DOI: 10.26820/recimundo/8.(1).ene.2024.650-658
URL: https://recimundo.com/index.php/es/article/view/2274
EDITORIAL: Saberes del Conocimiento
REVISTA: RECIMUNDO
ISSN: 2588-073X
TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de investigación
CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas
PAGINAS: 650-658
Manejo anestésico en pacientes con apnea obstructiva del
sueño (AOS): desafíos y estrategia clínica
Anesthetic management in patients with obstructive sleep apnea (OSA):
challenges and clinical strategies
Manejo anestésico em pacientes com apnéia obstrutiva do sono (AOS):
desafios e estratégias clínicas
Byron Fabián Pinos Reyes
1
; Andres Felipe Albor Carrillo
2
; Verónica Alexandra Ramos Guambo
3
;
Sebastián Celestino Toledo Toledo
4
RECIBIDO: 10/01/2024 ACEPTADO: 15/02/2023 PUBLICADO: 09/08/2024
1. Médico General; Responsable de la Gestión Distrital de Implementación y Evaluación de Redes en
Atención en Salud; Distrito 14D06 - Salud; Guayaquil, Ecuador; byrin.fpr95@gmail.com; https://orcid.
org/0009-0004-8217-5126
2. Diplomado Bases teóricas de la Anestesiologia; Médico; Médico Interventor en AERO TAC; Santiago,
Chile; andresalborcarrillo@gmail.com; https://orcid.org/0009-0002-6892-7921
3. Médico General; Responsable de la Gestión Distrital de Implementación y Evaluación de Redes en
Atención en Salud; Distrito 14D06 - Salud; Guayaquil, Ecuador; byrin.fpr95@gmail.com; https://orcid.
org/0009-0007-2056-9412
4. Médico; Médico General en el Centro de Salud Materno Infantil de Pedro Carbo; Pedro Carbo, Guayas; se-
bastian.toledo.toledo@gmail.com; https://orcid.org/0009-0008-9899-861X
CORRESPONDENCIA
Jacqueline Maribel Gorozabel Alarcón
byrin.fpr95@gmail.com
Guayaquil, Ecuador
© RECIMUNDO; Editorial Saberes del Conocimiento, 2024
RESUMEN
La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno del sueño caracterizado por episodios repetidos de
obstrucción completa o parcial de las vías aéreas superiores durante el sueño, lo que conduce a interrup-
ciones en la respiración y disminuciones en los niveles de oxígeno en sangre. Se llevó a cabo una revisión
bibliográfica sobre el manejo anestésico en pacientes con apnea obstructiva del sueño (AOS), donde se
exploraron diversos estudios que analizaron los desafíos y estrategias clínicas disponibles. Se identificaron
prácticas como la valoración preoperatoria exhaustiva y la selección adecuada de técnicas anestésicas, des-
tacando la importancia de la monitorización continua y el manejo postoperatorio eficaz para minimizar ries-
gos. El manejo anestésico en pacientes con AOS requiere un enfoque multifactorial y personalizado. A través
de una evaluación preoperatoria rigurosa, una planificación cuidadosa de la anestesia y una monitorización
estrecha durante el procedimiento, es posible minimizar los riesgos anestésicos y garantizar la seguridad del
paciente. Es fundamental continuar investigando nuevas estrategias y tecnologías para mejorar el manejo de
estos pacientes y mejorar los resultados perioperatorios.
Palabras clave: Apnea, Anestesia, Sueño, Complicaciones, Manejo.
ABSTRACT
Obstructive sleep apnea (OSA) is a sleep disorder characterized by repeated episodes of complete or partial
obstruction of the upper airways during sleep, leading to interruptions in breathing and decreases in blood
oxygen levels. A literature review was conducted on anesthetic management in patients with obstructive sleep
apnea (OSA), exploring various studies that analyzed the challenges and available clinical strategies. Prac-
tices such as a thorough preoperative assessment and the appropriate selection of anesthetic techniques
were identified, highlighting the importance of continuous monitoring and effective postoperative management
to minimize risks. Anesthetic management in patients with OSA requires a multifactorial and personalized
approach. Through a rigorous preoperative evaluation, careful anesthesia planning, and close monitoring
during the procedure, it is possible to minimize anesthetic risks and ensure patient safety. It is essential to con-
tinue researching new strategies and technologies to improve the management of these patients and enhance
perioperative outcomes.
Keywords: Apnea, Anesthesia, Sleep, Complications, Management.
RESUMO
A apneia obstrutiva do sono (AOS) é um distúrbio do sono caracterizado por episódios repetidos de obstru-
ção completa ou parcial das vias aéreas superiores durante o sono, levando a interrupções na respiração
e à diminuição dos níveis de oxigénio no sangue. Foi efectuada uma revisão da literatura sobre a gestão
anestésica em doentes com apneia obstrutiva do sono (AOS), explorando vários estudos que analisaram os
desafios e as estratégias clínicas disponíveis. Foram identificadas práticas como uma avaliação pré-opera-
tória minuciosa e a seleção adequada de técnicas anestésicas, destacando a importância da monitorização
contínua e da gestão pós-operatória eficaz para minimizar os riscos. O manejo anestésico em pacientes com
AOS requer uma abordagem multifatorial e personalizada. Através de uma avaliação pré-operatória rigorosa,
de um planeamento anestésico cuidadoso e de uma monitorização atenta durante o procedimento, é possível
minimizar os riscos anestésicos e garantir a segurança do doente. É essencial continuar pesquisando novas
estratégias e tecnologias para melhorar o manejo desses pacientes e aprimorar os resultados perioperatórios.
Palavras-chave: Apneia, Anestesia, Sono, Complicações, Manejo.
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Introducción
El síndrome de apnea-hipopnea obstructiva
del sueño (SAHOS) es un trastorno frecuen-
te asociado con secuelas cardiovasculares,
pulmonares y neuropsicológicas severas
que repercuten en altos costos socioeconó-
micos para la población. Según una publica-
ción del American Journal of Epidemiology
de 2013 en la cual se estimó la prevalencia
en los Estados Unidos para los periodos de
1988-1994 y 2007-2010; en las últimas dos
décadas la prevalencia ha aumentado a
10% en hombres de 30 a 49 años, a 17% en
hombres de 50 a 70 años, a 3% en mujeres
de 30 a 49 años y a 9% en mujeres de 50 a
70 años. Se calcula que el 20% de adultos
de edad media tiene al menos SAHOS leve
y el 80% de los casos permanecen sin diag-
nosticar, de allí la importancia de sospechar
el diagnóstico de la enfermedad (1).
La vía aérea superior (VAS) de los pacientes
con apneas obstructivas tiende a colapsar-
se durante el sueño, resultando en la oclu-
sión total o parcial de la misma. El cese de
la respiración ocurre hasta que se produce
un microdespertar, que reactiva la muscula-
tura logrando su reapertura. El episodio ap-
neico aparece cuando estos factores que
tienden a cerrar la luz de la vía aérea no
pueden contrarrestarse con la capacidad
de los músculos dilatadores de la faringe
y/o de los centros respiratorios que la man-
tienen abierta (2).
En el período perioperatorio, ese tipo de
paciente representa un reto para el aneste-
siólogo y debe ser adecuadamente abor-
dado para poder reducir los riesgos de la
morbilidad y mortalidad perioperatoria y el
pronóstico del enfermo (3). Aunque no se
dispone de estudios controlados que con-
firmen el aumento del riesgo perioperatorio
de los pacientes con apnea obstructiva del
sueño (AOS), hay múltiples evidencias que
muestran que estos enfermos tienen mayor
riesgo, que será mucho mayor en pacientes
que van a ser intervenidos quirúrgicamente
de afecciones de la vía aérea superior (VAS).
PINOS REYES, B. F., ALBOR CARRILLO, A. F., RAMOS GUAMBO, V. A., & TOLEDO TOLEDO, S. C.
Algunos estudios evidenciaron que la AOS
se agrava bajo los efectos de la sedación
anestésica. Además, este efecto se verá in-
crementado por la alteración sobre el reflejo
de los microdespertares que produce el sue-
ño no fisiológico de la anestesia y que prote-
gen al paciente con Síndrome de apnea-hi-
popnea obstructiva del sueño (SAHOS) de
la obstrucción peligrosa. Por otro lado, las
alteraciones anatómicas de la VAS, propias
de muchos de estos pacientes, condicionan
de forma importante la intubación (4).
En el período perioperatorio el SAOS se ha
asociado a complicaciones como hipoxe-
mia, arritmias, daño miocárdico, delirio,
ingresos inesperados en la unidad de cui-
dados intensivos, aumento de la tasa de
reintubaciones y de la estancia hospitalaria,
así como dificultad en el manejo de la vía
aérea. Por otra parte, la frecuente asocia-
ción con otras enfermedades como hiper-
tensión arterial, hipertensión pulmonar, en-
fermedad coronaria, arritmias, resistencia a
la insulina, o enfermedad cerebrovascular,
dificulta el manejo de estos pacientes (5).
Metodología
Se llevó a cabo una revisión bibliográfica so-
bre el manejo anestésico en pacientes con
apnea obstructiva del sueño (AOS), donde
se exploraron diversos estudios que anali-
zaron los desafíos y estrategias clínicas dis-
ponibles. Se identificaron prácticas como la
valoración preoperatoria exhaustiva y la se-
lección adecuada de técnicas anestésicas,
destacando la importancia de la monitori-
zación continua y el manejo postoperatorio
eficaz para minimizar riesgos. Esta revisión
permitió obtener una visión clara de las
mejores prácticas y recomendaciones que
pueden mejorar los resultados en cirugías
de pacientes con AOS.
Resultados
El riesgo peri operativo de los pacientes
con SAHOS ha sido subestimado por el
equipo quirúrgico. Con relación a la vía aé-
rea se establece como uno de los factores
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RECIMUNDO VOL. 8 N°1 (2024)
MANEJO ANESTÉSICO EN PACIENTES CON APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO (AOS): DESAFÍOS Y ESTRA-
TEGIA CLÍNICA
que podría suponer un incremento en la difi-
cultad para su manejo. En concreto, para la
ventilación con mascarilla facial, el manejo
peri operatorio de estos pacientes requiere
vigilancia de las comorbilidades asociadas,
la preparación para una posible dificultad
de la vía aérea, la profilaxis en la aspiración
pulmonar, evitándose factores que contribu-
yen a la depresión respiratoria postoperato-
ria, siendo imprescindible establecer un alto
nivel de sospecha previo a la cirugía, y un
estricto control de la vía aérea durante todo
el proceso. En el transcurso peri operatorio
de pacientes con SAHOS, es indispensable
verificar el grado de severidad de la pato-
logía con el estudio polisomnográfico y la
medicación que está utilizando el paciente,
debido a que los tratamientos con benzo-
diacepinas u opioides suelen reducir el tono
muscular y la luz de la vía aérea superior;
deprimen el sistema nervioso central, pro-
ducen alteraciones en la conducta cardiaca
e hipoventilación, aumentando así el riesgo
de complicaciones pulmonares (6).
El acto anestésico debe ser estricto y cui-
dadoso, dependiendo de factores físicos y
patológicos del paciente; este puede verse
afectado cuando el anestésico suministrado
es de larga duración, llevando a un retraso
en el estado de consciencia del paciente y
la recuperación de su vía aérea; la anestesia
general no permite tener un individuo alerta
e incrementa el umbral del dolor. El quirófano
debe contar con un equipo especializado en
el momento de suministrar la anestesia, de lo
contrario favorecerá alteraciones estructura-
les que condicionarían una vía aérea difícil (6).
Al elegir el método anestésico son varios los
factores que influyen en la decisión y pocas
las evidencias que fundamentan la supe-
rioridad de uno respecto a los demás, o si
la elección de uno en particular modifica el
riesgo anestésico quirúrgico o el resultado
quirúrgico final. La experiencia del aneste-
siólogo, el tipo y localización de la interven-
ción quirúrgica, la gravedad del SHAOS y
la disponibilidad de recursos para atender
a este tipo de pacientes durante todo el pe-
rioperatorio son claves para la elección. La
medicación preanestésica debe ser cuida-
dosamente individualizada y ajustada a las
necesidades del paciente; no están contra-
indicadas los benzodiacepinas de acción
corta como el midazolam por sus múltiples
ventajas, entre las que se encuentra dispo-
ner de antagonistas específicos (flumaze-
nil). Por mayor riesgo de broncoaspiración
se recomienda el uso de antieméticos, pro-
cinéticos y antiácidos (7).
Consideraciones preoperatorias
Tabla 1. Factores de riesgo asociados con el síndrome de apnea obstructiva del sueño
Fuente: Covarrubias-Gómez et al (8).
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RECIMUNDO VOL. 8 N°1 (2024)
El síndrome de apnea obstructiva del sue-
ño en el paciente quirúrgico debe consi-
derarse como un factor de riesgo para la
ventilación o intubación de la vía aérea (vía
aérea difícil); su presencia es una indica-
ción relativa para la realización de técnicas
especializadas de intubación de la vía aé-
rea. La hipoxemia es un detonante para el
desarrollo de arritmias cardiacas, paro car-
diaco y muerte súbita. Aunado a esto, esta
entidad se ha relacionado con el desarro-
llo de enfermedades cardiovasculares y el
incremento de la morbilidad no cardiaca.
En el paciente obeso, la ventilación tiene
generalmente un patrón restrictivo, lo que
condiciona hipertensión pulmonar y cor pul-
monale. El paciente presenta mayor y más
rápida desaturación en comparación con el
paciente sano, debido a disminución en el
índice de oxigenación, en la capacidad fun-
cional residual y en la capacidad de disten-
sión (compliance) pulmonar total (8).
Presentación clínica
Es fundamental para la evaluación de pa-
ciente con sospecha de apnea tomar en
cuenta que la presentación clínica entre
hombres y mujeres es distinta. Las mujeres
se presentan principalmente con síntomas
diurnos, aquejan fatiga, falta de energía,
insomnio, y alteraciones de humor. El ca-
rácter inespecífico de la presentación en
mujeres explica el diagnóstico más tardío.
En el caso de los hombres la manifestación
clínica que más aquejan son los ronquidos
y apneas presentadas (9).
Diagnóstico
Figura 1. Registro polisomnográfico de un paciente con síndrome severo de apnea
obstructiva del sueño. A) Ronquido (flecha negra), seguido de apnea de 40 segundos de
duración (área punteada), evidenciada por B) puntas nasales, C) transductor de entrada
y salida de aire caliente (termistor), D) banda torácica, E) banda abdominal. En el periodo
de apnea (A y C) se presenta esfuerzo abdominotorácico (D y E), así como disminución
de la curva de saturación (cuadro marcado como SpO2) de 64 a 52 % (disminución total
de 12 %) (flechas blancas), seguida de un ciclo de vigilia (área de línea continua en la
parte superior derecha)
Fuente: Covarrubias-Gómez et al (8).
La apnea obstructiva del sueño se caracte-
riza por ausencia de respiración por 10 se-
gundos o más a pesar del esfuerzo ventila-
torio. Durante estos episodios apneicos, la
oxihemoglobina puede presentar desatura-
ción mayor a 4%. El diagnóstico del síndro-
PINOS REYES, B. F., ALBOR CARRILLO, A. F., RAMOS GUAMBO, V. A., & TOLEDO TOLEDO, S. C.
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me de apnea obstructiva del sueño requiere
la presencia de más de cinco episodios por
hora y de secuelas diurnas (como somno-
lencia excesiva) (8).
Métodos de detección de SAHOS en pe-
ríodo preanestésico
El gold standard para el diagnóstico de SA-
HOS es la PSG nocturna supervisada, un
examen costoso y poco disponible en la
mayoría de los sistemas de salud. Se han
diseñado métodos alternativos, como cues-
tionarios y modelos de predicción clínica
para identificar y estratificar los pacientes
con SAHOS en función de síntomas, exa-
men físico y comorbilidad para determi-
nar así los pacientes de alto riesgo y con
necesidad urgente de PSG y tratamiento
adicional. STOP-BANG es un cuestionario
desarrollado para evaluación de pacientes
quirúrgicos y luego validado en distintos
grupos poblacionales. La Sociedad Ameri-
cana de Anestesia Ambulatoria (SAMBA) lo
recomienda como cribado para las cirugías
ambulatorias. Consta en 8 preguntas de fá-
cil abordaje en la consulta preanestésica.
Por cada “sí” como respuesta se asigna un
punto, siendo el resultado un número entre
0 y 8 (10).
Cuestionario STOP-BANG
• S Snoring (ronquidos): ¿Ronca alto?
• T tiredness (fatiga): ¿Se siente cansado
o somnoliento durante el día?
• O Observed (observado): ¿Alguien ha
observado que su respiración se detie-
ne durante el sueño?
• P Blood Pressure (presión arterial): ¿Se
trata o trató por hipertensión arterial?
• B BMI (IMC): Índice de masa corporal
mayor a 35.
• A Age (edad): Edad mayor a 50 años.
• N Neck (cuello): Circunferencia cervical
mayor a 40 cm.
• G Gender (sexo): Sexo masculino (10).
Una puntuación StOP-BANG de 0 a 2 indica
un bajo riesgo de SAHOS, una puntuación
de 3 y 4 riesgo intermedio y una puntuación
de 5 a 8 sugiere alta probabilidad de SA-
HOS moderado o severo. Su sensibilidad es
muy alta, de 93% para SAHOS moderado
y 100% para SAHOS severo, así como su
valor predictivo negativo es elevado (90%
para SAHOS moderado y 100% para SA-
HOS severo). Su especificidad para SAHOS
es de 56%. Otro método de cribado es el
cuestionario de la Sociedad Americana de
Anestesia, con un listado de 16 ítems divi-
didos por características físicas, síntomas y
quejas (10).
Cuestionario de la ASA (Sociedad Ameri-
cana de Anestesia)
1- Características Físicas
• IMC > 35.
• Circunferencia cervical > 43 cm.
• Anormalidades craneofaciales que afec-
tan la vía aérea.
• Obstrucción nasal anatómica.
• Amígdalas hipertróficas y que se tocan
en la línea media (10).
2. Síntomas (presencia de dos o más
síntomas)
• Ronquido frecuente.
• Pausa respiratoria durante el sueño.
• Despertares frecuentes (10).
3. Somnolencia
• Fatiga o somnolencia, a pesar de un
sueño adecuado.
• Facilidad para dormir en ambientes tran-
quilos y sin estimulación.
• Niño somnoliento, agresivo o distraído.
• Niño con dificultad para despertarse
(10).
MANEJO ANESTÉSICO EN PACIENTES CON APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO (AOS): DESAFÍOS Y ESTRA-
TEGIA CLÍNICA
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RECIMUNDO VOL. 8 N°1 (2024)
Si dos o más ítems son positivos en la cate-
goría 1 o 2, la categoría 1 o 2 es positiva. Si
uno o más ítems en la categoría 3 son po-
sitivos, ella es positiva. Un alto riesgo para
SAHOS ocurre cuando dos o más categorías
son positivas. Su sensibilidad es ligeramente
inferior al STOP BANG, cercana a 80% para
SAHOS moderado y 87% para SAHOS seve-
ro. La AAS en la guía de manejo anestésico
del paciente con SAHOS, lo recomienda en
la evaluación preoperatoria (10).
Manejo anestésico
Tabla 2. Niveles de sedación
Fuente: Fajardo-Escolar et al (11).
• Vía aérea/intubación: En relación con
la premedicación, no se recomienda el
uso de benzodiacepinas u opioides; de
ser necesario, se debe considerar el uso
de alfa-2 agonistas como la dexmedeto-
midina o clonidina. Es importante contar
siempre con dispositivos para manejo
de una crisis potencial de la VA; tener en
cuenta, a la hora de instrumentar la VA,
que se debe optimizar la posición del pa-
ciente elevando la cabeza en posición de
olfateo si el paciente es obeso, y realizar
una preoxigenación adecuada, incluso
con tratamiento con CPAP. Dado que los
pacientes con SAHOS tienen mayor ries-
go de presentar reflujo gastroesofágico,
algunas guías de manejo recomiendan
realizar profilaxis previa a la inducción de
la anestesia general (11).
• Anestesia general: Se debe tener en
cuenta que los opioides están relacio-
nados con depresión respiratoria, por lo
que se recomienda minimizar su uso o
preferir anestesias balanceadas con re-
mifentanil. En la medida de lo posible,
el mantenimiento anestésico debería ser
con una mezcla de propofol/remifentanil
o agentes inhalados poco liposolubles,
como el desfluorane. Asimismo, es de
suma importancia considerar una estra-
tegia analgésica multimodal que incluya
antiinflamatorios no esteroideos (AINES),
esteroides, ketamina, dexmedetomidina
y anestésicos locales, todo esto con el
fin de reducir el uso de opioides poten-
tes en el post-operatorio que puedan
aumentar el riesgo de complicaciones
respiratorias en estos pacientes (11).
• Anestesia regional: Es clara la venta-
ja del uso de la anestesia regional en
pacientes con SAHOS, ya que con esta
técnica es posible contar con un indivi-
PINOS REYES, B. F., ALBOR CARRILLO, A. F., RAMOS GUAMBO, V. A., & TOLEDO TOLEDO, S. C.
657
RECIMUNDO VOL. 8 N°1 (2024)
duo totalmente alerta en el post-opera-
torio inmediato, se reduce la dosis de
opioides para manejo del dolor y se evi-
ta la manipulación de la VA y sus poten-
ciales complicaciones. Por esto, debería
ser la primera opción anestésica en los
pacientes con esta entidad cuando la ci-
rugía planeada lo permita (11).
• Vía aérea/extubación: Al igual que la in-
tubación, la extubación en personas con
SAHOS puede estar asociada con falla
en la ventilación y desaturación; por eso
debe realizarse con el paciente comple-
tamente despierto (con apertura ocular
espontánea y que sigue órdenes) y solo
tras la reversión o recuperación completa
del bloqueo neuromuscular. Se recomien-
da que el paciente sea extubado con la
cabecera elevada a 30 grados, con una
fracción inspirada de oxígeno del 100%
y con presión de soporte positiva duran-
te los siguientes dos minutos antes de su
traslado a recuperación (11).
Manejo post quirúrgico/post-anestésico
La mayoría de las complicaciones post-ope-
ratorias ocurren en las 72 horas posteriores
al procedimiento quirúrgico, con un pico de
incidencia en las primeras 24 horas, esto
debido al efecto residual de los anestési-
cos, al manejo del dolor con opioides y a la
cirugía misma. La presentación de compli-
caciones respiratorias está relacionada de
forma directa con la severidad del SAHOS,
la cual determina el tiempo de observación
del paciente en la UCPA o, en los casos de
mayor severidad y en cirugía mayor, la ne-
cesidad de monitoreo continuo en la unidad
de cuidados intensivos (UCI). Sin embargo,
ante la falta de estudios y evidencia, la de-
cisión del lugar de observación —UCPA o
UCI— debe ser individualizada para cada
paciente y cada institución, teniendo en
cuenta la severidad del síndrome, las co-
morbilidades del paciente y la complejidad
de la cirugía realizada (11).
Conclusión
El manejo anestésico en pacientes con ap-
nea obstructiva del sueño (AOS) representa
un desafío clínico significativo debido a la
complejidad de la fisiopatología subyacen-
te y la variabilidad en la presentación clíni-
ca de estos pacientes. La obstrucción de
las vías aéreas superiores durante el sueño,
característica de la AOS, aumenta signifi-
cativamente los riesgos anestésicos, inclu-
yendo la hipoxia, hipercapnia, inestabilidad
hemodinámica y el riesgo de eventos ad-
versos perioperatorios.
Para abordar estos desafíos, es fundamen-
tal una evaluación preoperatoria exhaustiva
que incluya una historia clínica detallada,
un examen físico completo y estudios com-
plementarios como la polisomnografía. La
optimización del control de la vía aérea, la
elección adecuada de los fármacos anes-
tésicos y la monitorización estrecha durante
el procedimiento son pilares fundamentales
en el manejo anestésico de estos pacientes.
La elección de la técnica anestésica debe
individualizarse en función del perfil del
paciente y de la complejidad de la cirugía.
La anestesia general balanceada, con el
uso de fármacos que minimicen la depre-
sión respiratoria y favorezcan la estabilidad
hemodinámica, es una opción común. Sin
embargo, en algunos casos, la anestesia
regional puede ser una alternativa viable.
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view/59568
CITAR ESTE ARTICULO:
Pinos Reyes, B. F., Albor Carrillo, A. F., Ramos Guambo, V. A., & Toledo Toledo,
S. C. (2024). Manejo anestésico en pacientes con apnea obstructiva del sueño
(AOS): desafíos y estrategia clínica. RECIMUNDO, 8(1), 650-658. https://doi.
org/10.26820/recimundo/8.(1).ene.2024.650-658
PINOS REYES, B. F., ALBOR CARRILLO, A. F., RAMOS GUAMBO, V. A., & TOLEDO TOLEDO, S. C.
