RESUMEN
La gonartrosis u osteoartrosis de
rodilla es una afección articular crónica, degenerativa, progresiva, más frecuente en mujeres, en la
edad adulta, afecta la calidad de vida,
por el dolor y
por la limitación funcional. Aumenta
los costos en los servicios de salud en el mundo. Su tratamiento abarca desde las modificaciones del estilo de vida, fármacos y cirugía, esta se
considera como última
instancia de tratamiento. En fármacos se
utilizan analgésicos,
AINES, COX 2, opiáceos vía oral o en parches. Los esteroides, Ácido Hialurónico y Plasma Rico en
Plaquetas (PRP) se usan intraarticular solos o combinado. En nuestro caso de estudio, el PRP en distintos trabajos prospectivos y revisiones ha demostrado ser útil tanto
en monoterapia como
combinado con los otros fármacos, mejorando los síntomas y
el
daño articular. Por tanto se
concluye que el uso de
PRP es un tratamiento efectivo
en la gonartrosis.
Palabras clave: Artrosis, gonartrosis, fármacos,
plasma,
dolor, terapia, intraarticular.
ABSTRACT
Gonarthrosis or osteoarthrosis of the knee is a chronic, degenerative, progressive joint affection,
more frequent in women, in adulthood; it
affects quality of life, pain and functional limitation.
Increase costs in
health services in the world. Its treatment ranges from modifications of lifestyle,
drugs and surgery; this is considered as the last instance of treatment. In drugs, analgesics,
NSAIDs, COX 2, opioids are used orally or in patches. Steroids, Hyaluronic Acid and PRP are used intraarticular alone or in combination. In our case study, the PRP in different prospective studies and reviews has
proven to be useful both in monotherapy and combined with other drugs,
improving symptoms and joint damage. Therefore it is concluded that the use of PRP is an effective treatment in gonarthrosis.
Key
words: Osteoarthritis, gonarthrosis, drugs,
plasma, pain, therapy, intraarticular
Introducción.
Una
articulación saludable depende del balance entre una adecuada homeostasis entre
el
daño, reparación y remodelación; determinado por la interacción entre los distintos tipos de tejidos
(cartílago, meniscos,
hueso, líquido sinovial, ligamentos, tendones), cuando se altera esa
homeostasis ocurre un daño que
progresivamente lleva a la
osteoartrosis.
(1).
La osteoartrosis es una enfermedad que aumenta su prevalencia al aumentar la expectativa de vida.
Hay estimaciones que 1/3 de personas mayores de 35 años presentan algún signo de artrosis.
En la población mayor
de
65 años, uno de cada dos
presenta alguna sintomatología.
En países como EEUU, Canadá, Reino Unido su costo está estimado en 2% de PIB, ocupando
el
segundo lugar tras enfermedades cardiovasculares con un costo similar al cáncer y mayor al de
las enfermedades respiratorias. Las articulaciones más frecuentemente afectadas son las rodillas
y cadera,
con
el consiguiente impacto en la calidad
de vida. (2) (3)
Hay una amplia variedad de tratamientos para la osteoartrosis, desde distintos tratamientos no farmacológicos hasta suplementos
nutricionales, terapia farmacológica, procedimientos mínimamente
invasivos (inyecciones de
diversas sustancias) que restauran la
homeostasis mejorando la clínica y modificando el efecto de la enfermedad. Al fallar esos tratamientos es cuando
se llega a los
reemplazos articulares. (1)
El presente trabajo se dedica a investigar sobre la gonartrosis y
la
utilidad del PRP en el
manejo de esa enfermedad.
Metodología
Se realizó una revisión bibliográfica de artículos de revistas, libros y/o recomendaciones de expertos
en el
uso de PRP versus otras
sustancias para el tratamiento de la Gonartrosis.
Se procedió al análisis del material en búsqueda de información actualizada con el fin de proveer hallazgos recientes y técnicas
de
tratamiento para esta enfermedad.
El análisis se llevó a cabo desde la descripción de la enfermedad hasta las innovaciones
terapéuticas incluidas la PRP como nueva estrategia aplicable
en los pacientes.
Resultados
Gonartrosis: La gonartrosis u osteoartrosis de rodilla es una
afección
articular
crónica,
degenerativa, progresiva, que resulta de eventos mecánicos y biológicos que desestabilizan el
acoplamiento normal de la
articulación, es la más común en la
edad adulta.
Es la causa
más frecuente de
dolor en las rodillas o gonalgia a partir de
los 40 a 50 años, afecta mayormente a mujeres
(2:1) y luego de la menopausia la relación
con el
hombre es 1:1, suele
iniciar unilateral y
posteriormente se hace bilateral; es la cuarta causa de
morbilidad en mujeres mayores de
60 años
y la
octava en los hombres. En el 75% de los pacientes el compartimiento afectado es el femoro- tibial interno (la rodilla
está divida en tres compartimientos: compartimiento medial o interno
(platillo tibial y cóndilo femoral), compartimiento lateral o externo (platillo tibial y cóndilo femoral) y la articulación patelo-femoral. Además, podemos dividir las causas en primarias y
secundarias; la primaria es una aceleración del envejecimiento del
cartílago y en la secundaria suede ser por diabetes, infecciones, traumática o las deformidades de la articulación que pueden
ser congénitas.
Historia clínica: se interroga
las características del dolor según la
zona afectada, que movimiento o acción desencadena
el
dolor, antecedentes de
lesiones traumáticas, obesidad, si es deportista o atleta. Con respecto al dolor se caracteriza por disminuir con el reposo y después del
reposos puede haber rigidez articular de corta duración (15 a 30 minutos) si hay humedad o frio
la rigidez es mayor y dura más tiempo.
Examen físico: se evalúa
alineación de
miembros inferiores, los signos asociados: derrame articular, seudobloqueos dolorosos, etc. A la historia clínica y examen físico se asocia la
evaluación radiológica. La imagen solo es útil para
confirmar la sospecha clínica; radiológicamente
se puede observar adelgazamiento de
la interlínea articular, presencia de
osteofitos, esclerosis y quistes subcondrales. (4) (5)
(6) (7) (8)
Para
estratificar los cambios degenerativos desde el punto de vista radiológico se usan la
escala de Kellgren que valora la presencia de osteofitos, tamaño y estrechamiento de la line
articular y la escala Ahlback
que evalúa el estrechamiento
del espacio tibiofemoral. (9)
El
Tratamiento: se
fundamenta en los síntomas, etapa de la enfermedad, edad del paciente,
ocupación, actividades diarias, sin
olvidar que el tratamiento no es curativo. El objetivo
es aliviar el dolor,
disminuir la limitación
funcional y retrasar la destrucción articular.
Tratamiento no farmacológico: el paciente
debe entender que
el
reposo es importante y aprender a vivir con las limitaciones
propias a su daño articular. Si hay sobrepeso u obesidad, el paciente debe bajar de peso. Evitar: estar de pie
por tiempos prolongados, largas caminatas,
piernas cruzadas, cargar grandes pesos. Fortalecer los
músculos que intervienen en esta articulación, en especial el cuádriceps. La fisioterapia antiinflamatoria puede
utilizarse como coadyuvante en los períodos más
dolorosos. (5)
Tratamiento farmacológico: analgésicos,
AINES y COX-2 en los periodos más álgidos. Fármacos condroprotectores por
vía sistémica tienen una eficacia dudosa, si bien su inocuidad
hace que, en
algunos pacientes, sea
importante su prescripción como
soporte psicológico.
Plasma Rico en Plaquetas
(PRP)
Las
plaquetas son células sin núcleo, el producto final
de
los megacariocitos, se
forman en la medula ósea. Ayudan a la regeneración tisular, ayudan a la angiogenesis, procesos inflamatorios
y respuesta
inmune.
El PRP, es autólogo, con valores de plaquetas
superior
al
promedio que son 200.000, es una
fracción del plasma que fue centrifugado y contiene hasta 5 veces más plaquetas. El proceso de toma y manipulación de la muestra para obtener el PRP es un proceso con técnica estéril,
aséptica,
ya que el
PRP
se
introduce
en el
organismo
humano,
se
considera que entre la extracción
de la sangre y la
administración del PRP no deben pasar más de 45
minutos. (10) (11)
Usos o beneficios del PRP: crecimiento y
maduración ósea, estabilización de injertos,
cicatrización,
sellado de heridas
(colgajos), hemostasia. (12)
El
PRP actúa a través de los factores de crecimiento contenidos en las plaquetas, es una
manera simple y no costosa de obtener los factores de crecimiento y citoquinas.
Al activarse las
plaquetas producen una respuesta de las proteínas biológicamente activas que se unen a los receptores transmembrana
de las células diana que conllevan a un reclutamiento celular, crecimiento,
morfogénesis y modulación de la inflamación. También tiene un efecto
antibacterial. El PRP favorece y
acelera la reparación de tejidos con bajo potencial de
regeneración, como es el cartílago. Por
eso, se está usando ampliamente el plasma como procedimiento
mínimamente
invasivo en la degeneración
de
cartílago y osteoartrosis. (1) (8) (10)
En 2005, la revisión hecha por Filardo y
colaboradores, ya planteaba que el PRP era favorable
para la regeneración de los tejidos articulares, no solo reparando el cartílago, también
repara los tejidos meniscales y sinoviales. (1)
En 2014, se
publica una revisión, luego de
analizar 91 citaciones
sobre PRP, se
eligieron 5 estudios (dos eran randomizados
y controlados, 2 eran estudios prospectivos
y otro era un análisis retrospectivo).
Concluyen luego de esa revisión que la inyección intraarticular (IA) de PRP
reduce el dolor,
considerando que es un tratamiento
eficaz en la osteoartrosis de rodilla.
(13)
Plasma
Rico en Plaquetas (PRP)
vs Acido Hialurónico (AH)
Trabajo con 109 pacientes (55 con AH y 54 con PRP) quienes recibieron el tratamiento
y fueron evaluados
a los 12 meses. Los criterios de inclusión:
mayor de 18 años, 4 o más meses con dolor
o inflamación de rodilla e imágenes con cambios degenerativos de articulación. Un ciclo de 3 inyecciones semanales, administradas a ciegas. Todos fueron evaluados
prospectivamente a los 2, 6 y 12 meses. Los resultados sugieren que las inyecciones de PRP
ofrecen una mejoría clínica mayor a los 12 meses. Pero en pacientes de edad media y signos
moderados de OA el PRP no ofrece mejores resultados que el AH, por lo cual no se considera primera línea de tratamiento. Hay resultados más promisorios en su utilización en daño articular
de bajo grado, pero
todavía tiene que ser confirmado. (14)
Un estudio clínico randomizado con grupo control, publicado en 2014,
investigó los efectos
del
PRP sobre el dolor, edema, función y
calidad de vida en pacientes con gonartrosis. Se
dividieron en dos grupos, uno de ellos el control, cada grupo con 31 individuos, ambos con
ejercicio terapéutico. El grupo de PRP recibió dos cursos de leucocitos ricos en PRP con un intervalo de 4 semanas. Se evaluaron al inicio y
a los 6 meses del tratamiento.
Los resultados mostraron más mejoría en el grupo PRP (P<0,05). Este estudio demostró que la inyección de
PRP
más ejercicio terapéutico puede ser más efectivo en reducir el dolor, mejorar edema y
calidad de vida
que
el ejercicio solo. (15)
Otro trabajo clínico randomizado sin placebo, con una población de 160 pacientes que presentaban OA rodilla. 87 recibieron PRP con 2 IA con un intervalo de 4 semanas y 73 con AH
tres dosis con una semana de intervalo. Todos fueron evaluados prospectivamente antes y a los
12 meses. Los
resultados:
el dolor mejoro
en ambos
grupos, pero se obtuvieron
mejores resultados en el grupo
de PRP. Concluyen que el PRP reduce síntomas,
mejora calidad de vida y es
una opción terapéutica en pacientes que
no responden al tratamiento convencional. (16)
Un
estudio comparó a corto plazo los resultados de PRC y AH IA en OA temprana de rodilla.
118 pacientes, edad media 59,3 +/- 8,55 con diagnóstico
clínico y radiológico de gonartrosis
entre mayo y diciembre del 2013.
Los pacientes recibieron PRP y AH IA por un total de tres
veces con una semana de separación. 61 pacientes (102 rodillas) recibieron PRP y 57 pacientes (97
rodillas) recibieron AH. Se evaluaron pre y pos tratamiento a los 3 y 6 meses. Cuando se compararon los grupos pre
tratamiento no hubo diferencias significativas; pero, a los 3 y 6 meses
la diferencia entre ambos grupos
si fue importante,
siendo el PRP más eficiente que el
AH.
(8)
Un estudio en pacientes con gonartrosis severa combinó PRP intraarticular y
en
infiltración ósea
en
ambos tejidos simultáneamente. Hubo un significativo descenso del dolor con mejoría de
la función articular, desde el inicio hasta la
semana 24 luego del tratamiento. A la semana del tratamiento hubo descenso de las células mesenquimales de 7,98 +/-8,21 MSC/ml a 4.04
±
5.36 MSC/μL y las formadoras de colonia disminuyeron de 601.75 ± 312.30 a 139.19 ± 123.61.
Estos cambios evidencia el
efecto positivo
de la combinación. (17)
PRP vs AH vs Corticoesteroides (CE)
Hay 5 productos aprobados por la FDA (Food and Drug Administration) para inyección intraarticular: acetato de
metilprednisolona, acetato triamcinolona,
acetato de betametasona,
fosfato sódico de betametasona, hexacetonida triamcinolona
y dexametasona. (18)
Un trabajo indica que en la actual literatura y la experiencia de los autores, la IA es segura y
tiene
efectos positivos para la satisfacción del paciente. Los CS son una opción en la
sinovitis aguda y persistente en pacientes que no pueden ser operados y efectivos a corto plazo. Los autores prefieren AH en los obesos, mayores de 60 años, al tener un efecto a largo plazo, indicado en quienes no pueden ser intervenidos quirúrgicamente. Mejor para
los que no pueden
ser operados. El PRP lo usan en pacientes menores de 60, con OA moderada e índice de masa
menor de 30. Si el paciente es mayor de 60, IMC mayor de
30 o tiene OA moderada aplican PRP
seguido de una sola dosis de AH 2
a 4 semanas luego del PRP. (18)
El PRP en distintos estudios, ya
sea como monoterapia o combinado ha
demostrado ser
útil
en mejorar los síntomas de la osteoartrosis de rodilla, con menor riesgo de
complicaciones o efectos adversos y en regenerar la articulación
lesionada.
Conclusiones.
La Gonartrosis actualmente puede ser considerada un problema de salud pública, ya que limita la capacidad funcional de los pacientes y genera costos importantes al sistema de salud
pública.
Al aumentar el promedio de vida, la gonartrosis es una patología con mayor incidencia,
debido al mayor desgaste articular que se experimenta
en la tercera edad.
Hay distintos
tratamientos, desde las modificaciones
del
estilo de vida, bajar
de peso, ejercicio
moderado o adecuado a la persona; también, está el manejo
farmacológico y
por
último el quirúrgico.
Con
la intención de demorar la cirugía, se hace uso del tratamiento farmacológico, vía oral para
mejorar los síntomas como el dolor y signos como la inflamación. A eso, se une el
tratamiento intraarticular, donde se ubica el PRP para regenerar la
articulación.
El PRP ha demostrado ser útil, tanto para manejo del dolor, por resguardar la y regenera la
articulación lesionada, demostrando que por
ser
autólogo, las
posibilidades de rechazo del
tratamiento no existen,
es mínimamente
invasivo y menos costoso.
Por todo lo anteriormente
explicado se puede concluir que la aplicación de PRP intraarticular es un tratamiento efectivo en
la gonartrosis,
ofreciendo un nuevo horizonte terapéutico
para esta
limitante enfermedad.
Bibliografía
|
1.
|
Filardo Gea. Platelet-rich plasma: why intra-articular? A systematic review of
preclinical studies and
clinical evidence on PRP for
joint degeneration. Knee Surgery, Sports
Traumatology, Arthroscopy, 23(9).
2005;: p. 2459–2474.
|
|
2.
|
Batlle-Gualda E. Artrosis e investigación:
¿una asignatura pendiente? Rev Esp
Reumatol.
2005;: p. 88-90.
|
|
3.
|
Rodríguez J.
Osteoartrosis. In Tratado
de geriatria para residentes.: Manuel Anton Jimenez;
2007.
|
|
4.
|
García S,
Segur J.
Gonartrosis. Med Integral 2002. 2002;:
p. 98-107.
|
|
5.
|
Pasos F. El tratamiento del dolor en la
gonartrosis. Revista Dolor
Clinica y Terapia. 2008.
|
|
6.
|
Huang G, Hua S,
Yang T, Ma J,
Yu W, Chen X. Platelet-rich plasma
shows beneficial
effects for patients with
knee osteoarthritis by suppressing inflammatory factors. Exp Ther Med..
2018;: p. 3096-3102.
|
|
7.
|
Martínez-Rodrígueza G, Simental
M, Mendía J, Cavazos H.
El plasma rico en plaquetas
en osteoartrosis de rodilla: una alternativa de tratamiento. Artículo
de revisión. Cirugía y Cirujanos. 2015;: p.
352-358.
|
|
8.
|
Kilincoglu V,
Abdurrahman Y.
Short term results comparison of intraarticular
platelet-rich plasma (prp) and hyaluronic acid (ha) applications in early stage of
knee osteoarthritis. Int J Clin Exp Med.
2015;: p. 18807-18812.
|
|
9.
|
López C, González
M, Galnares. L. Inyección intra-articular de plasma rico en plaquetas
para
|
|
el
tratamiento de la artrosis de rodilla Vitoria-Gasteiz: Servicio central de Publicaciones dle
Gobierno Vasco; 2014.
|
|
10.
|
Moreno R, Gaspar
M, Jiménez J,
Alonso J, Villimar
A, López P. Técnicas de obtención
del plasma rico en plaquetas y su
empleo en terapéutica osteoinductora. Farm Hosp.. 2015;
39(3).
|
|
11.
|
Carrasco J,
Bonete D, Gomar. F.
Plasma Rico en Plaquetas vs. Plasma rico en factores de crecimiento.
Revista Española de Cirugía Osteoarticular. 2009;: p. 127-140.
|
|
12.
|
González M, Arteaga-Vizcaíno
M, Benito M,
Benito M. Aplicación
del plasma rico
en plaquetas
(PRP) y sus
derivados en implantología dental
y cirugía plástica. Invest.
clín. 2012;
53.
|
|
13.
|
Anitua E, Sánchez M,
Aguirre J, Prado R, Padilla S, Orive. G. Efficacy and safety of plasma
rich in growth factors
intra-articular
infiltrations in the
treatment of knee osteoarthritis.
Arthroscopy. 2014;: p. 1006-17.
|
|
14.
|
Filardo G, Kon E, Martino AD,
Matteo BD, Merli M, Cenacchi
A. Platelet-rich plasma
vs hyaluronic acid to treat knee degenerative pathology: study design and preliminary results of
a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord.. 2012 Nov; 23(13).
|
|
15.
|
Rayegani S, Raeissadat S, Taheri M, Babaee M, Bahrami M.
Does intra articular
platelet rich plasma injection improve function, pain and quality of life in patients with osteoarthritis of
the knee? A randomized clinical trial. Orthop Rev (Pavia). 2014.
|
|
16.
|
Raeissadat S, Rayegani S, Hassanabadi H.
Knee Osteoarthritis Injection Choices: Platelet-
Rich Plasma (PRP) Versus Hyaluronic
Acid (A one-year randomized clinical trial). Clin Med
Insights Arthritis Musculoskelet Disord. 2015;: p. 1-8.
|
|
17.
|
Sánchez M,
Delgado D, Sánchez P, Muiños-López E. Combination of Intra-Articular and
Intraosseous Injections of
Platelet Rich Plasma for
Severe Knee Osteoarthritis: A
Pilot Study.
Biomed Res Int. 2016.
|
|
18.
|
Egemen A,
Hayrettin K, Akgun I. Intraarticular
injections (corticosteroid,
hyaluronic acid, platelet rich plasma) for the knee osteoarthritis. World J Orthop.
2014;: p. 351-361.
|
|
19.
|
A.Cortés Fabregat AHRAMIPDOP. Eficacia del tratamiento de la
gonartrosis con ácido hialurónico intraarticular. valoración
funcional basada en parámetros cinéticos.
Rehabilitación. volumen 35. 2001;: p. 195-201.
|
|
20.
|
Mario Alberto Simental-Mendía JFVCyHGMR. El plasma
rico en plaquetas
en osteoartrosis
de rodilla: una
alternativa de tratamiento. Artículo de revisión. CIRUGÍA y CIRUJANOS.
2015;: p. 352-358.
|
