RESUMEN
La epistaxis se trata de un signo clínico y no de una enfermedad,
el
cual es un
motivo de consulta extremadamente
frecuente en
los
servicios
de
urgencias
y
atención primaria, pudiendo presentarse
tanto en niños como en adultos, con una incidencia
de distribución bimodal,
mayormente en niños y
jóvenes, y
en
adultos mayores (45-65 años). Para solucionar este cuadro
clínico se recurre el uso del taponamiento nasal el cual es una maniobra de obligado aprendizaje
y que
acostumbra a ser realizada por la facultad de especialistas. Los pacientes con taponamiento posterior
necesitan ser
mantenidos en
observación, ya
que
pueden presentar dificultad
respiratoria. Los pacientes con que
ha sido tratado con este tipo de procedimiento deben seguir una serie
de recomendaciones que
los ayudara a mejorar
su cuadro clínico. Cabe
mencionar que en lo que va del siglo XXI se ha experimentado una significativa expansión en alternativas para el manejo de las epistaxis. Si bien es cierto, las tradicionales técnicas de
taponamiento nasal aún se
realizan con éxito, y con evidente satisfacción de los pacientes.
Palabras
Claves: Epistaxis; Taponamiento;
Endoscópico; Nasal;
Posterior.
ABSTRACT
Epistaxis is a clinical sign and not a disease, which is an extremely
frequent reason for consultation in the emergency and primary care services, and can occur both in children and
adults, with an incidence of bimodal distribution, mostly in children and young people, and in older
adults (45-65 years). To solve
this clinical picture, the use of nasal tamponade is used,
which is a compulsory learning maneuver and is usually performed by the faculty of specialists.
Patients with subsequent tamponade need to be kept under observation, since they may present
respiratory distress. Patients who have been treated with this type of procedure should follow a
series of recommendations that
will help them improve their clinical picture. It is worth mentioning that so far in the 21st century there has been a significant expansion in alternatives for the management
of epistaxis. While it is true, traditional
nasal plugging techniques are still performed successfully, and with obvious patient satisfaction.
Key
Words:
Epistaxis; Plugging; Endoscopic; Nasal; Later.
Introducción.
La epistaxis se trata de un signo clínico y no de una enfermedad, el cual es un motivo de consulta extremadamente frecuente en los servicios de urgencias y
atención primaria, pudiendo
presentarse
tanto en niños como en adultos, con una incidencia
de distribución bimodal,
mayormente en niños y jóvenes, y en adultos mayores (45-65 años). Por su frecuencia y
su potencial gravedad, se considera importante la necesidad de conocer la irrigación nasal y
los diferentes métodos para cohibir todo tipo de hemorragia, ya que
puede llevar a alteraciones hemodinámicas, que requieran incluso de hospitalización. Además, recordando que es un signo, es importante buscar la causa
o enfermedad que la
produce, para así asegurar un tratamiento efectivo.
(Calderòn, Mairena, & Mata, 2014)
La
epistaxis, definida
como un episodio de sangrado activo por la nariz, corresponde al
motivo de consulta
en urgencia más frecuente en otorrinolaringología. Se estima que aproximadamente
el
60% de la población sufre algún cuadro
de epistaxis en su vida, aunque
sólo el 6% de ellos requerirá atención médica para tratamiento
y control hemostático, siendo
hospitalizados para tal efecto sólo 1,6 por cada 100.000
pacientes. Su incidencia varía con la edad, presentando una distribución bimodal con un peak en niños y
jóvenes, y otro en adultos mayores (45-65 años).
La
causa de las epistaxis es multifactorial, y resulta de la interacción de una serie de
factores ambientales, locales o sistémicos que afectan la mucosa nasal y los vasos sanguíneos. Frecuentemente, como resultado de causas traumáticas o mecánicas, la epistaxis puede progresar
a ser incontrolable, o sea aquella hemorragia significativa que requiere asistencia médica para su control. En casos de epistaxis persistente, el rápido y adecuado manejo de la condición inicial del paciente es importante para minimizar la morbilidad y la mortalidad. (Alzérreca, León, Boettiger, & Naser, 2012)
Materiales y Métodos.
Las herramientas y materiales utilizados que se conciben para el desarrollo de este trabajo
investigativo son los siguientes: computadores personales con conexión a internet y un cúmulo
de contenidos
científico-académicos diversos, con los
que se busca aportar información de calidad y
lo más actualizado posible respecto al Taponamiento nasal en epistaxis posterior. Esta
investigación está enfocada en la búsqueda y
revisión sistemática de literatura científico-
académica disponible, que puede encontrarse en estas determinadas bases de datos, entre
las que figuran: MedlinePlus, PubMed, Biblioteca Virtual de
la Salud (BVS),
SciELO,
Dialnet y ELSEVIER, Cochrane, entre otras; representando todo ello parte esencial del proceso
investigativo y de comprensión que facilita la realización de una síntesis concreta de la mejor evidencia disponible, y a su vez representando
con
esto los resultados
esperados.
Principalmente se realiza una búsqueda aleatoria y consecutiva en las mencionadas bases de datos, usando las expresiones “taponamiento nasal”, “endoscopía”, y
“posterior”, lo que aproximadamente resultó en miles de registros bibliográficos. Luego éstos se filtran en base a criterios de: idioma español, relevancia, correlación temática y
fecha de publicación en lo que va de siglo XXI, sin descartar por qué tipo de material bibliográfico sea; es decir, se escogen títulos de artículos científicos, ensayos, revisiones sistemáticas, tesis de grado, posgrado y doctorado,
noticias
científicas, entre otros
documentos e información de interés científico y académico.
Seguidamente, se efectúa la selección y clasificación de la literatura científica académica disponible, aplicando, en términos generales, los
criterios antes mencionados, siendo
a partir de allí que el equipo investigador le da la correspondiente
lectura crítica y análisis de toda esa evidencia científica, lo que resultó consecutiva y consensuadamente en el fundamento de las ideas y planteamientos aquí
plasmados.
Resultados.
Lleva
el
nombre de epistaxis a
todas aquellas pequeñas hemorragias que
se producen al dañarse el revestimiento interior o mucosa
de la nariz, habitualmente en la zona anterior del
tabique nasal. El nombre viene
del
sustantivo griego ἐπίσταξις = epistaxis que significa fluir
gota a gota.
(Sociedad epañola de medicina interna, 2019)
El taponamiento nasal es una maniobra de obligado aprendizaje y acostumbrada realización por
la facultad de especialistas. En el paciente
con epistaxis no siempre se localiza un foco sangrante accesible con rinoscopia anterior y la coexistencia de diversos factores pueden convertir una
hemorragia aparentemente banal en una situación amenazante grave. En los
Servicios de
Urgencias, la epistaxis posterior o
incoercible obliga a
una acción rápida con gasas
y/o materiales expandibles o hinchables. Esta acción a menudo resulta eficaz y
obvia que la realización
de procedimientos más
agresivos.
Los taponamientos
para epistaxis posteriores responden a una necesidad no muy
frecuente en la
asistencia especializada. De hecho, la
apreciación de que
un tapón de gasa posterior
emplea
claramente más tiempo en su colocación que un sistema
bicameral de inflado
pues resulto el principal condicionante para
que este
último
fuera escogido
ante epistaxis masivas o inicialmente incontrolables. Por ello los pacientes con desordenes hemostáticos o crisis hipertensivas son preferiblemente taponados con sistemas de inflado, si bien solo se notó una diferencia significativa a nivel estadístico en pacientes con trastornos de la coagulación. Sin embargo, la maniobra del taponamiento posterior resulta incómoda por lo que los relieves internos de las fosas nasales dificultan la introducción de cualquier dispositivo. Aunque el taponamiento con gasas impregnadas con cavum, resulta ser más incómodo en su colocación y mantenimiento, este género
menor incidencia de resangrado mientras estuvo colocado, así como tras su retirada en los meses siguientes, existiendo menos casos que precisaran otras alternativas hemostáticas, menor necesidad de trans-fusión de hemoderivados y un número significativamente menor de complicaciones a largo plazo. (García et al., 2010)
La cavidad
nasal está dividida en 2 áreas: la cavidad nasal anterior y la cavidad nasal
superior.
La irrigación de la región posterior
está compuesta principalmente
por ramas de la
esfenopalatina y la arteria palatina descendente, ambas ramas de la arteria maxilar (carótida externa). También contribuye la arteria etmoidal posterior (carótida interna). Hemorragias de esta
zona
son más difíciles de localizar y visualizar, dificultando
su control.
Según
el origen anatómico de la hemorragia, se divide
en
epistaxis anteriores y posteriores.
Las
epistaxis anteriores son las más frecuentes (90-95%). La mayoría delos sangrados del área
de Little
son auto limitados. Aquellos sangrados que requieren tratamiento, son fácilmente controlados con medidas locales y conservadoras (cauterización y/o taponamiento nasal anterior mínimo).
Los sangrados posteriores ocurren en un 5 a 10% de los casos. Se
originan más frecuentemente de la arteria esfenopalatina, siendo más común en ancianos y
requiriendo a menudo taponamiento
nasal
anterior y posterior.
Hablamos
de epistaxis no complicada, aquélla que logra ser manejada en forma
satisfactoria mediante medidas conservadoras como taponamiento nasal (anterior y/o posterior),
cauterización química o eléctrica y uso de
vasoconstrictores. (Naser & Aedo,
2007)
Técnicas
para el Control de Hemorragia
Posterior
Los pacientes con taponamiento posterior necesitan ser mantenidos en observación, ya
que pueden presentar
dificultad respiratoria.
Preparar el
taponamiento posterior.
· Enrollar
la gasa vaselinada de 7,5 x 90
cm, muy apretada, formando
un cilindro de
7,5 cm de longitud.
· Atar
con cinta umbilical el centro
del
rollo, dejando los extremos
de la cinta largos.
· Atar
la segunda cinta umbilical en el
mismo
punto, dejando también los extremos
largos.
· Impregnar el
tapón
con pomada poli antibiótica.
Inserción del taponamiento
· Pasar uno de los catéteres flexibles por la fosa nasal sana, tirando de la punta desde la faringe y sacándola
por la boca.
· Pinzar
los dos extremos juntos.
· Pasar el segundo catéter del mismo modo que el anterior, a través de la fosa nasal
lesionada.
· Pinzar
los dos extremos juntos.
· Atar los dos extremos de una de las cintas a la punta
del catéter que pasa por la fosa lesionada
· Tirar del catéter y de la cinta desde la nariz y dejar la segunda cinta colgando fuera de la
boca, para utilizarla al retirar el
taponamiento.
· Tirar suavemente del otro catéter para llevar hacia adelante el velo palatino y así facilitar el
paso al taponamiento.
· Tirar del tapón hacia la parte posterior de la fosa nasal, empujando a través del paladar
blando con el dedo.
Modo de hacer el
taponamiento posterior
· Asegurar el taponamiento posterior. Anudar las cintas sobre un rollo dental, contra los orificios
nasales.
· Tratar al
paciente con anti
congestivos y antibióticos por vía
oral.
Retirada
del taponamiento
· El taponamiento posterior se deja
durante
3-4
días;
el anterior, 2 días.
· Quitar el
taponamiento anterior.
· Cortar
las cintas atadas
al
rollo dental.
· Extraer suavemente, a través de la boca, el tapón de la nariz, utilizando las cintas que se
dejaron con este
fin.
Si
se reproduce la hemorragia.
· Volver
a taponar.
· Consultar
con el otorrinolaringólogo y considerar la posibilidad de ligadura de vasos
(carótida externa, maxilar interna
o etmoidal anterior). (Departamento de
cirugia y
radiologia y medicina fisisca,
2007)
El taponamiento
nasal postero-anterior,
puede ser realizado
de 2 formas diferentes:
1) Se
toman
2
o
3
torundas
de
gasa (dependiendo del
tamaño de la coana del
paciente) y se conforma un paquete que debe tener 4 cabos de hilos de seda bien gruesos, es decir, 2 hacia un extremo y 2 hacia el extremo opuesto. Previa anestesia tópica, se introduce una sonda por la fosa nasal sangrante
hasta alcanzar la
orofaringe, se
practica una orofaringoscopia y se obtiene la sonda con una pinza de bayoneta, se fijan
los hilos al extremo más distal de la sonda y se le comienza a retirar por la fosa nasal. El tapón de gasa es ayudado
con
el dedo índice del médico, hasta que este es impactado en la coana y se obtienen 2 hilos
por la nariz y 2 quedan por boca, se traccionan los hilos que se obtuvieron por las fosas
nasales (con la participación de un ayudante) y se procede a la colocar un taponamiento nasal anterior. Se sitúa una torunda frente a la narina y se anudan los 2 cabos de los hilos,
mientras que los otros dos cabos que
quedaron por la boca se fijan a la mejilla con esparadrapo, los que facilitarán la retirada del taponamiento
nasal posteriormente.
2) Se utiliza una sonda vesical de Foley, que se introduce por la fosa nasal sangrante
hasta llegar a la nasofaringe, insuflando el balón distal, se hace tracción de la sonda y se
atasca dicho balón en la coana, después se rellena la fosa nasal con gasa (taponamiento
anterior), se coloca una torunda de gasa delante de la narina (ala nasal) y
se fija la sonda con
hilo de seda. Este método no resulta difícil de realizar y se obtienen excelentes resultados.
Afortunadamente, la gran mayoría
de los pacientes pueden resolver
su desagradable cuadro de sangrado en el nivel primario de atención con los métodos enunciados,
y aquellos que no lo logran, requieren de derivación no programada (remisión) al nivel secundario
de atención
para la aplicación de otros métodos más agresivos, es decir, cirugía (ligadura de vasos arteriales), que precisa de personal especializado. Otros
recursos terapéuticos empleados en la
epistaxis, sobre todo en el nivel secundario de atención, son: la embolización, la endoscopia con cauterización,
la dermoseptoplastia, el catéter-balón, entre otros.
(Moreno, Figueroa, &
Díaz, 2007)
Taponamiento anteroposterior con sonda de balón
Es un proceder sencillo, rápido y
efectivo, requiere de poco material y
tiene la ventaja de que puede realizarse en situaciones extremas como en guerras, catástrofes y
otros desastres
similares.
Para
ello se necesitan
los siguientes elementos:
· Sonda de Foley con balón de 10
a 15 ml de capacidad.
· Jeringuilla tipo
Luer para inflar el
balón.
· Tiras
de gasa vaselinadas o
con pomada antibiótica y torundas
del mismo material.
Taponamiento anteroposterior convencional (con gasa)
Este proceder terapéutico es considerado clásico dentro de la especialidad y para su
realización
tendremos que disponer
de los siguientes materiales:
· Una sonda de Nélaton número 10 o 12
· Espéculo
nasal
· Pinza de bayoneta
· Hebras de hilo
de seda trenzada o hilo
de poliéster calibre 1
· Tiras
de gasas vaselinadas y torundas
· Depresor
de lengua. (Moreno Rajadel, Figueroa Hernández, & Díaz, 2007) Complicaciones para el Taponamiento Nasal
· Rinitis aguda
· Sinusitis maxilar y frontal
· Hemotímpano
· Otitis
media
aguda
· Bacteriemia
· Dificultad
Respiratoria
· Necrosis
del tabique y de las
alas nasales
· Intoxicación
por lidocaína o tetracaina
· Intoxicación
por cocaína
· Otalgia
· Cefalea
· Sequedad de boca y garganta
· Epifora
· Edema
nasal
· Rinorrea serosanguinolenta
· Febrícula
· Dificultad
para deglutir. (Freyre Serentill,
2011)
Indicaciones post taponamiento posterior
· Hospitalizar
al paciente: reposo- signos
vitales.
· Mantener vía
venosa.
· Posición
semi sentado.
· Régimen blando
y papillas.
· Antibióticos
siempre (Amoxicilina,
es una alternativa)
· Sedación y analgésicos.
· Manejo de
patología agregada (hipertensión
arterial, alteraciones renales, hepática, etc.)
· Transfusión
de sangre: Hematocrito menos
de 20%.
También se puede
optar por usar en taponamientos de subgalato de
bismuto, que es un
polvo que se usa como pasta adherido a los algodones o gasa del taponamiento, y
tiene
propiedades antisépticas y favorece la coagulación. (Hernández,
Hernández,
& Bergeret, 2005)
En concordancia con lo descrito en la literatura, la epistaxis posterior fue más frecuente en pacientes adultos (96,9%),
no encontrándose
diferencia significativa por
género. La
principal
causa de predisposición fue el uso de aspirina,
seguida por causa posquirúrgica y
uso de terapia anticoagulante
oral (TACO). En nuestro estudio, el manejo definitivo fue quirúrgico en el 57,5%
de los casos, siendo el abordaje de la arteria enfonopalatina (AEP) la cirugía más frecuente
(84,2%).
Si bien este estudio muestra una eficacia similar entre el manejo médico y quirúrgico en el control de la
epistaxis, han sido descritas en numerosos estudios las ventajas de esta última intervención.
El
manejo endoscópico nasal permite
localizar el sitio
de sangrado,
cuando esto
es posible se realiza
cauterización del sitio de
sangrado que no requiere de un taponamiento posterior. Sin embargo, esta técnica tiene menor
tasa de efectividad que
la ligadura de AEP
probablemente por identificación inadecuada
del
sitio de sangrado. En la ligadura, la eficacia depende del control de las ramas de
la AEP, por lo que la indicación de ligadura de la AEP
incluye
la imposibilidad de taponamiento efectivo por deformidad anatómica, produciendo una
falla en la terapia no quirúrgica,
lo que se define como epistaxis recurrente.
Actualmente la indicación de cirugía endoscópica nasal se ha considerado como alternativa al taponamiento dado que, al comparar con técnicas tradicionales no quirúrgicas, la ligadura de AEP ha demostrado mejor satisfacción del paciente, reducción de la estadía hospitalaria y los costos asociados. (Retuert et
al., 2017)
Conclusión.
En lo que va del siglo XXI
se ha experimentado una significativa expansión en
alternativas para el manejo de
las epistaxis. Si bien es cierto, las tradicionales técnicas de
taponamiento nasal aún se realizan con éxito,
se han incorporado al tratamiento nuevas tecnologías como el uso
de materiales de tipo coloides para taponamiento, el uso de endoscopía,
fibra óptica, láser y técnicas de embolización selectiva. En el presente estudio se describió la
experiencia en el manejo endoscópico de pacientes con epistaxis posterior
en
lo transcurrido del presente siglo. (Alzérreca, León, Boettiger, & Naser, 2012)
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