RESUMEN
Las Infecciones Quirúrgicas (IQ/ISQ) son la complicación quirúrgica más frecuente y
han
sido motivo de preocupación permanente del personal de salud en todo el mundo. Por lo general se encuentra asociada universalmente a
la calidad de un servicio quirúrgico.
Este tipo de infecciones afectan no solo la calidad de vida del paciente, sino que además incrementa el coste del tratamiento y, de manera significativa, también la organización de los recursos del hospital.
El objetivo de la presente investigación se contextualiza
en
lo relativo a las IQ/ISQ, inclinándose un tanto más en aquellas intervenciones
en las que estas se presentan con mayor frecuencia, y también, en las principales complicaciones asociadas a
este tipo de contaminaciones.
Se llevó a cabo una investigación de diseño bibliográfico, en el marco de una metodología de revisión, utilizando
diversas bases de
datos. En síntesis, los resultados hicieron posible inferir que todas las intervenciones quirúrgicas presentan riesgo de
complicarse con una infección postoperatoria, no
obstante, la frecuencia aumenta considerablemente con las cirugías de alto riesgo. Las tasas más
elevadas se presentan en las cirugías abdominales, sobre todo
de intestino delgado, colon y
gástrica. Entre las complicaciones
más importantes de las IQ/ISQ se encuentran: la eventración, la evisceración, la progresión a sepsis, el desarrollo de gérmenes multirresistentes, la cicatriz
antiestética
o hipertrófica y
el
aumento de la estancia hospitalaria. En conclusión, se considera
importante que no solamente el equipo
de salud esté informado acerca de este tema, sino el público en general, ya que en cualquier
momento estos últimos podrían estar en el lugar del paciente
y requerir de una intervención quirúrgica. En muchas oportunidades las IQ/ISQ se pueden presentar
en
el ámbito extra hospitalario, es por ello que, manejando el conocimiento, todos los esfuerzos se deben orientar
en
la prevención, o en todo caso, en el diagnóstico precoz de la infección, para
evitar sus complicaciones.
Palabras Claves: Infecciones; Quirúrgicas; Frecuencia;
Complicación; Consecuencia.
ABSTRACT
Surgical Infections
(IQ / ISQ) are the most frequent surgical complication and have been a cause of
permanent concern for health personnel worldwide. It is usually universally associated with the quality of a surgical service. These types of infections affect not only the patient's quality of life, but also increases the cost of treatment and, in a significant way, also the organization of hospital resources. The objective of the present investigation is contextualized in relation to the IQ / ISQ, leaning a little more in those interventions
in which they occur most frequently, and also, in the
main complications associated with this type of contamination.
A bibliographic design research
was
carried out, within the framework of a review methodology, using various databases. In summary, the results made it possible to infer that all surgical interventions are at risk of
complicating with a postoperative infection, however, the frequency increases considerably with
high-risk surgeries. The highest rates occur in abdominal
surgeries, especially
in the small intestine, colon and gastric. Among the most important complications of IQ / ISQ are: eventration,
evisceration, progression to sepsis, the development of multidrug-resistant germs, unsightly or
hypertrophic
scar and increased hospital stay. In conclusion, it is considered important that not
only
the health team be informed about this issue, but the general public, since at any time the
latter could be in the patient's place and require surgical intervention.
On
many occasions, IQ /
ISQ can be presented in the extra-hospital setting,
which is why,
managing knowledge, all efforts should
be directed at prevention, or in any case, in the early
diagnosis of infection, to avoid its complications.
Key
Words:
Infections; Surgical; Frequency; Complication; Consequence.
Introducción.
El profesional de la salud, en todo momento se preocupa de vigilar y
procura evadir la infección del sitio operatorio, de allí entonces que los parámetros primordiales reconocidos a nivel mundial para medir la calidad del servicio quirúrgico, viene siendo
precisamente alcanzar la menor tasa de infección
posible en todo lo concerniente a la
intervención quirúrgica.
Sin embargo, no es un secreto que las infecciones del sitio quirúrgico son la complicación más
común, siendo de allí que entonces puede inferirse que, desde sus comienzos hasta el presente,
las infecciones postquirúrgicas, es decir, infección de la herida quirúrgica (IHQ), y las complicaciones asociadas no dejan de representar una intrínseca realidad en la práctica quirúrgica.
Las heridas quirúrgicas
pueden infectarse por:
Microbios que ya se encuentran en
la piel y que se propagan a
la herida quirúrgica. Microbios que
están dentro de su cuerpo
o que provienen del órgano en el que se realizó la cirugía. Microbios que se encuentran en el
ambiente a
su alrededor como los instrumentos quirúrgicos o en las manos del proveedor
de atención médica. (Enciclopedia
Médica ADAM, 2019)
Algo que también debe considerarse
es
lo expuesto por Ferreira (2013), quienes han
asegurado que
al
determinarse una infección quirúrgica en razón de
la implantación de
un dispositivo (injerto vascular, malla para
herniorrafia, prótesis ortopédica) "se emplea una ventana de un año desde la intervención quirúrgica. Por ello, además de la clasificación anatómica del área quirúrgica, es
importante considerar el
tiempo desde la intervención".
La Organización Mundial
de
la
Salud
(OMS) indican que,
anualmente, millones
de pacientes se exponen a
peligros causados por las infecciones quirúrgicas, a
su vez causadas por bacterias que penetran a través de
la incisión, hechos que además favorecen la
preocupante propagación de la resistencia a
los antibióticos. En números, el 11% de los pacientes operados en países de ingresos bajos y medianos, sufren este tipo de infecciones y en África, incluso un 20%
de las mujeres intervenidas mediante cesárea, luego padecen infecciones de
la herida
que complican
su salud y su capacidad
para cuidar
a los
hijos.
Pero
las infecciones quirúrgicas no son un problema únicamente para los países pobres. En los
Estados Unidos de América contribuyen a que los pacientes pasen 400 000 días más en el
hospital, con un costo adicional de US$ 900 millones al año. (OMS, 2016)
En el mismo orden de ideas, la Organización Panamericana
de la Salud revela
otros importantes datos, en los que indica que: en los EEUU, anualmente ocurren entre 160.000
y
300.000 infecciones del sitio quirúrgico (ISQ); entre el 2 y 5 por ciento de los pacientes sometidos a cirugías lo hacen como “pacientes admitidos/internados”; las ISQ son las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS) más comunes y más costosas. En cuanto a la mortalidad,
representan de 2 a
11 veces más riesgo comparado con pacientes quirúrgicos no infectados, además, el
77%
de las muertes, entre los
pacientes
con
ISQ, están directamente atribuidas a dicha
infección. Duración de la
estadía: 7-11 días adicionales, post-cirugía, de admisión hospitalaria. Costo:
Entre $3.5 to $10 mil millones anualmente. (OPS,
2017)
La importancia de este
tipo de infecciones cuya aparición
influye en la calidad de vida del
paciente, incrementa
el coste del tratamiento y afecta
de manera significativa a la
organización de los recursos del hospital.
El
objetivo de esta investigación se centra
en
efectuar una revisión de
la literatura
cientificoacadémica libremente disponible que sirva para exponer concretamente sobre las IQ/ISQ
frecuentes y sus complicaciones. En lo sucesivo, además
de
desarrollar
estas acepciones, también
se expondrá sobre la resistencia antimicrobiana (RAM), la cicatriz hipertrófica y
la estancia hospitalaria como otra de las
complicaciones frecuentemente
asociadas
a dicha patología.
Materiales y Métodos.
La exploración para
esta investigación, básicamente se hizo a partir del DeCS “Infección
de la Herida Quirúrgica” y algunas de sus otras acepciones, a fines
de alcanzar el
objetivo de esta
investigación que no es más que el de identificar, seleccionar y referir las fuentes bibliográficas
que de la manera concisa sirvan para
explicar cuáles serían los tipos de infecciones quirúrgicas
más frecuentes,
así como también las complicaciones asociadas a esta eventualidad
clínica.
El material bibliográfico que
se consideró rescatar
de bases de datos tales como: NCBI,
PubMed, Medline, BVS, SciELO, Embase, Dialnet, entre otras, fue aquel que estuviera accesible
de manera libre o gratuita y que se catalogara como artículo científico, guía clínica o manual de
práctica clínica, e-book, ensayo clínico, consenso, protocolo, tesis de grado, posgrado o doctorado,
noticia
científica, boletín o folleto institucional
oficial (o privada de reconocida
trayectoria en el
ámbito cientificoacadémico)
u otro documento material bibliográfico que, a juicio del equipo investigador, se consideró
de interés y/o destacado
valor de evidencia científica.
De
la misma manera se prefirió aquel material que se hubiese publicado en los últimos 10 años (incluyendo el corriente), es decir, desde 2009 hasta el 2019, aunque
en
algunos casos se
hayan hecho excepciones en razón de que, paralelamente se llevaron a cabo otras pesquisas sin mayores criterios de selección, dado que el fin fue encontrar
toda aquella información igualmente
relevante que, independientemente de
su diferenciación respecto al núcleo del título, se supuso
fundamental para el
desarrollo
integral de la temática.
Se desestimaron estudio de cohorte, series y reportes de casos, editoriales, cartas al editor
y otros tipos de materiales bibliográficos que, a juicio de este equipo,
arrojaban evidencia sesgada
y/o
de escaso valor científico.
Fue luego de estas iniciativas que podría decirse que el equipo prosiguió con la distribución
razonada de todo el material recabado para discutirlo mediante la lectura crítica y los diversos análisis interpretativos de cada integrante; siendo todas
estas opiniones y deducciones las que
resultaron en la fundamentación de
un único criterio, expresado entre las distintas partes de
este material, que, por cierto, en todo momento
fue
hecho de manera consensuada.
En general, las búsquedas arrojaron distintas cantidades de fuentes bibliográficas como resultado,
oscilando entre 9 y 270, en
los casos de las bases de datos de Medline y BVS, y en más de
435 títulos asociados,
evidenciándose así la existencia un considerable número de registros
desarrollados en base a la
temática planteada, sin embargo, se
manifestó igualmente
evidente la necesidad de
depurar dichos resultados, por
lo que
progresivamente se
aplicaron filtros en cuanto a: acceso completo y gratuito, tipo de literatura, idioma español (o inglés), correlación y/o relevancia temática, publicación hecha dentro del lapso antes mencionado (exceptuando algunos), área de especialización,
entre
otros..
Finalmente, es también destacable
que, la exclusión e
inclusión de cada una de las referencias hechas en la presente revisión se definió igualmente mediante el consenso grupal, y de la misma manera fueron resueltas
las opiniones desiguales.
Resultados.
Frecuencia
de las infecciones quirúrgicas
Pese a los innumerables avances que
existen actualmente
alrededor
de las intervenciones
quirúrgicas, tales como avances en
las técnicas, en los materiales
quirúrgicos, en los métodos
de esterilización e
incluso en los antibióticos, sigue prevaleciendo un número importante de cirugías
que se complican con algún tipo de infección. Esta complicación infecciosa aumenta
con
la realización de intervenciones quirúrgicas de
mayor
complejidad, tales como prótesis, trasplantes, entre otras.
La frecuencia de Infecciones Quirúrgicas (IQ) ciertamente guarda relación con el tipo de
intervención y aumenta
significativamente
en el
caso
de operaciones de alto
riesgo. La frecuencia
se estima a nivel mundial
de la siguiente manera:
La aparición de IQ se estima
que está entre 2-5% de todas las cirugías
hospitalarias,
en
la cirugía
ambulatoria este riesgo es bastante
más bajo; 4,8 casos por cada 1.000 cirugías. El tipo
de cirugía también
influye,
siendo las tasas más elevadas en
las cirugías abdominales,
sobre todo de intestino delgado,
colon y gástrica. El 70% de las IQ son superficiales o
profundas y sólo el 30% afectan a órganos o cavidades. En Europa según un estudio de
prevalencia la IQ supone el 19% de todas las infecciones nosocomiales. En España los datos son similares, según el Estudio de Prevalencia de
las Infecciones Nosocomiales en España de 2011 la IQ representa un 20%, siendo la tercera en frecuencia tras las infecciones urinarias y las respiratorias. (Rojas,
Rodríguez, González,
& Azcoaga, 2014)
Tipos de infecciones quirúrgicas
Izvieta, Rodríguez, Bestard, Lozada, &
Mustelier (2013) definen la infección de la herida
quirúrgica incisional superficial como “aquella que ocurre
en
el sitio operatorio durante los primeros
30 días después de la cirugía, que abarca
piel, tejido subcutáneo o por
encima
de las aponeurosis de los músculos
involucrados”.
Así mismo refieren que, la infección profunda de
la herida
quirúrgica es la que tiene su
origen en el área operatoria, esto es, durante los primeros 30 días siguientes a la cirugía, en el caso
de que no se haya adicionado ningún implante, o
durante el primer
año
si fue colocado
alguno.
La IQ de órgano/espacio, es el tipo de infección que asocia una parte de la anatomía diferente de las
capas de la pared donde incide, donde se abrió o manipuló
al momento de
la cirugía, esta ocurre dentro de los primeros 30 días si no se ha colocado prótesis, inclusive hasta un año después del procedimiento. Las IQ localizadas en órgano/espacio constituyen una nueva definición la cual está relacionada en la clasificación de su gravedad.
Complicaciones de
infección de herida
quirúrgica
Evisceración (Reintervención)
La dehiscencia laparotómica se refiere a la desunión y separación precoz de los bordes de
una herida quirúrgica
suturada, acompañada
de exteriorización o sin ella, del contenido de la cavidad
abdominal. Moreno &
Carbonell (2012) la clasifican en
parcial
o total:
a)
Dehiscencia parcial. También se denomina eventración aguda cubierta. Aparece cuando
ceden los planos parietales profundos (peritoneo, músculos
y aponeurosis), pero se mantiene la
piel indemne por ser un plano
más
resistente y flexible. b) Dehiscencia completa.
Es aquella en la que todos los planos de
la pared abdominal se han separado, incluso la piel. En ocasiones el
intestino, protegido por una capa de fibrina, no asoma por la herida; otras veces se exterioriza de forma
evidente y se constituye una evisceración
propiamente dicha, entidad conocida y peligrosa, que
obliga a efectuar
una nueva cirugía de urgencia.
(p. 293)
Debe existir
la laparotomía previa para que pueda aparecer
una evisceración después de la cirugía. Ciertamente, existen múltiples factores que influyen en su aparición, entre los que destacan como uno de
los más importantes las infecciones quirúrgicas. La evisceración debe considerarse
una enfermedad grave, por
cuanto
se encuentra asociada con una alta morbimortalidad.
Rodríguez, Nazario, &
Jaén (2017) la evisceración es considerada “la etapa aguda de la
hernia posincisional y es la principal complicación posterior a una laparotomía media, cuya
reparación es a su vez, la
causa fundamental de
reintervención en estos pacientes[…]”. La
evisceración posterior a la cirugía constituye un elemento muy importante
de morbilidad luego de una cirugía abdominal. Por lo
general, el
cuadro se presenta
con
una media de nueve días después
de la
laparotomía. Se dice que es una complicación grave ya que la morbilidad y mortalidad
asociadas son bastante altas. Es importante destacar que el costo por reoperación y estancia hospitalaria también es elevado. En la práctica quirúrgica diaria son efectuadas muchas
laparotomías electivas y
urgentes con la finalidad de tratar múltiples afecciones del abdomen,
en donde la preocupación es llevarlas a cabo y cerrarlas con la adecuada técnica, con el uso de los mejores y más modernos materiales de sutura, que no provoquen ninguna reacción tisular, escasa o ninguna posibilidad de infecciones, combinados con una resistencia tensil, que sea capaz de
mantener unidos los tejidos
involucrados hasta que la herida cicatrice. (p. 396)
Progresión a sepsis
Se define la sepsis como una enfermedad importante por
su gravedad. Se
presenta en aquellos casos que el cuerpo
posee “una abrumadora respuesta inmunitaria
a una infección bacteriana. Las sustancias químicas liberadas a la sangre para combatir la infección desencadenan
una inflamación generalizada, lo que conduce a la formación de coágulos
de
sangre y la filtración de
vasos sanguíneos”. Esto desencadena un pobre flujo sanguíneo, que priva a los órganos de nutrientes y de oxígeno. En los casos de mayor gravedad es frecuente que uno o más órganos pueda
fallar. Una de sus más fatales consecuencias se presenta cuando la presión arterial baja y el corazón se debilita,
desencadenando
un shock séptico. (Enciclopedia
Médica ADAM,
2019)
Para Yarmuch, Mayanz, &
Romero (2015) la sepsis severa “es una condición clínica frecuente, cuya incidencia y mortalidad van en aumento. Aunque
siempre ha sido parte de la práctica clínica del cirujano, la sepsis severa
de causa quirúrgica sigue siendo un cuadro clínico difícil de manejar”. Es importante destacar que muchas veces la infección no se podrá confirmar,
sin embargo, la sepsis puede ser igualmente planteada y tratada si existiera una sospecha clínica
importante. (p. 80)
Eventración a largo plazo: hernia sobre cicatriz de intervención
La eventración
es otra complicación o consecuencia de la IQ,
en
algunos casos se presenta en el postoperatorio inmediato, o bien, puede originarse por exceso de fuerza o de ejercicio físico algunos meses siguientes a la intervención quirúrgica. El problema de estas hernias, es la tendencia que presentan a
la reproducción, ya que
por lo general los tejidos que presentaron
infección
originalmente son de mala calidad.
Aislamiento: gérmenes multirresistentes
La resistencia antimicrobiana (RAM)
es producida cuando los microorganismos, como las
bacterias, virus, hongos y parásitos, sufren algún cambio por la exposición a los antimicrobianos
(antibióticos, antivíricos, antifúngicos, antipalúdicos o antihelmínticos). “Los microorganismos resistentes a la mayoría de los antimicrobianos se conocen como ultrarresistentes. Como resultado,
los medicamentos se vuelven ineficaces y
las infecciones persisten en el organismo, lo que
incrementa el riesgo de
propagación a otras personas”. La
RAM está poniendo en peligro la eficacia de la prevención y el tratamiento de las infecciones
por virus, bacterias, hongos y parásitos, convirtiéndose en una amenaza cada vez mayor para la salud pública mundial. Sin antimicrobianos
eficaces en la prevención y
el
tratamiento de las infecciones, muchas intervenciones como el trasplante de órganos, el tratamiento
de la diabetes o la cirugía mayor, la quimioterapia del cáncer,
las cesáreas o las prótesis de cadera, entre otras, pasarían a ser procedimientos quirúrgicos de muy
alto riesgo. Asimismo, la RAM se encuentra asociada al aumento
del costo de la atención sanitaria motivado a una mayor duración de las hospitalizaciones y del requerimiento de una atención más intensiva. (Organización Mundial de la
Salud, 2018)
González & Rodríguez (2018) por su parte, coincide con lo anterior en cuanto a que la
aparición de gérmenes multirresistentes a los antibióticos, representa
una grave amenaza
para
la salud pública de todo el mundo.
Destacan entre los
factores asociados con las infecciones/colonizaciones por RAM: La
hospitalización prolongada, las intervenciones quirúrgicas, las enfermedades crónicas, la inserción de
dispositivos invasivos, el incumplimiento de las normas de aislamiento y de las medidas de bioseguridad y el uso inadecuado de antibióticos. Por
lo general, los gérmenes multirresistentes a
los antibióticos
se caracterizan por
presentar
resistencias a tres o más grupos de antibióticos usualmente usados en el tratamiento de infecciones, de allí la relevancia clínica de esta resistencia. (p. 124)
Cicatriz antiestética
Se entiende
por cicatriz al parche
de piel permanente que crece
sobre una herida. Las cicatrices pueden resultar de una cirugía donde se corta la
piel, algunas infecciones tales como la varicela o incluso, de afecciones
de la piel como en el caso del acné. (Enciclopedia Médica ADAM,
2018)
La hipertrofia se caracteriza por una proliferación excesiva de la cicatriz y
que
no se extiende
más allá de los
bordes de la herida inicial. El crecimiento de
la cicatriz hipertrófica
empieza después del cierre de la herida y se desarrolla durante los próximos 6 a 8 meses siguientes tras lo que
se interrumpe la progresión. Este proceso puede
durar hasta 2 años. Las causas por las que se da este tipo de cicatriz no están claras pero los factores mecánicos son los que más contribuyen a
su establecimiento, también la localización anatómica, edad joven, origen de
la herida y las infecciones. Las heridas infectadas son las que más desarrollan cicatrices hipertróficas.
La
inflamación durante un periodo de
tiempo prolongado induce a la
producción de colágeno, a largo plazo, a
partir de fibroblastos que tienen menor probabilidad de experimentar el proceso
normal de apoptosis. (Sánchez, Lozano, & Sánchez,
2015)
Aumento estancia hospitalaria
El aumento de la estancia hospitalaria es otra consecuancia importante de las infecciones
quirúrgicas. Para Ceballos, Velásquez, &
Jaén (2014) la estancia prolongada de pacientes en hospitalización es un problema delicado que afecta tanto
a instituciones prestadoras de
servicios de salud, como a aseguradoras y a pacientes, por las siguientes razones:
· Limita la capacidad de los hospitales, dificultando el acceso de pacientes a una cama hospitalaria. Al presentarse mayor estancia, hay menor disponibilidad de cama y mayor
saturación en los servicios de urgencias por la espera de pacientes por cama. Se suma
a esta situación el déficit de camas,
un problema común en la capacidad
de atención de los hospitales en países como Colombia, Argentina, Brasil y México, según la encuesta del
Departamento
de Desarrollo Humano
del
Banco Mundial
del 2007.
· Incrementa los costos de operación por el uso no apropiado de los recursos. La estancia
prolongada implica un desperdicio o mala utilización de los recursos económicos y
humanos, ya que lleva a
costos adicionales en términos de personal, alimentación, insumos, uso de equipos y utilización de recursos extras
del hospital.
· Afecta la calidad de la atención, en términos de seguridad del paciente. El hecho de que
se incremente la duración de la estancia,
hace
que se suba la probabilidad de
que un paciente sufra un evento adverso, y
especialmente de contraer infecciones
nosocomiales, que pueden llevar a la muerte. Asimismo, el hecho de
que un paciente sufra un evento adverso, puede llevar a un aumento de la estancia hospitalaria. (p. 276)
Conclusiones.
En síntesis,
todas las intervenciones quirúrgicas presentan riesgo de complicarse con una infección postoperatoria, no obstante, la
frecuencia
aumenta considerablemente
con
las cirugías
de alto riesgo. Las tasas más elevadas se presentan en las cirugías abdominales, sobre todo de intestino delgado,
colon y gástrica.
Entre
las complicaciones más importantes de
las IQ/ISQ
se encuentran: la eventración, la evisceración, la progresión a sepsis, el desarrollo de gérmenes multirresistentes, la cicatriz
antiestética
o hipertrófica y el aumento de la estancia hospitalaria.
Es importante que no solamente
el equipo de salud esté informado acerca de este tema, sino el público en general, ya que en cualquier momento podrían estar en el lugar del paciente y requerir
una intervención quirúrgica. En muchas oportunidades las IQ/ISQ se pueden presentar en el ámbito extra hospitalario, y
es
importante manejando el conocimiento, poner todos los esfuerzos en la prevención, o en todo caso, el diagnóstico
precoz de la infección, para
evitar sus peores
consecuencias.
Asimismo, es fundamental la unificación de criterios y el consenso en las
guías de práctica
clínica
a usar
en
los centros de salud, con la finalidad
de llevar a cabo las intervenciones
quirúrgicas, disminuyendo
el riesgo de que se presenten infecciones y sus
consecuencias.
Por último, con la creciente tasa de intervenciones quirúrgicas en todo el mundo, aunado
al
envejecimiento de la población y la convergencia de múltiples patologías, refieren a la necesidad
imperiosa de realizar investigaciones similares, de fácil comprensión y con material actualizado, que permitan al profesional de salud y al público en general mantenerse informados y trabajar en la disminución del número de infecciones quirúrgicas y sus consecuencias, especialmente con un enfoque en el ámbito preventivo.
Bibliografía.
Ceballos,
T., Velásquez, P.,
& Jaén, J. (2014).
Duración
de
la estancia hospitalaria. Metodologías para su intervención. Rev. Gerenc. Polít. Salud,
13(27), 274-295. Recuperado el 30 de Octubre de 2019, de http://www.scielo.org.co/pdf/rgps/v13n27/v13n27a17.pdf
Enciclopedia Médica
ADAM. (09 de
Julio de 2018). MedlinePlus. Recuperado el 21 de Octubre
de 2019, de https://medlineplus.gov/spanish/scars.html
Enciclopedia Médica ADAM. (02 de Octubre de 2019). MedlinePlus. Recuperado el 01 de
Noviembre de 2019, de https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007645.htm
Enciclopedia Médica ADAM. (25 de Octubre de 2019). MedlinePlus. Recuperado el 02 de
Noviembre de 2019, de https://medlineplus.gov/spanish/sepsis.html
Ferreira, R. (02 de Septiembre de 2013). Infecciones del área quirúrgica. Buenos Aires: IntraMed.
Recuperado el 30 de Octubre de 2019, de https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=81285
González, O., & Rodríguez,
S. (Julio de 2018). Detección, vigilancia, y seguimiento
de gérmenes
multirresistentes, en las areas sanitarias III-IV de
Cantabria (2013-2016). Enfermería
Global, 51, 123-133. Recuperado el 20
de
Octubre de 2019,
de
http://scielo.isciii.es/pdf/eg/v17n51/1695-6141-eg-17-51-123.pdf
Izvieta, A., Rodríguez, Z., Bestard, M., Lozada, G., & Mustelier, H. (2013). Consideraciones actuales sobre
las infecciones posoperatorias. Medisan, 17(4), 686-707. Recuperado el 01 de nOVIEMBRE
de 2019, de http://scielo.sld.cu/pdf/san/v17n4/san16413.pdf
Moreno, A., & Carbonell, F. (2012). Eventración aguda: evisceración. En A. Moreno, & F.
Carbonell, Eventraciones: otras hernias de pared y cavidad abdominal (Primera ed., pág.
909). Génova, Madrid, España: Instituto Cervantes. Recuperado el 01 de Noviembre de
2019, de https://www.sohah.org/wp-content/uploads/libro/eventraciones-parte-II.pdf
OMS. (03 de Noviembre de 2016). Organización Mundial de la Salud.
Recuperado el 01 de Noviembre
de 2019, de who.int: https://www.who.int/es/news-room/detail/03-11-2016- who-recommends-29-ways-to-stop-surgical-infections-and-avoid-superbugs
OPS. (Julio de 2017). Organización Panamericana
de la Salud. (O. M. Salud, Ed.) Recuperado el
31 de Octubre de 2019, de paho.org: https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&view=download&category_sl ug=materiales-presentaciones-webinars-9190&alias=40852-medidas-prevencion-
infecciones-sitio-quirurgico-julio-2017-852&Itemid=270&lang=es
Organización Mundial de la Salud. (15 de Febrero de 2018). who.int. Recuperado el 30 de Octubre de 2019, de
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/resistencia-a-los- antimicrobianos
Rodríguez, Z., Nazario, A. M., &
Jaén, A. (2017). Consideraciones actuales acerca de la evisceración tras laparotomía en adultos. Revista Cubana de Medicina Militar, 46(4), 395-
406. Recuperado el 01 de Noviembre de 2019, de
http://scielo.sld.cu/pdf/mil/v46n4/mil10417.pdf
Rojas,
J.,
Rodríguez, M., González, A., & Azcoaga, A. (2014). Infecciones en cirugía. Guía Clínica, Hospital Rey
Juan Carlos. Móstoles, Madrid, Madrid. Recuperado el 01 de Noviembre de 2019,
de
https://www.fisterra.com/guias-clinicas/infecciones-cirugia/
Sánchez, J. J., Lozano, A. I., & Sánchez, M. P. (30 de Octubre de 2015). Triaje Enfermería Ciudad
Real. Recuperado el 10 de Octubre de
2019, de https://www.enfermeriadeciudadreal.com/articulo_imprimir.asp?idarticulo=462&accion=
Yarmuch, J., Mayanz, S., & Romero, C. (Febrero
de 2015). SEPSIS SEVERA Y CIRUGIA.
Revista Chilena de Cirugía, 67(1), 79-87. Recuperado el 25 de Octubre
de 2019, de https://scielo.conicyt.cl/pdf/rchcir/v67n1/art14.pdf
