RESUMEN
El
H. pylori es un microorganismo en forma
de espiral que
se ha adaptado a
crecer en un medio
ácido. En los países en desarrollo, suele provocar infecciones crónicas que, habitualmente, se adquieren durante la infancia. Es considerado el causante de enfermedades gastrointestinales en el hombre, tales como la gastritis crónica, úlcera gástrica, úlcera duodenal, adenocarcinoma de la
parte distal del estómago y
linfoma de tejido linfoide asociado a mucosa gástrica. Esta
investigación de diseño documental, se enfoca
en
la metodología de revisión a
fines de encontrar referencias bibliográficas vigentes, en lo posible, respecto a la infección por helicobacter pylori
de manera general, prestando
especial atención a
su tratamiento o manejo. En efecto, los resultados obtenidos
permitieron alcanzar el objetivo planteado ya que
pudo constatarse la existencia de material cientificoacadémico suficiente que facilita la comprensión de este tema. En conclusión,
se
reconoce que aún para la salud pública el H. pylori es considerado
un patógeno de suma importancia y que sería irresponsable no reconocer, de hecho, en el futuro, el riesgo de desarrollar cáncer en el estómago precisamente
se deberá
en
gran medida a
la infección por H pylori. Así mismo, entre los especialistas parece haber una concordancia generalizada respecto a que, para
que
el tratamiento escogido en cada caso de esta difícil enfermedad tienda al logro de
una tasa acumulada de éxito lo más próxima al 100%, es necesario que a nivel local se experimente y
compruebe cuáles serían las terapias sucesivas
elegibles para tales fines. Sim
embargo, no se debe dejar de
tener presente que no existe forma infalible de prevenir las infecciones
por H
pylori.
Palabras Claves:
Microorganismo; Infecciones; Gastrointestinales; Patógeno;
Terapias.
ABSTRACT
H. pylori is a spiral-shaped microorganism that has adapted to grow in an acidic environment. In developing
countries, it usually causes chronic infections that are usually acquired during childhood. It is considered the
cause of gastrointestinal diseases in man, such as chronic gastritis, gastric ulcer, duodenal ulcer, adenocarcinoma of the distal part of the stomach and lymphoma of lymphoid tissue associated with gastric
mucosa. This documentary design research focuses on
the review methodology in order to find current bibliographic references, if possible, regarding
helicobacter pylori infection in general, paying special attention to its treatment or
management. In fact, the results obtained allowed us to reach the stated objective since it was possible to verify the existence of sufficient scientific-academic material that facilitates the understanding of this topic. In conclusion, it is recognized that even for public health H. pylori is considered a
pathogen of the utmost importance and that it would be irresponsible not to recognize, in fact, in the future, the risk of developing cancer in the stomach precisely should be largely due to H pylori infection. Likewise,
among the specialists there seems to be a general agreement that, in order for the treatment chosen in each case of this difficult
disease to achieve a
cumulative success rate as close to 100%, it is necessary that at the local level Experiment and check which successive therapies
would
be eligible for such purposes. However, you should not forget that
there is no foolproof way to prevent H
pylori infections.
Key
Words:
Microorganism; Infections; Gastrointestinal; Pathogen; Therapies.
Introducción.
Existen referencias de que ha sido desde hace casi cien mil años que el Helicobacter pylori (H.
pylori / HP) ha coevolucionado con el ser
humano, así lo hacen ver en su trabajo Bayona & Gutiérrez (2017). Igualmente han reseñado
que dicho agente etiológico es considerado
el
causante de enfermedades gastrointestinales en el hombre, tales como la gastritis crónica,
úlcera gástrica, úlcera duodenal, adenocarcinoma de la parte distal del estómago y linfoma de tejido linfoide asociado a
mucosa gástrica.
Estos tratadistas indican que más de la mitad de la población a nivel mundial alberga al
HP en su cuerpo. Su prevalencia oscila entre el 6,8%
hasta
el
91,3% en razón de la zona geográfica y las características socioeconómicas
de
la población.
Da Costa & Defilippi
(2019) complementa con otros datos a nivel mundial sobre la HP, al
referir que es la infección
humana crónica más extendida que afecta a la mitad
de la población, pudiendo, en países en desarrollo, infectar
al
90% de su población, mientras que en países
desarrollados se reduce a niveles de un
20%.
El
continente más afectado es África y el menos afectado es Oceanía, con prevalencias de 70 % y 24 %, respectivamente. Nigeria tiene la prevalencia más alta (87,7 %) y Suiza, la más baja (19 %). […] La mejoría de las condiciones sanitarias y la erradicación de los infectados
identificados disminuyen la prevalencia de la infección. La tasa de reinfección posterradicación
se relaciona con el nivel socioeconómico de los diferentes países. En Japón es del 2 % y en América Latina del
8 %. (Morcillo, Otero, & Gómez,
2018)
Para
definir más concretamente lo que es la H. pylori, Vakil (2016) asegura que se trata de un
microorganismo en forma de
espiral, de tinción gram negativa, adaptado ampliamente a un entorno
cáustico y, comúnmente, infecta el estómago. Así mismo informa que, e Estados Unidos
de América existe una relación entre esta infección y la edad avanzada, de hecho, afirma que cerca
del
50% de las personas de 60 años padecen esta infección, misma que, por cierto, induce "úlceras gástricas, prepilóricas y
duodenales, y aumenta el riesgo de adenocarcinoma gástrico
y linfoma". Esta situación contrasta con la padecida
en
los países en desarrollo, debido a
que en
estos dichos microorganismos son comúnmente adquiridos
durante la infancia,
y
pueden terminar
induciendo la evolución de infecciones
crónicas. Finalmente expresa que:
Las
personas infectadas tienen una
probabilidad de 3 a 6 veces más alta de presentar
cáncer gástrico. La infección por H. pylori se asocia con adenocarcinoma
de tipo intestinal del cuerpo gástrico y el antro, pero no con cáncer del cardias gástrico. Otros cánceres asociados son
el
linfoma gástrico
y el linfoma de tejido linfoide asociado a mucosas (MALT), un tumor de
linfocitos B monoclonales. (Vakil,
2016)
En esta investigación se pretende efectuar una revisión a
la literatura cientificoacadémica
que se encuentre disponible y, en tanto sea posible, reciente, a fines de exponer destacadamente
sobre el tratamiento
(manejo) de la infección por helicobacter pylori, y también
los aspectos fundamentales asociados a la enfermedad, tales como: síntomas, factores de
riesgo, diagnóstico
y complicaciones.
Materiales y Métodos.
El objetivo del presente
trabajo
se
centra
en efectuar
una
revisión
a
la
literatura cientificoacadémica
reciente disponible
mediante búsqueda de referencias bibliográficas en
diversas bases de
datos, entre las que
figuran: NCBI, SciELO, MedlinePlus, BVS, Embase, PubMed, Dialnet, entre otras; básicamente con los términos en español “helicobacter pylori”, “infección
por helicobacter pylori” y “tratamiento de helicobacter pylori”.
A fines de identificar y referir cuáles serían las directrices que actualmente están disponibles en el basto mundo de
las fuentes bibliográficas en cuanto al tratamiento de esta infección, principalmente se han considerado rescatar: artículos científicos, guías clínicas, e-
books, ensayos clínicos, consensos, protocolos, revisiones sistemáticas con
o sin metaanálisis,
boletines y/o folletos de
instituciones privadas, formales u oficiales, tesis de posgrado y doctorado, noticias científicas y
demás documentos e informaciones asumidos bajo
propio
criterio del equipo investigador como de interés y
considerable valor de la evidencia científica,
publicados preferiblemente en los últimos 10 años
(incluyendo el presente), es decir, desde 2009
hasta el 2019, salvo algunas excepciones.
Se desestimaron estudios de cohorte, casos y controles, series y
reportes de casos,
editoriales, cartas al editor y otros
tipos de materiales bibliográficos que, a juicio de este equipo,
se consideraron de escaso valor científico académico o nivel
de evidencia percibido de en sus
contenidos.
El resultado obtenido
tras la búsqueda en dichas bases de datos, ascendió a más de un
centenar de miles de referencias bibliográficas, en conjunto, lo que evidenció la existencia
de suficiente contenido
bibliográfico
desarrollado
en base a esta temática,
sin
embargo,
fue necesaria la depuración de los mismos en función de los objetivos previamente planteados y a razones tales como: idioma español, relevancia, correlación temática y fecha de publicación en el lapso antes
mencionado, fundamentalmente.
Paralelamente, se adelantó una búsqueda sin limitación cronológica ni de nivel de evidencia para identificar información igualmente relevante, por una parte, distinta a las recomendaciones
para dicho tratamiento, pero por la otra, necesaria para el desarrollo de la
presente temática y
revisión, siendo a partir de allí que el equipo investigador le da la correspondiente lectura crítica y
análisis interpretativo
a toda la evidencia en definitiva seleccionada, resultando dicho
proceso en el fundamento de
las ideas aquí expresadas de
manera consensuada.
La inclusión o exclusión
de cada una de las referencias en la presente revisión se definió
igualmente por el consenso todos los participantes en este proceso investigativo, y de la misma manera
fueron resueltas las decisiones disímiles.
Resultados.
Retomando
el trabajo de
Vakil (2016) quien afirma
que el H. pylori
es un
microorganismo "en forma de espiral que se ha adaptado a crecer en un medio ácido. En los
países en desarrollo, suele provocar infecciones
crónicas
que, habitualmente,
se adquieren durante la infancia". Refiere que, en los Estados Unidos de América, esta infección es poco común en los niños, pero se incrementa con la edad, además, en individuos de raza
negra, latinos
y asiáticos esta
infección representa una
alta frecuencia.
De
la misma manera este autor explica que la sugerencia de transmisión oral-oral o fecal-oral se deriva de que este microorganismo se ha cultivado en materia fecal, saliva y
placa dental. "Las infecciones tienden a agruparse en familias y en residentes de instituciones penitenciarias. Los enfermeros y los gastroenterólogos parecen presentar alto riesgo, porque la bacteria puede transmitirse por endoscopios incorrectamente desinfectados." (Vakil,
2016)
La virulencia de las cepas ha sido estudiada desde muchas perspectivas: la genética, la
microbiológica,
la
inmunológica,
la
bioquímica y las
clínicas. (Bayona &
Gutiérrez, 2017)
Síntomas
Zingman (2017) explica que comúnmente se siente el abdomen adolorido o también una mezcla de ardor con dolor.
Cuando el estómago está vacío podría llegar a ser más intenso el dolor,
no obstante, éste puede sentirse
de manera distinta de acuerdo a cada persona, inclusive algunas no lo presentan. Cerca del 10% al 15% de aquellas personas que se infectan con esta
bacteria llegan a generar la enfermedad de úlcera
péptica. Las úlceras pequeñas pueden ser
asintomáticas, aunque
otras pudieran ocasionar
un sangrado abundante. Independientemente de éstos, es
posible que se originen
otros síntomas, entre los que
estan:
· Sensación de llenura o distención abdominal y problemas para tomar tanto líquido como es
usual.
· Hambre y sensación de tener el estómago vacío, usualmente de 1 a 3 horas después de
comer.
· Nausea leve que puede reducirse
vomitando.
· Pérdida
de apetito.
· Pérdida
involuntaria de
peso.
· Eructos.
· Heces con
sangre, oscuras o alquitranadas
o vómito con sangre. (Zingman, 2017)
Factores de Riesgo
De
acuerdo con el trabajo de Bayona & Gutiérrez (2017), los factores de riesgo de
infección por HP se encuentran asociados a prácticas higiénicas inadecuadas, alimentos
contaminados, ausencia de agua potable, presencia de
vectores, hacinamiento, características
socioculturales y
económicas. La transmisión de persona a persona dentro de las familias parece prevalecer como mecanismo de infección en los países desarrollados, sin embargo, más impactante que ello llega
a ser la transmisión por
alimentos contaminados, agua o por
contacto entre población
infantil y cuidadores.
Por su parte Mayo Clinic (2017) refiere que los factores de riesgo para
la infección por H. pylori están relacionados con
las condiciones de vida
en tu infancia, tales
como:
· Vivir en condiciones de hacinamiento. Si vives en una casa con muchas otras personas, tienes
más riesgo de una infección
por H. pylori.
· Vivir sin una fuente confiable de agua limpia. Tener un suministro confiable de agua limpia y potable
contribuye a reducir el
riesgo
de H. pylori.
· Vivir en un país en vías de desarrollo. Las personas que viven en países en vías de
desarrollo, donde el hacinamiento y las condiciones de vida insalubres pueden ser más frecuentes,
tienen más riesgo
de infección
por H. pylori.
· Vivir con una persona que tiene infección por H. pylori.
Si vives con una persona que tiene H. pylori, es
más probable que también tengas H. pylori.
Diagnóstico
(Pruebas)
Existen maneras distintas de identificar la H. pylori mediante ciertas pruebas que se
tratan, básicamente, de exámenes de sangre, heces o aliento, y alternativamente se les conoce como antígeno de H. pylori en heces, pruebas de H. pylori en el aliento, prueba de
urea en el
aliento, prueba
rápida de
ureasa para
la detección
de H. pylori,
cultivo
de H. pylori. La
prevención de complicaciones
graves se
logra en base
a la combinación de dichas pruebas con el tratamiento
correcto.
(MedlinePlus, 2019)
De la misma fuente se extrae que dichos ensayos se aplican a fines de detectar bacterias H. pylori en al
aparato digestivo, averiguar si la causa de los síntomas digestivos es
una infección por
H. pylori y verificar si el tratamiento para una infección por H. pylori está dado resultado.
Igualmente, se
explica en detalle que, con
el
análisis de sangre, se trata de
identificar anticuerpos
(células que combaten las infecciones) contra el H. pylori; la prueba de aliento (prueba de urea
en
el aliento), se trata de la medición de ciertas sustancias en el aliento en base a las que se puede determinar
la infección
por H. pylori; la
prueba antígenos
en heces,
precisamente busca
antígenos al H. pylori, y dichos
antígenos son sustancias que desencadenan una respuesta inmunitaria; mientras que el cultivo de heces, busca bacterias H. pylori en las heces; y finalmente
se hace referencia a la endoscopia, indicada en caso de que con las anteriores no se consiga suficiente
evidencia
para el diagnóstico
preciso, ya que ésta permite la exploración del esófago (conducto de interconexión entre la boca y el estómago), el revestimiento del estómago y parte del
intestino delgado.
Complicaciones
Zingman (2017) expresa que
las posibles complicaciones
se deben a
la cronicidad de la infección con H pylori,
es decir,
cuando la misma se prolonga, que es
cuando puede ocurrir:
· Enfermedad de úlcera péptica.
· Inflamación crónica.
· Úlceras gástricas y en la parte superior del
intestino.
· Cáncer estomacal.
· Linfoma del tejido
linfoide asociado a la
mucosa gástrica (MALT).
A parte de lo anterior, también puede
implicar: pérdida
de sangre severa, dificultad al procurar un vaciado del estómago por la cicatrización de una úlcera
o perforación en el estómago
e intestinos.
Tratamiento
Connor
(2019) resumidamente
afirma que no
reciben tratamiento
aquellos pacientes
infectados que manifiestan ausencia de síntomas, y el caso contrario se da con los infectados a los que se les ha detectado úlceras
duodenales o gástricas
activas.
De la misma manera aclara
que la determinación del tratamiento debe hacerse de forma
individual. La terapia estándar se refiere a la terapia cuádruple
de bismuto (PPI o bloqueador de
H2 + bismuto + metronidazol + tetraciclina). El tratamiento triple, con claritromicina (inhibidor de la bomba
de protones [PPI] + claritromicina + amoxicilina o metronidazol), es factible en
regiones donde la resistencia a la claritromicina por HP es <15% ha sido verificada, y también, en pacientes
sin antecedentes de exposición a macrólidos.
El aporte de Da Costa
& Defilippi (2019) refiere que […]el tratamiento de erradicación del HP es lograr una tasa de curación mayor o igual al 90%. Cualquier esquema
de terapia con efectividad inferior a este valor debe ser considerado inaceptable y evitado como prescripción médica. Existen varios factores a considerar en la elección de
la terapia, siendo los más importantes la resistencia local a antibióticos y la adherencia a la terapia. Factores menos importantes son la dosis, la duración y el intervalo de los antibióticos. En relación a la adherencia a la terapia, la relación médico
paciente es fundamental, en el sentido de explicar la
importancia de la erradicación, que la erradicación no tiene una urgencia inmediata y que pueden presentarse efectos adversos de los antibióticos, principalmente gastrointestinales.
Aunque los antibióticos pueden producir malestar abdominal, diarrea o náuseas, se debe
intentar completar el tratamiento de 14 días y
sólo suspender ante presencia de dispepsia
intolerable u efectos
adversos
severos como reacciones alérgicas.
El factor más importante
para elegir la mejor
terapia de erradicación de
HP es la
resistencia local a antibióticos.
Tanto Maastricht (2016) como el Consenso de
Toronto de Tratamiento de Infección por HP recomiendan no usar
terapia triple con claritromicina (inhibidor de bomba de protones + amoxicilina
+ claritromicina) en zonas con resistencia
superior a 15% a este fármaco. La
presencia de
resistencia a
la claritromicina determina diferencias muy significativas en los resultados de
la erradicación: en cepas susceptibles 88%, mientras que, en
cepas
resistentes,
sólo 14% en series internacionales. (p. 7)
Lo ideal sería realizar test de susceptibilidad antibiótica mediante cultivo y antibiograma o técnicas de biología molecular
a todos los pacientes infectados
con el fin de
realizar un tratamiento a la medida (tailored therapy). Debido a que esta situación no es factible, guías internacionales recomiendan terapia empírica cuádruple con bismuto en regiones con disponibilidad de este fármaco (tanto subsalicilato o subcitrato de
bismuto), mientras que terapia concomitante sin bismuto (inhibidor
de bomba de protones +
amoxicilina + claritromicina +
metronidazol) en regiones
sin disponibilidad del
fármaco
Chey,
Leontiadis,
Howden,
&
Moss
(2017), desarrollan
su
obra con base
en las directrices facilitadas en la Guía Clínica
del
Colegio Americano de Gastroenterología (ACG, por
sus siglas en ingles) para el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori, y en resumen
refieren,
entre otros aspectos que:
· Al elegir un régimen de tratamiento
para H. pylori, se debe preguntar a los pacientes
sobre la exposición previa a antibióticos y esta información se debe incorporar al proceso de
toma de decisiones.
· Para el tratamiento de primera línea, la terapia triple de claritromicina debe limitarse a pacientes sin antecedentes de exposición a macrólidos que residan en áreas donde la resistencia
a la claritromicina entre H. pylorise sabe que los aislamientos son
bajos.
· La mayoría de los pacientes estarán mejor atendidos por un tratamiento
de primera línea
con
terapia cuádruple de
bismuto o terapia concomitante
que consiste en un IBP, claritromicina, amoxicilina y metronidazol.
· Cuando
la
terapia
de primera
línea
falla,
un
régimen de
rescate debe evitar los antibióticos que
se usaron previamente. Si un paciente
recibió un tratamiento de primera
línea que contenía claritromicina, la terapia cuádruple
de bismuto o los regímenes de recuperación de levofloxacina son las opciones
de tratamiento preferidas.
· Si un paciente recibió terapia cuádruple
de bismuto de primera línea, la claritromicina o
los regímenes de rescate que contienen levofloxacina son las opciones de
tratamiento preferidas.
En el marco de las recomendaciones
derivadas del IV consenso mexicano sobre H. pylori celebrado en 2017 y
convocado por la Asociación Mexicana de Gastroenterología, en el que se organizaron 4 mesas de trabajo, una para la revisión de la literatura y 3 rondas de votaciones donde se establecieron 32 enunciados para discusión y consenso, respecto al tratamiento
se destacó que:
La triple terapia de erradicación con amoxicilina, claritromicina y
un inhibidor de la bomba
de protones ya no debe
ser
considerada la
primera línea de tratamiento. En su lugar, se
proponen 2 opciones: la terapia cuádruple con bismuto (inhibidor de la
bomba de protones, subcitrato de bismuto, tetraciclina
y metronidazol) y la terapia cuádruple
sin bismuto (inhibidor
de la
bomba de protones, amoxicilina, claritromicina y
metronidazol). Se establece la necesidad
de la realización de sensibilidad antimicrobiana
ante la falla
a 2 tratamientos de
erradicación.
(Bosques et al., 2018)
Por su parte, la opinión de los especialistas Morcillo, Otero, & Gómez (2018), a ssu vez basados en la
interprretación de otros
tratadistas, se
centra en referir
que el tratamiento
de H. pylori […] debería ser similar a cualquier enfermedad infecciosa, basada en pruebas de susceptibilidad. Sin embargo, los cultivos de biopsias gástricas o métodos moleculares (reacción en cadena de la polimerasa [PCR], hibridación in situ) para investigar la susceptibilidad no están disponibles en todos los sitios y esto obliga a iniciar el tratamiento empíricamente. Ante esta realidad, la recomendación es que la elección de las terapias debe tener en cuenta el patrón de resistencia local a los antibióticos e idealmente que la eficacia de los esquemas utilizados haya sido demostrada independientemente de consensos o guías internacionales. Los tratamientos elegidos deben tener eficacia mínima del 90 %. Hasta el momento, ningún esquema es 100 % eficaz, por lo cual se necesitan tratamientos de segunda, tercera línea y de rescate o salvamento. (p. 440-441)
Conclusiones.
Sería irresponsable no reconocer que
indudablemente la
H. pylori sigue considerándose
como un patógeno de destacada importancia en los distintos sistemas de salud
pública. De hecho,
en
el futuro, el riesgo de desarrollar cáncer en el estómago precisamente se deberá en gran medida
a la infección
por H pylori.
El poder identificar y
analizar los diversos avances aportados respecto al manejo de este patógeno, permite, mediante investigaciones como esta, la actualización del conocimiento tanto de
profesionales de la salud como público en general, y sucesivamente, favorece nuevas
propuestas en futuras investigaciones por
parte de la comunidad cientificoacadémica, de
las que se esperan sean tendientes a la búsqueda de iniciativas
para el desarrollo de nuevas estrategias
que sean más efectivas para su tratamiento, prevención e incluso, dirigidas a la búsqueda e implementación de una vacuna anti- H. pylori.
No obstante, entre los especialistas parece existir concordancia generalizada en el hecho de
que, para que el tratamiento escogido en cada caso de esta difícil enfermedad tienda al logro de una
tasa acumulada de éxito lo más próxima al 100%, es necesario que
a nivel local se experimente y compruebe cuáles serían
las terapias sucesivas elegibles para tales
fines.
Finalmente, no se debe dejar
de tener claro que no existe forma infalible de prevenir las infecciones por H pylori, sin embargo, los avances tecnológicos continúan siendo parte clave en
la investigación de una
vacuna que, en algún momento no tan lejano, haga posible la prevención de
esta infección.
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