Marisela Susana Villarreal Salazar a; Vanessa Jomaira Veintimilla Abril b;
Gustavo León Barba c
Protocolos adhesivos a la cerámica de Disilicato de Litio y la cerámica no grabable Zirconia
Adhesive protocols for lithium disilicate ceramics and non-engravable Zirconia ceramics
Revista Científica Mundo de la Investigación y el Conocimiento. Vol. 3 núm.1, enero, ISSN: 2588-073X, 2019, pp. 1150-1163
Recibido: 20/11/2018 Aceptado: 05/01/2019 Publicado: 31/01/2019 Correspondencia: editor@recimundo.com
Especialista en Rehabilitación Oral; Odontólogo, Universidad de Guayaquil.
Especialista en Rehabilitación Oral; Odontólogo, Universidad de Guayaquil.
Especialista en Rehabilitación Oral; Odontólogo, Universidad de Guayaquil.
El surgimiento y desarrollo de los sistemas adhesivos modificaron completamente la práctica de la Odontología. Tal revolución no solo alteró los conceptos de preparación cavitaria, sino también posibilitó la mayor preservación de la estructura dentaria remanente sana, siendo ésta la
más significativa conquista posibilitada por el uso de este material. Se realizó una revisión de la
literatura con el fin de analizar el protocolo adhesivo más adecuado tanto para cerámicas de Disilicato de Litio como para cerámicas no grabables de Zirconio, teniendo como base artículos con suficiente evidencia científica. Los sistemas adhesivos actuales nos han permitido mejorar los procedimientos clínicos tanto por la evolución de sus componentes como por la disminución del tiempo operatorio, brindando una eficacia clínica aceptable. Esta demanda de efectividad, ha dado lugar a una gran variedad de sistemas adhesivos, que en muchas ocasiones, no se emplean en la práctica profesional. El manejo adecuado de la interfase adhesiva es crucial para el éxito en la longevidad de las restauraciones indirectas. Con las opciones de material disponibles hoy en día, la entrega de restauraciones que satisfagan todos los requisitos es posible.
The emergence and development of adhesive systems completely modified the practice of dentistry. Such a revolution not only altered the concepts of cavitary preparation, but also made possible the greater preservation of the healthy retentive dental structure, being this the most significant achievement made possible by the use of this material. A review of the literature was carried out in order to analyze the most suitable adhesive protocol for both Lithium Disilicate ceramics and non - recordable Zirconium ceramics, based on articles with sufficient scientific evidence. The current adhesive systems have allowed us to improve the clinical procedures both by the evolution of its components and by the decrease of the operative time, providing an acceptable clinical efficacy. This demand for effectiveness has given rise to a large variety of adhesive systems, which are often not used in professional practice. As conclusion Proper management of the adhesive interface is crucial to the success in the longevity of indirect restorations. With the material options available today, the delivery of restorations that meet all the requirements is possible.
El surgimiento y desarrollo de los sistemas adhesivos modificaron completamente la practica de la Odontología. Tal revolución no solo alteró los conceptos de preparación cavitaria, sino también posibilitó la mayor preservación de la estructura dentaria remanente sana, siendo esta la más significativa conquista posibilitada por el uso de este material (Dourado, 2006). Se
define a la adhesion como todo mecanismo que permita mantener en contacto dos superficies, o como la fuerza que se opone a la separacion de cuerpos cuando se encuentran unidos en íntimo contacto (Bader, Astorga, & Cols, 1996)
A medida que la odontología continúa evolucionando, se ofrecen continuamente nuevas tecnologías y materiales a la profesión dental. A lo largo de los años, las tendencias y técnicas restaurativas han ido y venido. Algunos materiales han transformado el rostro de la odontología estética, mientras que otros conceptos iniciales ya han desaparecido. Hoy en día, las restauraciones totalmente cerámicas como disilicato de litio continúan creciendo en el área de la odontología restauradora, desde técnicas y materiales de cerámica prensada hasta el creciente uso de zirconia, y nuevos materiales que pueden crearse a partir de la tecnología CAD / CAM. (Lee Culp, 2010)
Los objetivos principales de la adhesión en odontología restauradora son (Anusavice,
2004)
Conservar la mayor cantidad de tejido sano.
Conseguir una retención optima de la restauración.
Evitar microfiltraciones.
Posiblemente el primer objetivo se ha cumplido con mayor eficacia dado que la retención de las restauraciones adhesivas se produce a expensas de la traba micromecánica y química creada durante la fase de acondicionamiento de los tejidos, y no a expensas de tejido dentario sano. Mientras que el éxito en la adhesión cerámica se obtiene gracias a la aplicación rigurosa de las sucesivas fases empezando por el acondicionamiento especifico de las superficies involucradas, es decir, de la superficie cerámica y de los tejidos dentales mineralizados. (Magne, Restauraciones de porcelana adherida en los dientes anteriores , 2004)
Los protocolos adhesivos utilizados para cerámicas de Disilicato de Litio y zirconia constan entre otro componentes de: acido grabador, primer, bonding, ácido fluorhídrico, silano, oxido de aluminio, monómeros funcionales y cementos resinosos. Está científicamente reconocido la necesidad de disponer de una conexión micromecánica y una unión química para obtener una adhesión más efectiva de las cerámicas de Disilicato de Litio y no grabables zirconia.
Sistemas adhesivos
El desarrollo de la odontología adhesiva se remonta al Dr. Michael Buonocore quien, en 1995, descubrió la retención de materiales restauradores de acrílico tratando el esmalte con ácido fosfórico (Michael.G.Buonocore, 1955). Investigaciones posteriores mostraron el mecanismo de adhesión mediante la fijación de infiltraciones de resina y formación de tags dentro del esmalte desmineralizado (M.G.Buonocore, 1968). Esta técnica contribuyo de sobremanera al sellado marginal de restauraciones como resinas compuestas con márgenes localizados en esmalte. El
éxito de la técnica adhesiva a dentina llevó más tiempo para consolidarse, debido a las
diferencias morfo y fisiológicas de la dentina. Entre tanto, su uso actualmente es esencial y seguro en el ejercicio de abordajes, tanto
Clasificación de sistemas adhesivos
El grabado ácido en dentina permitió remover la capa su perficial del smear layer y acondicionar la capa superficial de la misma, removiendo parte del contenido inorgánico, permitiendo exponer la malla de colágeno y aumentar la permeabilidad de los tú bulos dentinales, los cuales seran infiltrados con el sistema adhesivo formando la llamada, capa híbrida,
mecanismo fundamental en el proceso de adhesion de la resina a la dentina. (Meerbeek, Clinical performances of adhesives, 1998), propusieron una clasificació n de los sistemas adhesivos
basada en el modo de interacció n con el sustrato, contemplando también el nú mero de pasos
clínicos requeridos para su aplicació n:
Adhesivos de un solo paso, adhesivos que modifican el barrillo dentinario. Adhesivos de dos pasos, a) adhesivos que modifican el barrillo dentinario, b) adhesivos que disuelven el barrillo, dentinario, c) adhesivos que eliminan el barrillo dentinario. Adhesivos de tres pasos, adhesivos que eliminan el barrillo dentinario. (Meerbeek, Clinical performances of adhesives, 1998)
Dentina, smear layer y sistemas adhesivos actuales
Si los procedimientos restauradores se restringieran só lo a la superficie del esmalte, los primeros agentes adhesivos, con carácter hidrofó bico, como sellantes para fisuras, podrían ser
utilizados irrestrictamente. La alta retenció n de los sellantes a lo largo del tiempo certifica la
eficacia clínica de aplicació n de los agentes hidrofó bicos sobre un esmalte acondicionado y seco (Simonsen, 2002). Sin embargo, debido a las diferentes características morfoló gicas y funcionales entre el esmalte y la dentina, los adhesivos pasaron a presentar carácter hidrofílico, imprescindible para penetrar en las porosidades del substrato dentinario. Otro factor que dificulta la interacció n de los sistemas adhesivos con la dentina es la presencia de una capa de detritus o
smear layer.
La evolució n de los sistemas adhesivos ocurrió básicamente en funció n del substrato dentinario y de la interacció n con la smear layer. Algunos clasifican los sistemas adhesivos en generaciones donde son presentados de acuerdo con la forma como interactú a con la smear layer. Así se optó por clasificar los sistemas adhesivos en dos grandes grupos: 1) aquellos que preconizan el grabado previo con ácido fosfó rico, denominados como sistemas convencionales y
los adhesivos autocondicionantes o autocondicionantees (Carvalho RM C. M., 2004) (Van Meerbeek B D. M., 2003) (De Munck J V. L., 2005).
Sistemas adhesivos convencionales
El principal mecanismo utilizado para retener los sistemas adhesivos actuales y de uso corriente, se basa en la infiltració n de monó meros resinosos por la capa superficial de dentina y
esmalte previamente desmineralizados y posterior polimerizació n. Esta zona forma un substrato
de naturaleza compuesta que fue denominado capa híbrida por (Nakabayashi N, 1982). Para estos adhesivos es sugerida la total remoció n de la smear layer durante el procedimiento operatorio con el uso de ácidos. El ácido en el esmalte tiene las siguientes funciones:
Alterar el contorno superficial de la regió n al remover total- mente una
capa de aproximadamente 10 m, donde están los cristales químicamente no reactivos y la película adquirida (biofilm orgánico de origen salivar, adsorbida a la superficie del esmalte), elevando la energía de la superficie.
Transformar el esmalte subyacente en un tejido altamente poroso, con
profundidad media de 20 m, siendo la pérdida del mineral considerada de forma cualitativa, o sea, en locales específicos de los prismas, generando aumento del área superficial.
Ya en dentina, además de remover la smear layer, el grabado ácido elimina el contenido mineral de la zona más superficial y reduce de modo drástico el contenido de hidroxiapatita en las capas subyacentes. Como consecuencia de esto, el diámetro de los tú bulos es ampliado, así como la permeabilidad de la dentina y la presió n intrapulpar, exponiendo un tejido conjuntivo débil rico en fibrillas de colágeno. Tales modificaciones resultan en una estructura menos mineralizada, más porosa, más hú meda y más rugosa (Rosales-Leal JI, 2001) .
Grabado Acido
Así, los fabricantes desarrollaron los primers, que son compuestos por solventes orgánicos a los cuales se les adicionan monó meros hidrofílicos, que de esta forma son transportados hacia el interior de la dentina recién desmineralizada. Los solventes presentes en
este primer desalojan el fluido, penetran en los microporos del tejido, participan de la evaporació n del agua presente y dejan los monó meros hidrofílicos en contacto con las fibrillas de
colágeno. Al polimerizarse el monó mero, este envuelve las fibrillas y forma la capa híbrida o
zona de interdifusió n resinosa (Nakabayashi N, 1982).
Sistemas adhesivos autocondicionantes
En estos sistemas, los pasos de grabado ácido previo de la dentina y posterior lavado y secado son eliminados. Esto es posible gracias a la adició n de monó meros resinosos ácidos que, simultáneamente a la des mineralizació n, se infiltran en la intimidad de la dentina y copolimerizan después de la fotoactivació n. Como consecuencia, la smear layer no es disuelta por completo y sí incorporada en la interfase de unió n. La interfase de unió n formada, tiende a ser menos gruesa que la formada con los sistemas adhesivos convencionales.
El primer autoacondicionante tiene en su composicion (MDP; HEMA; 4-MET; agua; etanol) y su parte adhesivo posee (Bis-GMA; HEMA, MDPPENTA. UDMA.TEGDMA), comercialmente los encontramos en dos frascos que no son mezclados: Estos sistemas adhesivos pueden ser comercializados en dos (primer autocondicionante + adhesivo) o en apenas un paso clínico (primer autocondicionante y mezclado con el adhesivo). El primer autocondicionante
puede aú n ser un frasco ú nico o resultar de la mezcla de dos frascos.
Los sistemas de paso ú nico pueden ser acondicionados en recipientes separados o no. Tales sistemas fueron recientemente introducidos en el mercado siguiendo la constante bú squeda comercial por la simplificació n. Los monó meros ácidos presentes en los sistemas autocondicionantes pueden ser monó meros derivados del ácido carboxílico (4-MET) o monó meros fosfonados (Fenil-P; 10-MDP; PENTA) Genéricamente, los sistemas adhesivos
autocondicionantes, principalmente aquellos de dos pasos, poseen el mismo potencial para
promover retenció n y sellado que los adhesivos convencionales
Clasificació n de los sistemas autocondicionantes
De acuerdo con el potencial ácido, los primers pueden ser clasificados en leves (pH>2), moderados (1,1<pH<2) y agresivos (pH<1). Sin embargo la influencia de esta característica en el desempeño de estos sistemas aú n es motivo de controversia. Los monó meros ácidos presentes en los sistemas autocondicionantes pueden ser monó meros derivados del ácido carboxílico (4-MET) o monó meros fosfonados (Fenil-P; 10-MDP; PENTA). Como la smear layer no es removida con estos sistemas autocondicionantes, la influencia del espesor de la capa de smear layer fue
estudiada. (Dourado, 2006)
Incompatibilidad de sistemas adhesivos simplificados, resinas y agentes de cementació n de activació n química o doble
Resinas y cementos resinosos químicamente activados o de doble activació n que utilizan aminas terciarias como agentes de iniciació n de la polimerizació n son incompatibles con los sistemas adhesivos convencionales (dos pasos) y sistemas adhesivos autocondicionantes (paso ú nico). Estas soluciones son ácidas y al entrar en contacto con una resina o cemento resinoso de
polimerizació n química consume la amina terciaria e impide que ellas inicien el proceso de polimerizació n. Tanto los sistemas convencionales simplificados (2 pasos), como los sistemas autocondicionantes de paso ú nico, no reciben la aplicació n de una capa adicional de resina hidrofó bica; sin esta capa adicional, después de la polimerizació n del adhesivo, la capa superficial que no se polimeriza debido a la inhibició n por el oxígeno, contiene los monó meros
ácidos que entran en contacto directo con la resina química e inactivan las aminas terciarias
básicas (Sanares AME, 2001)
Como resultado, el adhesivo no se puede unir de forma adecuada en la resina compuesta, pasando a ser la unió n débil en la adhesió n. La introducció n de sistemas adhesivos de doble polimerizació n, que incluyen un frasco extra con un co-iniciador químico, que contiene sulfinato
benzínico de sodio, tiene la principal funció n de impedir que las aminas terciarias del agente cementante o resina químicamente activada o de doble activació n sean consumidas por los monó meros ácidos del adhesivo simplificado. (Dourado, 2006)
Las reacciones químicas adversas son apenas parcialmente responsables por esta incompatibilidad entre los monómeros ácidos del adhesivo y las aminas terciarias básicas de las resinas de activación química o doble. Otro hecho responsable la pobre unión entre adhesivos ácidos simplificados y resinas de activación química o doble, es el hecho de que esos adhesivos, principalmente los auto-condicionantes de paso único, se comportan como membranas permeables después de la polimerización. (Tay FR P. D., 2002) (Tay FR P. D., 2003)
El hecho de que los adhesivos funcionen como membranas permeables, indica que ellos no garantizan el sellado hermético de la dentina, permitiendo el paso de fluidos a través de la capa del adhesivo en todos los sentidos. Si una resina compuesta fotoactivada fuera mantenida
sobre un adhesivo simplificado por 10-20 minutos para solamente después de este período ser fotoactivada, su unió n con el sistema adhesivo será bastante débil y ocurrirán fallas en la interfase resina/adhesivo. Como las resinas fotoactivadas poseen un sistema catalítico de polimerizació n diferente e insensible a las reacciones adversas por el contacto con los
monó meros ácidos de los adhesivos, esta falla de unió n no puede ser atribuida a la reacció n
ácido-base entre la resina y el adhesivo (Cheong C, 2003)
Las circunstancias adversas pueden ser eliminadas por el empleo de sistemas convencionales de 3 pasos o autocondicionantes de 2 pasos que posean una capa de adhesivo hidrofó bica (Clearfil SE Bond, Kuraray; AdheSE, Vivadent). La solució n está en el hecho de que
la capa de resina adicional, es una resina no ácida y relativamente hidrofó bica, es decir, menos
permeable y no es incompatible químicamente con las resinas químicas o sistemas de activació n doble (Carvalho RM Y. M., 1996). Existen sistemas autocondicionantes de dos pasos en que el adhesivo empleado, después de la aplicació n del primer autocondicionante, posee el mismo potencial ácido capaz de evitar esta incompatibilidad (Tyrian SPE/ One-Step, Bisco; Optibond Solo Self-Etch, Kerr).
La clorhexidina es una molécula anfipática, es decir, presenta grupos hidró filos e hidró fobos, que se une a varias proteínas por un mecanismo de quelació n, previniendo la unió n de los iones zinc o calcio a las metaloproteinasas e inhibiendo su actividad catalítica. Se ha evaluado en estudios in vitro que la incorporació n de digluconato de clorhexidina en el imprimador de algunos adhesivos autograbantes de dos pasos, crea un efecto inhibitorio de las metalo-proteinasas hasta cierto punto sin alterar la resistencia de unió n inmediata, mientras que
su uso como agente desinfectante, antes de la utilizació n de adhesivos autograbadores de un frasco en cavidades restauradas con resinas de fotocurado, incrementa la microfiltració n. (Breschi l, 2010)
Adició n de carga a los sistemas adhesivos
Entre los adhesivos convencionales y autocondicionantes, existen representantes que incorporan partículas de carga de sílice en su composició n. El desarrollo de estos sistemas forma una interfase de unió n solida a las tensiones originadas por la contracció n de polimerizació n de la resina. Teó ricamente, estos adhesivos con carga tendrían dos ventajas:
Dado al tamaño nanométrico, las partículas de carga pueden ingresar por los espacios interfibrilares y aumentar las propiedades mecánicas de la capa híbrida, que pasaron a ser más resistentes a las tensiones de tracció n generadas por la contracció n de polimerizació n. Estas partículas se encuentran en la parte superior de la capa híbrida y en la desembocadura de los tú bulos dentinarios, lo que significa que no se infiltran en los espacios interfibrilares de colágeno desmineralizado (Tay FR M. K., 1999).Esto se debe a la capacidad que tienen de agruparse formando partículas con tamaño superior al necesario para penetrar entre las fibrillas de colágeno.
La segunda ventaja es que aumenta la viscosidad del material, la inclusió n de partículas de carga puede conllevar la formació n de capas de adhesivo más espesas. Esta capa más espesa, al poseer un mó dulo de elasticidad intermediario entre la resina compuesta y la dentina desmineralizada, funcionaria como una "capa elástica", capaz de absorber parte de las tensiones masticatorias y evitando la concentració n de tensiones en la interfase adhesiva. La adició n de carga torna estos materiales radiopacos, lo que facilitaría en el diagnó stico. (Dourado, 2006) (Tay FR M. K., 1999)
Durabilidad de unión
Los adhesivos actuales, en su mayoría, presentan buenos valores de resistencia de unió n inmediata a la estructura dentaria y buena adaptació n marginal en los test de laboratorio. Con todo, estos test pueden ser vistos apenas como indicativos del comportamiento de los materiales, particularmente y al categorizar los diferentes tipos. Es importante que se sepa esto porque,
dependiendo de factores relacionados principalmente al material, la técnica de aplicació n y al operador, puede ocurrir una variació n en los valores de los resultados inmediatos encontrados para un mismo material adhesivo y, esto puede no tener mayor significado clínico. (Dourado, 2006)
Existen en la actualidad varios métodos para evaluar el envejecimiento de la interfase adhesiva, pero el que más se destaca es el test de microtracció n (Shono Y, 1999). Entre tanto, a pesar de que estos modelos experimentales de envejecimiento de la adhesió n sean muy prácticos y aporten para un análisis inicial, ellos no pueden predecir ni conocer todas las variables que suceden dentro de la cavidad oral. Realmente, no existen estudios que tengan correlacionado los
valores de resistencia de unió n obtenidos en estudios in vitro y en evaluaciones clínicas. (Oilo A, 1993) (Neo J, 1996)
A pesar de que recientemente, (Donmez N, 2005) demostrará que el mecanismo de degradació n in vitro e in vivo es muy semejante. De esta manera, el test final para el análisis de materiales y técnicas adhesivas aú n continú a siendo la evaluació n clínica. Además de los factores
descritos, (FR.Tay & DH, 2004) indican que existe una tendencia de menor eficiencia de la adhesió n en este substrato y, esto ha sido atribuido a la combinació n de factores que incluyen la
obliteració n de los tú bulos dentinarios, la presencia de una capa de dentina hipermineralizada
ácido-resistente y la presencia de una capa hipermineralizada con inclusió n de bacterias (Yoshiyama M, 1996).
El aumento del tiempo de grabado o la asperizació n con instrumentos cortantes rotatorios y puntas de diamante son detalles sugeridos, en la técnica adhesiva para los dos tipos de sistemas adhesivos, para optimizar la adhesió n en estos substratos alterados o hipermineralizados (Prati, Chersoni, & Mongiorgi&col, 1999) (GC.Lopes, Vieira, Monteiro, & Caldeira&col, 2003), con
todo la ú nica evaluació n clínica encontrada demostró que: después de 3 años las restauraciones cervicales presentan mayor porcentaje de falla en las restauraciones cuando fue realizada una
asperizació n de la superficie de la dentina, comparada a la pérdida de retenció n cuando no se realizó́ el procedimiento (Van.Dijken, 2000) .
(Peumans, Kanumili.P, & Munck&col., 2005) realizaron una revisió n sistemática de las evaluaciones clínicas realizadas de acuerdo con sistemas adhesivos disponibles en el mercado. Los estudios clínicos con materiales dentales resultan son costosos y demoran mucho tiempo para ser concluidos. Como la tecnología dentro de la odontologia avanza rápidamente, cuando la evaluació n clínica presenta resultados conclusivos, posiblemente el sistema adhesivo ya fue substituido en el mercado por una generació n nueva, no siempre con mejor desempeno clínico, como es el caso de los adhesivos simplificados actuales.
(Dourado, 2006). Observe que, prácticamente no existen adhesivos convencionales de 3 pasos disponibles en el mercado nacional actualmente. La ú nica marca comercialmente disponible es el Scotchbond Multi Propó sito (3MESPE). Los adhesivos autocondicionantes de 2
pasos, a pesar de tener excelente porcentaje de retenció n, principalmente el adhesivo (Clearfil SE
Bond, Kuraray) carecen de una mejoría en la unió n al esmalte. Los sistemas adhesivos convencionales de 2 pasos son los más utilizados por los odontó logos en América Latina, pese a que los resultados de retenció n no son tan buenos, en relació n a los sistemas anteriormente mencionados.
Existen variaciones dentro de los sistemas adhesivos, ya que poseen materiales diferentes, sobretodo a nivel del solvente. Adhesivos que tienen en su composició n solventes como el etanol (Optibond Solo Plus/Kerr) o agua (Adper Single Bond/3M ESPE) tienden a presentar resultados más favorables que los adhesivos a base de acetona (Peumans, Kanumili.P, & Munck&col., 2005) (De Munck J V. M., 2003). El sistema adhesivo a base de solvente acetona One-Step (Bisco), en diferentes estudios clinicos, demostro bajos valores de retenció n. (Van.Dijken, 2000)
(Baratieri, Canabarro, Lopes, & Ritter, 2003).
Adhesivos universales
De vez en cuando un nuevo material, técnica o avance tecnológico estimula un cambio de paradigma en la forma en que se practica la odontología. Un ejemplo es el desarrollo y la evolución en el uso de agentes de unión a esmalte y dentina. De hecho, la llamada "revolución cosmética" de la odontología se debe en gran parte a los dramáticos avances en las técnicas adhesiva. Es la capacidad de unión de varios materiales ya sea por medio de técnicas directas e indirectas a los diferentes sustratos, es decir, tanto esmalte como dentina. (Gary.Alex, 2015)
La problemática actual de los Sistemas Adhesivos es que, aunque se reporten altos valores de unió n inmediatos, éstos decrecen sustancialmente a medida que pasa el tiempo,
sufriendo un proceso de envejecimiento, lo que puede derivar en el fracaso de la restauració n.
Una de las causas que explicaría el deterioro progresivo de la articulació n adhesiva, es la hidró lisis del adhesivo. (Perdigao, 2010) (M. Cardoso, 2011). La interfase ideal entre el material restaurador y el tejido dentario, debiera ser una que simule la unió n natural del esmalte con la dentina en el límite amelo dentinario. (Bermejo, 2006).
Estos materiales pueden considerarse «universales» en la medida en que se consideren capaces de utilizarse para la odontología directa e indirecta, así como para ser utilizados en cualquier modalidad de grabado que el profesional considere apropiada, ya sea, el auto-grabado, el grabado y el enjuague o el grabado selectivo del esmalte. Las investigaciones de laboratorio y los estudios clínicos iniciales sostienen la promesa de que los agentes de unión universal son un paso adelante en la búsqueda de “lo ultimo” en adhesivo a la sustrato dental. (F.J.Trevor, 2017).
Este tipo de sistemas adhesivos se consideran compatibles con cementos de auto-curado; fotocurado y curado-dual. Los adhesivos universales se pueden utilizar no sólo para adherirse a la dentina y el esmalte, sino como imprimadores adhesivos sobre sustratos tales como zirconia, metales nobles y no preciosos, diversos compuestos cerámicos basados en sílice. En principio, esto permitiría la unión a estas superficies sin la necesidad de iniciadores colocados separadamente tales como silano y diversos productos comercializados como primers de metal y de zirconia. (Gary.Alex, 2015)
Con el fin de desarrollar un adhesivo verdaderamente universal, se requieren monómeros funcionales muy específicos y sinérgicos que sean de naturaleza multifuncional. Deben ser capaces de reaccionar con un número de sustratos diferentes, ser capaces de co-polimerizar con
resinas y ser químicamente compatibles con cementos basados en resinas, tener carácter
hidrófilico con el fin de humedecer adecuadamente la dentina que tiene un contenido de agua significativo, pero al mismo tiempo ser un poco hidrófobico una vez polimerizado para disminuir la hidrólisis y la absorción del agua con el tiempo. (Suh BI, 2003)
El grosor de la película del adhesivo polimerizado debe ser también lo suficientemente delgado como para no interferir con el asiento de restauraciones indirectas. Además, los adhesivos universales deberían ser lo suficientemente ácidos como para ser eficaces en un modo de autograbado, pero no tan ácidos, para descomponer los iniciadores necesarios para la polimerización de cementos de resina auto-curado y curado-dual. Los adhesivos universales también deben contener agua, ya que es necesario para la disociación de los monómeros funcionales ácidos, inherentes a todos estos sistemas, lo que hace posible el autograbado. (Nishiyama N, 2006) (Moszner N, 2005)
Cerámica de disilicato de litio
Dentro de las cerámicas reforzadas, que son materiales con las mejores propiedades mecánicas, debido a la incorporación de las partículas de carga, tenemos a la cerámica a base de Disilicato de Litio (IPS e. Max Press), que se presenta como una excelente opción de tratamiento para las restauraciones de dientes anteriores y posteriores. Esta cerámica presenta alta resistencia mecánica (360-400 MPa) y estética, debido a sus cristales más pequeños y homogéneos y sus preparaciones son más conservadoras, favoreciendo su éxito a largo plazo. (Carola Salazar- López a, 2016)
El di-silicato de Litio está compuesto de cuarzo, dióxido de litio, óxido de fósforo,
alúmina, óxido de potasio, y otros componentes (Ritter R, 2009).Esta composición produce una cerámica de vidrio resistente como resultado de la baja expansión térmica que se produce cuando se procesa. Este tipo de cerámica de vidrio resistente puede ser procesado, ya sea con la técnica prensada de cera perdida o procedimientos de fresado con equipos modernos de CAD/ CAM (Ritter R, 2009).
Las nuevas adiciones al Disilicato de litio son los silicatos de litio reforzados con zirconio (ZLS). Los materiales ZLS comprenden una cerámica de vidrio de silicato de litio que se refuerza con aproximadamente 10% de cristales de zirconia. Están indicados cuando hay mayores riesgos, es decir cuando existe menos del 50% del esmalte remanente del diente, menos del 50% de adhesión a esmalte o cuando el 30% o más del margen está en la dentina. Debido a las propiedades de vidrio del material, se recomienda los procedimientos adhesivos. Sin embargo, la adhesión a la dentina resulta en restauraciones menos predecibles debido a la flexibilidad de la dentina; Las restauraciones adheridas al esmalte son mucho más predecibles, dada la rigidez significativa del esmalte en comparación con la dentina. (Edward.A. McLaren & and Johan Figueira, 2015)
Acondicionamiento de la superficie disilicato de litio
Esta ampliamente reconocida y científicamente comprobada la necesidad de disponer de una conexión micromecánica: grabado fluorhídrico y una unión química: silanización para obtener una adhesión de la ceramica de Disilicato de Litio más efectiva. (Jardel, Degrange, Picard, & Derrien, 1999)
Conexión micromecánica: grabado con ácido fluorhídrico
El protocolo habitual consiste en aplicar, en la cara interna de la restauración, ácido fluorhídrico al 10% durante 20s. Debido a la abundante matriz vítrea, existente alrededor de la fase cristalina, los Disilicato de Litio son un sustrato ideal para acondicionarlo con ácido fluorhídrico: la disolución de la matriz vítrea deja unos orificios y túneles retentivos en medio de los cristales acido resistentes. Es básico efectuar una limpieza ultrasónica para ampliar y mejorar el acceso a estas cavidades. El análisis espectroscópico de la energía de dispersión demuestra que los precipitados cristalinos en la superficie grabada, difícilmente solubles en agua, son productos reactivos, compuestos de sodio, potasio, calcio y aluminio. Los precipitados permanecen en la superficie tras la aplicación del ácido y solo pueden eliminarse mediante ultrasonidos, pero no con el lavado. (Canay, Hersek, & Ertan, 2001)
Hay que ser muy prudente cuando se acondicionan otros tipos de cerámicas. La resistencia de la fractura por tensión de la zona de adhesión entre el composite y la ceramica depende sobretodo de la microestructura de la cerámica y del tratamiento de la superficie de la misma, el acondicionamiento con ácido fluorhídrico es incapaz de crear una superficie retentiva en cerámicas altamente cristalizada con un pobre contenido vítreo. Las cerámicas a base de Litio presurizadas con calor pueden acondicionarse en forma eficaz tanto grabándolas con ácido fluorhídrico como silanizandolas, mientras que en la adhesión de las cerámicas compuestas únicamente de Leucita se logra el acoplamiento químico (silano) que se debilita notablemente con la aplicación de ácidos. (Magne, Protocolos adhesivos, 2013).
Acoplamiento quimico y silanizacion
Para evitar contaminaciones, la última prueba de la restauración debe preceder, siempre, el grabado fluorhídrico y la silanización de la cerámica. Debido al contenido de sílice de la porcelana feldespática, es posible obtener una unión química entre la porcelana y la resina de unión. La adhesión necesita la presencia de unas moléculas de acoplamiento, las metacriloxipropil trimetoxysilano también llamados silanos orgánicos funcionales. Se usan habitualmente para facilitar la adhesión entre sustratos inorgánicos y polímeros orgánicos. La porcelana tratada con silano presenta una mayor humectabilidad y grupos metacrilatos que pueden reaccionar y unirse con los grupos metacrilatos en la resina (Magne, Protocolos adhesivos, 2013)
Según un estudio realizado por (Rodrigues.Aguiar, W.Franco, Di.Francescantonio, & Giannini, 2016) el calentamiento de los primers para cerámica no mejoró la resistencia de unión del cemento de resina al Disilicato de litio. La mayoría de los primers cerámicos no indicaron diferencia significativa en la fuerza de unión entre ellos; En conclusión, cuando el silano se aplicó sobre la superficie grabada, la resistencia de unión fue mayor y el tratamiento térmico de los agentes de acoplamiento de silano no afectó a la resistencia de unión.
Zirconia
La zirconia tiene características físicas únicas que lo hacen dos veces más fuerte y dos veces más resistente que la cerámica basada en alúmina. Los valores reportados para la resistencia a la flexión para este nuevo rango de material es de más de 900 MPa a 1.100 Mpa (Guazzato M, 2004). Es importante observar que no existe correlación directa entre la resistencia
a la flexión y el rendimiento clínico. Es mejor tener un material intrínsecamente más fuerte que
un más débil. Una propiedad física aun más importante, es la resistencia a la fractura, que se ha informado que se sitúa entre 8 MPa y 10 MPa para zirconia Esto es más alto que cualquier cerámica reportada anteriormente, y aproximadamente el doble de la cantidad de los materiales de alúmina
La estructura se recubre con ceramica estetica de fluor-apatita-ZirPress. Esta oxi- ceramica al no poseer vidrio no es susceptible ni se recomienda el grabado con acido fluorhidrico, este puede afectar seriamente al Zr. En igual forma los silanos son inefectivos, pues estos imprimadores solo actuan en presencia de vidrio. El tratamiento de superficie recoemndado es: 1) arenado suave con oxido de Aluminio de 50 micrometros con una presion de 1 bar. 2) Lavar por 60 segundos en ultrasonido 3) aplicar generosamente metal primer por 180 segundos continuos 4) cementacion adhesiva. Los agentes de acople quimico o metal primers son activos tanto en estructuras coladas metalicas como en las oxi-ceramicas de Zirconia o Alumina gracias al grupo fosforo P. (Humberto.Guzman, 2013)
En lo que respecta a adhesivos varios autores recomiendan el uso de adhesivos denominados universales, que en su composición contengan el monómero funcional 10-MDP, gracias al nano-ensamblaje que este proporciona al estar íntimamente ligado al calcio presente en la hidroxiapatita, formando de esta manera la molécula Ca-MDP, la cual brinda una fuerza de adhesión inicial alta, y asegurar una adhesión optima en el tiempo. (Gary.Alex, 2015)
En cuanto a protocolos adhesivos a Disilicato de litio, en lo que respecta al grabado con
acido fluorhídrico se recomienda seguir lo escrito por el fabricante. No se encuentra una diferencia significativa en cuanto al porcentaje del acido fluorhídrico (HF 5%-10%), en lo que están todos de acuerdo es que el tiempo asignado que debe ser de 20 seg. En cuanto a la limpieza de la precipitación de sales luego del ataque acido, tampoco se encuentra una significativa diferencia en la limpieza de estas. (Humberto.Guzman, 2013) (Henostroza.Haro&Col, 2010) (L.Culp & McLaren.E, 2010)
De acuerdo a la silanización los autores concuerdan en que prefieren la utilización de silanos inactivo, es decir aquellos que se presentan en sistemas de dos botellas. Algunos autores recomiendan el uso de calor para mejorar el efecto promotor del silano, ya sea calentando la restauración en un horno o un secador de pelo. (Magne, Protocolos adhesivos, 2013)
Muchos autores concuerdan que la superficie de zirconia debe ser tratada anterior a la colocación de un adhesivo universal o un primer de zirconia. Aunque no existe significativo soporte en la literatura de esta recomendación, otros autores concuerdan que el arenado con oxido de aluminio 30 um - 50um en 30 psi es útil para la limpieza de impurezas, aumentar la rugosidad de la superficie, aumentar la energía de la superficie y mejorar el enlace a los primers y adhesivos. (Gary.Alex, 2015) (Humberto.Guzman, 2013)
El uso de ácido fosfórico H3P04 es efectivo en la limpieza de agentes de saliva en el Disilicato de litio mientras que está contraindicado en la zirconia (Humberto.Guzman, 2013)
Autores concuerdan en la aplicación de un primer el cual consista de un éster de fosfato monómero de ácido carboxílico (10-MDP) o en defecto la aplicación de un adhesivo universal en
la superficie pero teniendo que fotocurar esta capa, también la utilización de un cemento auto-
acondicionante que contenga 10-MDP. (F.J.Trevor, 2017)
El manejo adecuado de la interfase adhesiva es crucial para el éxito en la longevidad de las restauraciones indirectas. Esto requiere una comprensión de los materiales que se utilizan sea Disilicato de Litio o Zirconia, conocimiento del sustrato al que va a estar unido, y un protocolo clínico correcto y preciso por parte del operador. Cada dentista debe primero conocer el sistema adhesivo y el agente cementante que se está utilizando, sus fortalezas y debilidades, y cómo maximizar su rendimiento.
Las indicaciones y la composición de los materiales cerámicos dentales de hoy en día proporcionan una base para determinar la clase de cerámica apropiada para usar en un caso dado. Otros factores que influyen en la selección de materiales incluyen la preservación de la estructura dental, la estética, el diseño de la sonrisa. Con las opciones de material disponibles hoy en día, la entrega de restauraciones que satisfagan todos los requisitos es posible.
Los ensayos clínicos y la experiencia clínica sigue siendo la prueba definitiva para todos los materiales dentales.
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