Oscar Andrés Toapanta Proaño a; Evelyn Estefanía Panamá Herrera b; Erika Susana Vivanco Gonzaga c; Gissela Paola Aguiar Núñez d; Ximena Elizabeth Ulcuango Vergara e; Tatiana Elizabeth Zurita Moreno f

 

 

Procesos quirúrgicos en los infantes sometidos a cirugía de hernias inguinales e hidroceles

 

 

Surgical processes in infants undergoing groin hernia and hydrocel surgery

 

 

Revista Científica Mundo de la Investigación y el Conocimiento. Vol. 3 núm.3, septiembre, ISSN: 2588-073X, 2019, pp. 643-666

 

 

DOI: 10.26820/recimundo/3.(3).septiembre.2019.643-666

 

URL: http://recimundo.com/index.php/es/article/view/542

 

Código UNESCO: 3205 Medicina Interna

 

Tipo de Investigación: Artículo de Revisión

 

 

Editorial Saberes del Conocimiento

 

 

 

Recibido: 15/05/2019             Aceptado: 23/06/2019            Publicado: 30/09/2019

 

 

Correspondencia:  oscart_714@yahoo.es

 

 

 

a.     Médico; Médico Residente Servicio de Pediatría - Hospital General Ibarra; oscart_714@yahoo.es b.     Médica; Médico Residente Cirugía - Hospital San Luis de Otavalo; eeph1991@gmail.com

c.     Médico; Médico Residente Cuidados Paliativos y Psiquiatría - Clínica Nuestra Señora de Guadalupe; susan_nena-

1718@hotmail.com

d.     Médico;  Médico  Residente   Ginecología  y  Obstetricia  -   Hospital  Provincial  General  de   Latacunga;

negrita_gigi2028@hotmail.com

e.     Médico; Médico Residente en Funciones Hospitalarias - Unidad de Cuidados Intensivos Adultos; Hospital

General IESS Quito Sur;  ximenaulcuangovergara@gmail.com

f.     Médico; Médico Residente en Funciones Hospitalarias - Emergencia y Hospitalización; Hospital Básico Baeza;

tato_536@hotmail.com

 

RESUMEN

 

Las hernias inguinales, hidroceles, quistes de cordón y testículos no descendidos son anomalías congénitas de alta prevalencia, que durante la fase asintomática rara vez son detectadas por los padres. La aparición de dolor en relación a un aumento de volumen de la región inguinal suele ser el primer síntoma. Este dolor puede estar notificando la presencia de alguna complicación, como isquemia o necrosis de un segmento de intestino, ovario o testículo. En el caso de la hidrocele testicular, el testículo inicia su desarrollo en la cavidad abdominal, y migra desde allí hasta la bolsa escrotal, atravesando la pared del abdomen mediante el conducto inguinal. En este proceso arrastra al peritoneo parietal, formando el conducto peritoneo vaginal, quedando así comunicados abdomen y escroto. Por esta razón, es muy común que los recién nacidos y los lactantes presenten una bolsa escrotal voluminosa, pues el líquido que humedece las vísceras abdominales llega por simple gravedad. La patología surge del defecto del cierre de este trayecto, constituyéndose así la hidrocele testicular, que puede ser comunicante o no dependiendo de si el líquido retenido en el escroto tiene la posibilidad de retornar al abdomen. El quiste del cordón se origina cuando el conducto peritoneo vaginal se cierra cerca del anillo inguinal profundo y sobre el testículo, quedando líquido retenido entre ambos sellos. En suma, se establece que, las hernias inguinales en la edad pediátrica son lesiones congénitas que resultan de la permeabilidad persistente del proceso peritoneo-vaginal, por consiguiente, las hernias infantiles son en su mayoría de naturaleza indirecta, oblicuas externas a través de una pared muscular normal, diferenciándolas totalmente de las hernias del adulto, lo que explica las diferencias en cuanto a técnica quirúrgica y pronóstico a seguir; planteamiento éste en el que se centra la intención del presente artículo.

 

Palabras Claves: Hernia Inguinal; Hidroceles; Conducto Peritoneo Vaginal; Anillo Inguinal; Cavidad Abdominal; Bolsa Escrotal.

 

ABSTRACT

 

 

Inguinal hernias, hydroceles, cord cysts and undescended testicles are congenital anomalies of high prevalence, which during the asymptomatic phase are rarely detected by parents. The appearance of pain in relation to an increase in volume of the inguinal region is usually the first symptom. This pain may be reporting the presence of any complications, such as ischemia or necrosis of a segment of the intestine, ovary or testis. In the case of testicular hydrocele, the testicle begins its development in the abdominal cavity, and migrates from there to the scrotal sac, crossing the wall of the abdomen through the inguinal canal. In this process it drags the parietal peritoneum, forming the vaginal peritoneum, thus communicating abdomen and scrotum. For this reason, it is very common for newborns and infants to present a bulky scrotal bag, as the fluid that moistens the abdominal viscera comes by simple gravity. The pathology arises from the defect of the closure of this path, thus constituting the testicular hydrocele, which may or may not be communicating depending on whether the fluid retained in the scrotum has the possibility of returning to the abdomen. The cord cyst originates when the vaginal peritoneal duct closes near the deep inguinal ring and over the testis, with fluid retained between the two seals. In sum, it is established that inguinal hernias in the pediatric age are congenital lesions that result from the persistent permeability of the peritoneo-vaginal process, therefore, childhood hernias are mostly indirect in nature, oblique externally through a wall normal muscle, totally differentiating them from adult hernias, which explains the differences in surgical technique and prognosis to follow; This approach which focuses the intention of this article.

 

Key  Words: Inguinal  hernia; Hydroceles; Vaginal Peritoneduct; Inguinal Ring; Abdominal

 

Cavity; Scrotal bag.

 

Introducción.

 

 

 

La patología más frecuente hoy en día en las unidades pediátricas de cirugía mayor ambulatoria son las hernias de la pared abdominal. En efecto, las hernias de la pared abdominal (HPA) constituyen el procedimiento quirúrgico más frecuente en un servicio de cirugía pediátrica. A diferencia de otras enfermedades, hoy en día susceptibles de tratamiento quirúrgico, aunque quizá no en un futuro, las HPA, desde que en el año 25 d.C. Celso documentó el tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal, constituye, siglos después, una entidad eminentemente quirúrgica que, posiblemente, continuará siéndolo siempre. (Serrat, 2016)

 

De allí, que el extraordinario avance experimentado en la producción de distintos tipos de suturas, unido a la evolución de las prestaciones del Sistema Nacional de Salud y a una mayor información y conciencia social, por sus características, hacen de las HPA una patología que se adapta perfectamente a los requisitos exigidos en la cirugía mayor ambulatoria (CMA), lo que permite que la estancia media hospitalaria haya descendido a cifras que no se podían imaginar hace algunos años. (Serrat, 2016)

 

Por consiguiente, la hernia inguinal representa una patología frecuente en niños, cinco de cada cien la padecen, y ocurre desde su nacimiento. Se trata de un pequeño bulto en la zona de la ingle o un agrandamiento del escroto, por la apertura de la pared abdominal inferior que permite que salga líquido o parte del intestino. La misma es definida por (Renfill, 2016). De la siguiente forma:    la “Hernia Inguinal HI, en niños recién nacidos, es una patología congénita sin causa conocida. Es más frecuente en hombres y en prematuros, porque estuvieron menos tiempo en el útero y no se alcanzó a cerrar el conducto”. (p.23)

 

 

 

 

IMAGEN N° 1.  HERNIA INGUINAL

 

 

 

 

Fuente: (Renfill, 2016).

 

 

 

La hernia inguinal detectada en niños más grandes es porque en el 99% de los casos no la identificaron en el periodo neonatal. Esto, puede deberse a que eran muy pequeñas, no se manifestaron síntomas o porque no se examinó directamente el área. El 1% restante se trata de hernias inguinales directas por falla del soporte de la pared muscular. Los padres o el pediatra pueden darse cuenta de la existencia de una hernia inguinal en los niños por un aumento de volumen o por un cototo parecido a una pelota en la región inguinal o en la región escrotal en los hombres. Incluso, en ocasiones, puede ser molesto. (Renfill, 2016)

 

Este tipo de hernias se caracterizan, porque a veces se hacen tan obvias que asustan a los representantes, quienes acuden al pediatra o vienen a urgencia porque ven algo parecido a una pelota de ping pong o algo más grande que se salió de repente de un momento para otro en la región inguinal. O porque su hijo se queja, llegando en ocasiones a ser muy molesto o incluso doloroso.  (Renfill, 2016)

 

En efecto, la cura de la hidrocele, constituye el procedimiento quirúrgico urológico más frecuentemente, ya que esta entidad supone un frecuente motivo de consulta urológica y la técnica quirúrgica cumple todos los criterios de inclusión recomendados a nivel quirúrgico. (Renfill, 2016) El hecho de que el procedimiento pueda ser realizado con anestesia local o con local-sedación, implica que tampoco sea necesario ser muy selectivos en lo que al riesgo quirúrgico y anestésico se refiere; todo ello contribuye a que la hidrocelectomía represente el procedimiento urológico de mayor práctica en CMA.

 

La hidrocele consiste en la presencia de una colección líquida entre las capas parietal y visceral de la túnica vaginal, que puede aparecer durante la infancia o en la edad adulta. En el primer caso, se atribuye a la acumulación de líquido peritoneal en la túnica vaginal a través de una persistencia del conducto peritoneo vaginal.    En cambio, en los adultos el factor responsable parece ser el desequilibrio entre la capacidad de secreción y absorción de las capas parietal y visceral de la túnica vaginal. (Renfill, 2016). El carácter benigno de esta entidad es precisamente el responsable del trato “poco preferente” a que es sometido su tratamiento en la práctica urológica,

 

lo que acumula pacientes en lista de espera, determinando una morbilidad y absentismo laborales que pueden y deben ser evitados.

 

Imagen N° 2.  ANESTESIA DEL CORDÓN SOBRE EL PUBIS EN CIRUGÍA DE HIDROCELES

 

 

 

Fuente: (Renfill, 2016).

 

 

 

La hidrocele vaginal se manifiesta clínicamente como una masa ovoidea o levemente lobulada que distiende el escroto haciendo desaparecer sus pliegues característicos, cuyo volumen es muy variable, corrientemente entre 100 y 300 ml, aunque puede alcanzar volúmenes superiores al litro de un líquido claro y cetrino. Su pared, que no es más que la capa parietal de la serosa adelgazada por la distensión, es una membrana translúcida; aunque a veces, en hidroceles de larga evolución o en los secundarios a patología de la gónada, puede engrosarse, constituyendo una paquivaginalitis. (Grey, 2015)

 

La hidrocele, en la inmensa mayoría de los casos, se produce por causas desconocidas; es el hidrocele primario o idiopático. En algunos casos, la minoría, existe una lesión testicular, del epidídimo o del cordón que lo origina (antiguas epididimitis, torsión de la hidátide de Morgagni, etc.).    (Grey, 2015).  Clínicamente, ésta entidad nosológica origina muy pocas molestias pues habitualmente es indoloro, a no ser que su tamaño sea excesivo, molestando más por su volumen que por la tensión; y el motivo habitual de consulta suele ser para conocer la naturaleza de la masa.

 

Imagen N° 2. INCISIÓN TRANSVERSA EN CIRUGÍA DE HIDROCELE QUE RESPETA LA VASCULARIZACIÓN ESCROTAL SUPERFICIAL.

 

 

 

Fuente: (Grey, 2015).

 

 

 

Tipo de Investigación

 

 

 

Dentro de toda práctica investigativa, se precisan acciones de carácter metodológico mediante las cuales, se logra conocer y proyectar los eventos posibles que la determinan, así como las características que hacen del acto científico un proceso interactivo ajustado a una realidad posible de ser interpretada. En este sentido, se puede decir, que la presente investigación corresponde al tipo documental, definido por (Dávila, 2012), “se ocupa del estudio de problemas planteados a nivel teórico, la información requerida para abordarlos se encuentra básicamente en materiales impresos, audiovisuales y /o electrónicos”. (p.41).

 

 

En consideración a esta definición, la orientación metodológica permitió la oportunidad de cumplir con una serie de actividades inherentes a la revisión y lectura de diversos documentos donde se encontraron ideas explicitas relacionadas con los tópicos encargados de identificar a cada característica insertada en el estudio. Por lo tanto, se realizaron continuas interpretaciones con el claro propósito de revisar aquellas apreciaciones o investigaciones propuestas por diferentes investigadores, para luego dar la respectiva argumentación a los planteamientos, en función a las necesidades encontradas en la indagación.

 

Fuentes Documentales

 

 

 

El análisis correspondiente a las características que predomina en el tema seleccionado, llevan a incluir diferentes fuentes documentales encargadas de darle el respectivo apoyo y en ese sentido cumplir con la valoración de los hechos a fin de generar nuevos criterios que sirven de referencia a otros procesos investigativos. Para (Arias, 2010), las fuentes documentales incorporadas en la investigación documental o bibliográfica, “representa la suma de materiales sistemáticos que son revisados en forma rigurosa y profunda para llegar a un análisis del fenómeno”. (p.41). Por lo tanto, se procedió a cumplir con la realización de una lectura previa determinada por encontrar aquellos aspectos estrechamente vinculados con los “PROCESOS

 

QUIRÚRGICOS EN LOS INFANTES SOMETIDOS A CIRUGÍA DE HERNIAS INGUINALES E HIDROCELES” para luego explicar mediante un desarrollo las respectivas apreciaciones generales de importancia.

 

 

Técnicas para la Recolección de la Información

 

 

 

La conducción de la investigación para ser realizada en función a las particularidades que determinan a los estudios documentales, tiene como fin el desarrollo de un conjunto de acciones encargadas de llevar a la selección de técnicas estrechamente vinculadas con las características del estudio. En tal sentido, (Arias Ob cit) refiere, que es “una técnica particular para aportar ayuda a los procedimientos de selección de las ideas primarias y secundarias”. (p. 71).

 

Por ello, se procedió a la utilización del subrayado, resúmenes, fichaje, como parte básica para la revisión y selección de los documentos que presentan el contenido teórico. Es decir, que mediante su aplicación de estas técnicas se pudo llegar a recoger informaciones en cuanto a la revisión bibliográfica de los diversos elementos encargados de orientar el proceso de investigación. Tal como lo expresa, (Arias Ob cit) “las técnicas documentales proporcionan las herramientas esenciales y determinantes para responder a los objetivos formulados y llegar a resultados efectivos” (p. 58). Es decir, para responder con eficiencia a las necesidades investigativas, se introdujeron como técnica de recolección el método inductivo, que hizo posible llevar a cabo una valoración de los hechos de forma particular para llegar a la explicación desde una visión general.

 

Asimismo, se emplearon las técnicas de análisis de información para la realización de la investigación que fue ejecutada bajo la dinámica de aplicar diversos elementos encargados de determinar el camino a recorrer por el estudio, según, (Arias, Ob cit) las técnicas de procesamiento de datos en los estudios documentales “son las encargadas de ofrecer al investigador la visión o pasos que debe cumplir durante su ejercicio, cada una de ellas debe estar en correspondencia con el nivel a emplear” (p. 123). Esto indica, que, para llevar a cabo el procesamiento de los datos obtenidos, es necesario establecer las técnicas que serán seleccionadas, destacándose en este caso, de manera particular: fichas de resumen, textual, registros descriptivos entre otros, los mismos se deben ajustar al nivel que ha sido seleccionado.

 

 

Resultados

 

 

 

Hernia Inguinal

 

 

 

Embriológicamente, hacia la quinta semana de gestación y a partir del mesonefros, se desarrollan los testículos como una estructura retroperitoneal. Hacia la duodécima semana se origina el gubernaculum testis, que arrastra los testículos, a través del conducto inguinal, al mismo tiempo que el proceso perito neovaginal se fija a los testes pasando por el anillo superficial hasta el escroto. Formada la vaginal del testículo, el proceso perito neovaginal sufre una involución cerca del momento del nacimiento, e incluso durante el primer año de vida, que separa la cavidad peritoneal del conducto inguinal y deja la túnica vaginal rodeando el testículo.  (Grey, 2015).

 

Cuando esta involución no se produce, surgen las anomalías inguinales, entre las que destacan la hernia inguinal, la hidrocele, el quiste de cordón y las anomalías combinadas. De allí, que se logre definir la hernia inguinal (HI) como la protrusión de vísceras abdominales, generalmente del intestino, aunque otras veces del ovario y el epiplón, dentro del saco peritoneal.

 

No se conoce su incidencia, y se estima en 10-20 hernias por 1.000 nacidos vivos.  (Grey, 2015). La proporción niños/niñas es de 4-10:1, con predominio del lado derecho en un 60% de los casos; se estima que un 10% son bilaterales. Se aprecia una mayor incidencia en niños prematuros, así como en niños con antecedente familiares de HI, asociada a fibrosis quística, displasia de caderas, criptorquidia, genitales ambiguos, hipospadias y epispadias, ascitis, derivación ventriculoperitoneal y defectos congénitos de la pared abdominal.

 

En la clínica, la HI se manifiesta como un abultamiento en la región inguinal que puede extenderse hacia el escroto o dentro de él. Son siempre los padres los primeros en notarlo, por lo que es imprescindible una historia clínica dirigida, que lo refiera por lo general como un “bulto” que aparece con el llanto o el esfuerzo y desaparece con la relajación o la presión.   (Grey, 2015)

 

Es necesario establecer el diagnóstico diferencial con la hidrocele, el quiste de cordón, el testículo no descendido, el varicocele, el absceso y la adenopatía inguinal. Para el logro de esto, el médico debe intentar su confirmación provocando maniobras que aumenten la presión intrabdominal; no es fiable la detección del engrosamiento del cordón o la sensación sedosa (signo de la seda).

 

No obstante, en gran parte de los casos, el cirujano se verá obligado a la reparación en función del informe del pediatra o el médico de familia, o de un interrogatorio paterno fiable. Mención especial merecen los apartados de la hernia inguinal irreductible (incarcerada), la hernia inguinal en el prematuro y la hernia inguinal en las niñas. La hernia inguinal irreductible, en más del 50% de los casos se presenta en lactantes menores de 6 meses, y es necesaria una exploración quirúrgica urgente más alta en los niños que en las niñas. Los síntomas son irritabilidad, dolor abdominal y, ocasionalmente, vómitos.  (Grey, 2015). La exploración muestra una masa fija en la región inguinal que puede extenderse hacia el escroto, y en principio puede aparecer la piel edematosa, pero si la incarceración es prolongada, puede mostrarse eritematosa, que es un signo de afectación vascular del intestino herniado.

 

 

En este punto, es importante establecer el diagnóstico diferencial con el testículo no descendido y, sobre todo, con la torsión de testículo criptorquídico, que también precisará una valoración quirúrgica urgente, y es un signo de sospecha la hemi bolsa escrotal vacía. En casos, de que haya ausencia de datos de afectación vascular, siempre debe intentarse la reducción, que se consigue en un 80% de los casos. (Snyder, 2016). Para ello, el niño debe ser hospitalizado y sedado bajo supervisión médica y, si es posible, de monitorización. Colocado en posición de Trendelenburg, se procederá a realizar una presión manual suave y gradual en un intento de liberar el aire atrapado en el asa, para facilitar su reducción.

 

Una vez reducida, se procederá a su reparación después de 48 horas, una vez eliminado el edema del saco y los tejidos adyacentes. Si no puede reducirse, es necesaria la intervención quirúrgica inmediata, teniendo presente, y así se debe informar a los padres, una tasa mayor de recidivas y de infección de la herida, a diferencia de las tratadas de forma electiva. Por las razones expuestas, la HI debe repararse de una manera electiva una vez establecido el diagnóstico. (Snyder, 2016). Las ventajas son patentes: disminuye el riesgo de incarceración y se puede realizar dentro de un programa de CMA, con lo que se reducen los riesgos de infección nosocomial, el estrés  por  hospitalización  y  los  costes  médicos.  Únicamente  requerirán  hospitalización  los pacientes de alto riesgo quirúrgico y/o anestésico.

 

IMAGEN N° 3. ESQUEMA EN EL QUE SE MUESTRA LA ANATOMÍA DEL CANAL INGUINAL SEGÚN EL TIPO DE PATOLOGÍA. A) CANAL INGUINAL NORMAL CON EL CONDUCTO PERITONEOVAGINAL CERRADO. B) HERNIA

INGUINAL. C) HERNIA INGUINOESCROTAL. D) QUISTE DE CORDÓN ESPERMÁTICO. E) HIDROCELE.

 

 

 

Fuente: (Snyder, 2016).

 

 

 

Es importante señalar que, la hernia inguinal del niño prematuro constituye un grupo en el que la incidencia es alta, así como el riesgo de incarceración y de complicaciones postoperatorias. La apnea postoperatoria de estos pacientes es una complicación importante; su etiología es desconocida y en muchos casos discutible, probablemente multifactorial. Por ello, deben operarse antes de su egresión o, si se han dado de alta, se recomienda la reparación temprana y establecer siempre una vigilancia postoperatoria al menos durante 24 horas. (Snyder, 2016).