RESUMEN
La
neumonía asociada a la ventilación mecánica [NAVM (NAV)] se encuentra incluida dentro
de las infecciones asociadas a la
atención sanitaria
(IAAS)
o también llamadas infecciones "nosocomiales u hospitalarias". Es común en pacientes críticos
y es responsable de cerca de la mitad de todos los antibióticos dados a los pacientes en UCIs.
El tiempo promedio que se toma
desarrollar la NAV desde el inicio de la VM es alrededor de 5 a 7 días, con una tasa de mortalidad referida entre 24% y 76%. El objetivo
de la presente investigación de diseño
bibliográfico y, enmarcado en una
revisión, es el de
desarrollar los aspectos más resaltantes
relacionados con la NAVM, entendiéndose
éstos como: definiciones de
terminología básica, fisiopatología, factores de riesgo, tratamiento y
prevención. Los resultados obtenidos
logran satisfacer
bastamente la meta
antes mencionada, puesto que la
literatura
científico académica disponible es suficientemente extensa y
diversa, al igual que vigente. En las conclusiones, entre
otros aspectos, se destaca que la
traqueostomía con manguito inflado (o el tubo endotraqueal) es considerado uno de
los factores de riesgo más destacado en la evolución
de esta patología; no obstante,
otros estudios aluden
a otros trascendentes factores, tales como: la duración de
la VM, intubación prolongada o reintubación. La previa exposición a
antibióticos, enfermedad pulmonar crónica, bronco aspiración. Por otra parte, se resalta también
la relación proporcionalmente directa entre la extensión del tiempo de VM y el riesgo de contagio, que generalmente se deriva en base a las personas que se les intuba para ser auxiliados con VM en un lapso
mayor a 48
horas. Finalmente, lo que marca la pauta en el control definitivo de esta patología vendría siendo la alta sospecha clínica el diagnóstico temprano e inicio oportuno del tratamiento
antibiótico adecuado
a los resultados de las muestras microbiológicas.
Palabras Claves: Infecciones; Traqueostomía;
Patología; Intubación; Crónica.
ABSTRACT
Pneumonia
associated with mechanical ventilation [NAVM (NAV)] is included in infections associated with healthcare (IAAS) or also called "nosocomial or hospital"
infections. It is
common in critically ill patients and is responsible for about half of all antibiotics given to patients
in ICUs. The average time taken to develop the VAP since the beginning of the MV is
about 5 to 7 days, with a referred mortality rate between 24% and 76%. The objective of this
research of bibliographic design and, framed in a review, is to develop the most outstanding aspects related to NAVM, these being understood as: definitions of basic terminology,
pathophysiology, risk factors, treatment and prevention. The results obtained are enough to satisfy the aforementioned goal, since the available scientific and academic literature is sufficiently extensive and diverse, as well as in force. In the conclusions, among other aspects, it is highlighted that tracheostomy with inflated cuff (or endotracheal tube) is considered one of the most
prominent risk factors in the evolution of this pathology; nevertheless, other studies allude
to other important factors, such as: the duration of the MV, prolonged intubation or reintubation.
Previous
exposure to antibiotics, chronic
lung disease, bronchoaspiration. On the other hand, the proportionally
direct relationship between the extension of the time of MV and the risk of
infection is also highlighted, which is generally derived based
on the people who were intuited to be assisted with MV in a period greater than 48 hours. Finally, what sets the standard in the
definitive control of this pathology
would be the high clinical suspicion the early diagnosis and timely initiation of the antibiotic treatment appropriate to the results of the microbiological
samples.
Key
Words:
Infections; Tracheostomy; Pathology; Intubation; Chronic.
Introducción.
La neumonía asociada
a la
ventilación mecánica [NAV (NAVM)] se encuentra
incluida dentro de lo que
la Organización Mundial de
la Salud (OMS) (2019 a) menciona como
infecciones asociadas a
la atención sanitaria (IAAS) o también llamadas infecciones "nosocomiales u hospitalarias", puesto que igualmente se
refieren a infecciones que contrae un paciente mientras se le administra su tratamiento en un hospital
u otro centro sanitario y que
evidentemente este no
padecía
ni incubaba al momento
de su ingreso.
De
la misma manera expresan que en cualquier tipo de
entorno en el que un paciente reciba la
atención sanitaria, puede
ser afectado por las IAAS, inclusive, después de haber
sido dado de alta.
Las IAAS son el evento adverso
más
frecuente durante la
prestación de atención
sanitaria, y ninguna institución ni país puede afirmar que ha resuelto el problema. Según los datos de varios países, se calcula que cada
año
cientos de millones de pacientes de
todo el mundo se ven afectados por IAAS. La carga de IAAS es varias veces superior en los
países de ingresos
bajos
y medianos que en los países
de ingresos altos. (OMS, 2019 a)
Este
mismo organismo afirma que las causas de la neumonía pueden deberse
a
virulencias, es decir,
a virus,
bacterias u hongos. (OMS,
2019 b)
Entonces, la NAV (NAVM)
es una de las complicaciones infecciosas que comprenden
las neumonías nosocomiales (NN), siendo además considerada como
una de las más frecuentes
entre
los pacientes con insuficiencia
respiratoria
aguda. (Pérez, Lacarcel, &
López , 2016,
p. 525)
La
NAV es común en pacientes críticos
y es responsable de cerca de la mitad de todos los
antibióticos dados
a
los
pacientes
en UCIs.
Las cifras dadas
por
el Consorcio
Internacional para el Control de la Infección Nosocomial sugieren que la tasa
general de NAV es 13,6 por 1000 días de ventilador. Sin embargo, la tasa individual varía de
acuerdo al grupo de pacientes, factores de riesgo y
entorno del hospital.
El tiempo promedio que
se toma desarrollar la NAV desde el inicio de
la VM es alrededor de
5 a 7 días, con una tasa de mortalidad
referida
entre 24% y 76%. (Miller, 2018)
En
el Ecuador la modalidad de vigilancia de esta enfermedad es agrupada. […] En el
2019 hasta la SE 36
se
han reportado 95.431 casos de neumonía, la provincia de
Pichinchan notifica el
mayor
número con 28.345 casos de los
notificados a nivel
nacional. En la SE 36 se notifican 1.747, siendo la provincia de Pichincha quien notifica el mayor número
con
506 casos, seguido de
Guayas con 278 casos. El grupo de edad más
afectado es
1 a 4 años. (Ministerio de Salud Pública del
Ecuador, 2019)
A
continuación, se
procede a desarrollar los aspectos más resaltantes relacionados
con la neumonía asociada
a la ventilación mecánica [NAV
(NAVM)], entendiéndose éstos como: definiciones de
terminología básica,
fisiopatología, factores
de riesgo,
tratamiento y prevención.
Materiales y Métodos.
El presente material se concibe
como el resultado de una revisión a la
literatura científico
académica reciente y disponible mediante el uso de diversas fuentes bibliográficas encontradas por medio del
uso
de
distintas bases de datos, entre
las
que figuran: NCBI, SciELO,
MedlinePlus, BVS,
Embase, PubMed, Dialnet,
entre
otras.
Básicamente, la búsqueda se inició poco antes de mediados de
septiembre de 2019, utilizando expresiones tales como “neumonía causada
por ventilación mecánica”, “infección
asociada a la ventilación mecánica” y “complicaciones de la ventilación mecánica”, a fines de
referir y exponer primordialmente, en base fuentes recientes, qué es y por qué se origina la neumonía a raíz del uso de la ventilación mecánica, rescatando para ello distintos
clases de materiales bibliográficos determinados como: artículos científicos, guías clínicas, e-books,
ensayos clínicos, consensos, protocolos,
revisiones sistemáticas con o sin
metaanálisis, estudios
de cohorte, casos y controles, series y reportes de casos, boletines
y/o folletos de instituciones privadas, formales u oficiales, tesis de posgrado y doctorado, noticias científicas y demás
documentos e informaciones que, a
criterio del equipo investigador, se
caracterice
por contener información de interés y de considerable valor en cuanto a la evidencia científica expuesta, que hayan
sido publicados, preferiblemente,
en los últimos 10 años
(incluyendo
el
presente), es decir, desde 2009 hasta el
2019, haciendo algunas salvedades..
Se desestimaron editoriales, cartas al editor y
otros
tipos de materiales bibliográficos que igualmente, a juicio de este
equipo, se determinaron como de escaso valor cientificoacadémico o
con un escaso nivel
de evidencia en sus contenidos.
En concreto, cabe destacar que el resultado obtenido tras la búsqueda en dichas bases de datos, remitió a miles de
referencias bibliográficas, lo que hizo posible
que se comprobara la
existencia
de suficiente contenido
desarrollado
en base
a esta temática. No
obstante, fue ineludible efectuar una selección que redujera significativamente dichos
resultados, en función
de los objetivos previamente planteados, por lo que se aplicaron, fundamentalmente, criterios de
selección tales
como:
idioma español e inglés,
relevancia, correlación
temática y
fecha de publicación en el lapso antes mencionado, en la mayoría de las bases
de datos
utilizadas.
Paralelamente, se adelantó una búsqueda sin limitación cronológica ni de nivel de evidencia para identificar información igualmente relevante con el término "neumonía"
teniendo presente que, a pesar
de que
éste dista del enfoque
primordial, de cierta manera, se considera una búsqueda de información igualmente trascendental para el
desarrollo de
la presente temática.
Es entonces que, luego de
dicho proceso que el equipo investigador le da
la correspondiente lectura crítica y análisis interpretativo a toda la evidencia que fue
seleccionada, en definitiva, y que sucesivamente derivó en el fundamento de las ideas aquí expresadas de manera
consensuada.
La inclusión o exclusión
de cada una de las referencias en la presente revisión se definió
igualmente por el consenso todos los participantes en este proceso investigativo, y de la misma manera
fueron resueltas las decisiones
disímiles.
Resultados.
La OMS define
la neumonía como un tipo de infección respiratoria aguda
que
produce un efecto nocivo en los alvéolos
(pequeños sacos) de los pulmones, que en vez de llenarse de aire (lo
que sucede en condiciones de salud) lo hacen de líquido y
pus, condición que genera que el infectado
sienta dolor al respirar y limite su
absorción de oxígeno. (OMS, 2019 b)
Para la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), se entiende por neumonía o
pulmonía cuando se produce
una inflamación de los espacios alveolares de
los pulmones. Típicamente, esta complicación propicia el enrojecimiento, hinchazón y dolencia en el tejido que porma
los pulmones. Por lo general, esta enfermedad del aparato respiratorio tiene un origen
infeccioso, más no debe entenderse como una característica indispensable. Dependiendo de la zona afectada, se puede referir a neumonía lobular (cuando implica por completo un lóbulo pulmonar); bronconeumonía (cuando lo afectado es un segmento de lóbulo, a
los alvéolos
próximos a los bronquios)
o neumonía
intersticial (afección
asociada al tejido intersticial).
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o neumonía extrahospitalaria es la que se adquiere fuera
de los hospitales, mientras que la
neumonía nosocomial (NN)
es
la que se adquiere
durante la estancia
hospitalaria,
una vez transcurridas
las
48 horas
o
dos
semanas después
de recibir
el alta. (SEMI, 2019)
Ahora bien, en
base a Miller (2018)
La NAV es un tipo de neumonía adquirida en el hospital que
ocurre más de
48 horas después de la intubación endotraqueal. Puede ser adicionalmente
clasificada como de aparición
temprana (dentro de las primeras 96
horas
de VM) y de aparición tardía
(más de
96 horas después de iniciada
la VM),
la cual es más comúnmente atribuible a patógenos resistentes
a múltiples drogas.
Por otra parte, es importante definir
de que se trata la ventilación mecánica, para se
considera idóneo referir lo establecido por Sociedad Torácica Americana (ATS, por sus siglas en inglés) (2017), de quienes se ha comprendido que esto se
trata de un tratamiento de
soporte vital con una máquina que auxilia en la función respiratoria de aquellas personas cuando por sí mismas
no pueden respirar
lo suficiente.
Así
mismo explican que este equipo también suele
denominársele ventilador,
respirador o máquina
de respiración y que,
con frecuencia, es
en la unidad de cuidados
intensivos (UCI) de un
hospital donde se atienden a
esos pacientes que necesitan apoyo de un ventilador por cuanto padecen de
una grave enfermedad. Sin embargo, hacen la
salvedad respecto de
aquellas personas que requieren de
un equipo como éste durante un tiempo prolongado, pues bien pueden aprovecharlo
en una unidad
regular de un hospital, en
un centro de rehabilitación
o en el hogar.
Igualmente es necesario esclarecer otros aspectos relacionados
con la ventilación mecánica, y para ello, la obra de Vallejo et al. (2019) sirve. Estos expertos, aparte de coincidir
con
una de las ideas expuestas previamente, al referir que la ventilación mecánica es una
de las
terapias más usadas en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos), resaltan el contraste entre las
evidentes ventajas
de esta
terapia con
las
complicaciones con
las que estrechamente se
le vincula. Unas de ellas son la neumonía y
la dependencia de la ventilación artificial, ambas concebidas como peligrosas para el paciente que se encuentra
en la UCI.
Además, al apoyarse en (Puga et al., 2014) amplían el rango de complejidades ya que
éste, respecto al mal manejo del equipo de
ventilación mecánica, ha afirmado que "[…] no solo
puede producir al paciente consecuencias graves sobre
su sistema respiratorio, sino que también pueden ocasionarle graves trastornos
hemodinámicos y como consecuencia de ello afectarse todo
el organismo" (p. 1141-1142)
De la misma obra
se logra extraer que, en base a (Schwonke, Lunardi, & Silva, 2014), básicamente existen dos tipos de ventilación mecánica: la invasiva y la no invasiva; y aunque ambas
compartan
la
característica de que sus ventilaciones
son
posibles mediante
presión positiva, su diferenciación se fundamente en el modo en que esa presión es liberada. De éstos últimos citan que “En
la primera se utiliza un tubo oro o
nasotraqueal o una cánula de traqueotomía; en la VM [ventilación mecánica] no invasiva el dispositivo conexión entre el
paciente y el ventilador artificial consiste en una máscara”. (p. 1143)
Entonces, es así como
se encuentran definiciones como las de Vallejo et al. (2019)
quienes se atreven a decir que:
La ventilación mecánica invasiva
se define como un mecanismo agresivo para paciente pero que a su vez representa una serie de ventajas sobre todo
en aquellos casos donde se
estima que el mismo estará conectado a
ventilación mecánica por un largo periodo de
tiempo. Se refiere básicamente al tipo de mecanismo usado para ventilar al paciente, el cual puede ser por medio de un tubo introducido por la vía oro o nasotraqueal o una
cánula de traqueotomía. Ventilación mecánica no invasiva. Existe un mecanismo de
ventilación menos agresivo, y por tanto con menos complicaciones,
que brinda soporte para la respiración
por medio
de máscaras.
(p. 1143-1144)
Fisiopatología
Aunque clásicamente se han venido distinguiendo 4 vías patogénicas para
el desarrollo de NAV (aspiración de secreciones
colonizadas procedente de la orofaringe, por contigüidad, por vía hematógena, y a través de los circuitos o tubuladuras), la
aspiración de secreciones procedentes de la orofaringe es la vía mayoritaria y
casi única.
La
vía aérea inferior es una
zona habitualmente estéril en personas sanas, la excepción se
limita
a
pacientes
con enfermedades crónicas pulmonares.
En
los
pacientes
bajo ventilación mecánica, la intubación endotraqueal, en cambio, rompe el aislamiento de la
vía aérea inferior. El neumotaponamiento del tubo endotraqueal es un sistema diseñado para aislar la vía aérea, evitando pérdidas aéreas y la entrada de material a los pulmones,
pero no es completamente estanco. Por encima del neumotaponamiento se van acumulando secreciones que, provenientes de la cavidad oral, están contaminadas por
los patógenos que colonizan
la orofaringe.
Estas secreciones contaminadas pasan alrededor del neumotaponamiento y alcanzan la vía aérea inferior. Esta cantidad o inóculo será escaso si existen pocas secreciones acumuladas, pero si la
integridad del sistema está alterada, el inóculo que pueda llegar al parénquima pulmonar será mayor. Cuando este inóculo supera
la capacidad de defensa del huésped, se produce la reacción inflamatoria cuya expresión histológica es la aparición de
infiltrado agudo con leucocitos
polimorfonucleares. Externamente, apreciaremos la existencia de secreciones
respiratorias, que son aspiradas con sondas de aspiración por dentro del tubo endotraqueal. Se ha comprobado que
una baja presión del neumotaponamiento, que permitiría un mayor paso de
secreciones, se puede asociar al desarrollo de
NAV, (Diaz, Lorente, Valles,
& Rello, 2010)
La clave
para
el
desarrollo de
la NAV es la presencia de un
TET o traqueostomía, los
cuales interfieren con la anatomía y
fisiología normales del tracto respiratorio,
específicamente los mecanismos funcionales envueltos en la eliminación
de secreciones (tos y acción mucociliar). Los pacientes intubados tienen un nivel de conciencia reducido que
compromete la eliminación voluntaria de secreciones, las cuales pueden entonces acumularse en la orofaringe. Esto conlleva a macroaspiración y
microaspiración de secreciones orofaríngeas contaminadas que son ricas en patógenos peligrosos. La flora
oral normal comienza a proliferar y son capaces de viajar a lo largo del tubo endotraqueal, formando una película biológica resistente a antibióticos la cual eventualmente alcanza
las vías aéreas inferiores. Los pacientes críticamente enfermos exhiben una capacidad deteriorada de suministrar una respuesta inmune a estos
patógenos, conduciendo al desarrollo de una neumonía. La
presencia de factores
predisponentes adicionales tales como edema pulmonar en estos pacientes pueden acelerar el proceso también. La
NAV de aparición temprana, que ocurre dentro de
los primeros 4 días de
VM, es causada
usualmente por bacterias adquiridas de
la comunidad sensibles a antibióticos tales como Hemofilos y Estreptococos. La NAV que se desarrolla mas de 5 días después de la iniciación de la VM es usualmente causada
por bacterias resistentes
a múltiples drogas tales como la Pseudomona Aeruginosa. (Miller, 2018)
Factores de
Riesgo
Ballesteros, Reyes, Alarcón, & Cervantes (2013) asegura que hay ciertos factores de riesgo que se consideran propios de la
NAVM, que vienen siendo:
· Género masculino.
· Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
· Edad
mayor
a los 70 años.
· Disminución
del nivel de conciencia y exposición previa
de antibióticos.
Sin
embargo, agregan que también se encuentran otros factores de
riesgo potencialmente vinculados a dicha patología, entre los
que destacan:
· Uso en
las primeras
48 horas de relajantes
neuromusculares.
· Nutrición
enteral.
· Profilaxis
de úlceras de estrés.
· Traqueostomía.
· Transporte
fuera de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (para, por ejemplo, un estudio de tomografía de cráneo, quirófano, entre otros).
· Drenaje de secreción
subglótica.
· Descontaminación
selectiva
digestiva.
· Reintubación de emergencia.
· Posición prono (o decúbito ventral); que es boca abajo, tendido y con la cabeza de lado).
· Terapia de reemplazo renal.
Los autores explican que, con una prolongada intubación orotraqueal (IOT)
como con la reintubación, éstos factores podrán incrementarse significativamente. Aunque reconocen que
la IOT es
necesaria para la sobrevivencia de los pacientes, destacan
que esta […] interviene con el mecanismo fisiológico normal de mantener sin contaminación bacteriana las vías respiratorias. El correcto inflado del manguito de la cánula endotraqueal (20 mmHg), no está libre del deterioro del reflejo de la tos y el flujo mucociliar. La misma cánula endotraqueal drena hacia la tráquea bacterias que desarrollan neumonía. Los pacientes con IOT son más propensos a desarrollar NAVM que los pacientes traqueotomizados, porque permiten una comunicación de la tráquea con la orofaringe. La aspiración de patógenos de la orofaringe en pacientes con disfunción subglótica puede ocurrir en la extubación y reintubación. (Ballesteros, Reyes, Alarcón, & Cervantes, 2013, pág. 79)
Tratamiento
Básicamente
los tratadistas Diaz, Lorente, Valles, & Rello (2010) dicen
que:
El manejo conlleva
2 tratamientos simultáneos. Por un lado, el tratamiento de soporte y por otro, el tratamiento
antibiótico. El tratamiento de soporte se inicia con una
ventilación mecánica ajustada
a las necesidades del paciente. De entrada, un paciente que
desarrolla
una NAV
no está, al menos el primer día en condiciones
de ser
extubado.
Si
se estabiliza rápidamente
podrá
ser reevaluado. La ventilación mecánica irá dirigida
a buscar la mejor oxigenación de los tejidos con el menor daño secundario. […] Respecto al tratamiento antibiótico, lo más importante es no demorar un tratamiento
efectivo ya que
el
tratamiento empírico inicial inadecuado conlleva
una mayor
mortalidad. Si la NAV es
precoz y no existen estos factores de riesgo, la mayoría de las pautas empíricas presentan
una cobertura correcta de la flora que nos encontraremos. Sin embargo, si el diagnóstico de NAV se realiza en un paciente con más de
una semana de hospitalización, en tratamiento antibiótico,
o con factores de riesgo para multiresistentes deberemos individualizar la pauta. Si se realiza una prueba de diagnóstico etiológico y disponemos de la información
de la tinción de Gram
nos servirá para orientar el tratamiento
empírico.
Adicionalmente, se ha encontrado un destacado e interesantísimo aporte de Torres et al. (2018), puesto que estos sintetizan la evidencia y las recomendaciones referidas como pautas internacionales en las guías clínicas de la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias (European
Respiratory Society o ERS,
por
sus
siglas en
inglés),
la
Sociedad Europea de Medicina
de Cuidados Intensivos (ESICM, por sus siglas en inglés), la Sociedad Europea
de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID, por sus siglas en inglés) e incluso la Sociedad Latinoamericana de Enfermedades Torácicas (ALAT), en cuanto al tratamiento
de la neumonía adquirida en el hospital y la
neumonía asociada
al ventilador mecánico.
Estos tratadistas, antes de entrar en materia
dejan claro que es en dos grupos en los que
se clasifica la NN, es decir, la neumonía
adquirida en el hospital (HAP; por sus siglas en inglés, que
significan: hospital-acquired pneumonia) y la neumonía
asociada a ventilador [mecánico]
(VAP; por sus siglas en inglés que significan: ventilator-associated pneumonia). La
HAP evoluciona posterior a las 48 horas de haber ingresado un paciente a hospitalización, y que, aunque no necesariamente necesite asistencia con ventilación artificial en el momento de
su diagnóstico, pudiera ser indicada a criterio del médico tratante; mientras que la VAP, es más propia de pacientes atendidos en la UCI que son auxiliados con ventilación mecánica, por lo menos, durante 48 h.
De
la misma manera esclarecen que dichas guías fueron "diseñadas para guiar las
decisiones clínicas tomadas no solo por
neumólogos e intensivistas sino por
todos los profesionales de la salud que tratan a estos pacientes"
están fundamentadas por evidencia
(Calificación de la evaluación de recomendaciones, desarrollo y evaluación) y
siguen el modelo
población-intervención-comparación-resultado (PICO, por sus
siglas en inglés, relativas
a: population-intervention-comparison-outcome).
En
específico, respecto a
la VAP temprana sin factores de riesgo de resistencia
a los antibióticos, han referido que son el Streptococcus pneumoniae, el Haemophilus
influenzae y el
Staphylococcus aureus los
patógenos causantes más comunes,
sensibles al tratamiento
con meticilina. En la VAP
tardía, contrariamente, los agentes causales tienen un alto riesgo de resistencia a los antibióticos: tales como: el Pseudomonas aeruginosa, la Acinetobacter
baumannii, el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés)
y otros bacilos gramnegativos, dependiendo del microorganismo predominante en cada hospital. y UCI. Aquellos bacilos gramnegativos que son resistentes a tres o más familias de antibióticos a los que normalmente son sensibles, incluidos los betalactámicos
(penicilinas y cefalosporinas),
carbapenems, aminoglucósidos y quinolonas, son los que se consideran resistentes a múltiples fármacos (MDR, por sus
siglas en inglés). Resaltan también que, la tasa de patógenos resistentes
en los datos microbiológicos locales es alta cuando
ésta supera el 25%.
No
obstante, previo a estas aseveraciones,
han destacado que debe hacerse
una diferenciación entre pacientes con factores de riesgo de resistencia a los antibióticos y
pacientes sin estos factores de riesgo, e igualmente entre episodios tempranos y tardíos.
Una variable importante para identificar los patógenos MDR es el momento de
aparición
de la neumonía. Los HAP y VAP tempranos
se definen por una ocurrencia dentro de los 4 días posteriores al ingreso al hospital y están asociados con un mejor pronóstico, ya que
es
más probable que sean causados por microorganismos que generalmente son sensibles a los
antibióticos. Las neumonías de inicio tardío se desarrollan después de 5 días de hospitalización y es más probable que sean causadas por microorganismos MDR, con una
mayor morbilidad y mortalidad. Los antibióticos de espectro estrecho pueden usarse en
pacientes con inicio temprano de HAP o VAP, siempre que el riesgo de
resistencia y
mortalidad se considere bajo. En pacientes con HAP / VAP de inicio temprano que desarrollan shock séptico, se recomienda un tratamiento
empírico de amplio espectro
contra P. aeruginosa y
organismos productores de BLEE. Además, MRSA debe estar cubierto si prevalece en
la
unidad (> 25% de Staphylococcus aureus
en la unidad). (p.
4)
Otro
punto que destacan es el relacionado con el uso de uno o dos antibióticos para el
tratamiento empírico inicial
de amplio espectro.
Comienzan aclarando que los tratamientos antibióticos combinados
se centran en:
[…] obtener sinergias entre
diferentes grupos de antibióticos, extendiendo el espectro de acción contra los bacilos gramnegativos y evitando
la
aparición de resistencia. Sin embargo, los tratamientos combinados también pueden tener desventajas (al menos potencialmente) como el mayor riesgo de
toxicidad, el mayor costo del tratamiento y los problemas de superinfección.Las pautas europeas (y también las proporcionadas por ALAT) definen a
los pacientes de alto riesgo como aquellos que presentan HAP / VAP y shock séptico y / o los siguientes factores de riesgo para patógenos MDR: 1)
ingresados en unidades con altas tasas de patógenos MDR ( es decir,
por encima del 25%, incluidas las bacterias gramnegativas y MRSA); 2) uso previo de antibióticos; 3) hospitalización prolongada reciente (> 5 días); y 4) colonización previa por patógenos
MDR. (p. 4)
Cuando la VAP (y
HAP)
es asociada a shock séptico o es producido por bacterias Gram-
negativas, puede
ser
beneficioso el tratamiento
de combinación de
dos
antibióticos Gram-
negativos específicos. Inclusive, otros estudios
revelan que la terapia dual (β-lactamas en
combinación con aminoglucósidos, fluoroquinolonas o macrólidos
/ clindamicina)
demuestran una significativa disminución del riesgo
de muerte en comparación
con la monoterapia.
Es
importante
comenzar el
tratamiento empírico
combinado si existe un alto riesgo de HAP / VAP debido a bacilos gramnegativos MDR, y el paciente tiene shock séptico. Si existe un alto riesgo de MRSA en la unidad,
se debe agregar un antibiótico específico
dirigido
a este patógeno, (p. 5)
Declaran que, actualmente, la duración del tratamiento
recomendada en pacientes con VAP es de 7 a 8 días, siempre y
cuando este paciente no presente otras comorbilidades respiratorias, como empiema pulmonar, absceso
pulmonar,
cavitación
o
neumonía necrotizante, y que presenten una buena respuesta al tratamiento; esto es fines de evitar que surja algún tipo de resistencia a múltiples fármacos, sin embargo, es posible que se den algunas circunstancias determinadas en las que
una terapia de mayor duración pudiera aportar igualmente beneficios.
Recomendaciones
para prevención de NAVM
· Evitar la intubación orotraqueal y promover la ventilación no invasiva (VNI)
siempre que sea posible.
· Realizar
“vacación”
de sedación en
forma diaria en pacientes sin
contraindicación.
· Hacer prueba de ventilación
espontánea diaria en pacientes sin
contraindicación.
· Cambiar
los
circuitos respiratorios cuando están
visiblemente
sucios o con
disfunción.
· Higiene oral con clorhexidina solución oral
(0.12%).
· Control del
paciente ventilado
sin
sedantes
(evitar
benzodiacepinas frente
a
cuadros
de agitación).
· Movilización temprana y ejercicio en
los pacientes en AVM.
· Utilizar tubos endotraqueales con aspiración subglótica para los pacientes que se
espera
esté en
· AVM
más de 48 horas.
· Realizar la esterilización
o
desinfección
adecuada del
equipo utilizado para
cuidados respiratorios.
· Elevar la cabecera a 30-45°.
· Remover la condensación en los circuitos frecuentemente, evitando el drenaje
hacia el paciente.
· Aspirar
las secreciones previo a movilización.
· Mantener presión
del manguito del tubo endotraqueal 20-22 cm H2O. (Cornistein, y otros, 2018)
Conclusiones.
Puede afirmarse, en base a
la literatura
consultada para este trabajo, que una
de las causas típicas de
elevadas tasas de morbimortalidad en pacientes con enfermedades críticas viene siendo precisamente
la NAVM, considerándose la traqueostomía con manguito inflado (o el tubo endotraqueal) como
uno de
los factores
de
riesgo
más
destacado en
la evolución
de esta patología, por el simple hecho
de
que interfieren con la anatomía y fisiología
propia del conducto respiratorio;
no obstante, otros estudios han sumado ciertos factores igualmente
trascendentes, tales como: la duración de
la VM, intubación prolongada o reintubación la previa exposición a antibióticos,
enfermedad pulmonar crónica, broncoaspiración, cirugía
tórax/cardiotórax,
presencia de dispositivos invasivos, traslados
fuera de UCI para llevar a cabo otros
procedimientos diagnósticos
y/o terapéuticos, edad superior a los
70 años, entre otros.
Otros aspectos resaltantes de la investigación estriban
en
el reconocimiento que,
generalmente, los especialistas refieren sobre esta complicación, pues se infiere
que
ésta sucede en personas que se les intuba para ser auxiliados con VM en un lapso mayor a 48 horas, existiendo
por consiguiente una relación proporcionalmente
directa entre la extensión del tiempo
de VM y el riesgo
de
contagio.
Así mismo, los estudios
tienden a que se asuma que aquellos casos de NAVM que se desarrollan posterior al quinto día de haber iniciado
la VM, se asocia con una
incrementada
probabilidad de un origen bacteriológico resistente a la terapia antibiótica o farmacológica. Por ello, en perspectiva, los paquetes de prevención contra la NAVM que se adoptan en las UCI es lo que
en definitiva sirve como método
efectivo
en la reducción de las tasas particulares de NAVM.
Finalmente, esta patología fundamenta
su tratamiento o manejo en un alta sospecha clínica y, como en casi todas las enfermedades crónicas, su diagnóstico temprano e inicio
oportuno del tratamiento antibiótico,
adecuado a los resultados de las muestras microbiológicas,
vendría siendo lo que marca la pauta en
su control
definitivo.
Bibliografía.
American Thoracic Society. (2017).
Mechanical Ventilation. ATS,
196(1), 3-4.
Ballesteros, C., Reyes, J.
M., Alarcón, L., & Cervantes, L. (Agosto de 2013). Neumonía asociada a la ventilación mecánica. Archivos de Medicina de Urgencia de México, 5(2), 78-84. Recuperado el 10 de 09 de 2019, de https://www.medigraphic.com/pdfs/urgencia/aur-
2013/aur132e.pdf
Cornistein, W., Colque, Á., Staneloni, M., Lloria, M., Lares, M., González, A., . . . Carbone, E.
(01 de 04 de 2018). Pneumonia associated with mechanical ventilation. Update and recommendations inter- Societies SADI-SATI. Medicina,
78(2), 99-106. Recuperado el
11 de 09 de 2019, de
https://www.researchgate.net/publication/324571065_Pneumonia_associated_with_mech anical_ventilation_Update_and_recommendations_inter-_Societies_SADI-SATI
Diaz, E., Lorente, L., Valles, J., & Rello, J. (Jukio de 2010). Neumonía asociada a la ventilación mecánica. Medicina
Intensiva, 34(5), 318-324. Recuperado el 10 de
09
de 2019, de
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912010000500005
Miller, F. (27 de
Junio
de 2018). Worl Federation of Societies
of Anaesthesiologists. Recuperado el 10 de 06 de
2019, de wfsahq.org:
https://www.wfsahq.org/components/com_virtual_library/media/74d02bfd1d8ced1516fe
305f960f1698-382-Neumon--a-Asociada-a-Ventilador.pdf
Ministerio de Salud Pública del Ecuador. (09 de 06 de 2019).
ENFERMEDADESRESPIRATORIAS. Recuperado el 10 de 09 de 2019, de salud.gob.ec:
https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2019/09/NEUMONIA-SE-36_2019.pdf
OMS. (2019 a). Organización Mundial de la Salud. Recuperado el 10 de 09 de 2019, de who.int:
https://www.who.int/gpsc/country_work/burden_hcai/es/
OMS. (2019 b). Organización Mundial
de la Salud. Recuperado el 10 de
09 de 2019, de who.int/es: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia
SEMI. (02 de 05
de 2019). NEUMONÍA. Recuperado el 10 de
09 de 2019, de https://www.fesemi.org/informacion-pacientes/conozca-mejor-su-enfermedad/neumonia
Torres, A., Niederman, M., Chastre, J., Ewig, S., Fernandez, P., Hanberge, H., . . . Wunderink,
R. (2018). Resumen de las directrices clínicas internacionales para el tratamiento de la neumonía adquirida
en el hospital
y la neumonía adquirida. (E. R. Respiración], Ed.) ERJ
Open Research,
4(2). doi:doi.org/10.1183/23120541.00028-2018
Vallejo, C., Ávila, S., GlendaRivera, Patiño, V., Cherrez, G., & Cobeña, M. (2019). Manejo
adecuado de ventiladores mecánicos en la
UCI. RECIAMUC, 3(3),
1138-1150.
doi:doi.org/10.26820/reciamuc/3.(3).julio.2019.1138-1150
