RESUMEN
Las principales consecuencias de un traumatismo abdominal son las hemorragias y sepsis. Las
muertes tempranas por traumatismo abdominal son generalmente atribuibles a la hemorragia. La
sepsis es la causa de
muerte
más común que
se producen más de 48 horas después de la lesión.
Así, la primera prioridad para el
cirujano que realiza una laparotomía
para trauma abdominales el
control de la hemorragia y
la prevención de derrame de los contenidos viscerales es la segunda
prioridad. En pacientes seleccionados
la reparación definitiva
se retrasa hasta después de
un periodo de reanimación intensiva
después de la cirugía
de control de
daños. El diagnóstico o la exclusión de
lesiones viscerales huecas puede ser problemático.
Excluyendo los principios
generales de la laparotomía, traumatismo, y procedimientos definitivos intraabdominales, este articulo trata de la evaluación clínica y la toma de decisiones que garantice que las lesiones no se pierdan durante la
laparotomía y por
lo tanto disminuyen la Mortalidad.
Palabras clave: Abdomen; Trauma; Evaluación; Laparotomía.
ABSTRACT
The
main consequences of abdominal trauma are hemorrhages and sepsis. Early deaths from
abdominal trauma are generally attributable to hemorrhage. Sepsis is the most common cause of death that occurs more than 48 hours after the injury. Thus, the first priority for the surgeon who
performs a laparotomy for abdominal trauma is the control of bleeding and the prevention of spillage of visceral contents is the second priority. In selected patients, definitive repair is delayed until after a period of intensive resuscitation after damage control surgery. Diagnosis
or exclusion of hollow visceral lesions can be problematic.
Excluding the general principles of laparotomy, trauma, and definitive intra-abdominal procedures, this article deals with clinical evaluation and
decision making that ensures that lesions are not lost during laparotomy and therefore decrease
mortality.
Key
words:
Abdomen; Trauma; Evaluation;
Laparotomy.
Introducción.
En la práctica civil aproximadamente el 20% de las lesiones de trauma que
requieren cirugía implica
el
abdomen (Gilroy, 2005). El traumatismo
abdominal puede
ser
cerrado o penetrante, pero
por lo general, en la práctica civil, traumatismo cerrado es más común que la penetración y por lo general a consecuencia de accidente de tráfico. Sin embargo, en la práctica urbana civil los traumatismos penetrantes son más
comunes bien sea por heridas de bala o heridas
por apuñalamiento (Buckman &
Scalea, 1999).
El diagnóstico de la lesión abdominal mediante
el examen clínico es poco fiable y, por
lo tanto, en el tratamiento inicial del traumatismo abdominal
en
adultos después de una evaluación rápida y la selección de la reanimación de las investigaciones adecuadas
es de vital importancia.
Los patrones particulares de lesiones se producen con trauma abdominal cerrado. Estas lesiones comúnmente implican el esternón (con el riesgo de miocárdica), el hígado y el bazo. Las
fracturas pélvicas se asocian con lesiones uretrales y
de la
vejiga urinaria y con rotura del diafragma. Los diferentes tipos de fracturas vertebrales lumbares de
lesiones con aceleración o desaceleración, están asociado
con
diversas lesiones abdominales, pueden ocurrir con un
traumatismo renal y las fracturas de las vértebras horizontales a través del cuerpo transversal.
Fracturas de
la apófisis espinosa se asocian con lesiones pancreáticas, lesiones mesenterio o duodenales pequeñas.
Es importante entender el concepto de la distribución trimodal de la muerte (%) durante un
accidente
de tráfico. La primera fase es la muerte dentro de los primeros segundos
ominutos (40%) del impacto del choque (energía que está siendo convertida
de una forma a la otra de
acuerdo con la primera ley de la termodinámica) provocan daños instantáneos al cerebro, corazón y
los vasos grandes y
la médula cervical. La segunda fase es la 'hora de oro' como se producirá la muerte en cuestión de minutos u horas (30%) y por lo tanto clínicamente se puede actuar, impidiendo así la muerte. Esta 'hora de oro' forma parte de la base de la valoración primaria (abcde) del Sistema Advanced Trauma Life Support (ATLS): de gestión en el que se identifican y se tratan en el orden correcto (American College of Surgeons, 1997). Consiste en A- Una vía aérea con el control de la columna cervical, B-Respiración con oxígeno, C- Circulación con el control de la hemorragia, D- Discapacidad del Sistema nervioso central, E-Exposición en busca de lesiones ocultas
o signos
de hemorragia externa, pero
teniendo cuidado de evitar
la hipotermia).
La lesión en esta fase puede implicar el cerebro
(hematoma tratable), pulmones (hemo y neumotórax), abdomen (hemorragia) y el esqueleto (pelvis y
huesos largos). La tercera fase es la
muerte dentro de
unos días o semanas (30%)
porinfección, fallo multiorgánico, abdomen (hemorragia) y lesión
del
esqueleto (pelvis y huesos
largos).
Metodología.
Para
el desarrollo de este
proceso investigativo, se
plantea como metodología
la encaminada
hacia una orientación científica
particular que se encuentra
determinada
por la necesidad de indagar en forma precisa y
coherente una situación, en tal sentido (Davila, 2015) define
la metodología “como aquellos pasos previos que
son seleccionados por el investigador para lograr resultados favorables
que le ayuden a plantear
nuevas ideas”.
(p.66)
Lo citado por el autor, lleva a entender
que el desarrollo de
la acción investigativa
busca simplemente coordinar
acciones enmarcadas
en una revisión
bibliográfica con
el fin de complementar ideas previas relacionadas al abordaje de los traumas cerrados de abdomen a través de una revisión de literatura, para así finalmente elaborar un cuerpo de consideraciones generales que ayuden a ampliar el interés
propuesto.
Tipo
de
Investigación.
Dentro de
toda práctica investigativa, se precisan acciones
de carácter metodológico
mediante las cuales, se logra conocer
y proyectar los eventos posibles
que la determinan, así como
las características que
hacen del acto científico un proceso interactivo ajustado a
una realidad posible de ser interpretada. En este sentido, se puede
decir, que la presente
investigación corresponde
al
tipo documental, definido
por Castro (2016), “se
ocupa del estudio de problemas
planteados a nivel teórico, la información requerida para abordarlos se encuentra básicamente en materiales impresos,
audiovisuales y /o electrónicos”.
(p.41).
En consideración a esta definición, la orientación metodológica permitió la oportunidad de
cumplir con una serie de actividades inherentes a la revisión y lectura de diversos documentos donde
se encontraron ideas explicitas relacionadas con los tópicos encargados de identificar a cada
característica insertada
en
el estudio. Por
lo tanto, se
realizaron
continuas interpretaciones con el claro propósito de
revisar
aquellas apreciaciones o investigaciones propuestas por diferentes
investigadores relacionadas con el tema de interés, para
luego dar la respectiva argumentación a los planteamientos,
en función a las necesidades encontradas en
la indagación.
Fuentes Documentales.
El análisis correspondiente
a las características que
predomina en el tema
seleccionado, llevan a incluir diferentes fuentes documentales encargadas de darle el respectivo apoyo y
en
ese sentido cumplir con la valoración de
los hechos a fin de generar nuevos criterios que
sirven de referencia a otros procesos investigativos. Para (CASTRO, 2016)
las fuentes documentales
incorporadas en la investigación documental o bibliográfica, “representa
la suma de materiales
sistemáticos que son revisados
en forma rigurosa y profunda para llegar a un análisis del fenómeno”. (p.41). Por lo tanto, se procedió a cumplir con la realización de
una lectura previa determinada para encontrar aquellos
aspectos
estrechamente vinculados
con
el tema, con el
fin de explicar mediante un desarrollo
las respectivas
apreciaciones generales
de importancia.
Técnicas para
la Recolección de la
Información.
La conducción de la investigación para
ser
realizada en función a las particularidades que
determinan a
los estudios documentales, tiene como fin el desarrollo de
un conjunto de acciones
encargadas de llevar a la selección de técnicas estrechamente vinculadas con las características del
estudio. En tal sentido, (Bolívar, 2015), refiere, que es “una técnica particular para aportar ayuda
a los procedimientos de
selección de las
ideas primarias y secundarias”. (p. 71).
Por ello, se procedió a la
utilización del subrayado, resúmenes, fichaje, como parte básica para la revisión y selección de los documentos
que presentan el contenido teórico. Es decir, que
mediante la aplicación de estas técnicas se
pudo llegar
a recoger
informaciones en cuanto a
la revisión bibliográfica de los diversos elementos encargados de orientar el proceso de investigación.
Tal como lo expresa, (Bolívar, 2015)
“las técnicas documentales proporcionan
las herramientas
esenciales y determinantes para responder a los objetivos
formulados y llegar a resultados efectivos” (p. 58). Es decir, para responder con eficiencia a
las necesidades investigativas, se
introdujeron como técnica de recolección el método inductivo, que hizo posible
llevar a cabo una valoración de los hechos
de forma particular para llegar a la explicación desde una visión general.
Asimismo, se emplearon las técnicas de análisis de información para la realización de la
investigación que
fue ejecutada
bajo la dinámica
de aplicar diversos elementos encargados de
determinar el camino a
recorrer por el estudio, según, (Bolívar,
2015) las técnicas de
procesamiento de
datos en los estudios documentales “son las encargadas de
ofrecer al
investigador la visión o pasos que debe cumplir durante
su ejercicio, cada una de ellas debe estar en correspondencia con el nivel a emplear” (p. 123). Esto indica, que para llevar a cabo el
procesamiento de los datos obtenidos una vez aplicado las técnicas seleccionadas, tales como: fichas de resumen, textual, registros descriptivos
entre otros, los mismos se deben ajustar al nivel
que ha sido seleccionado.
Resultados.
Fisiopatología
Las principales consecuencias
de un traumatismo
abdominal son las hemorragias y sepsis.
Las muertes tempranas después de
un traumatismo abdominal son generalmente
atribuibles a la hemorragia. La sangre puede ser sorprendentemente no irritante y grandes volúmenes pueden ser
secuestrado dentro de la
cavidad abdominal
y
los
signos clínicos se hacen
evidentes.
Los traumatismos cerrados frecuentemente causan lesiones en los órganos sólidos como el bazo y el
hígado. La transferencia de energía durante la desaceleración y la compresión destruye órganos
sólidos y mesenterio intestinal que resulta en una hemorragia intraperitoneal. Fuerzas de cizallamiento causadas por la desaceleración conlleva órganos y tejidos a que se mueven uno
respecto al otro en la interfaz entre las estructuras fijas y móviles, tales como la primera parte retroperitoneal proximal distal e intraperitoneal del duodeno y
los vasos sanguíneos desgarrando estas uniones. El traumatismo penetrante del apuñalamiento, balas y fragmentos provoca
hemorragias de órganos sólidos, así como las principales arterias y venas en el abdomen. La sepsis es la causa de muerte más común que ocurre después de 48 horas de la lesión. Lesión víscera hueca con la fuga del contenido intestinal es la causa usual de la sepsis intraabdominal y
se producirá con frecuencia con traumatismo penetrante. En las heridas de arma blanca es más fácil de predecir
los órganos lesionados o como las lesiones suelen limitarse a las vías. Sin embargo, con heridas
de bala que nunca es seguro asumir que el misil ha seguido una
trayectoria recta. adicionalmente, heridas de misil de alta
velocidad tienen un efecto de cavitación que puede extenderse varios centímetros más allá de la dirección
del misil.
El trauma
abdominal cerrado también puede resultar en la ruptura intraabdominal, retroperitoneal y
vísceras huecas pélvicas. Las explosiones son una potente
causa de un traumatismo
cerrado en la práctica militar, afectando especialmente las vísceras con el llenado de
gases (Committee on Trauma, 1981). Lesiones retroperitoneales (de páncreas, duodenal, uretral, colon ascendente y descendente) a menudo son diagnosticados tarde como estas lesiones puede
tomar días para convertirse en clínicamente aparente. Así, un paciente
que ha sido apuñalado por la
espalda deben ser observado durante al menos 48 horas para excluir signos de sepsis. Las lesiones vesicales pueden tener
un retraso en el diagnóstico como la orina es no irritante
para el peritoneo, cuando se pierde el diagnóstico de rotura de vejiga, el paciente puede haber estado
borracho o reacios a
buscar atención médica, tal vez por
razones sociales. El diagnóstico se considera si hay un aumento en los niveles de urea y creatinina, una ausencia de micción normal y sensibilidad abdominal mal definidas. Las lesiones rectales de traumatismos penetrantes o fracturas pélvicas asociadas se pueden perder de manera similar, con sepsis pélvica y
sistémica resultante (Sinnott, Rhodes,
& Brader, 1992).
Evaluación
La evaluación inicial y
la reanimación del paciente lesionado debe seguir la secuencia de las vías respiratorias ATLS, respiración y la circulación ya que el compromiso
de las vías respiratorias causa la muerte en cuestión de segundos, desarreglo de la respiración causa la muerte
en
cuestión de minutos y
el
deterioro circulatorio causa la muerte en horas (Wilmore, 1988).
Conmoción, en presencia de lesiones abdominales obvias, debe impulsar una laparotomía para
el control de la hemorragia (resucitación laparotomía) durante la etapa de la circulación de la evaluación primaria. La
evaluación del paciente traumatizado después de la reanimación incluye la obtención de
una historia detallada del evento por parte del personal de pre-hospitalarias. El conocimiento de los detalles del accidente
(por ejemplo, uso del cinturón de seguridad, velocidades estimadas, lesiones a otros pasajeros o ninguna muerte)
pueden permitir el clínico para construir una imagen de los patrones de lesiones probables. Un examen completo del abdomen
es parte de la evaluación secundaria y debe incluir
rectal, pene y el examen vaginal. El examen físico del
abdomen en el paciente traumatizado es poco fiable y un único examen negativo no excluye una lesión grave. La revisión periódica y
documentar los resultados son por lo tanto esenciales como los hallazgos físicos pueden sufrir cambios sutiles con el tiempo. Muchas lesiones no son una amenaza inmediata para la vida, pero se convertirá en mortal si no se diagnostica y se trata con
prontitud. Así, el papel de
la evaluación secundaria, la decisión sobre qué lesiones obligan a
una operación de urgencia, aparte de sangrado evidente y exsanguinante es con frecuencia difícil y
mejor hecha por un cirujano experimentado.
Los adjuntos a examen
clínico
A
diferencia de trauma abdominal penetrante,
donde la gestión se
determina
en
gran medida clínicamente, el diagnóstico
de la
lesión abdominal cerrado por
examen clínico es poco
fiable, particularmente en
pacientes con un nivel disminuido de conciencia. La confirmación de la
presencia
o ausencia
de lesión, por tanto, se basa
en
gran medida en el uso de
adyuvantes de diagnóstico. Imágenes
precisas facilitan
la selección para el tratamiento
no quirúrgico, donde corresponda, y reduce las
tasas de laparotomía
no terapéuticos. Las principales investigaciones
de primera línea son el ultrasonido,
diagnóstico por lavado peritoneal, y la tomografía computarizada.
Estas pruebas son complementarios y no intercambiables, y
su utilidad depende del contexto
clínico. El diagnostico
por lavado peritoneal (DLP) descrito por primera
vez en 1965 se convirtió
rápidamente en el estándar de cuidado hasta el advenimiento de evaluación se centró
con Sonografía para Trauma (FAST) en la sala de reanimación.
DLP detecta sangre en la cavidad
peritoneal con una sensibilidad de 90% y una precisión del 97% (Root,
Hauser, McKinley, Lafave,
& Mendiola, 1965). No es un procedimiento tan ciego como el grifo de cuatro cuadrantes obsoleta y peligrosa. DLP se lleva a cabo utilizando ya sea una técnica percutánea abierta o cerrada a través del ombligo como una maniobra de noche bajo anestesia local. Un recuento de células lavado de 100.000 células rojas por
mm3 indica un hemoperitoneo clínicamente relevante mientras que la presencia de> 500 células blancas de la sangre / mm3o materia vegetal significa una lesión víscera hueca. La presencia de cualquiera de estos parámetros es considerada como una indicación para la laparotomía. A pesar de que, la técnica ha demostrado ser fiable, reproducible, no excluye la lesión
retroperitoneal y no se lleva a cabo en los niños.
Adicionalmente, la infusión
de fluido de lavado, que nunca se ha eliminado completamente, también puede interferir con la interpretación de
la imagen posterior. Dado que no todos los pacientes con un hemoperitoneo necesitan laparotomía, el mayor inconveniente
del diagnóstico
de lavado peritoneal es la alta
tasa
resultante de laparotomía
no terapéutico de
hasta 36%, sin
embargo, DLP puede continuar
teniendo un papel como una segunda
línea
de investigación en el
paciente comprometido
neurológicamente
para aclarar la
naturaleza del fluido y en el
diagnóstico
de lesiones
viscerales huecas (Soyka, Martin, Sloan, Himmelman, & Batesky, 1990). El único
propósito de FAST es detectar líquido libre en la
cavidad peritoneal después de un traumatismo cerrado. La sensibilidad de FAST a traumatismo
abdominal es del 88% y por lo tanto es una
investigación de cribado ideal para
todos aquellos pacientes que no necesitan ir
directamente al quirófano y los pacientes que son inestables debido a su rápida evaluación. Si los pacientes están
estables cardiovascularmente, esto puede ser aumentada
por tomografía computarizada
(TC), ya sea para confirmar el FAST negativo o determinar lesión de órganos para
el
tratamiento no quirúrgico. Ya
que también se perderá lesiones no asociado con el líquido intraabdominal, FAST puede ser muy útil en pacientes hemodinámicamente estables. Por lo tanto, es la prueba de elección en el paciente hemodinámicamente inestables mientras que la TC es la prueba de elección en el
paciente hemodinámicamente estable (Royal College of Radiologists,
2007).
Los pacientes que responden de forma transitoria a
la reanimación deben manejarse como
pacientes inestables.
La decisión de obtener una tomografía computarizada en estos pacientes debe
hacerse sólo por personal experimentado,
después de una cuidadosa valoración de los riesgos y beneficios potenciales, y
sólo si los resultados son susceptibles de alterar la gestión. En los
pacientes con lesiones múltiples inestables, un ayuno positivo requiere una laparotomía y un examen negativo o
bien se debe repetir o
un DLP. Un paciente inestable después de una herida de arma
blanca necesita
una laparotomía inmediata, sino en el paciente
estable
FAST debe ser utilizado para detectar hemorragia intraperitoneal libre. Si esto es negativo, la laparoscopia se puede
emplear
en
el paciente
estable en el quirófano. En la gran mayoría
de los pacientes la laparoscopia no tiene ningún papel en la evaluación de trauma abdominal especialmente en lo que
consume tiempo y es caro. También está limitada por factores técnicos, tales como la presencia de
sangre y dificultad de evaluar plenamente las estructuras retroperitoneales y el intestino delgado.
Sin
embargo, una indicación para la laparoscopia en trauma contundente es la evaluación de rotura de la membrana en pacientes estables seleccionados
donde hay sospecha clínica. La sigmoidoscopia rígida es necesario si hay cualquier sospecha de una lesión rectal. Durante la
evaluación inicial de un tubo nasogástrico o orogástrica debe insertarse para descomprimir el
estómago y reducir la probabilidad de aspiración. Un catéter urinario también se debe insertar
después de un examen rectal y perineal para evitar la creación de un pasaje 'falso'. Aunque algunas
autoridades siguen promoviendo su uso, la radiografía
abdominal no tiene ningún papel en la
evaluación del trauma abdominal cerrado. Se puede proporcionar una evidencia indirecta de la lesión víscera hueca mostrando aire o gas en el peritoneo, pero carece de sensibilidad y especificidad. Pecho y radiografía pélvica siguen siendo importantes adjuntos a la valoración
primaria. Ellos pueden sugerir
hemorragia en cavidades adyacentes, pero no pueden descartar la hemorragia intraabdominal
o lesiones
viscerales.
Toma de decisiones
En este momento de la evaluación de las opciones de gestión son: a) la laparotomía
de reanimación, b) la cirugía
de control de daños, c)
reanimación hipotensor, d) laparotomía de urgencia, e) Se requiere posible laparotomía, pero
requiere investigaciones para un diagnóstico, f)
posible laparotomía, pero requiere admisión para la observación y exámenes, y e) no hay lesiones abdominales
que justifiquen una laparotomía.
Laparotomía de reanimación
La laparotomía de reanimación está indicada para el paciente
en
estado de shock severo exsanguinante, no responder a la reanimación fluida con trauma
cerrado o trauma
penetrante abdominal, y no hay evidencia de sangrado de pecho, sangrado pélvico o extremidad. El paciente requiere intubación endotraqueal, ventilación y una laparotomía inmediata para controlar el sangrado. La evaluación secundaria a continuación, podría seguir en la sala. Cualquier retraso a la operación por intentar completar los
rayos X, procedimientos de acceso vascular
u otras
investigaciones casi seguro ocasiona la muerte prematura
del paciente.
Aunque las laparotomías de reanimación se han realizado en la sala de reanimación en circunstancias excepcionales, el procedimiento casi siempre se debe hacer en el quirófano. Una laparotomía de resucitación no se indica si
el paro cardíaco se ha producido (American College of
Surgeons, 1997).
Cirugía de control
de daños
Los pacientes inestables no deben tener operaciones extensas y prolongadas. Una vez que
las maniobras quirúrgicas para salvar vidas, es decir, detener el sangrado en curso y
la contaminación han creado posibilidades reales de supervivencia, es mejor detener la operación
temporalmente con el objetivo declarado de
regresar
al
paciente a quirófano (24-48 horas) más
tarde cuando la hemoglobina y volumen circulante, la hipotermia y la coagulación deficiente han mejorado. Esta es la base de la cirugía de control de daños en la corrección de
la fisiología tiene prioridad sobre la
cirugía reconstructiva anatómica
en
el paciente crítico exsanguinante. Como la supervivencia
se determina
por la fisiología en lugar de la
anatomía esto sería
evitar o limitar
la tríada letal de muerte (hipotermia <34
° C,acidosis pH <7,2 coagulopatía PT> 16s. La posibilidad de
supervivencia se puede perder si se persiguen los intentos de la cirugía definitiva y un punto de
no retorno se alcanzará cuando restringir la operación será demasiado tarde y la muerte inevitable.
Reanimación
hipotensora
La reanimación hipotensora es un concepto diferente y
controvertido. El objetivo es
mantener la perfusión de los órganos críticos
del corazón, cerebro y los riñones, pero no perturbar
el
coágulo de sangre que se ha formado en torno
a una lesión. La restauración de la presión arterial normal sin controlar primero la hemorragia por medios quirúrgicos
en
realidad puede aumentar la
pérdida de sangre y hacen la situación
incontrolable.
Laparotomía de urgencia
Es práctico y de buen juicio para errar por el lado de la seguridad mediante la organización
de urgencia
para
una laparotomía de urgencia en el quirófano si cualquiera de los
siguientes se diagnostica durante el examen clínico con o sin adyuvantes;
a) respondedores de fluidos
pero sangre en la cavidad peritoneal, b) FAST positiva en el paciente conmocionado, c) DLP positivo, d) peritonismo en el examen
abdominal, e) rotura diafragmática, f)
la protrusión de una víscera a través de una herida, g) sangrado gastrointestinal, y h) heridas de bala abdominales. Muchas lesiones de órganos sólidos pueden ser manejados de forma conservadora. Así, con la experiencia y los recursos
de los centros de trauma de referencia (a) y (c) puede ser gestionado de forma conservadora con 'observación activa'
(Stein & Scalea, 2006).
Múltiples
heridas
La priorización es importante cuando las lesiones
abdominales se producen en asociación con otras lesiones. Lesiones que
amenazan la vida
pueden tener que
tomar prioridad sobre
una lesión abdominal menor. Si hay otras lesiones que son abrumadoras, entonces puede ser inapropiada
para
embarcarse en la laparotomía. Adicionalmente, en un entorno militar con
recursos limitados, las laparotomías prolongadas no deben realizarse si otros con lesiones más rescatables se deteriorarían. En
el
sangrado de pacientes con lesiones múltiples con frecuencia
se produce en más de
una región del cuerpo. Los puntos potenciales de sangrado deben ser
identificados rápidamente y su control pueden requerir cirugía por más de un especialista. La
primera incisión debe ser hecho para exponer y controlar el punto de sangrado más peligroso para la vida. Esta decisión tiene que ser hecha rápidamente, lo que, de vez en cuando, dará lugar a la decisión errónea y es igualmente
necesaria una corrección rápida (Gilroy, 2005).
Combinación de lesiones difíciles
Las lesiones también ocurren en
las zonas de unión
'' entre dos especialidades
quirúrgicas, por ejemplo,
la caja torácica y
la pelvis inferior o ingle y requieren una serie de decisiones de
cuidado. Es esencial que los cirujanos discutan el enfoque en la sala de reanimación para priorizar y decidir sobre la cirugía, ya sea secuencial o simultánea. En un entorno
austero el cirujano solitario
tiene que decidir qué hacer primero. La prueba óptima para decidir si una laparotomía o toracotomía se hace primero es FAST.
Si
FAST muestra derrame pericárdico y fluido abdominal,
una toracotomía anterolateral izquierda
se hace primero. La toracotomía se puede extender
a una segunda incisión de laparotomía.
Laparotomía después de las investigaciones
Puede ser muy
difícil decidir si un paciente necesita una laparotomía
después de un traumatismo, particularmente cuando el paciente está hemodinámicamente estable y
tiene signos mínimos de lesión abdominal. En algunos pacientes la necesidad de una laparotomía
sólo se hace evidente después de las investigaciones.
Estas pruebas pueden ser particularmente
útiles en pacientes
en
los que el examen físico
es corriente (lesión en la cabeza, alcohol, drogas y parálisis) y en pacientes en
los que uno es incapaz de realizar exámenes seriados.
Conclusiones.
La comprensión y la integración del soporte
vital avanzado trauma (ATLS), el cuidado
del paciente quirúrgico, paciente crítico y las habilidades de trauma quirúrgico definitivo es
particularmente importante en el manejo del trauma abdominal. El diagnóstico
de lesiones abdominales mediante examen clínico no es confiable. Aunque
la investigación de traumatismo abdominal cerrado es desafiante, el manejo apropiado y
la investigación dirigida
mejorará el diagnóstico y permitirá intervención quirúrgica temprana o facilitar el manejo conservador. Donde
el
paciente es inestable y una causa abdominal es obvia, se requiere cirugía inmediata. Los
pacientes gravemente heridos requieren
un proceso integrado
de toma de decisiones.
La lesión de las vísceras intraabdominales debe
excluirse
en
todas las víctimas de trauma abdominal.
El examen físico
sigue siendo el paso inicial
en el diagnóstico,
pero tiene una utilidad
limitada
en
ciertas circunstancias. Por lo tanto, varias modalidades de diagnóstico han evolucionado para ayudar al cirujano en la
identificación de lesiones abdominales. Las pruebas
específicas seleccionadas se basan sobre la estabilidad clínica del paciente, la capacidad de obtener un examen físico confiable y
el
acceso del proveedor a una modalidad
particular. Es importante
enfatizar
que muchas de las pruebas de
diagnóstico
utilizadas son complementarias en lugar de excluyentes.
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