RESUMEN
A escala
mundial, la tuberculosis sigue siendo una
de las causas más frecuentes de derrames
pleurales. La comprensión de la patogénesis de la enfermedad ha evolucionado y ahora se cree que
lo que alguna vez se pensó que era un derrame como resultado de una reacción de hipersensibilidad
retardada pura, es ahora
la
consecuencia de la infección directa del espacio pleural con una serie de
eventos que incluyen
una respuesta inmunológica.
La
afectación pulmonar es más común de lo
que se creía anteriormente y el esputo inducido, puede ser diagnóstico
en aproximadamente el 50% de
las personas que la padecen. El estándar de oro para el diagnóstico de pleuritis tuberculosa sigue siendo
la detección de Mycobacterium tuberculosis en líquido pleural, o muestras de biopsia pleural, ya sea por microscopía y
/ o
cultivo, o la demostración histológica de granulomas caseificantes en la pleura junto con bacilos ácidos rápidos.
Sin embargo, en entornos de alta carga,
el
diagnóstico se infiere con frecuencia en pacientes que presentan un exudado predominantemente
linfocítico y un nivel alto de adenosina
desaminasa (ADA), que es un complemento valioso en la evaluación
diagnóstica. La ADA generalmente es fácilmente accesible y,
junto con el predominio de linfocitos, justifica el inicio del tratamiento
en pacientes con una alta probabilidad
de pre-test. Aun
así, los resultados falsos negativos y falsos positivos siguen siendo un problema. Cuando se agrega una biopsia pleural cerrada al recuento de ADA y linfocitos, la precisión diagnóstica
se aproxima a la
de la toracoscopia.
El papel de otros
biomarcadores está menos descrito. El drenaje pleural temprano
puede tener un papel en casos seleccionados, pero se requiere más investigación
para validar
su uso y definir la subpoblación que puede beneficiarse de tales
intervenciones.
Palabras
clave: Derrame pleural;
Tuberculosis (TB); Toracocentesis;
Biopsia pleural.
ABSTRACT
Globally, tuberculosis
remains one of the most frequent causes of pleural effusions.
The understanding of the pathogenesis of the disease has evolved and it is now believed that what has
ever been determined to be a stroke as a result of a reaction of pure delayed hypersensitivity, is now the consequence of direct infection of the pleural space with a series of events that include
an immune response.
Pulmonary involvement is more common than previously believed and induced sputum
can be diagnostic in approximately 50% of people who suffer. The gold standard for the diagnosis of tuberculous pleurisy remains the detection of Mycobacterium tuberculosis in pleural fluid,
or samples of pleural biopsy, either by microscopy and / or culture, or the histological demonstration of caseifying granulomas in the pleura together with bacillus symptoms rapid.
However, in high-load settings, the diagnosis is frequently inferred in patients who present with predominantly lymphocytic exudate and a high level of adenosine
deaminase (ADA), which is a
valuable complement in the diagnostic evaluation. The ADA is usually easily accessible and,
together with the predominance of lymphocytes, justifies the start of treatment in patients with a high probability of pretest. Still, false negative and false positive results remain a
problem. When
a closed pleural biopsy is added to the ADA and lymphocyte count, the diagnostic accuracy
approximates that of thoracoscopy. The role of other biomarkers is less described. Early pleural
drainage may have a role in selected cases, but more research is required to validate
its
use and define the subpopulation that can benefit stories.
Key
words: Pleural effusion; Tuberculosis (TB); Thoracentesis; Pleural biopsy.
Introducción.
La tuberculosis (TB) ha sido tradicionalmente una de las principales causas de enfermedad pleural y hasta las primeras décadas del siglo pasado se mantuvieron como un paradigma principal de la "pleuresía". De hecho, en la presencia de un derrame claramente exudativo y una presentación
clínica
compatible el término utilizado "pleuritis exudativa" insinuó una etiología tuberculosa y, por lo tanto, ha sido entendido como sinónimo de "pleuritis exudativa tuberculosa".
El autor (Dolin &
Raviglione, 2010) expresa que en la era de la tuberculosis mencionar el término "pleuresía exudativa"
era de gran medida, sin embargo, hoy en día se debe describir los
derrames exudativos en general, por lo tanto, se sugiere
el
término preciso "pleuresía exudativa tuberculosa" siempre que sea deba a tuberculosis. De lo contrario, el término "pleuresía
tuberculosa" o "Pleuritis tuberculosa" se
utiliza para describir esta entidad, en algunos países
también el término "específico
pleuresía "es común.
Además de la pleuritis aguda tuberculosa exudativa, la tuberculosis de la pleura
puede sin embargo, presentarse
como una enfermedad bastante crónica en términos de pleuresía caseosa
o específica (es
decir,
tuberculoso) respectivamente.
Los derrames pleurales de acuerdo al autor (Richard, 2017) se definen como acumulaciones de líquido dentro del espacio pleural. Tienen múltiples causas y en general se clasifican como
trasudados o exudados. La detección es por examen físico y radiografía de tórax; para
determinar la causa, a menudo se requieren la toracocentesis
y el análisis del líquido pleural. Los trasudados asintomáticos no precisan tratamiento. Los sintomáticos y casi todos los exudados requieren toracocentesis,
drenaje con
tubo de tórax, pleurodesis o
pleurectomía.
La tuberculosis es una bacteria
patógena conocida como Mycobacterium tuberculosis que
pertenece a la
familia Mycobacteriaceae. A pesar de
estar aislada por
Robert Koch en 1882, la tuberculosis sigue siendo una de las enfermedades transmisibles más mortales. (Smith, 2003)
En 2013, se estima que 9 millones de
personas desarrollaron TB activa, con 1,5 millones de muertes atribuidas a
la enfermedad. Según la Organización Mundial de
la Salud, la incidencia
de TB pulmonar en algunas regiones es tan alta como 1,000 casos por cada 100,000 personas. (OMS, 2014)
Aunque la tuberculosis afecta los pulmones en la mayoría de los
pacientes, la
tuberculosis extrapulmonar sirve como presentación inicial en aproximadamente el 25% de los adultos y afecta principalmente a los ganglios
linfáticos y la
pleura.
Esta revisión ofrece una visión general de la patogénesis, presentación clínica, diagnóstico
y tratamiento de los derrames pleurales
de TB,
destacando
los avances y controversias reciente.
Métodos y materiales.
Para
el desarrollo de este
proceso investigativo, se
plantea como metodología
la encaminada
hacia una orientación científica
particular que se encuentra
determinada por la necesidad de indagar en forma precisa y coherente una situación, en tal sentido (Davila, 2015)
define la metodología “como aquellos pasos previos que son seleccionados por el investigador para lograr resultados favorables que le ayuden a plantear nuevas ideas”. (p.66)
Lo citado por el autor, lleva a entender
que el desarrollo de
la acción investigativa
busca simplemente coordinar acciones enmarcadas en una
revisión bibliográfica con el fin de complementar ideas previas relacionadas Derrame pleural de
origen tuberculoso, a
través, de una revisión de literatura, para
así
finalmente elaborar un cuerpo de consideraciones generales que
ayuden
a ampliar el
interés propuesto.
Tipo
de
Investigación.
Dentro de
toda práctica investigativa, se precisan acciones
de carácter metodológico mediante las cuales, se logra conocer
y proyectar los eventos posibles
que la determinan, así como
las características que
hacen del acto científico un proceso interactivo ajustado a
una realidad posible de ser interpretada. En este sentido, se puede decir, que
la presente investigación
corresponde al tipo documental, definido
por Castro (2016), “se
ocupa del estudio de problemas
planteados a nivel teórico, la información requerida para abordarlos se encuentra básicamente en
materiales impresos, audiovisuales y /o electrónicos”.
(p.41).
En consideración a esta definición, la orientación metodológica permitió la oportunidad de
cumplir con una serie de actividades inherentes a la revisión y lectura de diversos documentos
donde se encontraron ideas explicitas relacionadas con los tópicos encargados de identificar a cada
característica insertada
en
el estudio. Por
lo tanto, se
realizaron
continuas interpretaciones con el claro propósito de revisar
aquellas apreciaciones o investigaciones propuestas por diferentes investigadores relacionadas con el tema de interés, para luego dar la respectiva argumentación a los planteamientos, en función a las necesidades encontradas en
la indagación.
Fuentes
documentales
El análisis correspondiente
a las características que predomina en el tema
seleccionado, llevan a incluir diferentes fuentes documentales encargadas de darle el respectivo apoyo y
en
ese sentido cumplir con la valoración de
los hechos a fin de generar nuevos criterios que
sirven de referencia a otros procesos investigativos. Para (CASTRO, 2016) las
fuentes documentales incorporadas en la investigación documental o bibliográfica, “representa
la suma de materiales
sistemáticos que son revisados
en forma rigurosa y profunda para llegar a un análisis del
fenómeno”.(p.41). Por lo tanto,
se procedió a cumplir con la realización de una lectura previa determinada para encontrar aquellos
aspectos
estrechamente vinculados
con
el tema, con el
fin de explicar mediante un desarrollo
las respectivas
apreciaciones generales de importancia.
Técnicas para
la Recolección de la
Información
La conducción de la investigación para
ser
realizada en función a las particularidades que
determinan a
los estudios documentales, tiene como fin el desarrollo de
un conjunto de acciones
encargadas de llevar a la selección de técnicas estrechamente vinculadas con las características del
estudio. En tal sentido, (Bolívar, 2015), refiere, que es “una técnica particular para aportar ayuda
a los procedimientos de
selección de las
ideas primarias y secundarias”. (p. 71).
Por ello, se procedió a la
utilización del subrayado, resúmenes, fichaje, como parte básica para la revisión y selección de los documentos que presentan el contenido teórico. Es decir, que mediante la aplicación de estas técnicas se pudo llegar
a recoger
informaciones en cuanto a
la revisión bibliográfica de los diversos elementos encargados de orientar el proceso de investigación.
Tal como lo expresa, (Bolívar, 2015) “las técnicas documentales
proporcionan las herramientas esenciales y determinantes para responder a los objetivos formulados y llegar a resultados efectivos” (p. 58). Es decir, para responder con eficiencia a
las necesidades investigativas, se
introdujeron como técnica de recolección el método inductivo, que hizo posible
llevar a cabo una valoración de los hechos
de forma particular para llegar a la explicación desde una visión general.
Asimismo, se emplearon las técnicas de análisis de información para la realización de la
investigación que fue
ejecutada bajo la
dinámica de aplicar
diversos elementos encargados de determinar el camino a
recorrer por el estudio, según, (Bolívar,
2015) las técnicas de
procesamiento de
datos en los estudios documentales “son las encargadas de
ofrecer al
investigador la visión o pasos que debe cumplir
durante su ejercicio, cada una de ellas debe estar en correspondencia con el nivel a emplear” (p. 123). Esto indica, que para llevar a cabo el
procesamiento de los datos obtenidos una vez aplicado las técnicas seleccionadas, tales como:
fichas de resumen, textual, registros descriptivos
entre otros, los mismos se deben ajustar al nivel
que ha sido seleccionado.
Resultados.
Patogénesis
Hasta hace poco, se pensaba que los derrames pleurales de TB se producían en gran parte como resultado de
una reacción de hipersensibilidad retardada. La inyección de
tuberculina en la
cavidad pleural de los cobayas sensibilizados con M. tuberculosis, produce un gran derrame pleural
rico en proteínas durante un
período de 24 horas, que es completamente suprimido por el suero de
antilinfocitos. (Leibowitz, Kennedy, & Lessof, 2013). Según este modelo y
el
hecho de que los investigadores no pudieron cultivar
M. tuberculosis a partir de fluidos pleurales, se presumió que la patogénesis se debía a una hipersensibilidad retardada en lugar de una infección directa del espacio pleural. Con la llegada de medios de cultivo mejorados, ahora es posible cultivar M. tuberculosis tanto del líquido pleural como del tejido pleural en hasta el 70% de los casos, y
siguiendo el postulado de infección
de Koch,
esto sugeriría
una relación causal. (Koch, 1990)
El derrame
pleural es probablemente
una manifestación de
infección micobacteriana
paucibacilar
dentro del espacio pleural, que
se adquiere
de las lesiones parenquimatosas iniciales
y da como resultado una respuesta inmunológica que aumenta
la formación de líquido pleural y
disminuye la eliminación del líquido pleural. (Seibert, Haynes, Middleton, &
R, 2012). Inicialmente, hay
una respuesta inflamatoria neutrofílica rápida dentro de la pleura que es
sintomática. Esto es seguido
por una reacción inmune
impulsada por linfocitos
prolongada que se acompaña de formación de granuloma pleural y liberación de adenosina desaminasa (ADA). Por
lo tanto, es plausible
que la probabilidad de un cultivo positivo de líquido pleural disminuya con
el
tiempo, ya que el derrame se vuelve predominante en los linfocitos y se contienen micobacterias viables.
Manifestaciones
clínicas
La enfermedad pleural es la segunda después de la afectación linfática como sitio
de TB extrapulmonar, y puede ocurrir en la enfermedad primaria o en la reactivación. En los EE. UU., Se informa que el 3-5% de los pacientes con TB
tienen enfermedad pleural, mientras que la incidencia de afectación pleural puede llegar al 30% en entornos de
TB de alta carga (Baumann, Nolan, Petrini, & M, 2007).
Cuando el VIH es endémico, la pleuritis tuberculosa es la causa
más común de
derrame linfocítico y se cree que es causada por una infección primaria en el 30% de los pacientes. La mayoría de los pacientes (VIH negativos) con derrames pleurales de TB
presentarán una enfermedad febril aguda caracterizada por una tos no productiva y dolor torácico pleurítico, pero
sin una elevación en el recuento periférico de glóbulos blancos. (Onyenekwu, 2013). También se
informa con frecuencia sudoración
nocturna, escalofríos, debilidad, disnea y pérdida de peso.
El derrame pleural de TB
puede resolverse espontáneamente
sin tratamiento, pero los
pacientes con frecuencia desarrollan TB activa en una fecha posterior. En áreas endémicas sin VIH
donde la reactivación es el mecanismo predominante de la enfermedad de TB, se informa que la afectación pleural ocurre en el 4% de los casos.
Dichos pacientes tienen un inicio más
insidioso, son de mayor edad y tienen más probabilidades de estar inmunocomprometidos. Se ha demostrado
que los pacientes inmunocomprometidos tienen tasas de cultivo positivas más altas, que
se cree
que se deben a la limpieza deteriorada del organismo. (Bolliger,
2015)
El
autor (Turna, 2006) en su estudio expresa que el empiema de
tuberculosis crónica es menos
común y representa una entidad distinta de infección crónica activa en el espacio pleural. Se caracteriza por un líquido purulento donde prácticamente todos los glóbulos blancos nucleados
son neutrófilos, y pueden ocurrir
en varios entornos:
(I) Progresión
de una pleuritis primaria por tuberculosis.
(II) Extensión directa de la infección al espacio pleural desde los ganglios linfáticos torácicos
o un foco subdiafragmático
(III) Diseminación hematógena; o
(IV) después de una neumonectomía.
La mayoría de los empiemas se resolverán dejando una pleura engrosada, cicatrizada y calcificada. Sin embargo, este proceso puede complicarse por la descompresión a través de la pared
torácica (empiema
necesario). El neumotórax secundario a la TB a menudo anuncia una grave
afectación pulmonar por el proceso infeccioso y la aparición de fístula broncopleural y
empiema. (Turna, 2006)
La fibrosis pleural o el fibrotórax (Figura 1) es una
complicación bien descrita de
la pleuritis tuberculosa.
Sin embargo, la incertidumbre sigue siendo la prevalencia exacta, con informes
varían entre 5% y 55%. Además,
la fibrosis pleural
puede tener implicaciones clínicas
a largo plazo, y algunos estudios informan la asociación del engrosamiento pleural residual (≥10 mm) con una morbilidad significativa, que incluye dolor torácico crónico, disnea y deterioro de la función
pulmonar. (Light,
2010)
Figura Nº1. Caso grave de fibrotórax como
una complicación a largo plazo
de la pleuritis por tuberculosis. TB, tuberculosis.
Fuente: (Light, 2010).
Radiografía de pecho
Los
derrames
pleurales secundarios a la tuberculosis son en gran
medida unilaterales
con un ligero predominio
del lado derecho, que se informa que ocurren en
el 55% de los casos
(Figura 2). Los derrames son típicamente
de tamaño pequeño
a moderado, ocupando menos de un tercio del hemitórax en aproximadamente el 80% de los
casos. Sin embargo, ni el tamaño ni el lado del
derrame
han tenido relación con el
pronóstico. (Sibley,
2000)
Figura
Nº2. Paciente con tuberculosis
pleural confirmada.
No se
pudieron observar cambios
parenquimatosos significativos.
TB, tuberculosis.
Fuente: (Sibley,
2000).
Ultrasonido
La ecografía torácica ahora
se acepta como estándar de atención en la realización de toracocentesis y biopsias
pleurales cerradas. La detección del engrosamiento pleural localizado y
otras anomalías pleurales puede dirigir al operador a un sitio de biopsia preferido. Sin embargo, además de la realización de procedimientos de diagnóstico invasivos, la ecografía
también puede ayudar a caracterizar la naturaleza del derrame. La apariencia ecográfica de los derrames pleurales secundarios a la TB varía desde anecoicos a complejos separados o no septados a incluso derrames homogéneamente ecogénicos. (Theron, 2010)
Tomografía computarizada (CT)
La tomografía computarizada del tórax
es
actualmente la mejor
modalidad de imagen para visualizar tanto la
pleura como el parénquima pulmonar en los derrames pleurales de la tuberculosis (Figura 3). Además de visualizar el alcance de la enfermedad, la TC se puede utilizar
para evaluar el empiema de la tuberculosis, que se puede dividir en tres fases distintas. La fase exudativa representa el derrame
inicial sin complicaciones,
seguido de la fase fibrinopurulenta,
donde la TC generalmente muestra pleuras viscerales y
parietales engrosadas separadas por líquido, conocido como el signo de "pleura dividida". En la fase de organización, la TC revela una
colección de líquido pleural loculado con una exfoliación pleural engrosada y
un grado variable
de calcificación con
o sin proliferación de grasa extrapleural. (Candela,
2003)
Figura
Nº3. TC
de paciente con
derrame pleural
confirmado
de tuberculosis con
afectación parenquimatosa (consolidación
subsegmental en este
caso particular).
Fuente: (Candela,
2003).
Diagnóstico.
La prueba
más eficaz para diagnóstico de pleuritis tuberculosa
es la detección de
M. tuberculosis en el esputo,
el líquido pleural o las muestras de biopsia pleural, ya sea por
microscopía y
/ o
cultivo, o la demostración histológica de granulomas caseificantes en la pleura
junto con bacilos ácidos rápidos (AFB)
(Light, 2010).
Sin
embargo, en entornos de alta carga, el
diagnóstico se infiere con frecuencia en pacientes que
presentan
un exudado predominantemente linfocítico y un
alto
nivel de ADA.
· Esputo
Anteriormente se
creía que los pacientes sin lesión parenquimatosa manifestante
coexistente son esputo negativo y, por lo tanto, no contagiosos. Además, la tasa de cultivo de
micobacterias
en el esputo no inducido
es baja. Las sensibilidades reportadas varían de 0% a 30%
(Ko, Park, &
Kim, 2014). El método de recolección de esputo, sin embargo, es de crucial importancia.
Los autores (Conde & Loivos,
2003) informaron un rendimiento del 52%
en
cultivo de micobacterias con muestras de esputo inducidas. Incluso en pacientes con parénquima
pulmonar subyacente normal en la radiografía de tórax, el rendimiento del cultivo de esputo en muestras inducidas se acercó al 55%. Por lo tanto, en pacientes con sospecha de
derrame pleural de
TB, es
importante obtener cultivos en muestras de esputo inducido, incluso en
ausencia
de compromiso
evidente del parénquima.
· Toracocentesis
(Microscopía y cultivo).
La apariencia macroscópica
es
la del líquido de color pajizo en más del 80%
de los casos. La microscopía para AFB en el líquido pleural puede identificar M. tuberculosis en menos del 10% de los casos. La excepción a esto son los pacientes con VIH y
empiema tuberculoso, donde los rendimientos pueden ser mayores (>
20%) (Gopi, 2006). El cultivo del líquido pleural se puede realizar en medios sólidos o líquidos como en el sistema
semiautomatizado BACTEC MGIT, ampliamente disponible y comercial, o con métodos de cultivo manuales que pueden permitir la resistencia
de la prueba al mismo tiempo, como el ensayo de susceptibilidad
al
fármaco de observación microscópica
(MODS) (Tovar, 2008). Cuando se usan medios de
cultivo sólidos, las sensibilidades reportadas han sido bajas, en el rango de 12% a 30%. Sin embargo, parece que los medios de cultivo líquidos muestran mejores sensibilidades de
hasta el 70%. Un
beneficio adicional del uso
de medios líquidos es el tiempo significativamente más corto requerido para los resultados del cultivo, que es de 2 semanas en comparación con las 6 semanas tradicionales para medios sólidos
· Biopsia pleural.
La presencia de granulomas caseificantes que contienen bacilos ácido-rápidos en el examen
histológico de la superficie
pleural es diagnóstico de pleuritis
tuberculosa (Gopi, 2006). La
demostración de
bacilos acidorresistentes no es un requisito absoluto; la presencia
de granulomas caseificantes en entornos de alta carga se considera adecuada.
El tejido pleural se puede
cosechar mediante biopsias pleurales cerradas, toracoscopia o biopsias quirúrgicas abiertas (Bolliger, 2015). El acceso a la toracoscopia y las biopsias
quirúrgicas abiertas es limitado en muchas partes del mundo donde la TB es endémica y, por lo tanto, si el
análisis del líquido pleural no es concluyente, la biopsia cerrada
es
la próxima investigación preferida. Las técnicas de biopsia guiadas por ultrasonido han ganado popularidad entre
los médicos pulmonares y se están convirtiendo en
el estándar de atención para obtener
tejido
pleural en pacientes
con sospecha de pleuritis
tuberculosa.
La toracoscopia médica se reserva para el pequeño número de casos en los que las biopsias
pleurales cerradas no pueden proporcionar un diagnóstico. La biopsia pleural guiada por
ultrasonido tiene un rendimiento diagnóstico
de hasta 90% para
la TB
pleural, lo cual no es sorprendente dada la
naturaleza difusa de la enfermedad.
(Bolliger, 2015)
Debido al error
de muestreo, la sensibilidad generalmente aumenta
con
el número de biopsias tomadas, y previamente se ha descubierto que las biopsias tomadas durante la
toracoscopia médica tienen una sensibilidad diagnóstica del 100%. Con la toracoscopia médica es
posible la visualización directa
de la
pleura enferma, utilizando un endoscopio rígido o flexible,
que guía al operador al sitio de biopsia más apropiado. Debido al alto rendimiento reportado y
la naturaleza menos invasiva
de la toracoscopia,
rara vez se requieren biopsias quirúrgicas abiertas. (Bolliger,
2015)
Tratamiento
El tratamiento médico para el derrame pleural de TB es el mismo que para la TB pulmonar, y es consistente con la teoría de que la mayoría de los casos de TB
pleural se desarrollan a partir
de una enfermedad pulmonar. La resolución esperada
del derrame pleural de TB
es
variable, y
suponiendo una terapia adecuada, la fiebre generalmente se
resuelve en 2 semanas con la
reabsorción del líquido pleural en 6 semanas. Naturalmente, esto dependerá de
la carga de la enfermedad en el individuo, y
el
tamaño del derrame y la reabsorción puede demorar hasta 2-4 meses.
La evidencia actual sobre el papel de la intervención quirúrgica es limitada y
difícil de interpretar, y el drenaje intercostal
tradicionalmente no se ofrece a los pacientes a menos que exista
disnea severa (Bagheri,
2013).
Un estudio reciente realizado por (Bhuniya, 2012) investigaron el uso del drenaje pleural
temprano (mediante manometría pleural) además de la terapia estándar contra la tuberculosis, en comparación con la terapia estándar sola; donde demostraron las diferencias significativas después
de 6 meses en la función pulmonar. El grupo de drenaje tuvo un volumen espiratorio forzado en el
primer segundo (VEF1) del 87,6% en comparación con el grupo de control del 84,9% (P = 0,02), con capacidad vital forzada (CVF) del 84,5% y 83,3% (P <0,01), respectivamente. Se desconoce
la relevancia clínica
a largo plazo de estas pequeñas diferencias en la función pulmonar. Sin embargo, estos autores informaron una menor incidencia de engrosamiento pleural residual en pacientes con drenaje y también comentaron que los pacientes con toracocentesis terapéutica experimentaron
un alivio inmediato de la disnea después del
drenaje.
Estudios anteriores informaron que el engrosamiento pleural residual ≥10 mm puede causar
síntomas clínicos significativos en pacientes con derrame
pleural de TB, con incidencias reportadas que varían de 26% a 50.4% (Candela, 2003). En datos no publicados, encontramos que
los pacientes con derrames pleurales confirmados de
TB, aleatorizados para drenaje
pleural terapéutico, mostraron mejoras
significativamente superiores
en
varios parámetros de la función
pulmonar después de 3 y 6 meses
de seguimiento, a pesar de que se logró un
drenaje completo
en menos de la mitad de todos los pacientes.
En pacientes seleccionados, la administración de corticosteroides puede acortar la duración
de la
fiebre y el tiempo de reabsorción de líquidos, aunque los riesgos y beneficios de los
corticosteroides en este contexto no han sido bien definidos.
Actualmente,
los datos son insuficientes para respaldar el uso complementario de rutina de los corticosteroides para la pleuritis tuberculosa.
(Engel, 2007)
Conclusiones.
Durante el desarrollo del proceso investigativo se observa
que
el derrame pleural es una
acumulación excesiva de
líquido en el espacio pleural. Sin embargo, esto puede presentar un dilema de diagnóstico para
el
médico tratante porque puede estar relacionado con trastornos
del pulmón o la pleura, o con un
trastorno
sistémico.
También se observó que las personas que padecen esta patología
presentan
con
mayor frecuencia disnea, inicialmente con esfuerzo, tos predominantemente seca y dolor
torácico pleurítico. Por esta manera
para tratar el derrame pleural de manera adecuado, es importante determinar su etiología.
No obstante, la etiología del derrame pleural sigue sin estar clara en casi el 20% de los casos, por lo que la toracocentesis se debe realizar para derrames pleurales nuevos e inexplicables y
las pruebas de laboratorio ayudan a distinguir el transudado del
líquido
pleural de un exudado.
La evaluación diagnóstica del derrame pleural de origen tuberculoso determinó que incluye estudios químicos y
microbiológicos, así como análisis citológicos que proporcionan mayor información sobre la etiología del proceso de la enfermedad. La inmunohistoquímica proporciona
una buena precisión diagnóstica. Los derrames transudativos generalmente
se manejan tratando
el trastorno médico subyacente.
Sin
embargo, un derrame pleural refractario grande, ya sea
transudado o exudado,
debe
drenarse para proporcionar alivio sintomático.
El manejo del derrame exudativo depende de la etiología
subyacente
del
derrame. Los derrames malignos generalmente se drenan para paliar los síntomas y pueden requerir pleurodesis para prevenir la recurrencia. La biopsia
pleural se recomienda para la evaluación y exclusión de diversas etiologías. La biopsia pleural cerrada percutánea es la más fácil de realizar menos costosa, y con complicaciones mínimas, y debe usarse de manera rutinaria.
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