RESUMEN
Una de las complicaciones más frecuentes que se presentan por la inamovilidad de los pacientes
son las úlceras por presión o escaras, las cuales empeoran su condición y, en algunos casos,
ponen en riesgo su vida. El objetivo fundamental de este estudio es plasmar los cuidados preventivos de las UPP. El diseño de
investigación que
se llevó a cabo es de tipo documental o
bibliográfico. La
prevención de
UPP comienza con la detección de pacientes susceptibles a desarrollarlas, por medio de
la valoración de factores de riesgo específicos. Los principales
cuidados que se deben proporcionar a estos pacientes se concentran en el cuidado de su piel, el control de la presión que se ejerce sobre la misma y de proveer una nutrición adecuada. La prevención de las UPP, hoy por hoy, es un elemento obligatorio en las guías de prácticas clínicas
en
todo el mundo. Asimismo, resulta imperiosa una
evaluación constante de estos pacientes en el
tiempo y el reajuste de tratamientos de acuerdo a sus necesidades. Por último, la auditoría permanente por
parte de las unidades hospitalarias debe garantizar el cumplimiento de las normativas existentes y la actualización constante en
materia de prevención
de UPP.
Palabras
Claves: Prevención; Cuidados; Paciente; Úlceras; Presión.
ABSTRACT
One of the most frequent complications that arise from the immobility
of patients are pressure ulcers or bedsores, which worsen their condition
and, in some cases, put their lives at risk. The
main objective of this study is to capture the preventive care of the UPPs. The research design
that was carried out is documentary or bibliographic. The prevention of UPP begins with the
detection of patients susceptible to developing them, through the assessment of specific risk
factors. The main care that should be provided to these patients focuses on the care of their skin, the
control of the pressure exerted on it and providing adequate nutrition. The prevention of
UPPs, today, is a mandatory element in clinical practice guidelines worldwide. Likewise, a constant evaluation of these patients over time and the readjustment of treatments according to their
needs is imperative. Finally, the permanent audit by the hospital units must ensure compliance with existing regulations
and the constant update on the
prevention of
UPP.
Key
Words:
Prevention; Care; Patient; Ulcers; Pressure.
Introducción.
Las complicaciones en pacientes, que
por su condición se encuentran confinados a
permanecer inmóviles, son motivo de interés y discusión en todo el mundo, ya que, siendo prevenibles e investigadas durante muchos años, sus índices de incidencia y prevalencia no han
variado mucho, empeorando la
situación
de
salud de
dichos pacientes.
Una
de las complicaciones
más frecuentes que se presentan por la inamovilidad de los pacientes son las
escaras
o úlceras por presión.
Las úlceras por presión (UPP),
también llamadas escaras o llagas por presión, se
define como “áreas de piel
lesionada por permanecer
en
una misma posición durante demasiado tiempo. Comúnmente se forman donde los huesos están más cerca de la piel,
como los tobillos, los talones y las caderas”. Existe mayor riesgo cuando el paciente se encuentra recluido en una cama,
también en casos donde usa
una silla de ruedas o este no puede cambiar
de posición. Estas afecciones
de la piel pueden ocasionar infecciones graves, que representan peligro para la vida
del paciente. (Biblioteca Nacional
de Medicina
de los Estados Unidos, 2019)
Las UPP pueden llegar a aparecer rápidamente. Una vez presentes pueden curarse con tratamiento, no obstante, hay
algunas que nunca se terminan de curar en su totalidad. Estas afecciones son perfectamente
prevenibles.
Acerca de la prevalencia reportada en todo el mundo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) citada por Mijangos, Puga, Guillén, & Iván (2015), reporta que está entre el 5 y 12% y en el continente americano es del 7%. Asimismo, los autores refieren que, en México, para el año 2011, la prevalencia de las UPP era del 12.92%. Países como España y Alemania, su prevalencia oscila entre 6 y 13%. (p. 78)
La
importancia de las UPP no sólo es que por sí sola representa una complicación del paciente
confinado a una cama o una
silla de ruedas, sino en la gravedad de
sus propias complicaciones. Entre
las que se pueden mencionar: dolor, sepsis, infección, aumento de
la mortalidad. Igualmente aumenta los días de estancia de un
paciente que se encuentre
hospitalizado, el cual comenzará a demandar más personal de enfermería para su atención, mayor carga de trabajo y de tiempo,
que se traduce en
mayor gasto sanitario.
Este nivel de complicaciones posiciona a la prevención de las UPP en el método más
efectivo y eficiente de abordaje inicial. Como en todas las enfermedades el paciente puede presentar factores de riesgo que lo predisponen o aumentan las probabilidades de que las UPP aparezcan y es esta valoración del riesgo el elemento principal en el proceso de la prevención. Una vez detectados estos pacientes de alto riesgo de producir estas afecciones de la piel los
métodos preventivos se concentran en los cuidados especiales que deben ser proporcionados a estos pacientes.
Briones et. al (2018) en su
estudio mencionan que una carencia en los cuidados del paciente crítico, es uno de los factores determinantes para la presencia de complicaciones que
pueden agravar su condición. Estos efectos indeseados de por la carencia del cuidado adecuado
se encuentra la
presencia de
UPP. (p. 1071)
En tal sentido, resulta imperioso el conocimiento que acerca de este tema se maneje. El
objetivo fundamental de la presente investigación es plasmar las recomendaciones
generales para prevenir la aparición de las UPP tanto en el hogar (pacientes en sillas de ruedas y en cama),
como recluidos en un centro hospitalarios, haciendo
previamente énfasis en los factores de
riesgo como elemento fundamental en
la prevención de las UPP.
Materiales y métodos.
Para el desarrollo de la presente investigación se procedió a la identificación de los
documentos que respondían a los objetivos de este estudio en las principales bases de datos
relacionadas con las ciencias médicas: MedlinePlus, Mayo Clinic, Organización Mundial de la
Salud, sciELO,
SciELO, Dialnet, ELSEVIER y RECIAMUC.
La investigación se limitó a la búsqueda y revisión sistemática de material bibliográfico,
mediante el cual se sintetizó la
mejor evidencia disponible, lo que lo clasifica como una investigación de tipo documental bibliográfica.
Se realizó una búsqueda aleatoria y
consecutiva, utilizando
los
descriptores y calificadores siguientes: “úlceras por presión”, “prevención de
las úlceras por presión”, “guías de
práctica clínica para la prevención de UPP”, “Escaras” y
“prevalencia e incidencia de UPP”. El
material obtenido fue filtrado bajo
los
criterios de
idioma español, relevancia,
correlación temática y fecha de publicación en los últimos cinco años, sin descartar el tipo de material
bibliográfico. La extracción de los datos y evaluación de su calidad se realizó de manera independiente por los revisores.
Resultados.
Causas
y Factores de Riesgo
Entre las principales causas o factores extrínsecos que favorecen la aparición de las
úlceras por presión se destacan:
La Presión
Benaim & Neira (2017) definen la presión como la fuerza primaria que predispone
la formación de UPP. Esta fuerza actúa
de manera perpendicular
a la piel del paciente “como
consecuencia de la gravedad y que provoca el aplastamiento tisular entre dos planos:
uno del paciente (plano esquelético y
prominencias óseas) y el otro externo (cama, sillas, sondas) o
contrapuesto entre planos óseos del mismo paciente”. Presiones superiores a la presión capilar
(12 a 32 mmHg), en un área determinada y constante en el tiempo, se produce isquemia, la cual
no permite que llegue el oxígeno y los nutrientes, lo que conlleva a una degeneración de los
tejidos. Esta degradación con
el paso del tiempo ocasiona una necrosis
tisular. (p. 27)
La Humedad
El Instituto Mexicano del Seguro Social (2015) define
la humedad como “la
presencia
de cualquier líquido o al vapor de agua
que impregne
la superficie de la piel”. Puede
ser originada por incontinencia fecal o urinaria del paciente, humedad en pliegues, sudoración excesiva, entre
otros. Esta condición de humedad en la piel la macera y
reblandece, perdiendo su resistencia e
incrementando hasta cinco veces el riesgo
de que aparezcan
UPP. (p. 17)
La Fricción
La fricción es una fuerza
tangencial la cual se caracteriza
por actuar paralelamente
a la piel, la cual produce roces por movimientos o bien arrastres. Uno
de los principales ejemplos se produce
con
el roce con las sábanas o superficies rugosas sobre
las que se encuentre el paciente, las cuales, al
momento de movilizarlo, se
producen fuerzas de fricción.
La Tracción (Cizallamiento)
La tracción (Cizallamiento) es producida de
la siguiente manera: “el hueso es desplazado en sentido contrario a la piel y el músculo subyacente es traccionado entre la inserción muscular
y la
piel fija en su posición original. Esto genera la ruptura del tejido blando subyacente y
de los
vasos”. (Benaim & Neira,
2017, p. 28)
En este caso se combinan los efectos de la presión y la fricción. Un ejemplo sería al
momento de mover la cama y elevar la cabecera de esta y el paciente
se desliza, igualmente
ocurre cuando el
paciente se desliza hacia abajo
en una silla.
Los factores de riesgo intrínsecos que
facilitan la aparición son múltiples, entre
los de mayor importancia tenemos:
El
estado nutricional
La nutrición e hidratación desempeña un papel importante en la preservación de la
integridad de la piel y la viabilidad del tejido, favorece además al proceso de reparación para la curación
de
las UPP.
Para González Méndez (2016)
en el
paciente crítico
se produce una respuesta
inflamatoria aguda con un efecto catabólico rápido. “Este efecto produce un impacto negativo
sobre el estado nutricional, ya que se elevan las necesidades de energía en reposo y la excreción de
nitrógeno, lo que resulta en un incremento de las necesidades energéticas y
proteicas”. Esta
presencia de inflamaciones reduce la efectividad de la nutrición
y contribuyen a la malnutrición del
paciente. (p. 24)
Edad
avanzada
La interrupción integumentaria es mayormente vulnerable en prematuros y en ancianos.
La piel puede
llegar a experimentar
muchos cambios con la edad, tales como una menor
renovación celular, adelgazamiento del tejido subcutáneo, disminución de la elasticidad,
disminución de la masa muscular en su totalidad, entre otros. El pronóstico de que aparezcan
UPP aumenta proporcionalmente con
la edad. (González Méndez, 2016,
p. 21)
Medicación
Existen medicamentos
que pueden aumentar el riesgo de desarrollar UPP. Tal es el caso
de los esteroides,
los cuales aumentan la fragilidad cutánea y
enlentecen el proceso de regeneración tisular. Otros como
los simpaticomiméticos y
las drogas vasoconstrictoras
es posible que generen una disminución de la perfusión tisular periférica y del aporte de oxígeno. Algunos fármacos citotóxicos “afectan al sistema inmunitario, fundamental para
detectar el daño
y activar el proceso reparativo. Por último, los sedantes e hipnóticos, así como los fármacos para
tratamiento de dolor crónico favorecen
la
inmovilidad”. (Benaim & Neira, 2017, p.29)
Cuidados
preventivos de las UPP
Las
UPP se desarrollan principalmente en personas que carecen de movimiento o se encuentran confinadas a una cama o a una silla de ruedas. Se abordará el tema de la prevención ya sea el caso que el individuo se encuentre en una instancia hospitalaria o bien, en su hogar. Para ellos estos cuidados se estructurarán en cuidados
preventivos en pacientes que
utilizan silla de ruedas, cuidados preventivos en pacientes que se encuentran confinados a
una cama en su hogar y cuidados
preventivos de UPP en
pacientes que se
encuentran
en una
instancia
hospitalaria ya sea en una unidad de cuidados intensivos o cualquier
otra área.
Cuidados
preventivos de UPP
en pacientes que
utilizan silla de ruedas
Es recomendable
para aquellos pacientes que se
ven confinados a permanecer por
mucho tiempo en una silla de rueda y especialmente aquellos que presentan factores de riesgo de UPP, en principio verificar que el tamaño de la silla de ruedas sea el apropiado para
su tamaño, no más grande donde se puede producir fricción, ni tampoco muy ajustada para evitar la presión. Es
importante que esta sea cómoda y que se ajuste eventualmente con cambios de peso del paciente
o si se siente alguna presión
o incomodidad.
Puede ser útil una
silla de espuma o un cojín de gel, que se pueda ajustar a la silla
de ruedas. “Las almohadillas de piel de oveja naturales también son útiles para reducir la presión sobre la piel. NO se siente en cojines en forma
de rosca”. Es importante que
la propia persona si está en capacidad o un cuidador cambien el peso del cuerpo en la silla de
ruedas cada 15 a
20 minutos. También es recomendable NO arrastrarse mientras se realiza cualquier movimiento.
(Biblioteca Nacional
de Medicina de los
Estados Unidos, 2019)
Cuidados preventivos de las UPP en pacientes que se encuentran confinados a una cama en el
hogar
Es importante la educación para cuidados
en domicilio, ya sea que la persona se
pueda cuidar por sí misma o en parte, o requiera de un cuidador. Independientemente de que el cuidado se realice en el hogar,
tanto
el tratamiento prescrito como los procedimientos preventivos deben ser
evaluados
periódicamente por un
especialista.
Se recomienda “el uso de un colchón
de espuma o uno que esté lleno de gel o aire.
Coloque almohadillas debajo de las nalgas para absorber la humedad y ayudar a mantener la piel
seca”. Asimismo, se recomienda
usar una almohada suave o un pedazo de
espuma suave y
colocarla entre las partes del cuerpo que se presionan
entre sí o se pueden colocar contra el
colchón. Cuando el paciente se encuentre acostado de lado, esta debe ir entre las rodillas y los tobillos, para la posición boca arriba, bajo los talones o bajo las pantorrillas para alzar los
talones, bajo el área del cóccix, bajo hombros y los omóplatos, bajo los codos. Es importante
cambiar la posición cada 1 a
2 horas a los fines de aliviar la presión de
cualquier punto.
Asimismo, se debe revisar
con
frecuencia la piel en busca
de áreas con rupturas. (Biblioteca Nacional
de Medicina
de los Estados Unidos, 2019)
Cuidados preventivos de UPP o abordaje
de pacientes que presentan riesgos de presentar UPP
durante su estadía en
una instancia hospitalaria
Los objetivos generales que
se persiguen son: 1. Identificar individuos que
presenten riesgo de desarrollar
UPP, es importante valorar los factores de
riesgo específicos. 2. Mantener y
mejorar la tolerancia de la piel a la presión. 3. Proteger contra los efectos adversos de la presión y el cizallamiento. 4. Propiciar la reducción de la incidencia de UPP a través de estrategias educativas genéricas.
Valoración
del riesgo
Existen un sinfín de
Guías
de Práctica Clínica las cuales recomiendan, en primera
instancia, la
valoración del riesgo, con una asistencia periódica que
permita reevaluar el riesgo y
siempre que existan cambios en el estado de la persona. El objetivo de la valoración del riesgo
consiste en identificar
a aquellos individuos que requieren medidas de prevención, así como la identificación de los factores
específicos que lo ubican en esta
posición de vulnerabilidad.
Para
la valoración debe usarse una escala de valoración de riesgo de UPP (EVRUPP), conjuntamente
con
una valoración integral, las cuales serán el punto de partida para
la planificación de cuidados personalizados.
(González Méndez, 2016, p.
33)
Valoración
y cuidados de la piel
El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España (2015) refiere con
relación a la valoración y cuidados de la piel para la prevención de las UPP, que “una piel de riesgo será un factor predisponente muy importante, sobre la que si actúa indistintamente la
humedad, las fuerzas de presión, cizalla o de
roce-fricción; pueden provocar una
solución de continuidad y la aparición de las lesiones”. En tal sentido, se deben intensificar los cuidados sobre la misma. Recomienda para la higiene diaria el uso de jabones o soluciones limpiadoras con bajo potencial irritativo, con un pH cercano al de la piel. Se encuentra contraindicado el uso
sobre la piel de cualquier producto que contenga alcohol.
(p. 36)
Manejo
de la presión
Un manejo adecuado de la
presión reduce considerablemente el riesgo de que
aparezcan las UPP. Este manejo
incluye la movilización, cambios posturales, atención en el uso de superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) y
protección local de las zonas más
vulnerables.
Movilización
Un
protocolo elaborado por el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de España
(2015) establece la importancia
de “planificar los cuidados
fomentando la movilización
del
paciente, educando e implicando, siempre
que sea
posible al paciente, familiares y cuidadores”. Establece, además, el deber en la medida de las posibilidades de retirar o movilizar
aquellos dispositivos terapéuticos que originen presión sobre una determinada
zona, tales como:
aparatos ortopédicos, catéteres, férulas, sonda nasogástrica, dispositivos de
oxigenoterapia, entre otros. (p. 14)
Reposicionamiento
Los cambios
posturales son de vital importancia para
reducir la magnitud y la duración de
la presión sobre aquellas zonas más vulnerables del paciente. Al movilizar al paciente
se debe evitar la fricción y los movimientos de
cizalla, por
lo por lo cual se recomienda usar entremetidas para levantar y se evite arrastrar al paciente. La cabecera de la cama no se debe elevar más de
30º. Asimismo, los cambios en la posición de decúbito deben llevarse a cabo de manera alterna, derecha, izquierda y supino, y utilizar la posición de decúbito prono, exclusivamente en los casos donde las condiciones del paciente lo permiten o pueda tolerarlo. Una posición sedentaria aumenta la presión y a su vez el
riesgo de aparición de UPP. (González Méndez, 2016, p. 35, 36)
Superficies especiales de manejo de presión (SEMP)
Se considera como SEMP aquellas superficies o dispositivos especializados, las cuales dada
su configuración física y/o estructural facilitan la redistribución de la presión, además de presentar otras funciones terapéuticas para
el
manejo de las cargas tisulares, cizalla o de
la fricción. Es recomendable el uso de un cojín de asiento con el objeto de
redistribuir la presión en aquellos pacientes confinados a una silla, ya sea fija o de
ruedas. (Ministerio de
Sanidad,
Servicios Sociales
e Igualdad
de España, 2015, p. 28)
Protección local ante la presión
Las
zonas de riesgo para la
aparición de UPP tales como: talones, occipital, sacro,
entre
otras, son ideales para aplicar dispositivos específicos de protección local de la presión, a los fines de evitar estas lesiones de la piel. Estos dispositivos no deben obstaculizar la inspección
diaria de las zonas de riesgo. Se recomienda
el
uso de apósitos de poliuretano para proteger las prominencias óseas del
paciente.
(González Méndez, 2016,
p. 37)
Nutrición
El equipo de atención de un paciente
que presenta riesgos de
que se produzcan UPP debe
estar integrado por
un nutricionista, especialmente
en
aquellos casos de manejo integral de
pacientes en riesgo de desnutrición, con malnutrición y
pacientes con úlceras por presión existentes.
Es importante determina el peso de cada paciente con el propósito de identificar si existe “pérdida significativa definida como ≥ 5% en 30 días o ≥ 10% en 6 meses. Se debe evaluar de forma individual la capacidad de comer de manera
independiente, así como la calidad
y cantidad de la ingesta nutricia”. Es recomendable realizar un plan de soporte nutricional. (Instituto
Mexicano
del Seguro Social, 2015, p. 35)
Conclusiones.
La prevención de las UPP, hoy
por hoy, es un elemento obligatorio en las guías de prácticas clínicas en todo el mundo, para pacientes imposibilitados de
movilidad. Dentro
de los cuidados preventivos, se prioriza detectar aquellos pacientes con factores de riesgo, los cuales
por la presencia de estas condiciones especiales se encuentran más susceptibles de desarrollar
UPP.
Una
vez
detectado los pacientes más susceptibles se procede
a aplicarle
los cuidados
especiales de la piel, el manejo de la presión y la atención que requiere su nutrición. Estas recomendaciones
se encuentran asociadas en todo el mundo con una alta disminución de
los índices de complicaciones
en estos pacientes.
El uso de
diferentes tecnologías en la
actualidad posee un papel importante en la prevención de las UPP, nuevos dispositivos y apósitos cada vez más especializados y elaborados
bajo evidencia científica, permiten evitar la presión sobre la piel. Por otra
parte, las herramientas
educativas deben estar adaptadas a las necesidades de cada paciente y la enseñanza debe ser práctica, tanto para él
mismo
como para su cuidador (en
el hospital o el hogar).
Por
último, resulta imperioso la evaluación constante de estos pacientes en el tiempo y
el reajuste de tratamientos de acuerdo a sus necesidades. Asimismo, la auditoría
permanente por parte de las unidades hospitalarias que garantice el cumplimiento de las normativas existente y la
actualización constante en materia de prevención de UPP.
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