RESUMEN
La prevalencia del síndrome
de apnea del sueño en niños tiene mayor incidencia en preescolares.
Se caracteriza por una obstrucción parcial o completa de la vía aérea superior durante el sueño,
que causa hipoxia intermitente. Ambos factores anatómicos (obstrucción nasal severa, anomalías
craneofaciales, hipertrofia del tejido linfoide faríngeo, anomalías laríngeas, etc.) y
factores
funcionales (enfermedades neuromusculares) predisponen al síndrome
de apnea del sueño durante
la infancia, la principal causa de síndrome
de apnea del sueño en niños es la hipertrofia amigdalar. Las manifestaciones clínicas más comunes del síndrome
de apnea del sueño son: ronquidos nocturnos, pausas respiratorias, sueño inquieto y
respiración bucal. La oximetría de pulso nocturna, grabación de audio / video de ruido nocturno y
la polisomnografía de la siesta son
herramientas útiles para la detección en casos sospechosos de síndrome de apnea del sueño en
niños, y el estándar de oro para el diagnóstico es la polisomnografía nocturna en el laboratorio del sueño. Al contrario
de los adultos con síndrome de
apnea
del
sueño, los niños suelen presentar:
menos excitaciones
asociadas a eventos de apnea, apneas / hipopneas más numerosas durante el
sueño REM y desaturación de oxihemoglobina más significativa incluso en apneas cortas. El tratamiento del síndrome de apnea del sueño puede ser quirúrgico (adenotonsilectomía, corrección
de anomalías craneofaciales, traqueotomía) o clínico (higiene del sueño, presión positiva continua
en las vías aéreas CPAP).
Palabras Claves: Apnea; niños; apnea del sueño;
sueño; obstrucción de vías aéreas.
ABSTRACT
The
prevalence of sleep apnea syndrome in children has a higher incidence in preschoolers. It is characterized by
a partial or complete obstruction of the upper airway during sleep, which
causes intermittent hypoxia. Both anatomical factors (severe nasal obstruction, craniofacial abnormalities,
pharyngeal lymphoid tissue hypertrophy, laryngeal abnormalities, etc.) and functional factors (neuromuscular diseases) predispose to sleep apnea syndrome during childhood, the main cause
of sleep apnea syndrome In children it is tonsillar hypertrophy. The most common clinical manifestations of sleep apnea syndrome are: night snoring, respiratory pauses, restless sleep and
mouth breathing. Night pulse oximetry, night noise audio / video recording and nap
polysomnography
are useful tools for detection in suspected cases of sleep apnea syndrome
in children, and the gold standard for diagnosis is night polysomnography In the sleep lab. In contrast to adults with sleep apnea syndrome, children usually present: fewer excitations
associated with apnea events, more frequent apnea / hypopnea during REM sleep and more significant oxyhemoglobin desaturation even in short apneas. The treatment of sleep apnea syndrome
can be surgical (adenotonsilectomy, correction of craniofacial anomalies,
tracheotomy) or clinical (sleep hygiene, continuous positive pressure in the CPAP airways).
Key
Words:
Apnea; children; sleep
apnea; sleep; airway obstruction.
Introducción.
Varios niños pueden presentar
alteraciones
respiratorias durante el sueño: ronquido
primario, síndrome de resistencia de las vías respiratorias superiores y la apnea hipopneas (apnea central, obstructiva o mixta).
El ronquido primario
se caracteriza por el
fuerte sonido en las vías
respiratorias superiores
con marco en el sueño, ventilación
de alvéolos y con saturación de oxígeno de la
hemoglobina en los niveles normales. Es común en la infancia y afecta
del 7 al 9% de los niños
de 1 a 10 años.
El síndrome de resistencia
superior de las vías respiratorias se caracteriza por: ronquidos en la noche, despertares frecuentes, sueño fragmentado
y aumento de la resistencia a la inhalación
del
flujo de aire pero sin reducción del flujo significativo o desaturación de la oxihemoglobina. La
prevalencia
en los niños sigue siendo desconocida.
(Bowe & Buckmiller, 2011)
La apnea central
es la interrupción del comando del SNC (Sistema Nervioso Central) a los
músculos respiratorios que causa el flujo de aire para dejar en las fosas nasales y la boca la ausencia del esfuerzo respiratorio y
los movimientos abdominales o torácicos. Tiene mayor prevalencia en
niños recién nacidos y
prematuros. Se piensa que no afecta a la saturación de oxígeno en sangre
(SpO2) (Marcus, 2007).
La apnea obstructiva es el cese del flujo de aire en las fosas nasales y la boca debido al
colapso de las vías respiratorias superiores, sin importar el esfuerzo de los músculos abdominales en el pecho. En niños sanos es un evento raro y durante se duermen se presenta con mayor
frecuencia, el proceso no dura más de 10 segundos. La apnea mixta implica la disminución
del control respiratorio central y la obstrucción superior de las vías respiratorias. La hipoapnea es la reducción parcial del flujo de aire en las fosas nasales y la boca y puede ser clasificado también la central, obstructiva o
mixta. (Marcus, 2007)
El síndrome
de apnea obstructiva del sueño (SAOS) fue descrita por primera vez en los
niños por William Osler en 1892, pero su estudio sistematizado ee convirtió sólo después de la
década de los 70. De acuerdo con la Clasificación Internacional
de Trastornos del Sueño, el SAOS
es
un "desorden intrínseco del sueño caracterizado por frecuentes episodios
de obstrucción de
las vías respiratorias
superiores
inducidos por dessaturation
hemoglobina. (Brunetti &
Rana, 2012)
La prevalencia del SAOS en niños varía
de 0,7% a 3% en diferentes estudios
epidemiológicos. El pico de incidencia se encontró en niños en edad preescolar dentro de los actos en los que la hipertrofia de las amígdalas y adenoides son más comunes. El SAOS podría tener
graves consecuencias como: cardiopatía pulmonar, índice corporal de
bajo de peso, problemas de conducta, bajo rendimiento de aprendizaje en la escuela, y las funciones neurocognitivas pueden verse afectadas. (Gozal, 2015)
Métodos y Materiales.
Para
el desarrollo de este
proceso investigativo, se
plantea como metodología
la encaminada
hacia una orientación científica
particular que se encuentra
determinada por la necesidad de indagar en forma precisa y coherente una situación, en tal sentido (Davila, 2015) define
la metodología “como aquellos pasos previos que
son seleccionados por el investigador para lograr resultados favorables
que le ayuden a plantear
nuevas ideas”.(p.66)
Lo
citado por
el
autor, lleva a entender
que el desarrollo de
la acción investigativa
busca simplemente coordinar acciones enmarcadas en una
revisión bibliográfica con el fin de complementar ideas
previas
relacionadas al Síndrome
de
apnea del sueño en pediatría, a
través de una revisión de literatura, para así finalmente elaborar un cuerpo de consideraciones generales que
ayuden
a ampliar el
interés propuesto.
Tipo
de
Investigación.
Dentro de
toda práctica investigativa, se precisan acciones
de carácter metodológico
mediante las cuales, se logra conocer
y proyectar los eventos posibles
que la determinan, así como
las características que
hacen del acto científico un proceso interactivo ajustado a
una realidad posible de ser interpretada. En este sentido, se puede
decir, que la presente
investigación corresponde
al
tipo documental, definido por Castro (2016), “se
ocupa del estudio de problemas
planteados a nivel teórico, la información requerida para abordarlos se encuentra básicamente en
materiales impresos, audiovisuales y /o
electrónicos”. (p.41).
En consideración a esta definición, la orientación metodológica permitió la oportunidad de
cumplir con una serie de actividades inherentes a la revisión y lectura de diversos documentos
donde se encontraron ideas explicitas relacionadas con los tópicos encargados de identificar a cada característica insertada
en
el estudio. Por
lo tanto, se
realizaron
continuas interpretaciones con el claro propósito de
revisar
aquellas apreciaciones o investigaciones propuestas por diferentes
investigadores relacionadas con el tema de interés, para luego dar la respectiva argumentación a
los planteamientos,
en función a las necesidades encontradas en
la indagación.
Fuentes Documentales.
El análisis correspondiente
a las características que
predomina en el tema
seleccionado, llevan a incluir diferentes fuentes documentales encargadas de darle el respectivo apoyo y en ese sentido cumplir con la valoración de
los hechos a fin de generar nuevos criterios que
sirven de referencia a otros procesos investigativos. Para (CASTRO, 2016)
las fuentes documentales incorporadas en la investigación documental o bibliográfica, “representa
la suma de materiales
sistemáticos que son revisados
en forma rigurosa y profunda para llegar a un análisis del
fenómeno”.(p.41). Por lo tanto, se procedió a cumplir con la realización de una lectura previa
determinada para encontrar aquellos
aspectos
estrechamente vinculados
con
el tema, con el
fin de explicar mediante un desarrollo
las respectivas
apreciaciones generales
de importancia.
Técnicas para
la Recolección de la
Información.
La conducción de la investigación para
ser
realizada en función a las particularidades que
determinan a
los estudios documentales, tiene como fin el desarrollo de
un conjunto de acciones
encargadas de llevar a la selección de técnicas estrechamente vinculadas con las características del
estudio. En tal sentido, (Bolívar, 2015), refiere, que es “una técnica particular para aportar ayuda
a los procedimientos de
selección de las
ideas primarias y secundarias”. (p. 71).
Por ello, se procedió a la
utilización del subrayado, resúmenes, fichaje, como parte básica
para la revisión y selección de los documentos
que presentan el contenido teórico. Es decir, que
mediante la aplicación de
estas técnicas se
pudo llegar
a recoger
informaciones en cuanto a
la revisión bibliográfica de los diversos elementos encargados de orientar el proceso de investigación.
Tal
como lo expresa, (Bolívar, 2015) “las técnicas documentales proporcionan las herramientas esenciales y determinantes para responder a los objetivos formulados y llegar a resultados efectivos” (p. 58). Es decir, para responder con eficiencia a las necesidades investigativas, se
introdujeron como técnica de recolección el método inductivo, que hizo posible
llevar a cabo una valoración de los hechos
de forma particular para llegar a la explicación desde una visión general.
Asimismo, se emplearon las técnicas de análisis de información para la realización de la
investigación que fue
ejecutada bajo la
dinámica de aplicar diversos elementos encargados de determinar el camino a
recorrer por el estudio, según, (Bolívar,
2015) las técnicas de
procesamiento de
datos en los estudios documentales “son las encargadas de
ofrecer al
investigador la visión o pasos que debe cumplir durante
su ejercicio, cada una de ellas debe estar
en
correspondencia con el nivel a emplear” (p. 123). Esto indica, que para llevar a cabo el
procesamiento de los datos obtenidos una vez aplicado las técnicas seleccionadas, tales como:
fichas de resumen, textual, registros descriptivos
entre otros, los mismos se deben ajustar al nivel
que ha sido seleccionado.
OSAS:
obstrucción del sueño por
síndrome de apnea.
Resultados.
Las
vías respiratorias son permeables, en condiciones fisiológicas, debido a
factores anatómicos y funcionales. Cualquier anomalía en tales factores puede desencadenar en la
obstrucción del sueño por el
síndrome de apnea.
Factores
anatómicos.
1.
El autor (Finkelstein, Wexler, & Berger, 2013) en su estudio expresa que
las anormalidades óseas craneofacial son el andamiaje que
protege las vías respiratorias superiores.
Por
lo tanto, cualquier malformación tales como atresia de coanas, micrognatca, hipoplasia
mandibular y otras anomalías base del cráneo (por ejemplo
platibasia) puede causar obstrucción respiratoria.
La micrognacia está relacionada con mas de 60 síndromes genéticos (microsomía
hemifacial, Treacher-Collins, Goldenhar, Pierre Robin, etc.) y
que con frecuencia coexiste con otras malformaciones y microglosias resultantes en el desplazamiento dorsal de la lengua y el estrechamiento orofaringe.
En los síndromes de anomalías craneofaciales (abajo, Crouzon,
síndrome de Apert, Pfeiffer, etc.) la deformidad
base del cráneo y la hipoplasia
pueden causar
obstrucción maxilar
de las cavidades nasales y rinofaringe.
Las
anormalidades óseas de
límites
rinofaringe pueden disminuir
su diámetro anteroposterior. Posiblemente es la causa de que no todos los niños
con
trastornos respiratorios tienen hipertrofia de
adenoides durante el sueño, sin embargo, algunos otros niños que roncan
continúa incluso
después de la adenoidectomía.
Anormal posicionamiento dorsal-caudal del hueso hioides en algunos niños es la causa
de trastorno respiratorio durante el sueño. Estos pacientes tienden a
dormir en posición de
hiperextensión cervical
en la que se eleva el hioides con el fin de proporcionar
un alivio temporal de la
obstrucción.
2.
Anormalidades de tejidos
blandos obstrucción nasal grave debido a la rinitis, tumores o pólipos nasales voluminosos puede causar respiración por la boca y obstrucción del sueño por
síndrome de apnea (Salib, Sadek, Dutt, &
Pearman, 2010). En el primer año de vida, la cavidad
craneal de la laringe y la glotis pueden alcanzar paladar blando. Esta configuración ofrece
protección contra el aumento de la aspiración de alimentos
si el niño hace movimientos de chupar,
sin embargo facilita la obstrucción de la faringe. Los niños con laringomalacia y
otras enfermedades
de
la laringe (webs,
tumores)
también pueden
tener
apnea obstructiva.
La anormalidad anatómica
más frecuente en los niños con obstrucción del sueño por
síndrome de apnea es
faríngea hipertrofia del
tejido linfático, esto
ocurre principalmente entre
3 y
8 años de edad. Cabe señalar que esto parece
ser
el factor necesario de
anormalidad, pero no es suficiente para desencadenar la obstrucción del sueño por síndrome de apnea, ya que, no todos los niños con adenoides y amígdalas tienen apnea hipertrofia. (Marcus,
2011)
La mayoría
de los niños con hipertrofia de amígdalas palatinas no presentan obstrucción
respiratoria mientras están despiertos, cuando se aumenta
el
tono muscular, sin embargo, muchos
de estos niños son sometidos a adenoamigdalectomía
donde los síntomas de obstrucción se presentan de
nuevo en la adolescencia.
Estos hechos llevan a creer que la obstrucción del sueño por
síndrome de apnea puede
resultar de la combinación de anormalidades anatómicas y
funcionales en ciertos niños.
(Marcus C. , 2007)
Factores
funcionales.
Hipotonía de los intercostales y la dilatación de los músculos
de las vías respiratorias superiores durante el sueño. En el sueño REM activar el reflejo de los músculos
geniogloso y tensor de paladar blando se reduce o se vuelve ausente resultando una disminución superior del calibre de las vías
respiratorias, lo que aumenta su resistencia al flujo aéreo. (Marcus, 2011)
El autor (Harvey, 2002)
en
su estudio expresa
que los factores relacionados con la obstrucción del sueño por síndrome de apnea son probables en pre y
peri
natal en 40 niños sin trastornos
neurológicos, el
autor también afirma
que
cuando aumenta la
incidencia de infecciones
y complicaciones en el embarazo las madres de niños con obstrucción del sueño por síndrome de
apnea necesitan ser
ingresadas en hospitales en comparación con las madres de niños
sanos. Los niños
con obstrucción del sueño por
síndrome de apnea también tendían a sufrir más complicaciones perinatales como la hipoxemia y enfermedades respiratorias. El autor también
analizó la hipótesis de complicaciones de maternidad y eventos perinatales que da disminución
del control neural de la vía aérea superior, determinando que esto puede
ser una predisposición a la
obstrucción del sueño por síndrome
de apnea.
Los niños con enfermedades
neuromusculares causadas por hipotonía (distrofia muscular)
o la
falta de coordinación (parálisis cerebral) generalmente muestran un aumento
del riesgo a
presentar obstrucción
del sueño por síndrome de apnea graves. (Marcus, 2011)
Síntomas clínicos de
la obstrucción del sueño por síndrome de apnea.
Sistema cardiovascular
En un estudio realizado por (Greene & Carroll, 2008) a 41 niños con obstrucción del sueño
por síndrome de apnea se encontró que 32% tenían sistólica y diastólica (presión arterial) con percentil de 95, tanto en el sueño como cuando estaban despiertos. La hipertensión se relaciona directamente con la gravedad de la apnea obstructiva y el nivel de obesidad en los niños. Los autores atribuyeron el aumento sub-cortical de la presión arterial de estos niños al despertar, y no
a la hipoxemia, ya que, no había ninguna relación encontrada entre las mediciones de presión y
oximetría. Los autores también señalaron la necesidad de evaluar
si el tratamiento de
obstrucción del sueño por síndrome de apnea normalizaría a los niños.
La obstrucción de las vías aéreas superiores y la hipoventilación alveolar crónica dan como
resultado una relación anormal de ventilación y perfusión pulmonar. La hipercapnia y la hipoxemia
causan acidosis respiratoria y posterior vasoconstricción de la arteria pulmonar aumentando la
carga de
trabajo del ventrículo derecho. Al mismo tiempo, las arterias pulmonares de calibre pequeñas y medias presentan remodelación e hipertrofia de las capas musculares lisas que con el
tiempo pueden evolucionar a hipertrofia de miocardio y, en algunos casos, a dilatación del
ventrículo derecho,
insuficiencia cardíaca y corpulmonale. (Görür & Döven, 2001)
Crecimiento y metabolismo.
Existen tres teorías para explicar la aparición de un índice de bajo peso en muchos niños con obstrucción del sueño por síndrome de apnea: 1. disminución
de la producción de hormona
del
crecimiento, 2. disminución de la ingesta calórica
debido a la anorexia / disfagia en niños con hipertrofia de amígdalas adenoides, y 3. aumento del gasto energético debido al esfuerzo respiratorio nocturno. (Nieminen,
2002)
La hormona del crecimiento se secreta durante las etapas profundas del sueño REM.
Supuestamente, la secreción nocturna de la hormona de crecimiento disminuye en pacientes con obstrucción del sueño por síndrome
de apnea. En realidad, el nivel de crecimiento de insulina 1 en sangre es el factor principal mediador del efecto de la hormona de crecimiento y
la proteína de unión al factor de crecimiento de insulina, siendo más bajo en niños con obstrucción del sueño por síndrome de apnea que en niños sanos. Sin embargo, después de
someterse a una adenoamigdalectomía, estos
niveles
se vuelven normales. (Nieminen, 2002)
La autora (Eva, 2012)
cree que la
descarga
simpática
causada por episodios de apnea leve
produce un aumento
de las concentraciones séricas de catecolamina, cortisol e insulina. Al estudiar
el
metabolismo de 62 niños y
adolescentes obesos con obstrucción del sueño por síndrome de apnea, descubrieron que la glucemia rápida era anormal en el 11% de los casos, directamente
relacionada con el
índice de apnea e hipoapnea registrado en
la polisomnografía.
Funciones cognitivas.
El aprendizaje y
de comportamiento la somnolencia diurna excesiva es una de las
principales quejas de
pacientes adultos con obstrucción del sueño por síndrome de apnea, ya que,
el
sueño está fragmentado. Esta
queja es menos común en niños con obstrucción del sueño por
síndrome de apnea debido al número reducido de despertares y
la preservación relativa de la arquitectura del
sueño.
La prueba
de latencias múltiples del sueño o como sus siglas en ingles (MSLT) es uno de los mejores métodos para
evaluar
la somnolencia diurna. La latencia promedio del sueño inferior
a 10 minutos es un indicador de somnolencia excesiva. El
estudio MSLT realizado en 54 niños con obstrucción del sueño por síndrome
de apnea (diagnosticados con un índice de apnea> 2) presentó a 14 niños con ronquidos primarios y 24 pacientes con control
de salud con latencia del sueño
más baja en la primera prueba, sin embargo,
solo el 13% del total de niños con
obstrucción del sueño por síndrome de apnea presentaron
latencia inferior a 10 minutos.
(Gozal, 2015)
Las
pruebas de inteligencia, memoria y atención realizadas en 16 escolares referidos al tratamiento de ronquidos presentaron un rendimiento cognitivo pobre en comparación con 16
pacientes sanos de control de la misma edad. Los niños con síntomas de ronquido presentaron
déficit de inteligencia y
atención incluso sin somnolencia diurna. Se supone que el déficit de atención afecta el procesamiento y el registro de la información, disminuyendo la capacidad de
aprendizaje
en niños con obstrucción
del sueño por síndrome de apnea.
Una
encuesta evaluó la prevalencia de
trastornos respiratorios mientras dormía en 782
niños con bajo rendimiento en el primer
grado de las escuelas públicas primarias de los EE.
UU. Los padres respondieron un cuestionario sobre
los síntomas respiratorios de sus hijos;
posteriormente, los niños se sometieron a oximetría de pulso y capnografía durante la noche. La
prevalencia
del
ronquido primario en esta
muestra fue del
22,2% y los trastornos respiratorios
del sueño del 18,1%. (Blunden, Lushington, & Kennedy,
2009)
Diagnóstico
de la obstrucción del sueño por síndrome de apnea.
1. Historia del paciente: Los principales con síntomas de
obstrucción del sueño por
síndrome de apnea en niños incluyen ronquidos nocturnos,
pausas respiratorias, respiración dificultosa, sueño inquieto, sudores nocturnos
y respiración bucal, rinitis, enuresis y
dormir en el cuello
uterino.
2.
Examen físico: Solo la porción superior de las amígdalas del paladar es visible en la orofaringoscopia y puede proporcionar una falsa impresión de su tamaño y forma. Los autores
sugieren una radiografía de perfil de las vías aéreas superiores para una evaluación más precisa de la columna de aire y la
obstrucción de la amígdala palatina.
(Li & Wong, 2007)
La nasofibroscopia es útil en el examen de la cavidad nasal y la rinofaringe, ya que permite al otorrinolaringólogo diagnosticar la desviación del tabique nasal y la hipertrofia de las conchas
nasales y las adenoides, así como los cambios en la dinámica
respiratoria y la deglución debido a la hipertrofia de las
amígdalas palatinas.
3. Polisomnografía: La polisomnografía (PSG) realizada en el laboratorio
del sueño durante
toda la noche es el método de diagnóstico
estándar más eficaz para determinar la obstrucción del
sueño por síndrome de apnea. El examen
tiene una excelente
repetibilidad, proporciona
evidencia de obstrucción de las vías aéreas superiores y diferencia la apnea obstructiva de la apnea central, y registra episodios epilépticos en niños con trastornos neurológicos. Las recomendaciones
de la
American Thoracic Society para realizar
PSG en
niños son las siguientes:
- Diagnóstico diferencial entre el ronquido primario y el síndrome de apnea obstructiva del sueño.
- Evaluación del niño con patrones de sueño patológicos (somnolencia diurna excesiva, p. Ej.).
- Confirmación diagnóstica de obstrucción respiratoria durante el sueño para recomendación de tratamiento quirúrgico.
- Evaluación preoperatoria de los riesgos de complicaciones respiratorias de adenotonsilectomía u otras cirugías de las vías aéreas superiores.
- Evaluación de laringomalacia en pacientes, ya que, los síntomas son más intensos durante la noche o en presencia de cor pulmonale.
- Evaluación de niños obesos con somnolencia diurna excesiva, ronquidos, policitemia o cor pulmonale.
- Evaluación de niños con anemia falciforme (debido al riesgo de oclusión vascular durante el sueño).
- Recurrencia del ronquido en la adenoamigdalectomía postoperatoria.
- Tratamiento de control periódico de la presión continua de la vía aérea (CPAP).
Hay muchas diferencias que se encuentran en la polisomnografía durante la evaluación de
la obstrucción del sueño por síndrome de apnea en niños y adultos. En el caso de los adulto, el episodio de apnea casi siempre es seguido por un despertar cortical que resulta en un sueño
fragmentado, pero solo el 20% de los niños
presentaron despertar cortical. La
mayoría
de los despertares,
apnea
obstructiva
e
hipoapnea en
niños
ocurren
durante el
sueño REM. Esta característica es diferente en adultos en los que la obstrucción de las vías aéreas superiores es más común
en el sueño no REM. (Marcus, 2011)
Se considera
apnea del adulto si
los episodios
de interrupción del flujo de aire duran 10
segundos o más. En este intervalo de tiempo, un adulto presenta solo dos o tres ciclos respiratorios, sin embargo, los niños pequeños pueden presentar hasta
seis ciclos debido a su mayor frecuencia respiratoria. (Marcus
C. , 2007)
Los niños sufren desaturación de hemoglobina significativa incluso en apnea a corto plazo;
Tienen un mayor metabolismo y consumo de oxígeno que los adultos. Los adultos presentan obstrucción total y
cíclica de las vías respiratorias superiores, mientras que los niños, especialmente los que tienen menos
de tres años, tienden a
tener una obstrucción parcial de larga
duración,
conocida
como hipoventilación obstructiva.
(Marcus, 2011)
Ante
tales diferencias, los parámetros de análisis de PSG en adultos son inadecuados para
los niños. La American Thoracic
Society recomienda los
siguientes criterios:
• Índice de apnea (AI): número de episodios
de apnea obstructiva y mixta con un
intervalo mínimo de dos ciclos respiratorios. Expresado en episodios
/ por hora (considerando el cálculo del tiempo total de sueño). OSAS
se diagnostica en niños si IA> 1
/ hora.
• Hipoapnea obstructiva: reducción del cincuenta por ciento (50%) del flujo de aire o más asociada con oxihemoglobina desaturación> 4%, o SaO <90% y /
o despertar.
• Índice de apnea-hipopnea (IAH): la suma del número de apnea obstructiva y mixta e hipoapnea expresado en episodios
por hora (considerando el cálculo del tiempo total
de sueño). El diagnóstico anormal para
niños sería IAH> 1 / hora. El AIA también
se conoce como índice de trastorno
respiratorio (IDR). (Avelino & Pereira, 2012)
Los estudios de (Harvey, 2002) clasificaron el SAOS en niños como leve (1> IAH <5 / hora), moderado (5> IAH <9 / hora e IAH grave> 10 / hora.
Los niños con sueño respiratorio, pero con IAH <1, ausencia
de desaturación de
hemoglobina o hipercapnia durante
la PSG
se diagnostican como ronquidos primarios.
Tratamiento para tratar la obstrucción
del sueño por síndrome
de apnea.
1.
Tratamiento quirúrgico: La adenoamigdalectomía permite la cura de la obstrucción del sueño por síndrome de apnea en un 75-100% de
los niños con hipertrofia adenotonsilar.
(Schechter, 2013). Sin embargo, el riesgo de complicaciones respiratorias en la
adenoamigdalectomía postoperatoria es mayor en caso de que la cirugía se recomiende para la la
obstrucción del sueño por síndrome de apnea que en la faringoamigdalitis recurrente. Los niños
de alto riesgo en términos de complicaciones respiratorias son: lactantes, lactantes con anomalías craneofaciales, síndrome
de Down y otros trastornos genéticos, parálisis cerebral, enfermedades
neuromusculares, trastornos metabólicos y de acumulación, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, corpulmonale y anemia de células falciformes, niños con O Sa < 70%2 o IAH> 10 / hora. La Asociación Americana de Pediatría recomienda en tales casos que los niños permanezcan en el
hospital la noche después de la
cirugía para tener un
monitoreo continuo de
la oximetría
de pulso. (Pediatria, 2010)
Aunque la traqueotomía es efectiva para tratar este síndrome,
el procedimiento puede tener algunas complicaciones
(estenosis del estoma, obstrucción de la cánula por tapones de secreción
o formación de tejido
de granulación) y aumenta la necesidad de atención familiar para el paciente.
Por lo tanto, se recomienda un tratamiento específico para tratar los
puntos de obstrucción en la
vía aérea superior (cirugías otorrinolaringológicas, ortognáticas y maxilofaciales). (James & Lian,
2017)
En un estudio realizado por (James & Lian, 2017) donde se encuestó a 25 niños con cirugía para
tratar la micrognatia determinó que
tuvieron éxito en el alivio de la obstrucción respiratoria
en
23 de los casos, no obstante se requirió la reoperación en 2 de
los casos, 8% de los
niños pudieron cerrar
la traqueotomía
después de la operación.
La uvulectomía y la uvulopalatofaringoplastia
pueden realizarse conjuntamente con
adenotonsillectomía para tratar
la obstrucción del sueño por
síndrome de apnea, según la evaluación
de
otorrinolaringología y los
miembros del equipo multidisciplinario.
Estos procedimientos son aplicables en enfermedades neuromusculares y en parálisis cerebral.
2.
Tratamiento clínico: Se
recomienda la presión positiva continua en las vías respiratorias
(CPAP nasal o BiPAP) confirmado
por la Asociación Americana de
Pediatría (Pediatria, 2010)
siempre que:
• Exista ausencia de
hipertrofia adenotonsilar,
• El
tratamiento
de apnea quirúrgica no
está indicado;
• La obstrucción del sueño por síndrome
de apnea es persistente después del tratamiento
quirúrgico.
Se recomienda
una nueva prueba de PSG
de seis a ocho semanas después de la operación
para confirmar la persistencia
de obstrucción del
sueño
por síndrome de apnea. El CPAP
también
se puede usar temporalmente en la obstrucción del sueño por síndrome de apnea graves asociados con
síndromes genéticos, mucopolisacaridosis y parálisis cerebral hasta
que el niño esté listo para
la cirugía. (Marcus, 2011)
El CPAP nasal no ha sido aprobado por la "Administración de Drogas y Alimentos" para ser utilizado en niños que pesen menos de 30 kg. Las pautas para
la higiene del sueño, el tratamiento de la obesidad
y la rinitis también son importantes en el enfoque de tratamiento
de los niños con el síndrome.
Los
efectos crónicos de la respiración bucal deben corregirse con un
esfuerzo multidisciplinario conjunto con terapia del habla y / u ortodoncia para restablecer los
patrones normales de respiración y
el
crecimiento craneofacial. (Motonaga, Berti, & Anselmo- Lima,
2014)
Conclusiones.
Los estudios sobre los
trastornos respiratorios del sueño en los niños se han desarrollado cada vez más en las últimas décadas. Sin embargo, existen algunos desequilibrios de diagnóstico y
tratamiento de las
enfermedades y en la práctica clínica.
El tiempo de
identificación para el diagnostico
de la obstrucción del sueño por síndrome de apnea es mayor en países subdesarrollados. Debido al la brecha entre la aparición de los síntomas y el diagnostico el cual podría llegar a los tres años de edad del infante aumentando el riesgo de complicaciones cardiovasculares y metabólicas, así como el deterioro de las funciones cognitivas y de aprendizaje escolar. Mientras tanto, la calidad de vida general de la familia empeora debido
a la angustia respiratoria y la incomodidad del
niño durante el sueño.
Durante el desarrollo de la investigación se
observó que la prueba
de diagnóstico estándar más eficaz para este síndrome
es la polisomnografía nocturna
(PSG) en un laboratorio de sueño.
La
"American Thoracic Society" recomienda
que se realice
una PSG siempre que se requiera
confirmación diagnóstica
para
evaluar el riesgo quirúrgico de los niños que se someten a una adenoamigdalectomía y para controlar el tratamiento clínico y quirúrgico de la obstrucción del
sueño por síndrome de apnea. Sin embargo, el número de
centros de atención calificados para realizar PSG no es muy
elevado, lo que resulta en la necesario llevar a los pacientes a grandes
centros en los que la lista de
espera de los pacientes es larga. Sin dejar de mencionar que los costo
de PSG en las clínicas privadas del sueño son bastante elevados. Por lo tanto, aunque idealmente se debe confirmar
el
diagnóstico de la obstrucción del sueño por síndrome de apnea en todos los casos sospechosos, en la
práctica, la mayoría de los niños que no tienen síntomas de salud
adicionales podrían someterse a una
adenoamigdalectomía con base en la evaluación del pediatra y
el otorrinolaringólogo y en los hallazgos de la radiografía o
nasofibroscopia.
Si hay otras enfermedades asociadas (malformación craneofacial, enfermedades cardíacas,
neurológicas, etc.), se deben hacer todos los esfuerzos posibles para realizar PSG en el laboratorio del sueño para evaluar la gravedad de la apnea y
el
riesgo de complicaciones respiratorias en la
adenoamigdalectomía postoperatoria.
Si la prueba de diagnóstico no
está realmente
disponible, el médico podría realizar alternativamente oximetría de pulso nocturno y grabación de audio del ruido respiratorio mientras el niño está durmiendo.
La literatura confirmó que la adenotonsilectomía
permite la curación de la obstrucción del sueño por síndrome de apnea en más del 75% de los niños con hipertrofia adenotonsilar con un
impacto positivo en su crecimiento, comportamiento y funcionamiento cognitivo. Varios otros
procedimientos
quirúrgicos para reparar anomalías de las vías respiratorias superiores también presentan buenos
resultados y, a veces, es
posible extirpar posoperatoriamente
la traqueotomía.
Es importante tener
en
cuenta que el otorrinolaringólogo debe tener especial cuidado al
operar a niños con obstrucción del sueño por síndrome
de apnea asociado con otras afecciones
(neurológicas, cardiovasculares, malformaciones, craneofaciales, etc.), ya que presentan un mayor
riesgo de complicaciones respiratorias después de la
operación de acuerdo a
lo citado durante
la investigación.
Los procedimientos quirúrgicos deben llevarse a
cabo en entornos hospitalarios con
dispositivos adecuados y con unidades de cuidados intensivos intensivos
(UCI) y unidades de cuidados
semi intensivos para controlar
adecuadamente a los
niños después de la operación.
A pesar de
ser
costoso, la terapia nasal CPAP o BiPAP brinda
beneficios significativos a
los niños con OEA asociados con enfermedades neurológicas o musculares que merecen ser mejor
estudiadas en
lactantes.
Finalmente se puede concluir, que el equipo multidisciplinario (pediatras, neuropediatras y otorrinolaringólogos) tratante
de
pacientes con
este síndrome debe ser consciente
de la importancia
del diagnóstico y tratamiento tempranos
de la obstrucción del sueño
por síndrome de apnea para prevenir complicaciones y mejorar
la calidad
de vida del niño.
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