RESUMEN
El
abdomen representa una parte del cuerpo humano, ubicado entre el tórax y
la pelvis, lo que le
permite ser el contenedor de los órganos más importantes del aparato digestivo
y el genitourinario. Por ello, cuando se presenta
una lesión orgánica producida por
la suma de acción de un agente externo junto a las reacciones
locales y generales que provoca el organismo ante
dicha agresión, se habla de un trauma. Estas consideraciones, son las encargadas de orientar el
desarrollo del presente
artículo mediante
el
cual se busca analizar las lesiones traumáticas en abdomen cerrado, para corresponder al tipo documental y
luego del bosquejo bibliográfico y descripción del contenido temático se plantean las conclusiones. De este modo, se puede acotar
que el abdomen al tener una lesión orgánica ocasionada
por un golpe directo, impacto con un
objeto, desaceleración
repentina, caída
desde
una altura,
accidente
de tráfico entre
otros, ocasiona un trauma abierto o cerrado, estas lesiones son mayormente encontradas en el sexo masculino debido a la mayor actividad
física y laboral.
La lesión
traumática en abdomen cerrado
generalmente se afecta el bazo, seguido del hígado e intestino delgado. Su naturaleza y
gravedad
depende
del
mecanismo o fuerzas involucradas. En consecuencia, el cirujano durante su diagnóstico debe valorar si la lesión
traumática cerrado fue con algún objeto
penetrante,
pues,
lacera o rompe las estructuras intra-abdominales, además, causa alternativamente
sólo un hematoma en un órgano sólido o la pared de una víscera hueca; asimismo, hay que inspeccionar
la espalda, nalgas, el flanco y la parte inferior del pecho, sobre todo intervienen armas de fuego o
artefactos explosivos. Las lesiones cutáneas suelen ser pequeñas, con sangrado mínimo, aunque
de vez en cuando las heridas
son grandes, a veces acompañado de evisceración.
Palabras Claves: Lesiones; Traumáticas; Abdomen; Cerrado.
ABSTRACT
The
abdomen represents a part of
the human
body, located between the chest and
pelvis,
allowing it to be the container of the most important organs of the digestive system and the
genitourinary. Therefore, when an organic
injury is presented by the sum of action of an external
agent together with the local and general reactions caused by the organism to
such aggression, there is talk of trauma. These considerations are responsible for guiding the development
of this article by which it seeks to analyze traumatic lesions in closed abdomen,
to correspond to the documentary type and then to the bibliographic outline and description of the thematic content
the conclusions are drawn up. In this way, it can be limited that the abdomen
by having an
organic injury caused by a direct hit, impact with an object, sudden deceleration, fall from a height, traffic accident
among others, causes open or closed
trauma, these injuries are mostly
found in the male sex due to increased physical and work activity. Traumatic
injury to the closed abdomen
usually affects the spleen, followed by the liver and small intestine.
Its nature and
severity depends on the mechanism or
forces involved. Traumatic
injury to the closed abdomen usually affects the spleen, followed by the liver and small intestine. Its nature and severity
depends on the mechanism
or forces involved. Consequently, the surgeon during his diagnosis should assess whether the
closed traumatic
injury was with some
penetrating object, as
it
lacerates or breaks the intra-abdominal structures, in addition, alternatively causing only a hematoma
in a
solid organ or the wall of a hollow viscera; The back, buttocks, flank and lower chest must also be inspected, especially
firearms or explosive devices are involved.
Skin
lesions are usually small, with minimal bleeding,
although from time to time the wounds are large, sometimes accompanied by evisceration.
Key
Words:
Injuries; Traumatic;
Abdomen; Closed.
Introducción.
Las lesiones traumáticas del abdomen han afectado al hombre en todos los tiempos. Si bien en la sociedad primitiva eran ocasionadas
accidentalmente en sus
desplazamientos
por luchar con la naturaleza y animales para procurarse los medios de subsistencia, también ocurrían
intencionalmente, provocadas por otros individuos con las armas de que disponían en aquellas
épocas remotas. Desde entonces los traumatismos del abdomen
aumentan continuamente en frecuencia y
gravedad, tanto en
tiempos de guerra como de paz: en la guerra, debido a la interrumpida aparición de nuevas armas
de mayor poder destructivo y, en la paz, a causa del constante aumento del número de habitantes, la
velocidad y potencia de los medios de transporte, así como la creciente complejidad y mecanización de los procesos industriales,
agrícolas y construcción.
Estas lesiones del abdomen pueden ser causadas por trauma penetrante o cerrado. El cual es
provocado por heridas de
arma de fuego o corto punzante es bien visible. Lo que lleva a ocurrir
lesiones orgánicas
múltiples, que son menos frecuentes en lesiones por arma cortante. A menudo se puede inferir
la trayectoria de un
proyectil o de la hoja de un cuchillo,
lo cual ayuda a identificar
los órganos posiblemente lesionados. Durante la espiración, el diafragma sube hasta el quinto espacio
intercostal, de
manera
tal
que, en un sujeto
con
lesiones
penetrantes torácicas bajas, se
debe
sospechar la posibilidad de una lesión abdominal. Las heridas penetrantes
en
los flancos y glúteos
pueden
también
involucrar órganos
de la cavidad
abdominal.
Estas lesiones
pueden producir
sangrado como consecuencia de lesión en los grandes vasos u órganos sólidos, así
como la
perforación del intestino, el cual es el
órgano más lesionado
en
el trauma penetrante.
Según
Morillo (2016) el trauma cerrado de abdomen “es, por lo general, ocasionado por
compresión o desgarro”. (p.12) Asimismo, complementa el autor que durante los accidentes por compresión, los órganos del abdomen son aplastados entre estructuras sólidas, ejemplo, el volante y la columna vertebral. Los accidentes por desgarro provocan ruptura de los órganos sólidos o de los vasos sanguíneos en la cavidad, debido a las fuerzas de tracción ejercidas sobre sus ligamentos de fijación y vasos. La aorta, hígado y bazo sangran fácilmente, lo que puede ocurrir en forma masiva o rápida; así como, las fracturas pélvicas pueden asociarse con lesiones de la vejiga o uretra y se acompañan de pérdida de grandes volúmenes de sangre.
Cabe agregar que para lograr efectividad durante el diagnóstico de la lesión traumática de
abdomen cerrado, es importante que el cirujano revise los límites, sus paredes y
contenidos. Es decir,
el
valor del límite superior que está constituido por la cúpula del diafragma, el borde inferior de los
apéndices xifoides, los cartílagos costales de la 10ma., 11na, y
12ma costillas y el borde superior del
cuerpo de la
1ra vértebra
lumbar.
De igual manera,
su límite inferior
que constituye el
plano
horizontal que coincide con el
estrecho superior de la pelvis, limitado
por la cara posterior
del pubis, las líneas innominadas de ambos huesos ilíacos y
el
promontorio del sacro. Las paredes del abdomen se denominan anterior, laterales y posterior.
En el abdomen, además de los órganos retroperitoneales que contienen múltiples vísceras
sólidas, como el hígado, intestino delgado, colon y vejiga, todas con sus
pedículos vasculo nerviosos,
las
cuales son total
o parcialmente intraperitoneales, según
la totalidad o una
parte mayor o menor
de su superficie, esté cubierta por el peritoneo visceral. El conocimiento de la topografía de los órganos
contenidos en el abdomen y su proyección sobre la pared anterolateral es muy importante para el
diagnóstico
y tratamiento de las lesiones traumáticas del
abdomen cerrado.
Es importante acotar que las lesiones traumáticas de abdomen
cerrado, debido a que se producen
como
consecuencia de una combinación de fuerzas de compresión, deformación, estiramiento y corte. Es decir, la magnitud de estas fuerzas que están en relación directa con la masa de los objetos involucrados, aceleración, desaceleración y dirección relativa durante el impacto. Estos mecanismos, son los encargados de generar el respectivo trauma, pues, la suma de estas fuerzas excede las fuerzas cohesivas de los tejidos y órganos involucrados; para así, entonces producir una constelación de contusiones, abrasiones, fracturas y rupturas de tejidos y órganos.
De este modo, se comprende que el impacto directo y las fuerzas compresivas son probablemente las causas más comunes de trauma significativo. La severidad se puede estimar se conoce la fuerza y dirección del impacto, al igual que el tamaño del área de contacto en el paciente.
Razón por la cual, hay
que
tonar en cuenta también el trauma causado por una explosión. Aunque produce quemaduras térmicas y penetración por misiles secundarios, el principal efecto es la absorción de la onda explosiva a través del cuerpo, como una onda de percusión. Esto lleva a un
alza
máxima de presión y una onda de impulso que causa la mayoría del daño en los órganos más vulnerables aquellos que contienen gas, como los pulmones e intestino. Si el paciente queda
atrapado en
el
vehículo y tiene huella del cinturón de seguridad, debe sospecharse lesión de víscera hueca.
Dentro de este orden de
ideas, es relevante considerar lo citado por Valera (2016) quien destaca que no
sólo las lesiones traumáticas de abdomen cerrado se producen por la aplicación de fuerzas, existe causas predisponente de mayor importancia que son las anatómicas y
fisiológicas. Entre las primeras el autor señala que el abdomen posee una pared anterior delgada y blanda, estando el intestino delgado inmediatamente detrás de ella y
por delante de la columna vertebral, por
lo que está muy expuesto a las lesiones, sin embargo no ocurre así con el colon, que está oculto en los
flancos y
protegido por los últimos arcos costales; así como el recto situado en la profundidad de la
pelvis, por lo
que
son lesionados menos frecuentemente.
En este orden de ideas, las causas fisiológicas dependen de la posición o actitud del lesionado en el momento del trauma se encuentran los siguientes hechos:
cuando el paciente recibe
el traumatismo estando sin apoyo, las lesiones son menos graves que cuando se encuentra apoyado sobre una superficie resistente. Además, cuando el traumatismo se recibe con la pared
abdominal contraída, las lesiones intraabdominales son menos graves que cuando se recibe con la pared abdominal relajada.
Según
la información
expuesta
anteriormente se puede indicar que la misma,
se
convierte en
un aporte referencial para llegar a cumplir con el propósito del presente artículo mediante el cual, se
busca analizar las lesiones traumáticas
en
abdomen cerrado, su contenido permite hacer un recorrido
científico por los diferentes aspectos clínicos que están estrechamente vinculados con estas lesiones presentadas en pacientes
que han sido sometido
a una fuerza o sufren algún accidente con
armas punzantes, balas, caídas, entre otras y las paredes del abdomen como resultado de sus características anatómicas y fisiológicas se ven sometidas a dicha acción.
Método.
Para
mantener la operatividad metodológica del presente artículo, se determina la selección del método como herramienta
esencial encargada de proporcionar visiones generales en relación al
contenido tratado, para lo
cual,
es
importante considerar la definición dada por, Ventura
(2018) los métodos de investigación “son
aquellos
que le
aseguran al
investigador la obtención
del
conocimiento
desde una visión global de los hechos”. (p.69). Por lo tanto, la
escogencia del
camino
para
reflexionar en cuanto a los diferentes tópicos esenciales que dan cabida a la construcción de un
cuerpo interpretativo y de apoyo documental para este proceso investigativo, se estima la selección del
inductivo.
Al
establecer como método el tipo inductivo, significa que la indagación de
los distintos contenidos fueron valorados desde una visión individual, para luego conjugarlos y trasladar las interpretaciones a contexto global, de esta forma se diseñan las apreciaciones enmarcadas en aquellas situaciones que forman parte del fenómeno en estudio. En tal sentido, Ventura
(ob.cit) destaca que el
método inductivo “lleva a leer, interpretar, separar y
complementar con las experiencias del
investigador para generar nuevas visiones vinculadas con
un tema previamente seleccionado”. (p.71).
Tipo de Investigación
La continuidad del proceso investigativo, permite tener el
respectivo acercamiento
a la identificación de su tipo en correspondencia con un nivel que según Arias (2012) “se refiere al grado
de profundidad con que se aborda un objeto o fenómeno” (p.45). Por lo
tanto, el desarrollo de
esta
actividad,
lleva a resaltar que debido a
estar en correspondencia con
el
tipo documental,
su contenido
estará estimado por un nivel donde se logra no sólo interpretar los argumentos básicos del fenómeno, sino
que
se amplían
sus
valoraciones para
así
generar
nuevas valoraciones significativas e importantes para otra actividad
investigativa
En función a lo anterior, se puede indicar que toda investigación documental
de acuerdo con
Sandoval (2015) “representa el estudio de un problema con el propósito de ampliar y profundizar el conocimiento de su naturaleza con
apoyo en trabajos previos divulgados por medios impresos o electrónicos” (p.60). De allí, que se estimaron una serie de
actividades centradas en lograr recabar las
informaciones previas que dieron como resultado, la respectiva elaboración
del
análisis relacionado con
el
fenómeno en estudio.
Fuentes Documentales
Cada una de las consideraciones expuestas en párrafos anteriores, permiten comprender que la conducción efectiva del proceso investigativo, necesita la presencia de herramientas
básicas
que ayuden a la selección
adecuada de los aspectos relativos al fenómeno en
estudio, para ello,
se incorporaron aquellos medios esenciales que dan cabida a la organización del texto.
En esta dirección Sandoval (ob.cit) las define “como la suma de
medios
especiales
que están directamente vinculados con el tipo de investigación y se incorporar para recopilar la información previa” (p.65). En consecuencia,
para el desarrollo del
artículo, se
tuvo
que adecuar las herramientas de
lecturas rápida,
reflexiva, el
fichaje,
organización de textos entre otras fuentes documentales.
Técnicas para
la Recolección
de la Información
El desarrollo del
contenido que caracteriza a este artículo, se encuentra determinado por
la necesidad de incluir
en
su realización diferentes técnicas viables que dieron como
resultado
una recopilación importante y de interés para dar continuidad al fenómeno a indagar, tal como lo expresa Sandoval (ob.cit) las técnicas de recolección de información “sirven de apoyo para la verificación de
un contenido
en particular y hace posible reconocer los diferentes elementos que lo
representan en un momento determinado”.(p.66).
Por ello, se incorporó la lectura rápida mediante la cual, se pudo
hacer una arqueo de las
referencias más importantes
para ampliar los
contenidos
seleccionados, asimismo, se llevó a cabo
el
fichaje mediante el cual, se estimó la realidad de las apreciaciones dadas
por los teóricos desde una perspectiva global y
construir definitivamente los argumentos básicos que
dieron cabida a la ampliación del contenido propuesto.
Resultados.
La visión científica que caracteriza a todo proceso investigativo, debe estar encaminado
hacia la búsqueda de información pertinente, en este particular, se consideraron los eventos que forman parte del artículo, es decir, se fijaron los aspectos en función a sus propias características que
determinan el fenómeno en estudio.
Abdomen
El abdomen se extiende desde abajo del pecho hasta la ingle. Algunas personas lo llaman
estómago, pero el abdomen contiene muchos otros órganos importantes. El
dolor abdominal puede provenir de cualquiera de ellos. El dolor puede comenzar en algún otro lugar como, por ejemplo, el
pecho. Un dolor severo no siempre indica un problema grave, y un dolor
leve no significa que el
problema no es serio.
En cuanto
a
las paredes abdominales musculo
aponeuróticas no sólo
se contraen
para aumentar
la presión intraabdominal, sino que también se distienden para dar cabida a las expansiones provocadas por la ingestión, embarazo, acumulación
de grasa o enfermedades. La pared ánterolateral
del abdomen
y
varios órganos situados en
la
pared
posterior
están recubiertos en sus caras internas
por
una
membrana serosa
o
peritoneo
(serosa)
que
se refleja sobre las vísceras abdominales, como
el estómago, intestino, hígado
y bazo. Se forma así un saco o
espacio
virtual revestido (cavidad
peritoneal)
entre
las paredes y vísceras,
que
suele contener
solo líquido extracelular (parietal) en cantidad suficiente para lubricar la membrana que cubre las superficies de
las
estructuras que forman u ocupan la cavidad abdominal.
Es importante destacar la importancia
del
movimiento libre de las vísceras abdominales durante los procesos biológicos, como la digestión, y el paso de vasos sanguíneos,
linfáticos y nervios gracias a las reflexiones bilaminares del
peritoneo.
La cavidad abdominal: forma la parte superior y de mayor tamaño
de la
cavidad abdominopélvica,
cavidad continua desde
el diafragma
torácico
y el diafragma
pélvico; carece de suelo propio, ya que se continúa con la cavidad pélvica. El plano de la abertura superior de la pelvis separa arbitrariamente, aunque no físicamente, la cavidad abdominal
y pélvica; se extiende superiormente por la caja torácica hasta el 4° espacio intercostal, por esto, sus órganos superiores se encuentran protegidos por el tórax (bazo, parte superior renal, hígado y estómago). La pelvis mayor (porción ensanchada de la pelvis por encima del estrecho superior de la misma) sostiene y
protege parcialmente las vísceras abdominales más bajas (parte del íleon, ciego y colon sigmoideo); lugar
donde se encuentran la mayoría de los órganos digestivos,
urogenitales y bazo.
Para
mejor descripción
se
divide la cavidad
abdominal en 9
cuadrantes o zonas, delimitadas por 4 planos,
dos
sagitales
(líneas medias claviculares,
hasta los
puntos medioinguinales¸
que son los puntos medios de las líneas que
unen la espina
iliaca anterosuperior y el borde
superior de los tubérculos del pubis a cada lado) y
dos transversales
(plano subcostal (aprox. borde
del
10° cartílago costal)
y
plano intertubercular
(une los tubérculos
iliacos y el cuerpo de
L5, aprox.
5 cm detrás de la espina iliaca anterosuperior de cada lado))
(ambos planos transversales cruzan
estructuras palpables).
También se emplean el plano transpilórico (extrapolado a medio camino
entre los bordes superiores del manubrio esternal y sínfisis púbica (nivel de L1); suele cruzar el píloro cuando el paciente está en
decúbito supino o prono, cruza también el fondo de la vesícula biliar, cuello del
páncreas, orígenes de la arteria mesentérica superior (AMS)
y
la
vena
porta hepática, raíz del
mesocolon
transverso,
flexura o unión
duodenoyeyunal e hilios renales) e interespinoso.
Para descripciones clínicas, suele dividirse de
forma macro en 4 grandes cuadrantes (superior derecho e izquierdo e inferior derecho e izquierdo) definidos por 2 planos: plano transumbilical (pasa
a través del ombligo,
y por el disco
intervertebral entre L3 y L4) y plano medio (pasa longitudinalmente a través del cuerpo y lo
divide en dos mitades.
En relación a la pared ánterolateral del
abdomen, se extiende desde la caja torácica hasta la pelvis y
se
encuentra limitada superiormente por los cartílagos costales 7° a 10° y el proceso xifoides
del
esternón, e inferiormente por el ligamento inguinal y los bordes superiores de las caras anterolaterales del cíngulo
pélvico. La
pared ánterolateral del
abdomen está formada por la
piel,
tejido
subcutáneo
(fascia superficial)
compuesto principalmente por grasa, los músculos
y sus
aponeurosis,
fascia
profunda, grasa
extraperitoneal
y
el peritoneo
parietal.
La mayor parte de esta
pared incluye 3
capas musculotendinosas, cuyas fibras poseen direcciones distintas, asemejándose de cierta forma al tórax; la diferencia radica en que existen dos
oblicuos del abdomen (externo e interno)
en vez de los dos intercostales (externo e interno)
y
un transverso del
abdomen en
vez del intercostal
íntimo.
Lesiones
traumáticas de abdomen
cerrado
Las
condiciones fisiológicas que caracterizan a cada uno de los órganos del cuerpo humano,
no lo
exime de sufrir traumas ocasionados bien sea por lesiones o fuerzas que actúan directa e indirectamente en su estructura o por la presencia de accidente como golpes, caídas, fracturas o aquellos registrados por
actos de violencia donde se emplean armas blancas, balas explosivos entre otros. Uno de estos órganos sensible a sufrir lesiones traumáticas es el abdomen, pues, sus paredes
son
delgadas en muchas ocasiones no soporten las fuerzas o presiones realizadas por objetos. En
este sentido, Calles
(2017) define
el
trauma
abdominal “como una acción
violenta de agentes que
producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean éstos de pared
(continente)
o de
contenido (vísceras) o de ambos a la vez.
En el marco de estas
ideas, se puede indicar que existen dos tipos de lesiones traumáticas de
abdomen, las abiertas y cerradas, siendo estas últimas las de interés para el desarrollo del contenido teórico del presente artículo, el
mismo es visto por Calles (ob.cit), como aquella lesión traumática ocasionada por compresión o desgarro/cizallamiento; que puede ser originad en los accidentes por compresión hacia los órganos del abdomen, que son aplastados entre estructuras sólidas. Asimismo, considera que los accidentes
por desgarro/cizallamiento provocan ruptura de
los órganos sólidos o ruptura de los vasos sanguíneos en la cavidad, debido a las fuerzas de tracción ejercidas sobre sus
ligamentos de fijación y sus vasos. La aorta, hígado y bazo sangran fácilmente, lo que puede ocurrir en forma masiva y rápida. Las fracturas pélvicas se asocian con lesiones de la vejiga o uretra y son acompañadas
de pérdida de grandes volúmenes de sangre.
Asimismo, Reyes (2018)
indica que las lesiones del
abdomen pueden ser causadas por trauma
penetrante o
cerrado. El trauma penetrante, provocado por heridas de
arma de fuego o cortopunzante es bien visible. Pueden
ocurrir lesiones orgánicas múltiples, pero estas son menos frecuentes en lesiones por arma cortante. Cabe destacar que, el cirujano durante el diagnóstico y considerando las características que presente el paciente, puede inferir la trayectoria de un proyectil o un
cuchillo, esto
le permite identificar los órganos posiblemente lesionados. Pues, durante la espiración, el diafragma sube hasta el quinto espacio intercostal, de manera tal que, en un sujeto con lesiones penetrantes torácicas bajas, que llevan al médico tratante a sospechar la posibilidad de una lesión abdominal. Otras heridas de interés son las penetrantes en los
flancos y glúteos que pueden también involucrar órganos de la cavidad abdominal.
Según
las consideraciones anteriores, se puede acotar que
dichas lesiones dependiendo de su
ubicación, profundidad y medio para efectuarla, pueden producir sangrado en los grandes vasos u órganos sólidos que son afectados,
ejemplo la perforación
del
intestino, por ser el más lesionado en
el trauma penetrante. Mientras que, las heridas se denominan no penetrantes cuando comprenden solo las estructuras de la pared abdominal sin llegar a la cavidad peritoneal, y penetrantes cuando alcanzan esta cavidad, en cuyo caso generalmente existen lesiones de las vísceras contenidas en ella. En cambio las contusiones pueden comprender solamente las estructuras de la pared abdominal, o las vísceras intraabdominales. En este último caso puede haber o no lesiones asociadas de la pared abdominal.
Según Valle (2018) los traumas cerrados del abdomen tienen
como
causas:
Frecuentes el choque o aplastamiento, sin que por otra parte haya relación constante
entre la gravedad de las lesiones viscerales
e intensidad del traumatismo. Son más frecuentes en el hombre que en la mujer y más en la edad media de la vida que en la
infancia y la vejez. (p.18)
De lo antes citado, se puede decir
que las causas
determinantes de las lesiones
intraabdominales son: la “percusión” que es el
choque directo,
mediante el cual
el agente traumatizante alcanza el abdomen o
cuando el cuerpo es proyectado sobre un objeto
romo; la presión que
se produce fundamentalmente por compresión en derrumbes o aplastamientos
de cualquier etiología; el contragolpe manifestándose porque al producirse una caída, la inercia hace que las vísceras sean proyectadas contra los relieves óseos y tiren de sus pedículos produciendo arrancamientos y la onda expansiva producida por la explosión de bombas de gran potencia, que da
lugar al estallido o arrancamiento de vísceras huecas o macizas. Además de estos mecanismos existe el de la desaceleración brusca que es el más frecuente en los accidentes automovilísticos donde se suman el contragolpe, la presión y el choque directo por mecanismo de impacto y de aceleración-
desaceleración.
En esta misma dirección Valle (ob.cit), precisa que existen además otras causas coadyuvantes
como
son: la dirección del traumatismo pues los perpendiculares a la pared abdominal son más graves que los oblicuos
o tangenciales a la región traumatizada, ya que en la línea media se producen
lesiones del intestino delgado contra la columna vertebral,
mientras que en los flancos se lesionan
principalmente las vísceras sólidas. Por ello, la evaluación del trauma abdominal no sólo se hace en el
compartimento
abdominal propiamente dicho, sino en
el
compartimento
pélvico, pues, generalmente las lesiones se producen en
órganos de ambos espacios anatómicos simultáneamente.
De este modo, se puede entender que la región del abdomen ocupa uno de los primeros lugares en ser dañado por trauma. Su abordaje diagnóstico y el resultado de su tratamiento son
influidos por múltiples factores. Al respecto Valle (ob.cit), acota que las heridas penetrantes de
abdomen son aquellas que
atraviesan
todas las capas de la pared
abdominal, dentro de las causales de
este tipo de lesiones se encuentran: herida penetrante por arma llanca y
la herida penetrante por arma
de fuego). En esta dirección, El trauma abdominal penetrante causado por arma blanca y arma de
fuego presentaran un predominio en
el sexo masculino con un 65% del
total
de
pacientes, los mismos
que en su mayoría estaban comprendidos entre la segunda y
tercera década de la vida. La lesión más
frecuente fue la de intestino
delgado con un 21,28%.
En este orden de ideas se puede decir que el traumatismo ha aumentado
en las últimas
décadas, principalmente por el incremento de la violencia y
de los eventos de tránsito. Colocándose como una causa líder de muerte y discapacidad en el mundo. Según Valle (ob.cit) cada año mueren en promedio 5 millones
de personas en el mundo por lesiones traumáticas, lo que representa en
América 11% de todas las muertes relacionadas con esta causa. Al hablar de trauma abdominal, se deben incluir las diferentes formas de presentación clínica y complicaciones asociadas a ella, para lo cual se la debe estudiar de acuerdo al mecanismo que la produce. El trauma abdominal cerrado o contuso no presenta herida externa.
Ante los sucesos que caracterizan a las lesiones traumáticas de abdomen cerrado, las
mismas se clasifican de
gravedad que parten desde el grado 1 (mínimo) hasta grados 5 o 6 (masiva); la mortalidad y la necesidad de la reparación quirúrgica aumenta a medida que aumenta el grado.
Existen escalas para el hígado (grado de lesión hepática), el bazo (Grados de lesión esplénica) y
los riñones (Grados de lesión renal). La lesión
cerrada o penetrante que afecta a las estructuras intraabdominales también puede dañar la columna vertebral, costillas y
pelvis. Los pacientes que
experimentan desaceleración significativa a menudo tienen lesiones
en
otras partes del cuerpo,
incluyendo la aorta torácica.
En consecuencia, las laceraciones sangran de inmediato. La hemorragia debido a una lesión de
bajo grado de órgano sólido, laceración vascular menor, o laceración víscera hueca es a menudo
de bajo volumen, con consecuencias fisiológicas mínimas. Las lesiones más graves pueden causar
hemorragia masiva por el shock, acidosis y coagulopatía; se requiere intervención. La hemorragia es interna (a excepción de cantidades relativamente pequeñas de hemorragia externa debido a laceraciones de la pared corporal que resultan de un
traumatismo penetrante). La hemorragia interna puede ser intraperitoneal
o retroperitoneal. La laceración o ruptura de una víscera hueca permite contenidos gástricos, intestinales, o
de la vejiga para entrar en la cavidad peritoneal, causando
peritonitis.
Desde
el punto de vista práctico y
de acuerdo con sus manifestaciones clínicas, Farrel (citado
por Sánchez, 2016) ha clasificado a los traumatismos
cerrados
en
tres categorías principales:
Hemorragias (con lesión de
vísceras sólidas, del mesenterio
o lesión vascular). Peritonitis (por
perforación de vísceras huecas) y Lesiones (sin hemorragia ni peritonitis) de la pared abdominal del mesenterio o
del diafragma. Todo esto, se debe a que la pared abdominal tiene un estado de normotonicidad peculiar para cada individuo, según la edad y el sexo; pero en el paciente traumatizado este estado se altera hacia la contractura parcial o general, debido al reflejo visceroparietal secundario a la agresión
peritoneal.
Es decir, puede ir desde la semicontractura hasta la contractura muy
intensa, tipo vientre en tabla, sobre todo en niños o jóvenes. Traumatismo cerrado o no penetrante, denominado Contusión. Se caracteriza por no presentar solución de continuidad en la pared
abdominal. El agente que lo produce
es
de superficie roma o plana, tipo barra de
timón, puño, Las heridas no penetrantes son las que no trasponen el peritoneo parietal; por
tanto, no llegan
a la cavidad abdominal. Las penetrantes
son las que comprometen la cavidad.
De acuerdo con Sánchez (ob.cit), el diagnóstico que en las heridas del abdomen y de región
lumbar es fácil, debido a la exploración quirúrgica obligada, se hace más complejo en los traumatismos cerrados. En toda herida penetrante con signos de irritación peritoneal, sangrado y prolapso de vísceras
u otras estructuras, el tratamiento será uniforme: deben ser explorados rápidamente por laparotomía. Para el abordaje del abdomen se realizan incisiones medias amplias o
paramedias, aunque ante sospecha de lesión de hígado, vasos suprahepáticos,
cava o estómago, colon izquierdo alto
y bazo, muchos recomiendan realizar incisión
subcostal,
derecha o
izquierda, o realizar la incisión de Mercedes, la cual abarca ambos hipocondrios y corta la línea media
abdominal.
Durante la laparotomía se dará prioridad en el
tratamiento a las lesiones de vísceras sólidas
(sangrantes)
y se señalan las huecas para su
ulterior reparación.
En
la misma dirección el autor citado, expresa que el trauma abdominal cerrado por lo general no es puro, sino que se asocia a otras regiones del organismo, así podrá observarse lesión
torácica y abdominal (toracoabdominal). Su incidencia fluctúa entre el 15 y el 30 % y
la mortalidad oscila entre un 5 y un 18 %. Algunos con lesión toracoabdominal llegan a los servicios de urgencia con riesgo inminente para la vida (lesión de grandes
vasos, corazón, diafragma). Otros requieren abordaje torácico y abdominal y el objetivo fundamental es el control de hemorragias, reparación de vísceras huecas intraabdominales y del diafragma.
Existen criterios acerca de que en los lesionados con heridas penetrantes del abdomen por arma blanca o punzante, cuando
el estado general no se altera (pulso y tensión
arterial),
no hay signos
evidentes de hemorragia interna o peritonitis y el lavado peritoneal diagnóstico es negativo (tanto
macroscópico como por conteo celular), la
conducta debe ser expectante (puede hacerse o no la
laparotomía). No obstante a estos criterios, avalados científicamente y por la práctica, en el medio se considera que la conducta
adecuada es explorar
la cavidad abdominal por laparotomía. Se ha
demostrado que en las heridas del abdomen por arma de fuego, la posibilidad de lesión visceral es de
80
a 90 % y cuando es por arma blanca o punzante hay entre 20 y 30 % de posibilidades de lesión
visceral,
lo que explica el alto índice de laparotomías negativas (7,5 %).
En los traumatismos cerrados el
diagnóstico de lesión intraabdominal
deberá hacerse teniendo
en
cuenta: El antecedente del traumatismo.
Mediante interrogatorio se debe obtener
lo antes
posible la mayor información, sea de la población, acompañantes, personal paramédico o enfermeras,
bomberos, policías, personas que han intervenido en el accidente y también de testigos eventuales,
así como por los datos clínicos. Como mecanismo de lesión por el uso del cinturón de seguridad, se describe que una fuerza brusca de desaceleración hace que el cinturón
del asiento produzca lesión por compresión
de las vísceras intraabdominales huecas y sólidas y además torácicas.
Las lesiones observadas
con
más frecuencia en estos
casos incluyen rotura del intestino delgado, hematoma del mesenterio, arrancamiento de las arterias renales, trombosis de la aorta y sección del
cuello del páncreas. Aunque pueden ocurrir estas lesiones graves cuando se utiliza el cinturón de seguridad, la lesión sería más grave de no usarlo y seguramente el lesionado no sobreviviría. Tal como lo indican, Soler y Delgado (2016)
refieren que en estudios realizados han hallado que el 13 y el 29,5 % de los lesionados con traumatismo abdominal cerrado tenían prueba de alcoholemia positiva.
Es así como, Soler y Delgado (ob,cit) destacan que el trauma abdominal cerrado originado
por arma blanca el tratamiento ha variado: de no explora la cavidad abdominal cuando no existe
certeza de penetración
por la alta incidencia de complicaciones;
a operar
a todos con un hallazgo de
laparotomía en blanco o negativas, cuya incidencia fluctúa de 7 a un 20 %. Hoy día el tratamiento
tiende
hacerse selectivo, valorado
por
el cuadro
clínico, examen
físico, lavado
peritoneal,
diagnóstico, ultrasonografía y tomografía axial computadorizada. En otras
palabras indican que el diagnóstico presentadas
en las heridas
del abdomen
y
región
lumbar
son fácil, debido
a
la exploración quirúrgica obligada;
pero cuando, se está ante la presencia de una lesión traumática de
abdomen cerrado se hace más complejo. Pues, por lo general no es puro, sino
que se asocia a otras regiones del organismo, así podrá observarse lesión torácica y abdominal (toracoabdominal). Su
incidencia fluctúa entre el 15 y el
30 % y la mortalidad oscila entre un
5 y un 18 %.
Por ello, todos los heridos por arma de fuego y fundamentalmente de alta velocidad deben
operarse. La mortalidad global reportada en estos casos es aproximadamente el 12 % si no se tratan adecuadamente. En esta situación, el 25 % de los pacientes tienen lesionado un solo órgano; el 33 %,
dos órganos; el 20 % tres órganos y el 10 %, cuatro. La mortalidad aumenta con la complejidad de
las lesiones y el número de órganos lesionados, y alcanza un máximo de 75 %, cuando están afectados 5-7 órganos.
Para
Soler y Delgado (ob.cit), en la atención de traumatizados con lesión abdominal la mayor
frecuencia corresponde a heridas del abdomen o traumatismo
cerrado con
signos de hemorragia, que
deben ser operados entre los 30 y 45 minutos a partir de su recepción. Los mejores resultados en el tratamiento de
los heridos de
abdomen se logran cuando la operación se realiza precozmente. Según
diferentes
estadísticas,
el
tratamiento
quirúrgico de heridos con lesiones intraabdominales
es satisfactorio en las primeras dos horas en un 90 %, en las tres primeras horas en un 84 % y entre
cuatro y doce horas en un 25-34 %.
De igual manera, resaltan que el trauma cerrado es la primera causa de ruptura esplénica, lo que alcanza una frecuencia entre 30 y 40 %. El 50 % de los casos se producen por accidentes automovilísticos o por caída de altura. La mortalidad en los traumatizados con lesiones del bazo
fluctúa entre 3 y 6 % y su morbilidad entre 20 y 30 %. Este órgano puede sufrir ruptura entre otras causas por contusión o aplastamiento, por una costilla o por la acción de los proyectiles de arma de
fuego, arma blanca y por la onda expansiva.
Conclusiones.
Cada uno de los
aspectos
descritos
en
párrafos anteriores
representan para el investigador un
eje
esencial capaz de llevarlo a comprender las situaciones encontradas de forma amplia y
aportar
nuevas ideas, entre las cuales se pueden considerar las siguientes:
La
presencia de las lesiones traumáticas de abdomen cerrado, se manifiestan como resultado
a la intervención de una fuerza superior
a la
capacidad interna que pueden soportar las paredes del abdomen, las mismas pueden surgir como resultado de una actividad laboral que implique para el individuo
el levantar objetos pesados o darse una caída desde una altura considerable,
siendo los
órganos más afectados el hígado, bazo que presenta un cuadro clínico determinado por los síntomas propios de sangrado
intraabdominal además del dolor que estará presente en más del 95% de los
traumatizados
e intestino. Pero cuando, se ocasiona por armas blancas dependiendo de la acción
punzante puede ser afectada las costillas,
pelvis,
columna vertebral.
Según
los estudios realizados por diferentes investigadores la presencia
de las lesiones traumáticas de abdomen
cerrado originadas por accidente,
las
mismas tienen una tendencia elevada
debido a la presencia de altos niveles de
alcohol, además, la fuerza que realiza sobre el diafragma el cinturón de seguridad lesiona los órganos internos; lo que amerita recurrir a evaluaciones precisas mediante las cuales se estime o no la existencia de hemorragias internas y el flujo de la sangre dentro
del cuerpo, para
fijar
una intervención
quirúrgica
o
no.
Asimismo,
la
presencia de lesiones traumáticas de abdomen cerrado, al afectar el hígado por heridas penetrantes exige exploración
quirúrgica. Las producidas por el arma blanca raramente tienen orificio de salida y la hemorragia
hepática por este tipo de arma posiblemente no es tan grave. Ahora bien, la exploración de la cavidad
abdominal será la conducta no
tan
solo por la lesión hepática sino
por las lesiones asociadas.
De igual manera se puede precisar que, existen otro
agentes que pueden lesionar las vísceras intraabdominales sin que exista solución de continuidad de la pared abdominal y
se
clasifican como
traumas cerrados del
abdomen, los que con
mayor frecuencia son originados por accidentes de tránsito, caídas de altura, derrumbes, accidentes del trabajo, golpes directos al abdomen (coz de animal, puñetazos, pelotazos) o por la acción
de la onda expansiva que generan
los proyectiles de alta velocidad. Los traumas cerrados del abdomen tienen como causas frecuentes el choque o el aplastamiento, sin que por otra parte haya relación constante entre la gravedad de
las lesiones viscerales y la intensidad del traumatismo. Son más frecuentes en el hombre que en la mujer y más en la edad media de la vida que en la infancia y vejez.
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