optimizados preope-
ratoriamente con levosimendán. Estos
resultados indican que el levosimendán
puede tener efectos prometedores para
la optimización preoperatoria del rendi-
miento cardíaco de pacientes con insu-
ficiencia cardíaca crónica y alto riesgo
quirúrgico que se someten a cirugía de
fractura de cadera (14).
Según los fundamentos de Ramírez Guerreo,
(2018) entre los fármacos preoperatorios, los
inhibidores de la enzima convertidora de an-
giotensina (IECA), los bloqueadores de los
receptores de angiotensina II (BRA) o los
inhibidores de los receptores de neprilisina
(IRN) son fármacos que habitualmente re-
ciben los pacientes con IC con fracción de
expulsión disminuida (ICFEd) ya que mejo-
ran la sobrevida y disminuyen la morbilidad.
Sin embargo, el uso de IECA está asociado
a efectos hemodinámicos adversos, como
hipotensión de difícil control, que en algunos
estudios ha contribuido al incremento de fa-
lla renal y mayor mortalidad postoperatoria.
La recomendación es suspender estos fár-
macos 24 horas antes de la cirugía y reini-
ciarlos en cuanto sea posible. Asimismo, el
uso crónico de beta-bloqueadores disminu-
ye la mortalidad de los pacientes con ICFEd,
por lo que debe continuarse su uso en el
perioperatorio. Su brusca suspensión pue-
de provocar efectos hemodinámicos agudos
adversos, por lo que no deben suspenderse,
a excepción de cuando se presente hipoten-
sión, choque o bradicardia sintomática. En
los pacientes con IC recién diagnosticada,
es preferible de ser posible, diferir la cirugía
para que el inicio de tratamiento beneficie
a la función ventricular. La administración
por primera vez de beta-bloqueadores en
el preoperatorio incrementa la probabilidad
de muerte y accidentes isquémicos cerebro-
vasculares, por lo que su uso en pacientes
que antes no los han recibido previamente,
está contraindicado en el preoperatorio (15).
Novedades en las guías y avances tecno-
lógicos
Es importante tomar en cuenta las diferen-
tes actualizaciones de las guías relaciona-
das con el manejo de la IC, tal es el caso
de las nuevas guías de la American College
of Cardiology (ACC), la American Heart As-
sociation (AHA) y la Heart Failure Society of
America (HFSA) que recogen la evidencia
en el mundo de la IC, que no se contempla-
ba en las guías europeas publicadas en el
mes de septiembre de 2021 (16).
OPTIMIZACIÓN DE LA ANESTESIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA DURANTE CIRUGÍA GE-
NERAL: ABORDAJES INNOVADORES Y RESULTADOS CLÍNICOS
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RECIMUNDO VOL. 8 N°1 (2024)
En este sentido, la Guía ESC 2022 sobre la
evaluación cardiovascular y la estrategia de
tratamiento de los pacientes que se someten
a cirugía no cardiaca, como novedad, com-
parado con la guía del 2014, se propone un
nuevo diagrama de flujo en el que se tiene
en cuenta el momento de la cirugía (inmedia-
ta, en cuestión de 1 o 2 días, lo antes posi-
ble, o programada) (ver Figura 2). En el caso
de la cirugía no cardiaca (CNC) que hay que
realizar lo antes posible, se recomienda un
enfoque individualizado y multidisciplinario.
En los pacientes que requieran una CNC
programada, se recomienda evaluar el ries-
go antes de la intervención, idealmente al
mismo tiempo que se propone la interven-
ción. Se identifican tres grupos de riesgo en
función de la edad (65 años), de los factores
de riesgo cardiovascular (CV) —como hiper-
tensión, tabaquismo, dislipidemia, diabetes
y antecedentes familiares de ECV— o de la
existencia de ECV. Se recomienda un che-
queo cardiaco que incluya ECG, biomarca-
dores (troponina cardiaca de alta sensibili-
dad [hs-cTn; clase I], péptido natriurético B
[BNP]/ prohormona N-terminal del péptido
natriurético B [NT-proBNP; clase IIa]) y una
evaluación de la capacidad funcional ba-
sada en las actividades de la vida diaria o
en escalas (clase IIa), incluso en personas
sanas de más de 65 años que vayan a so-
meterse a una CNC de riesgo intermedio o
alto. En los pacientes de 45 a 65 años sin
signos, síntomas o antecedentes de ECV,
hay que sopesar la posibilidad de realizar un
ECG y biomarcadores antes de someterles
a una CNC de alto riesgo (IIaC). Esta nueva
estrategia comparada con la guía anterior
tiene por objetivo identificar la lesión miocár-
dica perioperatoria (LMP), que constituye la
complicación CV más habitual asociada a
mayor mortalidad durante el primer mes tras
la cirugía. Para cuantificar la capacidad fun-
cional, se hace referencia a un modo más
objetivo de estimar el riesgo cardiaco con el
cuestionario Duke Activity Status Index para
determinar la tolerancia al ejercicio antes de
la intervención quirúrgica. En el caso especí-
fico de la Insuficiencia cardíaca, la novedad
que se introduce en el texto es la necesidad
de controlar el volumen de sangre durante la
intervención, incluso con métodos invasivos
si es necesario. Se mencionan nuevos entor-
nos clínicos, como el de los pacientes con
un dispositivo de ayuda ventricular por la IC
avanzada; en estos casos, la guía insiste en
la necesidad de contar con un equipo mul-
tidisciplinario y realizar la cirugía en un cen-
tro con acceso a equipos expertos en ayuda
ventricular (IC) (17).
LÓPEZ PAREDES, F. M., CARBO VÉLEZ, M. ÁNGEL, ALMACHI MORENO, M. E., & GAIBOR MENDOZA, N. M.
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RECIMUNDO VOL. 8 N°1 (2024)
Figura 2. Tratamiento de los pacientes que se someten a una cirugía no cardiaca según
la guía ESC 2022. CTAV: cirugía toracoscópica asistida por vídeo; DM: diabetes mellitus;
EC: enfermedad coronaria; ECG: electrocardiograma; ECV: enfermedad cardiovascular;
ERC: enfermedad renal crónica; ETT: ecocardiograma transtorácico; FRCV: factores de
riesgo cardiovascular; ICFEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida;
SGLT-2: cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2; SRA: sistema renina-angiotensi-
na-aldosterona
Nota. Tomado de “Guía ESC 2022 sobre la evaluación cardiovascular y la estrategia de
tratamiento de los pacientes que se someten a cirugía no cardiaca” por la Sociedad Euro-
pea de cardiología – ESC, (2022) (17).
Inteligencia Articial (IA) en anestesiología
de pacientes cardiópatas
La IA es la capacidad de los ordenadores o
de las máquinas controladas por ordenador
de imitar el comportamiento humano. La
mayoría de las funciones de la IA se basan
en dos subcampos: el aprendizaje automá-
tico y el aprendizaje profundo. El aprendi-
zaje automático es el proceso mediante
el cual los ordenadores utilizan algoritmos
para aprender de los datos y realizar tareas
sin programación explícita. El aprendizaje
profundo es un subconjunto del aprendiza-
OPTIMIZACIÓN DE LA ANESTESIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA DURANTE CIRUGÍA GE-
NERAL: ABORDAJES INNOVADORES Y RESULTADOS CLÍNICOS
632
RECIMUNDO VOL. 8 N°1 (2024)
je automático, pero hay muchas más capas
de algoritmos y redes neuronales artificiales
multicapa para procesar los datos. Los da-
tos derivados de la IA son muy útiles para el
anestesiólogo cardíaco para el aumento del
diagnóstico, el asesoramiento preoperato-
rio, la optimización, la predicción de even-
tos (hipoxia e hipotensión), la asignación de
recursos, el desarrollo de un plan de anes-
tesia y las intervenciones perioperatorias
personalizadas (18).
Conclusión
Es importante destacar que durante la re-
visión se pudo observar que se ha escrito
sobre este tema de la optimización de la
anestesia, pero con un enfoque en pacien-
tes cardiópatas y en pacientes sometidos a
cirugía cardíaca o cirugía no cardiaca, pero
no en pacientes con insuficiencia cardíaca,
ni tampoco la especialidad del tipo de ciru-
gía general. En virtud de lo cual, se orientó
el enfoque del desarrollo.
En la optimización preanestésica, la eva-
luación del paciente con insuficiencia
cardíaca tiene la función de establecer
la gravedad de la condición, el riesgo de
descompensación y, de ser posible, opti-
mización en su tratamiento.
La forma de abordaje de estas evaluacio-
nes se lleva a cabo siguiendo algoritmos
desarrollados por grupos multidisciplinarios
internacionales con un gran reconocimiento
en el ámbito científico, entre ellos las guías
del colegio Americano de Cardiología, la
Sociedad Americana del Corazón, la Socie-
dad Europea de Cardiología y la Sociedad
Cardiovascular Canadiense, acerca de la
evaluación cardiovascular y la estrategia de
tratamiento de los pacientes que se some-
ten a cirugía no cardiaca.
Por último, es importante destacar la influen-
cia de los avances tecnológicos en la optimi-
zación de toda la gestión de los procesos de
la anestesia en estos pacientes, sobre todo
el aporte de la inteligencia artificial (IA). La
IA aporta una gran cantidad de datos útiles
para el anestesiólogo cardíaco que permiten
diagnósticos más precisos además de cál-
culos de riesgos más exactos, predicción de
eventos, manejo de recursos, facilita la toma
de decisiones para la elaboración del plan
de anestesia y las diferentes intervenciones
perioperatorias personalizadas.
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CITAR ESTE ARTICULO:
López Paredes, F. M., Carbo Vélez, M. Ángel, Almachi Moreno, M. E., & Gaibor
Mendoza, N. M. (2024). Optimización de la anestesia en pacientes con insufi-
ciencia cardiaca durante cirugía general: abordajes innovadores y resultados
clínicos. RECIMUNDO, 8(1), 621-633. https://doi.org/10.26820/recimundo/8.
(1).ene.2024.621-633
OPTIMIZACIÓN DE LA ANESTESIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA DURANTE CIRUGÍA GE-
NERAL: ABORDAJES INNOVADORES Y RESULTADOS CLÍNICOS
