Wendy Elizabeth Rivadeneira Manrique a; Viky Allison Rocafuerte Alvarado b; Carlos
Fernando Tello Valdires c; Diana Cristina Campoverde Tapia
d
Tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) en
pediatría
Treatment of obstructive sleep apnea
syndrome (OSAS) in pediatrics
Revista Científica
Mundo de la Investigación
y el Conocimiento.
Vol. 3 núm.3, septiembre,
ISSN: 2588-073X, 2019, pp. 314-327
DOI: 10.26820/recimundo/3.(3).septiembre.2019.314-327
URL: http://recimundo.com/index.php/es/article/view/523
Código UNESCO: 3205 Medicina Interna
Tipo de Investigación: Artículo de Revisión
Editorial Saberes del
Conocimiento
Recibido: 15/05/2019 Aceptado: 23/06/2019 Publicado:
30/09/2019
Correspondencia: wndyrivadeneira@hotmail.com
a. Magister en Gerencia de Servicios de Salud; Especialista en Pediatría; Médico; Investigador Independiente;
Guayaquil, Ecuador; wndyrivadeneira@hotmail.com
b. Especialista en Pediatría; Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador;
vikyallison11@hotmail.com
c. Especialista en Pediatría; Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; carlostv33@gmail.com
d. Especialista en Pediatría; Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador;
dianacamp2009@hotmail.com
RESUMEN
El Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) es una alteración importante
de la respiración durante
el
sueño que se caracteriza
por la obstrucción parcial, prolongada, de la vía aérea superior y/u obstrucción intermitente
completa, la cual interrumpe la ventilación normal
durante el sueño y, por ende, sus patrones normales. Entre las complicaciones y consecuencias se encuentran el retraso de
crecimiento, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca, déficit
neurocognitivo, trastornos del aprendizaje y de la conducta, entre otros. El objetivo
fundamental de la
presente investigación es plasmar las generalidades del tratamiento
del SAOS en pediatría. El diseño de investigación que se llevó a cabo es de
tipo
documental o bibliográfico. Las causas del SAOS son múltiples, entre las estas se destacan las amígdalas agrandadas, el sobrepeso, que el paciente tenga una garganta estrecha o una mandíbula
pequeña y factores genéticos. La
principal línea de tratamiento está constituida
por la adenoamigdalectomía. Se concluye que
resulta fundamental que tanto el diagnóstico como la terapéutica del SAOS se encuentre en
manos de
un equipo multidisciplinario
conformado principalmente
por pediatras,
fonoaudiólogos, otorrinolaringólogos y
odontólogos-ortodoncistas y que las re evaluaciones
clínicas constituyen
un papel fundamental
en el éxito del tratamiento en
esta etapa infantil.
Palabras
Claves: Tratamiento; Síndrome;
Apnea; Sueño; Pediatría.
ABSTRACT
Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) is a major disturbance of breathing during sleep characterized by partial, prolonged obstruction of the upper airway and / or complete intermittent
obstruction, which interrupts normal ventilation
during sleep. Dream and, therefore, their normal patterns. Complications and consequences include growth retardation, pulmonary hypertension,
heart failure, neurocognitive deficit, learning and behavior disorders, among others. The main objective of this research is to capture the generalities of the treatment of OSAS in pediatrics. The
research design that was carried out is
documentary or bibliographic. The causes
of OSA are multiple,
among these are the enlarged tonsils, overweight, the patient has a narrow throat or a
small jaw and genetic factors. The main line of treatment is constituted by adenoamigdalectomy.
It
is concluded that it is essential
that both the diagnosis and the therapy of OSAS
be in the hands of a multidisciplinary
team consisting mainly
of pediatricians, speech
therapists, otolaryngologists and dentists-orthodontists and that clinical reassessments constitute a fundamental role in the success of treatment in This childhood stage.
Key
Words:
Treatment; Syndrome;
Apnea; Sleep; Pediatrics.
Introducción.
Los
trastornos del sueño generan una gran alerta en la sociedad mundial, dado que la
ausencia de sueño o la falta de calidad en el mismo,
trae consecuencias desfavorables e
importantes para la salud de quienes los padecen. Uno de los principales problemas del sueño está
constituido por la apnea del
sueño.
La apnea del sueño
puede aparecer
a cualquier edad, sin embargo, es
importante
detectarla y tratarla en las primeras etapas de la vida a los fines de evitar sus consecuencias y mejorar
la calidad
de vida de las personas que
la presentan.
Lo
que ocurre durante
la
apnea del sueño en un niño es que la respiración se detiene durante el sueño motivado al estrechamiento de las vías respiratorias o su parcial obstrucción.
Existen múltiples causas de
la apnea,
entre las que se destacan: algunos niños tienen
una
garganta
estrecha. Que por
lo general
se debe
a la presencia
de
adenoides
o
amígdalas
agrandadas, que bloquean en parte el flujo de aire. Algunos otros factores influyen en la apnea del sueño infantil, tales como una mandíbula pequeña, algunas formas del cielo de la boca (el paladar), o bien, una lengua grande, la cual puede retroceder y bloquear la vía respiratoria, la obesidad puede influir también en la aparición de
este trastorno. Por
último, un tono muscular deficiente
debido a afecciones como síndrome
de Down o parálisis cerebral pueden facilitar la aparición
de la apnea
del sueño
infantil. (Biblioteca
Nacional de Medicina
de los Estados Unidos, 2017)
“El síndrome
de apnea del sueño es un problema común que afecta a
cerca
de un 2% de todos los
niños,
incluyendo muchos que no han sido diagnosticados”. Es importante el
diagnóstico y tratamiento lo más temprano posible, ya que esta afección conduce a diversos problemas en la salud del niño. (Academia Americana de Pediatras,
2015)
Por
su parte, Alonso & Mínguez (2018) describen al síndrome
de apnea obstructiva del
sueño (SAOS) en niños como “una alteración de la respiración durante el sueño, caracterizada
por una obstrucción parcial, prolongada, de
la vía
aérea superior y/u obstrucción intermitente
completa, que interrumpe la ventilación normal durante el sueño y los patrones normales del
sueño”. (p. 422)
Asimismo, es importante destacar
que existen diferencias entre
la apnea obstructiva del
sueño en niños y la apnea del
sueño en
adultos y
que radica en
que los adultos tienen
somnolencia durante el día por lo general, mientras que los niños
pueden llegar hasta a presentar
problemas de conducta. En los adultos la causa subyacente suele ser la obesidad. Por otra parte,
la causa más común en niños es el agrandamiento de las adenoides y las amígdalas. (Mayo
Clinic, 2019)
La
importancia de tener un sueño de calidad se centra en que
a pesar de
que el individuo
está inconsciente mientras duerme, las funciones de su cerebro y cuerpo se mantienen activas, realizando múltiples funciones vitales para la salud. En consecuencia, cuando no se tiene un
sueño de calidad, además de sentirse cansado, podría afectar la salud mental y física de la
persona. (Biblioteca Nacional
de Medicina de los Estados Unidos, 2019)
Para Cuestas & Boccio (2015) “la prevalencia del SAOS en la población infantil es del 1-2 %, y es más frecuente entre los 2 y 8 años”. Entre sus principales complicaciones y consecuencias
se encuentran: retraso de crecimiento, hipertensión pulmonar,
hipertensión arterial sistémica, insuficiencia cardíaca, déficit neurocognitivo, trastornos del aprendizaje y de la conducta.
(p. 32,33).
El objetivo del estudio consiste
en revisar y plasmar el manejo del síndrome de apnea obstructiva del sueño en pediatría, desde la perspectiva de las causas y las líneas actuales de tratamientos: quirúrgicos, presión positiva continua sobre
la vía aérea, farmacológico,
oxigenoterapia,
tratamiento odontológico-ortopédico y tratamiento
conservador.
Materiales
y Métodos.
Para desarrollar el estudio se usaron computadores personales con conexión a internet, con el propósito de recopilar información, revisar y plasmar los tratamientos del síndrome de apnea obstructiva
del
sueño en pediatría, en razón de lo cual, la investigación se
enmarca en un diseño documental o bibliográfico.
Tal investigación está limitada a la búsqueda y
revisión sistemática de material
bibliográfico, al cual se accedió por medio del uso de bases de datos, entre las que figuraron:
PubMed, MedlinePlus, Mayo Clinic, Biblioteca Virtual de la Salud (BVS), SciELO, Dialnet y ELSEVIER, entre otras; las
cuales
permitieron
elaborar una síntesis de la evidencia disponible.
La
búsqueda se llevó a cabo de forma aleatoria
y consecutiva, mediante
las expresiones “síndrome de apnea del sueño obstructiva en niños”, “apnea del sueño”; “apnea del sueño en pediatría” y “tratamiento de apnea del sueño en la infancia”. Dicha búsqueda resultó en cientos de registros bibliográficos, los cuales se filtraron tomando en cuenta criterios de idioma español, correlación temática, relevancia y fecha de publicación
en los últimos once años.
De la correspondiente lectura crítica y análisis de la evidencia científica recopilada, resultó en
el contenido de la presente
investigación.
Resultados.
Causas del Síndrome
de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) en Pediatría
Existen factores de riesgo que
son elementos que elevan la
probabilidad de que el niño presente el
SAOS, este puede presentar uno
o una
concurrencia
de
varios factores.
“Son diversas las causas por
las que un niño puede
sufrir apnea
del
sueño. Las amígdalas
agrandadas o las
vegetaciones provocan, en ocasiones, alteraciones en
la respiración
mientras
el pequeño está durmiendo”. Otros factores importantes que predisponen la aparición del SAOS es el sobrepeso, que el paciente tenga una garganta estrecha o una mandíbula pequeña, así como alguna
malformación en el paladar, la
lengua
o las vías respiratorias. (Sociedad Española
de Otorrinolaringología y Cirugía
de
Cabeza y Cuello, s.f.)
Para la American Thoracic Society (2009) otros factores de riesgo lo constituyen problemas con el tono muscular, que son casos donde los músculos
de la garganta se relajan y
son capaces de bloquear la vía aérea, casos más frecuentes en afecciones
tales como la distrofia
muscular y parálisis cerebral. Asimismo, el SAOS puede derivar de síndromes
genéticos, tales como
el síndrome de Down y el
síndrome
de
Prader-Willi.
Por otro
lado,
los
problemas cerebrales para controlar
la respiración pueden afectarla durante el sueño. Por
último, los antecedentes familiares también juegan un papel importante en la predisposición de este trastorno, ya
que puede ser genética, en consecuencia, la probabilidad de que un niño padezca SAOS aumenta con la presencia del problema en un familiar.
(p. 5)
Tratamientos para el
SAOS
en Pediatría Tratamiento
quirúrgico Adenoamigdalectomía
Se trata del tratamiento
de primera línea del SAOS y
es
un procedimiento quirúrgico que consiste en la remoción tanto de las amigdalas como de las adenoides,
con la finalidad de abrir las vías
aereas superiores del paciente y proporcionar
una mejor función de la respiración.
Villa, et. al (2008) mencionan
en
su trabajo que
la hipertrofia adenoamigdalar
es fundamentalmente la causa
del
SAOS en la mayoría
de los niños, por tanto, su tratamiento principal es la adenoamigdalectomía. En algunos casos es posible
que exista contraindicación
para llevar a cabo esta cirugía o que no se haya producido mejoría completa tras la misma, en
estos casos deben aplicarse
otro tipo de tratamientos. “La adenoamigdalectomía ha
demostrado resolver
los trastornos respiratorios y los síntomas nocturnos
en el 75 a 100% de los niños sin
otra patología de base y
se considera el tratamiento de primera elección en niños con rasgos
craneofaciales
normales”. (p. 122)
Uvulofaringopalatoplastia
Este procedimiento quirúrgico se ha empleado en niños con SAOS y
retraso psicomotor los cuales presentaban paladar y úvula hipertróficos. Su utilidad se remite a aquellos casos en
que la obstrucción principal
se localiza en el
paladar
blando. Uno de sus ´principales riesgos es
la insuficiencia velofaríngea, la cual se presenta con mayor
frecuencia en niños. (Villa, et. al, 2008, p. 123)
Cirugía maxilofacial
Se encuentra indicada en casos específicos, tales como malformación del macizo facial o de la base del cráneo, asimismo en los síndromes
de craneosinostosis (Crouzon, Apert, Pfieffer),
en
el síndrome de Pierre-Robin y
síndrome de Down, en retrognatia, atresia de coanas o alteraciones
del tabique nasal. (Villa,
et. al, 2008, p. 123)
Presión Positiva Continua sobre la vía
Aérea (CPAP)
Este tratamiento
consiste en el uso de pequeñas máquinas que soplan aire por medio de un tubo y máscara debidamente colocada, bien sea sobre la nariz, o la nariz y
la boca del niño.
Este aire es enviando hacia la parte posterior de la garganta con la finalidad de abrir y mantener abiertas las
vías aéreas y proporcionar una mejor respiración.
Este tratamiento
en pediatría, constituye la segunda línea de tratamiento
del SAOS, y se
encuentra
indicado en aquellos casos de SAOS residual, es decir, provenientes de
adenoamigdalectomía, en SAOS relacionado
con obesidad del niño, en casos de alteraciones craneofaciales o enfermedades neuromusculares que se encuentran añadidas a
la hipertrofia adenoamigdalar o sin hipertrofia adenoamigdalar. Para este tratamiento resulta fundamental realizar controles periódicos, dado que los niños se encuentran en crecimiento, esto exige nuevos
y cambiantes requerimientos que se ajusten o vayan a la par con su crecimiento y desarrollo, como la presión y el ajuste de la mascarilla. Asimismo, es importante la detección precoz de efectos secundarios que se deriven del tratamiento. Por último, cabe
destacar que la CPAP no es un tratamiento curativo, en virtud de lo cual, un adecuado cumplimiento resulta
imprescindible. (Alonso
& Mínguez,
2018, p. 429)
Oxigenoterapia
La oxigenoterapia es un tratamiento capaz de proporcionar oxígeno adicional al paciente a los fines de
que pueda cumplir con todas sus
funciones vitales. Es recomendable en casos crónicos de SAOS cuando este evita que le
llegue el oxígeno necesario para el adecuado funcionamiento
del organismo.
Para
Luna et. al (2009) constituye una
herramienta básica
para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria, tanto aguda como crónica. Tiene como objetivo fundamental “tratar o prevenir la hipoxemia, tratar la hipertensión pulmonar y
reducir el trabajo respiratorio y miocárdico. En situaciones agudas, su utilidad está ampliamente aceptada y
en
situaciones crónicas
se ha
extendido de forma
importante”. (p. 162)
Tratamiento
conservador
Es recomendable
la pérdida de
peso, en los casos de
niños con
SAOS que tienen
sobrepeso u obesidad,
no obstante, dado que este proceso no resulta inmediato es importante
alternar con
otro tratamiento hasta que el paciente llegue a su peso
ideal.
Schwab et al. citado por Guilleminault & Parejo (2017) en su trabajo, “mostraron que la obesidad, como efecto secundario, agranda la lengua, lo que lleva a la apnea obstructiva del
sueño”. (p. 15)
Tratamiento
farmacológico
“Los
esteroides nasales tópicos, como la fluticasona (Dymista, Flonase
Allergy Relief,
Xhance) y la budesonida (Rhinocort), pueden aliviar los síntomas de la apnea del sueño en
algunos
niños con síndrome de
apnea obstructiva del sueño leve”. En aquellos casos
de niños con alergias, se recomienda el uso de montelukast (Singulair) a los fines de aliviar los síntomas, puede ser administrado solo o
acompañado con esteroides
nasales. (Mayo Clinic, 2019)
Tratamiento
odontológico-ortopédico
Para Kocuta (2017) la
finalidad del tratamiento
ortopédico en pacientes que
presentan SAOS es armonizar las
estructuras con la finalidad de facilitar la reeducación de la respiración.
“Los tratamientos habituales son aquellos que actúan a nivel
de la sutura medio palatina.
Esto produce un aumento
transversal del maxilar
superior y, los que generan, un adelantamiento mandibular”. Estos tratamientos sobre la sutura medio palatina
varían dependiendo del estadio de osificación de la misma, donde en edades tempranas es recomendable realizar ensanche
maxilar con placas activas que actúan sobre la sutura palatina. Este tratamiento
cierra con el uso de aparatología funcional de avance mandibular con el objeto de conseguir mejoría en el flujo de aire en la faringe, en donde se adelanta
la lengua acompañando a la mandíbula, con elevación del hioides y, por ende, dilatación de
los músculos faríngeos. Dentro de los aparatos usados para este tratamiento
se encuentran: activadores, Bionator, activador de Klammt. (p. 24, 25)
Conclusión.
En principio es importante puntualizar que un buen tratamiento es fundamental para evitar complicaciones futuras y
brindar en una edad temprana al paciente una mejor calidad de vida, en razón de lo cual, es importante que tanto el diagnóstico como la terapéutica del SAOS se
encuentre
en
manos de un equipo multidisciplinario conformado
principalmente
por pediatras, fonoaudiólogos, otorrinolaringólogos y odontólogos-ortodoncistas, quienes serán os encargados
de manera conjunta de puntualizar las causas que originan el problema y brindar el tratamiento
oportuno y eficaz al problema.
El tratamiento del SAOS en pediatría, debe ser específico y único para cada paciente y en
muchos casos, debe ser combinado, tratando
de obtener los mejores y más rápidos resultados
positivos en el paciente por medio
de la resolución de estos problemas de respiración durante la fase de sueño.
El
tratamiento varía según la causa
que origina el
trastorno
en el
niño, siendo la hipertrofia adenoamigdalina la causa
más
común
de
SAOS, la adenoamigdalectomía
se
constituye como el tratamiento de primera línea. No obstante, puede que por sí sola no resuelva el
problema, en cuyo caso es
fundamental la aplicación
de un tratamiento
adicional.
Por último, es
imperioso, sobre
todo por ser
esta etapa infantil
en donde
surgen acelerados y
constantes variaciones por el crecimiento y
desarrollo, la reevaluación clínicamente
de este
paciente,
preferiblemente a
los seis
a doce
meses después
de haber iniciado el
tratamiento, a los fines de verificar la efectividad de su terapéutica y
realizar, de ser necesario,
reajustes en el mismo, con el propósito de garantizar
que no surjan alteraciones en la
salud del niño a mediano o largo plazo.
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