RESUMEN
Las enfermedades benignas de la mama se encuentran entre
los diagnósticos más frecuentes que el ginecólogo obstetra
ocupado verá en la práctica. Por
otra parte, el cáncer
de mama, sin duda,
serán
diagnosticados en numerosas ocasiones
en la carrera de un ginecólogo obstetra. Una capacidad de diagnosticar con precisión y prontitud enfermedades de la mama benignos y
malignos está dentro del ámbito general del ginecólogo obstetra. Una
comprensión profunda de
las enfermedades benignas de la mama, incluyendo técnicas de diagnóstico apropiados, es de
vital importancia. Además, un conocimiento práctico de los factores de riesgo de cáncer de
mama con la capacidad de
identificar a las mujeres con alto riesgo y, o bien se refieren o iniciar
métodos de reducción de riesgos es
igualmente importante.
Palabras
Claves: Enfermedades
de mama; Diagnostico;
Ginecología; Factores
de riesgo.
ABSTRACT
Benign breast diseases are among the
most frequent diagnoses that the busy obstetrician gynecologist will see
in practice. On the other hand, breast cancer will
undoubtedly be diagnosed numerous times in the career of an obstetrician gynecologist. An ability to diagnose benign and malignant breast diseases accurately and promptly is within the general scope of the obstetric gynecologist. A thorough understanding of benign breast diseases, including appropriate
diagnostic techniques, is vitally important. In addition, a practical knowledge of breast cancer risk
factors with the ability to identify women at high risk and either refer or initiate risk reduction methods
is equally important.
Key
Words:
Breast diseases; Diagnosis; Gynecology; Risk factors.
Introducción.
La importancia de un conocimiento profundo de
enfermedad benigna de
mama es cuádruple: para aliviar cuando sea
posible los síntomas atribuibles a la enfermedad benigna de
la mama; para identificar aquellas enfermedades benignas de mama y las historias de pacientes que
pueden predisponer a un mayor riesgo de cáncer de mama; para
distinguir la enfermedad benigna
de la enfermedad maligna de mama; y para prevenir potencialmente
un futuro cáncer de mama
basado
en la identificación de lesiones de
alto riesgo.
Estos dos últimos puntos
son particularmente importantes debido a que el espectro clínico
de presentación de enfermedad benigna de mama
se solapa con la de cáncer
de mama. Esto también
es importante porque ambas enfermedades mamarias benignas y malignas son comunes.
El cáncer de mama sigue siendo el cáncer más frecuente en las mujeres, y
se estima que en los Estados Unidos se han
diagnosticado 192.370 casos de cáncer
de mama
en 2009, lo que representa el 27% de todos los cánceres en mujeres. Hay más muertes por cáncer atribuidos al
cáncer de mama cada año (40.170 estimados en 2009) de ovario, útero, trompas de Falopio,
cuello uterino y de vulva combinados, y el cáncer de mama es la segunda de las muertes detrás
del
cáncer de pulmón entre las mujeres en los Estados Unidos (Jemal, y
otros, 2009). Aunque el
tratamiento del cáncer de mama está más allá del alcance de este artículo y la práctica de la mayoría
de los ginecólogos obstetras, que
deben ser los de mayor confianza
en
la capacidad de
diagnosticar el cáncer de mama, tanto como lo son para
el
diagnóstico de cáncer de útero o de
cuello uterino.
Metodología.
Para el desarrollo de este proceso investigativo, se plantea como metodología la encaminada
hacia
una orientación científica particular que se
encuentra determinada por
la necesidad de indagar en forma precisa y coherente una situación, en tal sentido (Davila,
2015) define la metodología “como aquellos pasos previos que son seleccionados
por el investigador
para lograr resultados
favorables que le ayuden a
plantear nuevas
ideas”.(p.66)
Lo citado por el autor, lleva a
entender que el desarrollo de la acción investigativa
busca simplemente coordinar
acciones enmarcadas en una
revisión bibliográfica con el fin de complementar ideas previas relacionadas a
enfermedades inflamatorias
benignas de
las mamas a través de una revisión de
literatura, para
así
finalmente elaborar un cuerpo de
consideraciones generales
que ayuden a ampliar el interés propuesto.
Tipo de Investigación
Dentro de toda práctica investigativa, se precisan acciones de carácter metodológico mediante las cuales, se logra conocer y proyectar los eventos posibles que la determinan, así
como las características que
hacen del acto científico un proceso interactivo ajustado a una realidad posible de
ser interpretada. En este sentido, se puede
decir, que
la presente investigación corresponde
al
tipo documental, definido
por Castro (2016), “se
ocupa del estudio de problemas
planteados a nivel teórico, la información requerida para abordarlos se encuentra básicamente en
materiales impresos, audiovisuales y /o
electrónicos”. (p.41).
En
consideración a esta definición, la orientación metodológica permitió la oportunidad de cumplir con una serie de actividades inherentes a la revisión y lectura de diversos documentos
donde se encontraron ideas explicitas relacionadas con los tópicos encargados de
identificar a cada característica insertada en el estudio. Por lo tanto, se realizaron
continuas interpretaciones
con
el claro
propósito de revisar aquellas apreciaciones o investigaciones propuestas por
diferentes investigadores relacionadas con el tema de interés, para
luego dar la respectiva
argumentación a los
planteamientos, en
función a las necesidades encontradas en
la indagación.
Fuentes Documentales
El análisis correspondiente
a las características que
predomina en el tema seleccionado, llevan a incluir diferentes fuentes documentales encargadas de darle el respectivo apoyo y en ese sentido cumplir con la valoración de
los hechos a fin de generar nuevos criterios que
sirven de referencia a otros
procesos investigativos. Para (CASTRO, 2016) las fuentes documentales
incorporadas en la investigación documental o bibliográfica, “representa
la suma de materiales
sistemáticos que son revisados
en forma rigurosa y profunda para llegar a un análisis del
fenómeno”.(p.41). Por lo tanto, se procedió a cumplir con la realización de una lectura previa determinada para encontrar aquellos aspectos estrechamente vinculados con el tema, con el fin de
explicar mediante
un desarrollo
las respectivas apreciaciones generales de importancia.
Técnicas
para la Recolección de la Información
La conducción de la investigación para
ser
realizada en función a las particularidades que determinan a
los estudios documentales, tiene como fin el desarrollo de
un conjunto de acciones
encargadas de llevar a la selección de técnicas estrechamente vinculadas con las características del estudio. En tal sentido, (Bolívar, 2015), refiere, que es “una técnica particular para aportar ayuda a los procedimientos de selección de las ideas primarias y secundarias”. (p. 71).
Por ello, se procedió a la
utilización del subrayado, resúmenes, fichaje, como parte básica para la revisión y selección de los documentos
que presentan el contenido teórico. Es decir, que
mediante la aplicación de
estas técnicas se
pudo llegar
a recoger
informaciones en cuanto a
la revisión bibliográfica de
los diversos elementos encargados de
orientar el proceso de investigación. Tal como lo expresa, (Bolívar,
2015) “las técnicas documentales proporcionan las herramientas esenciales y determinantes para responder a los objetivos
formulados y llegar a resultados efectivos” (p. 58). Es decir, para responder con eficiencia
a las necesidades
investigativas, se introdujeron como técnica de recolección el método inductivo,
que hizo posible llevar a cabo una
valoración de
los hechos de forma particular para llegar a
la explicación desde una
visión general.
Asimismo, se emplearon las técnicas de análisis de información para
la realización de la investigación que
fue ejecutada
bajo la dinámica de aplicar
diversos elementos encargados de determinar el camino a recorrer por el estudio, según, (Bolívar, 2015) las técnicas de procesamiento de datos en los estudios documentales “son las encargadas de
ofrecer al
investigador la
visión o pasos que
debe cumplir durante
su ejercicio, cada una de ellas debe estar en correspondencia con el nivel a emplear” (p. 123). Esto indica, que para llevar a cabo el
procesamiento de los datos obtenidos una vez aplicado las técnicas seleccionadas, tales como:
fichas de resumen, textual, registros descriptivos
entre otros, los mismos se deben ajustar al nivel
que ha sido seleccionado.
Resultados.
La historia clínica y factores
de riesgo
La toma de la historia
clínica en una mujer con un síntoma de mama consiste en dos
componentes igualmente importantes. La
primera debe caracterizar
el
síntoma: dolor, masa, engrosamiento, duración, cambio en los síntomas con el tiempo, y la presencia y el color de la tendencia espontánea de la descarga del pezón, el segundo componente consiste en obtener un historial de importantes factores de riesgo de cáncer de mama conocidos. Los factores de riesgo se pueden dividir en factores de riesgo genéticos y
no genéticos. Una comprensión profunda de estos es imprescindible en la obtención de una historia debido a que el manejo clínico de las
mujeres con
o
sin
síntomas de mama puede
cambiar como
resultado de estos
factores
importantes. Por otra parte, las mujeres con mayor riesgo de cáncer de
mama pueden ser candidatas apropiadas para
las pruebas genéticas, detección de cáncer de mama más agresivo, y los esfuerzos de reducción de riesgos (American College of Obstetricians and Gynecologists,
ACOG , 2009)
Los factores que se relacionan con la longitud de los estrógenos y
la exposición de progesterona (los
llamados factores de riesgo reproductivo)
incluyen temprana
edad de
la menarquia, la aparición tardía de la
menopausia, la multiparidad, la aparición tardía del primer
embarazo (después de los 35 años) y el uso a largo plazo de terapias hormonales para la menopausia (estrógeno más progesterona o progestinas) tienden a aumentar el riesgo de cáncer de mama (Kelsey, Gammon, & John, 2003).
Los factores que interrumpen incesante el cíclico
hormonal expo seguro, tal como multiparidad, la lactancia materna durante más de 3 meses, y la menopausia prematura, son de
protección. Una excepción a la
heurística (“regla
de oro”) modelo de estrógeno incesante además de exposición de progesterona incrementa el riesgo de cáncer de
mama posterior al primer embarazo. La
diferenciación final de tejido de la mama en células de
mama madura preparadas para la lactancia con el primer embarazo se asocia con cambios permanentes en las propiedades biológicas del epitelio glandular.
Estos cambios hacen que
las células se pasan más tiempo en la
fase de reparación del ciclo celular. Cuanto más tarde la edad del primer embarazo, los errores de ADN son más probables en ocurrir y
propagarse con la proliferación de células durante el embarazo. Aunque la menarquia temprana y de aparición
tardía del primer embarazo son factores de riesgo reconocidos para el cáncer de mama, lo que es
más relevante es el número de años a partir de la menarquia
a la aparición del primer embarazo
que resulta en la lactancia. Una lista clínicamente útil de factores de riesgo comunes se incluye en la Tabla 1.
La edad es otro factor de riesgo importante para el cáncer de mama. El cáncer de mama es raro en mujeres antes de los 20 años, pero las tasas de
incidencia de cáncer de mama comienzan a aumentar de forma significativa en la quinta y sexta década de la vida y continúan
aumentando con la edad.
La terapia hormonal posmenopáusica que consiste en estrógenos y progestinas ha sido consistentemente demostrado que se asocia con un riesgo moderadamente elevado de cáncer
de mama, aunque no con estrógeno solo. En las mujeres que utilizan la combinación de estrógeno
más progestina terapia hormonal, existe una relación positiva entre el riesgo de cáncer de mama
y la duración del uso. No hay un aumento estadísticamente significativo en el riesgo de cáncer de
mama en mujeres que utilizan estrógeno más progestina durante 1 a 4 años, mientras que el riesgo es elevado durante 5
a 9 años de uso y es más alta con más
de 15 años de uso (Anderson, y
otros, 2004).
Otros medicamentos utilizados comúnmente están siendo investigados en cuanto a
su relación con
el cáncer
de mama.
Los bifosfonatos, que
se utilizan con
frecuencia en
el tratamiento del cáncer de mama para
la conservación del hueso, están siendo investigados
actualmente para determinar si tienen eficacia como agente quimiopreventivo. En un análisis
retrospectivo de
la Iniciativa de Salud de la Mujer, las
estatinas, que parecen inhibir el
crecimiento tumoral in vitro, no se
asociaron
significativamente con el riesgo de cáncer de mama
(Cauley,
y otros, 2006).
Tabla
1. Factores de riesgo
del
cáncer de mama
Fuente:
Los datos de Harris Jay R, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK. Enfermedades de la mama.
4ª ed.
Filadelfia (PA): Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
Patología
de trastornos benignos de la mama
Los trastornos
benignos de mama se dividen a grandes rasgos en tres categorías:
Trastornos proliferativos, Trastornos
proliferativos sin atipia, e hiperplasias atípicas. Los numerosos estudios han demostrado el valor pragmático de
estas categorías, ya
que
se correlacionan con el riesgo futuro de
cáncer:
las enfermedades no proliferativas sin mayor riesgo sustancial; trastornos proliferativos con leve a aumentar en el riesgo futuro (RR 1,3-1,9);
y la hiperplasia atípica confieren sustancialmente
mayor
riesgo (RR 4.1 a
5.3).
Las lesiones benignas
de la
mama
se
pueden presentar clínicamente como
masas,
la
descarga
del pezón
o
anormalidades
mamográficas.
Tabla
2. Trastornos mamarios
benignos y el riesgo
de cáncer
Trastornos de la
mama no proliferativos
Los quistes mamarios se originan de la unidad de conducto lóbulo terminal y
contienen dos capas de células, las células epiteliales luminales interior y la capa mioepitelial exterior. Los
quistes mamarios pueden variar en tamaño desde microscópica
a palpable clínicamente (los denominados
quistes
brutos)
hasta varios centímetros.
Los quistes mamarios simples (sin tabiques internos o engrosamiento mural) son casi siempre
benigna y sólo requieren la aspiración si son
molestos para la mujer.
Trastornos
de la mama proliferativas
sin atipia
Los fibroadenomas son la causa más común de
las masas mamarias en adolescentes y
mujeres jóvenes. También pueden estar presentes en las mujeres mayores, que representan el
12%
de las masas en las mujeres menopáusicas. Estos tumores surgen de epitelio y estroma de la unidad
de conducto-lobular terminal. La característica palpable
típico de un fibroadenoma es un pequeño (1-2 cm), firme, bien circunscrita en masa, móvil. Pueden ser difíciles de distinguir en el examen palpable de una firma quiste mamario, y ambos pueden parecer similares en mamo gramos. La ecografía es útil para
distinguir un quiste simple (de diagnóstico como una masa de pared delgada completamente lleno de
líquido) de un fibroadenoma (masa sólida). En la mayoría de los casos, una masa sólida en la ecografía requiere de más pruebas de diagnóstico. La edad
mediana de la presentación clínica
de los fibroadenomas es de 25 años. Los fibroadenomas gigantes son una designación clínica de un particularmente grande fibroadenoma pero son histológicamente idéntica a otros fibroadenomas. Los fibroadenomas gigantes se distinguen de
fibroadenoma juvenil. Este es inusual y cuenta con
variantes de aproximadamente el 4% de todos
los fibroadenomas, se ven típicamente en adolescentes y adultos jóvenes, y clínicamente se presenta como una masa que crece a menudo y distorsiona la mama.
Histológicamente los papilomas intraductales pueden ser solitarios y
principalmente se encuentran cerca de la abertura del conducto o múltiples y
periféricamente situado en la mama. Los papilomas solitarios se pueden presentar como secreción del pezón o, menos comúnmente,
como una masa palpable. Se producen más comúnmente en mujeres entre 30 y 50 años de edad y son típicamente
pequeños (2- 4 mm), aunque
a veces puede
presente como una masa palpable hasta 5 cm de tamaño. Aunque los casos inusuales de células atípicas o el carcinoma ductal in situ han sido diagnosticados en los papilomas solitarios, que no están generalmente asociados
con
el cáncer. Múltiples, papilomas intraductales periféricos, debido a su ubicación periférica,
por lo general no se
presentan
con
descarga
de pezón. En comparación con las mujeres con papilomas solitarios, estas
mujeres son más jóvenes,
pueden tener implicación
de mama bilateral, adenomas tubulares, que
consta de
células glandulares benignas
con elementos estromales mínimos, o
bien pueden presentar como una masa de mama o pueden ser visto en la
imagen de la mama de rutina. Adenomas lactantes son vistos durante el embarazo o después del parto y se componen de células cúbicas idénticos al tejido en periodo de lactancia normal. Estos se
presentan como una masa palpable y aparecerá sólido en ultrasonografía. Se requiere un
diagnóstico de tejido
para determinar el diagnóstico de estas lesiones.
Los tumores phylloides de la mama son tumores fibroepiteliales poco comunes,
que representa sólo
el 0,3% a 0,5% de todos los tumores de mama. Tienen una amplia gama
de comportamientos biológicos, que van desde una masa benigna
de la mama con una propensión a
la recurrencia local de
un sarcoma capaz de producir metástasis a
distancia. Este comportamiento sarcomatoso
más agresivo representa sólo el 5% de
todos los tumores phylloides. La típica
mujer
con
un tumor phylloides es entre 30 y 50 años de edad y se presenta con una sola masa de mama. Ellos
son generalmente más grandes que fibroadenomas típicos, pero
por lo demás tienen la
misma característica palpable (firme, circunscrito, y móviles), y
su rápido crecimiento a menudo causa visible estiramiento de la piel suprayacente. Imágenes de la mama demostrará una masa sólida, pero
no
puede
distinguir
entre un fibroadenoma
y un tumor
benigno
o
phylloides malignas. Aunque la aspiración con aguja fina y biopsia de núcleo son herramientas
útiles para el diagnóstico de
fibroadenomas, los tumores phylloides pueden ser
más difíciles de diagnosticar con
precisión, y la biopsia excisional es apropiado cuando el
tumor phylloides considerado.
Hiperplasias de la mama
Hiperplasias de
mama se definen
histológicamente. Se describen
tres
niveles.
La hiperplasia leve del tipo usual son capas de células epiteliales múltiples conductos
(cuatro o menos), pero no se debe rellenar el conducto. La hiperplasia leve se considera un trastorno no proliferativo y
no está asociada con un sustancial mayor riesgo futuro de cáncer de
mama. La hiperplasia de tipo usual moderado (también llamado
florido) son capas de
múltiples
conductos epiteliales de células (más de cuatro) que llenan todo el conducto, pero
sin atipia citológica. Este diagnóstico se considera un trastorno
de la proliferación
sin
atipia y se asocia con
un moderado aumento
del riesgo futuro de cáncer
de mama. La hiperplasia atipica (ductal o
lobular) se ven con
más
frecuencia
en las mujeres con
imagen
anormales de mama.
Se identifican en el 2% a 4% de las mujeres con masas mamográficos y
en
el 12% y el 17% de las
mujeres sometidas a
biopsia para microcalcificaciones. Debido al aumento del riesgo futuro de cáncer
de mama, se recomienda un seguimiento cuidadoso.
Carcinoma lobular in situ
El carcinoma
lobular in situ (CLIS) es un hallazgo histológico que
normalmente no tiene
correlación
clínica. En otras
palabras, el
CLIS
no
se
presenta como una masa o con
anormalidades específicas en imagen de
mama, y por lo general se diagnostica como un hallazgo incidental en el momento de
la biopsia de mama de otra lesión. El carcinoma lobular in situ (a
diferencia de carcinoma ductal
in situ) generalmente no se considera que es
una lesión precursora para cáncer de mama; más bien, es un indicador de riesgo para el futuro desarrollo de cáncer de
mama. Como tal, la extirpación completa de carcinoma
lobulillar in situ no es necesario. El
carcinoma lobular in situ se diagnostica con mayor frecuencia en la quinta década de la vida,
suele ser multifocal en la mama ipsilateral (superior al 50%), y
la mama contralateral está involucrado
con CLIS 30% del
tiempo.
Secreción
del
pezón
La secreción del pezón es otro síntoma común del seno. En la mayoría de los casos,
la secreción del
pezón
es benigna. La
descarga
benigna es
más
probable que sea bilateral, expresada solo, de color lechoso o verde y
multiductal. El alta que es unilateral, uniductal y
espontánea se considera sospechosa y requiere una evaluación más exhaustiva. La secreción sospechosa del pezón
suele ser clara,
serosa o sanguinolenta.
La secreción del pezón se puede clasificar en tres grupos: lactancia normal, galactorrea
fuera del período puerperal y
secreción no lechosa. La secreción bilateral del pezón lechoso es apropiada durante el embarazo y el período
de lactancia, y puede persistir hasta 1 año después
del
parto o después de la interrupción de la lactancia. Algunas mujeres tendrán secreción de
pezón positiva
al
guayaco o incluso
con sangre
al
comienzo de
la lactancia. Esto puede
considerarse normal si es de
corta duración, pero se indica un estudio adicional si es unilateral o persiste más de
1 o 2 semanas.
La secreción láctea bilateral fuera del embarazo y
el
intervalo posparto se llama galactorrea y
no es causada por enfermedad mamaria intrínseca. Los niveles elevados de
prolactina que conducen a galactorrea pueden ser causados por múltiples
factores, incluida la estimulación crónica
de las mamas, endocrinopatías, incluida la disfunción tiroidea y los
adenomas secretores de prolactina,
y medicamentos que inhiben la dopamina (por ejemplo,
ciertos
psicotrópicos). La elaboración de galactorrea está más allá del alcance de este
documento.
Para
las mujeres
que
presentan síntomas
de
secreción no lechosa, la historia
debe centrarse en caracterizar aún más la secreción, como 1) espontánea o expresada; 2) unilateral o bilateral; 3) uniductal o multiductal; y 4) color (claro, lechoso, amarillo, verde, multicolor o
sangriento). Se debe
obtener
información sobre las posibles fuentes de estimulación del pezón, el momento y las circunstancias en que se observó el alta.
Se debe realizar un examen completo de
los senos. Se
debe prestar especial atención a la piel
del complejo pezón-areolar. Los cambios similares a la costra y
al
eccema pueden justificar una biopsia de piel de espesor completo para excluir la enfermedad de Paget. El médico debe intentar expresar la descarga aplicando presión en la periferia de la areola y barriendo hacia adentro, observando si involucra uno o más conductos, la ubicación del conducto involucrado y el color de la descarga. Las pruebas de guayaco y
la citología generalmente no se recomiendan porque no alteran
la evaluación.
Si la descarga es multiductal y
no espontánea (es decir, expresada únicamente) y
el examen
es de otra manera
normal, entonces probablemente
representa
un
proceso
benigno
(Claus, Schildkraut, Thompson, &
Risch, 1996). Sin embargo, si la descarga es unilateral, uniductal, espontánea
y
clara,
serosa
o
sangrienta,
entonces es
necesaria
una
evaluación
adicional. La evaluación debe comenzar
con
una mamografía
de diagnóstico con ultrasonido enfocado en el
área retroareolar.
Si la mamografía es BI-RADS 4 o 5,
se recomienda una biopsia. Si la mamografía es BIRADS 1, 2 o 3, entonces se podría considerar la ductografía del conducto
afectado para determinar si hay un defecto de llenado, pero es necesaria la extirpación quirúrgica
del
conducto terminal del conducto afectado. Esto proporcionará un diagnóstico y opciones de tratamiento
de la causa subyacente.
Enfermedad inflamatoria
de seno
La mastitis de
lactancia (mastitis puerperal) es el trastorno
inflamatorio mamario más común. Los síntomas típicos incluyen eritema en un patrón rayado o en forma de
cuña que se extiende desde el pezón y sensibilidad mamaria asociada. Algunas mujeres experimentarán
síntomas sistémicos de fiebre,
malestar general y mialgias.
El organismo etiológico más común es el Staphylococcus aureus,
aunque pueden
encontrarse otros, incluidos
los genes Staphylococcus pyo, Escherichia
coli, Bacteroides y
otras
especies de estafilococos. S. aureus resistente
a meticilina (MRSA) se está convirtiendo en un organismo causal más importante en las infecciones de la piel y debe considerarse en aquellos
que tienen factores de riesgo de MRSA (hospitalización reciente, heridas crónicas, miembros de la familia afectados, enfermedad sistémica crónica y fracaso tratamiento con S. aureus sensible a meticilina).
La terapia empírica
ambulatoria debe
cubrir S. aureus e
incluiría dicloxicilina (500 mg,
cuatro veces al día), cefalexina (500 mg, cuatro veces al día), o para
pacientes alérgicos a la penicilina, clindamicina (300 mg, cuatro veces al día). Si es probable la infección por MRSA, entonces trimetoprer-sulfametoxazol (dos
tabletas, dos veces al día)
o clindamicina (300 mg, cuatro veces d aily) es una opción adecuada para la gestión ambulatoria. La terapia debe
continuarse durante 10 a 14 días. La lactancia materna y el bombeo deben continuar para reducir el
riesgo de formación
de abscesos.
Si los síntomas no se resuelven con la terapia antibiótica inicial, las consideraciones más
importantes incluyen la presencia
de organismos menos comunes o resistentes (MRSA), la presencia de un absceso mamario y otras causas raras de inflamación, como como cáncer de mama inflamatorio El cáncer de
mama es menos común en las mujeres durante los años reproductivos, pero es una consideración importante y el retraso del diagnóstico puede afectar el pronóstico
de la mujer afectada.
Si todavía se sospecha un proceso infeccioso, se puede enviar leche materna para cultivo
y se
deben iniciar antibióticos para cubrir el MRSA. El examen de los senos o la ecografía de los senos pueden demostrar una
masa de hormiga fluctuante que
sugiere un absceso. Si se identifica
un absceso mamario, se deben continuar los antibióticos y se debe realizar un drenaje. La
aspiración con aguja está
emergiendo
como el tratamiento
estándar para el absceso mamario
puerperal y
es
más probable que resulte en una lactancia exitosa continua. La aspiración en serie
debe continuarse cada 2 a
3 días hasta que ya no se obtenga material purulento en el aspirado. La incisión y el drenaje están indicados si
la aspiración
falla o si hay una ruptura de la piel asociada.
La mastitis no puerperal es mucho
menos común. La mastitis no puerperal puede
ocurrir debido a un traumatismo en el pezón o fisuras y puede estar asociada con MRSA. Una mujer no lactante
con
una presentación compatible con mastitis puede
ser tratada empíricamente
como se describe para la mastitis puerperal. Sin embargo, si los síntomas no se resuelven después de la terapia
con
antibióticos, se deben realizar
imágenes mamarias con biopsia en función de los resultados para excluir otras patologías. Específicamente, la presentación del cáncer de mama inflamatorio puede superponerse con la de la mastitis infecciosa y
puede estar acompañada de
otros hallazgos
en la
piel, como engrosamiento,
edema o apariencia de
piel de
naranja y retracción del pezón. Además
de las imágenes, se debe realizar
una biopsia por punción de la piel del seno cuando se encuentran hallazgos sospechosos en la piel y no responden a la terapia con antibióticos
orales.
La
mastitis periductal se presenta como inflamación focal del área peri areolar
y puede ir acompañada de formación de
abscesos o incluso
fístula del conducto mamario. Es más común en
mujeres jóvenes que fuman, y puede ser recurrente (Dixon, Ravisekar, Chetty, & Anderson,
1996) Debe
tratarse inicialmente con terapia antibiótica empírica, con el apoyo de resultados de cultivo si están disponibles. Se pueden aspirar o incidir
pequeños abscesos para drenar y, en
casos de formación de
fístula, está indicada la escisión
de la fístula subareolar.
Las
afecciones comunes de la piel, como el eccema y la dermatitis de contacto, con
frecuencia afectan la piel de los senos
y deben
responder
a
las
terapias
habituales. La
descamación recurrente o la
formación de costras en el pezón pueden ocurrir con la enfermedad de Paget del pezón y, si está
presente, presagia una alta probabilidad de cáncer de mama invasivo
subyacente. Se
necesita una
biopsia por punción del área afectada para
hacer
este diagnóstico.
Se deben realizar imágenes diagnósticas de los senos, pero los resultados pueden ser normales.
Otras afecciones que
se encuentran comúnmente incluyen intertrigo, que causa piel
eritematosa e inflamada en los pliegues debajo de los senos grandes y ptóticos e hidradenitis supurativa, que
puede afectar las axilas y la parte inferior de los senos. Las infecciones de la piel por Candida
son comunes y tienen la presentación clásica de piel inflamada con lesiones satelitales. Esto
puede verse en los pliegues de la
piel en mujeres con senos grandes. También ocurre en mujeres
que están amamantando,
y puede presentarse como dolor persistente en los pezones con dolor
punzante y eritema. Debe tratarse con preparaciones antimicóticas tópicas como nistatina en
polvo o ungüento. Si estos productos se usan en mujeres en periodo de lactancia, deben lavarse del seno antes de amamantar. El fluconazol oral es otra alternativa aceptable y se considera
compatible con la lactancia
materna.
Dolor
en los senos
La mastalgia, o dolor en los senos, es
un síntoma común y fue la indicación
principal para el 47%
de las visitas relacionadas con los senos en un estudio de 10 años de
mujeres inscritas en una
organización
de mantenimiento de la salud.
El dolor de seno se puede separar en tres categorías: mastalgia cíclica, mastalgia no cíclica y dolor extramamario. Las mujeres generalmente buscan atención para el dolor de seno que
interfiere con la actividad sexual o
física o el trabajo, pero muchas mujeres reportan el
síntoma por temor al cáncer.
El primer paso en la evaluación de la mujer con dolor
en los senos es un historial completo
y un examen
físico.
La historia
debe
centrarse
en el
momento, la frecuencia, la gravedad y la ubicación del dolor, prestando atención a las actividades o traumas recientes que
pueden haber causado o exacerbado el dolor. Una buena
historia También debe
ayudar
al
médico a identificar los problemas cardíacos, pulmonares o gastrointestinales que
la mujer puede experimentar
como dolor en
los senos.
También se debe realizar un examen completo para identificar anormalidades discretas o
preocupantes del seno, así como para evaluar la pared del tórax separada del seno para excluir la pared del tórax como fuente.
Si
se identifica una anomalía mamaria palpable, se deben realizar imágenes.
En un
paciente con mastalgia cíclica
sin hallazgos preocupantes, proporcionar tranquilidad y seguimiento es un tratamiento adecuado. El cáncer de mama rara vez se identifica en la paciente que presenta mastalgia sin otros hallazgos clínicos. La
mastalgia asociada con el cáncer de seno es más probable que sea unilateral, intensa, no cíclica y progresiva. En presencia
de este patrón de mastalgia
o si existe preocupación clínica, el diagnóstico por imágenes de
seno puede ser un complemento
útil.
Una
vez
tranquilizadas, muchas mujeres no desearán un tratamiento
adicional. Sin embargo, hay varias opciones para el tratamiento del dolor mamario cíclico y no cíclico.
Los sostenes bien ajustados y de apoyo y los cambios en la dieta, como la restricción de la ingesta de metilxantinas / cafeína, grasas y
sal, y el uso intermitente de diuréticos se recomiendan con
frecuencia; sin embargo, ninguno de
estos ha demostrado de
manera concluyente que afecte la mastalgia.
El aceite de
onagra, que contiene el ingrediente activo ácido gamma-linolénico, ha sido objeto de muchos estudios, y
algunos demuestran un beneficio particularmente para la mastalgia cíclica. La dosis recomendada es de 2,000 a 3,000 mg por día de ácido gamma-linolénico en dosis
divididas (Smith, Pruthi, &
Fitzpatrick, 2004). Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos,
tanto en regímenes orales como tópicos, han demostrado eficacia en pequeños estudios no controlados de
mujeres con mastalgia. Sin embargo, no existen grandes estudios bien
diseñados que evalúen su
uso específicamente
para tratar la mastalgia.
Aunque
los usuarios de píldoras anticonceptivas orales generalmente informan menos mastalgia cíclica que los no usuarios, el inicio de la píldora anticonceptiva oral no es un
tratamiento comprobado para la mastalgia. Para las mujeres que usan píldoras anticonceptivas
orales y experimentan dolor cíclico
en los senos,
la
administración continua (omitiendo la semana
sin píldoras) puede
mejorar los síntomas. Las mujeres posmenopáusicas con mastalgia
que se desarrollaron con el inicio de la terapia hormonal pueden beneficiarse de suspender la terapia
hormonal o disminuir la dosis
de estrógenos.
Otros medicamentos recetados
están reservados solo para los casos más graves y refractarios de mastalgia y generalmente se usan durante 3 a 6 meses, luego se reducen y se suspenden. El único medicamento
con aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos
de EE. UU. Para el tratamiento de la mastalgia es el danazol. Varios estudios han demostrado que el danazol (100
mg,
dos veces al día) reduce el dolor en los senos en el 60%
al
90% de las mujeres, aunque los efectos secundarios a menudo limitan su utilidad. El tamoxifeno, un modulador selectivo del receptor de estrógenos, ha
demostrado una reducción demostrada
del dolor en los senos en el 80% al 90% de las mujeres a una dosis de 10 mg
por
día, aunque hasta el
30% de las mujeres pueden experimentar
una
recaída después de la discontinuación. Se ha
demostrado que la bromocriptina, un inhibidor de la prolactina, a una dosis de 2.5 mg dos veces
al
día, es más efectiva que el placebo para reducir el dolor en los senos, aunque las náuseas y los mareos
provocan
altas tasas de descontinuación (Mansel & Dogliotti, 1990)
Las causas extramamarias de dolor
en los senos incluyen constocondritis (síndrome
de Tietze), que se caracteriza por un punto sensible sobre la unión costocondral. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos
(orales o tópicos) se han utilizado con éxito. La trombo-flebitis superficial de la vena torácica lateral (enfermedad de Mondor) causa dolor, sensibilidad y hallazgos en el examen físico de un cordón palpable de tejido de tejido o
hoyuelos lineales en la piel.
En un estudio de
63 casos de una presentación de
tipo
Mondor, se identificó una
causa
subyacente en aproximadamente
la mitad de los casos, incluido
el cáncer de mama en el 13% (Catania, y otros, 1992) Se debe realizar una imagen mamaria apropiada para la edad para
descartar una infracción no palpable cáncer en pacientes con esta presentación. Los
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden ser útiles para controlar los síntomas de
la enfermedad de Mondor.
Conclusión.
Las enfermedades benignas de los senos tienen un amplio espectro diagnóstico y progresivo y una variedad de presentaciones clínicas. El ginecólogo obstetra debe estar familiarizado con presentaciones clínicas comunes, que incluyen masas palpables, enfermedades inflamatorias, imágenes anormales de los senos, secreción del pezón y dolor en los senos. La importancia
de
un
diagnóstico
preciso
tiene
implicaciones no solo para
la resolución del
episodio, sino también para reconocer la neoplasia maligna cuando hay implicaciones presentes
y claras para el
riesgo futuro
de
cáncer de seno.
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