RESUMEN
Las quemaduras pueden ser
mortales dependiendo del tipo de
grado del quemado,
en
muchos casos se puede generar múltiples
afecciones que van desde
infecciones hasta insuficiencia
renal aguda
(IRA),
esta última es
la
que
genera una alta mortalidad.
La
metodología de la investigación es de tipo revisión bibliográfica, apoyados por la
revisión de diferentes investigaciones alojadas en medios electrónicos en donde se consigue mucha información sobre
el
tema de estudio. Las conclusiones generales coinciden con otras investigaciones
entre las cuales destacan que el grado de mortalidad por IRA puede estar entre el 20 y el 80%, así como la edad también es una condición determinante para la sobrevivencia. También tiene incidencia en la mortalidad la presencia de complicaciones pulmonares, cardiovasculares, infecciones, el tipo de presentación oligúrica o anúrica, entre otras. Hay varios tipos de tratamiento entre los cuales el
más
recomendado es la terapia
de
reemplazo
renal (TRR).
Palabras
claves: Quemados; Insuficiencia;
Renal; Agudo; Tratamiento.
ABSTRACT
The burns can be fatal depending on the type of degree of burning, in many
cases it can generate
multiple conditions ranging
from infections to acute renal failure (ARI), the latter is the one that generates a high mortality. The research methodology
is of the bibliographic review type,
supported by the review of different investigations hosted in electronic media where much information is obtained on the subject of study. The general conclusions coincide with other research among
which the degree of mortality due to ARI can be between 20 and 80%, as well as
age
is also a determining condition for survival. The presence of pulmonary, cardiovascular complications, infections, the type of oliguric or anuric presentation, among
others, also affects mortality. There are several types of treatment among
which the most recommended is renal replacement
therapy (RRT).
Keywords:
Burned; Insufficiency; Renal; Acute; Treatment.
Introducción.
Las quemaduras representan un problema importante en la práctica médica. No solo producen sufrimiento y discapacidad para el paciente, también pueden provocar una significativa
pérdida económica para el sistema general de salud. Debido a la frecuencia del trauma por quemaduras, es elemental para el personal médico conocer la fisiopatología de las mismas. La
piel es el órgano más extenso del cuerpo. Su espesor varía entre
0.5 a
4 mm, o más, de acuerdo con la parte corporal que se
estudie. Debido a estos cambios en el grosor de la piel, la exposición a un
agente de igual temperatura puede
producir lesiones de
diferente profundad. La
superficie completa
de la piel en un adulto promedio oscila
entre 1.6 a 1.9 m2, con un peso de
hasta 14 kg. En el recién
nacido la superficie de piel es de 0.25 m2 aproximadamente. La piel está compuesta de varias capas, la más superficial, llamada epidermis, es la más fina constituida por un
epitelio estratificado plano
queratinizado. La capa más
interna, denominada
dermis, contiene
fibras de colágeno, fibroblastos, vasos sanguíneos, y
apéndices epidérmicos como glándulas sudoríparas,
glándulas sebáceas y folículos pilosos (Ramírez, Ramírez, González, Ramírez, & Vélez, 2010,
pág.
56).
Imagen 1. Partes
de la piel
Fuente: (Ramírez, Ramírez, González,
Ramírez, & Vélez,
2010).
La agresión térmica destruye la piel, primera y más importante barrera defensiva del organismo. La extensión de
la piel lesionada es el determinante
pronóstico de gravedad más
importante. Cuando se
afecta más del 20 %
de la superficie corporal, el organismo tendrá
que enfrentar las consecuencias de la insuficiencia cutánea
aguda que se
expresa a nivel
local y sistémico (Miquet Romero &
Rodríguez Garcell, 2011,
pág.
90).
Las quemaduras se clasifican de acuerdo a la histología y fisiología de la piel y sus capas; en su capacidad de regenerarse de forma espontánea y de actuar como barrera cutánea; de
acuerdo a la
capa alcanzada por la lesión (profundidad) (Rivera-Flores, Campos-Villegas, Vázquez-Torres, Zárate-Vázquez, &
Chavira-Romero, 2004, pág. 60).
Tabla
1. Tipos de quemaduras
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Tipo
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Descripción
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1 Grado
|
Las quemaduras superficiales o de primer grado involucran sólo la
epidermis, presentando
pocos cambios fisiológicos; las áreas quemadas
están
eritematosas; son
muy dolorosas debido a que se encuentran expuestas
las terminaciones nerviosas.
|
|
2 Grado
|
Las quemaduras de
segundo grado
de profundidad parcial se
extienden por
dentro de la dermis papilar, son
de color rojo o moteado, con edema; con la presencia de ampollas. Las de
2º grado profundo
llegan hasta la dermis reticular,
son de aspecto grisáceo o encerado puede o no haber dolor
por destrucción de fibras nerviosas.
|
|
3 Grado
|
Las de
3er grado
son
más
profundas a la dermis
reticular; son de coloración
pálida, negruzca o grisácea, de
superficie seca y acartonada; puede llegar
hasta el hueso.
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|
4 Grado
|
Las de 4º grado; involucran completamente músculo y estructuras óseas.
|
Fuente: (Rivera-Flores,
Campos-Villegas, Vázquez-Torres, Zárate-Vázquez, &
Chavira- Romero,
2004). Elaboración Propia.
De acuerdo a la extensión o al área de superficie corporal total quemada (% SCTQ) se
basa en la “regla
de
los nueves” (Pulaski y col.); donde dividen al cuerpo humano en
áreas
de 9%
o múltiplos de 9 cada extremidad superior, cabeza y
cuello conforman 9% de la SCTQ; las extremidades inferiores y las porciones anterior y posterior del tronco comprenden 18% cada una y el área de la palma de la mano,
perineo y genitales
representan el 1%. En
los niños se emplea la
tabla de Lund y Browder en la cual se da un porcentaje de acuerdo a la edad del paciente, acercándose a la del adulto cuando tienen más de 15 años (Rivera-Flores, Campos-Villegas,
Vázquez-Torres, Zárate-Vázquez, &
Chavira-Romero, 2004, pág. 60).
La insuficiencia renal aguda fue una complicación frecuente y temida
en el paciente
quemado. Gracias al avance en las medidas de reanimación hídrica y las acciones de
nefroprotección, la aparición en nuestro medio de cuadros de insuficiencia renal aguda se ve
relacionada con la
cascada
de disfunción de órganos en cuadros terminales del síndrome de
respuesta inflamatorio sistémico
por sepsis (Miquet Romero & Rodríguez Garcell, 2011,
pág.
94).
La función del riñón se
puede describir brevemente diciendo que este órgano es el encargado de
regular el medio interno; el paciente
en
estado crítico puede tener
alteraciones
en la función renal de grado variable; la máxima expresión de
estos trastornos es la insuficiencia renal aguda
(IRA). A pesar de los numerosos avances tecnológicos que se han logrado en los últimos años en el cuidado
de estos pacientes, la IRA tiene
todavía en la actualidad una elevada mortalidad: 50% en el paciente quirúrgico o con trauma, 33% en el paciente médico y 15% en la
patología del embarazo; puede ser más alta
si el problema de base
se asocia a falla
orgánica múltiple (Martínez,
Hernández-Rojas,
Ramos, & López,
1998).
Imagen 2. Causas de insuficiencia renal
aguda
Fuente: (Martínez,
Hernández-Rojas,
Ramos, & López,
1998).
Ocasionalmente la
IRA temprana es causada por daño tubular
renal por el depósito de hemoglobina y mioglobina atribuible a la rabdomiólisis que ocurre después de una quemadura extensa. La pérdida excesiva de líquidos a través de la herida provoca redistribución de éstos del compartimiento intravascular al compartimiento intersticial, disminuyendo el volumen circulante, que origina un descenso de la perfusión renal.
La injuria renal aguda (IRA) se observa en 13 a 18% en todas las personas que ingresan al hospital,
siendo los adultos mayores particularmente afectados. Estos pacientes suelen estar
bajo el cuidado
de profesionales de
la salud
que ejercen en
especialidades distintas
a la nefrología, que
no siempre están familiarizados con la
atención óptima de los pacientes con
injuria renal aguda. El número de pacientes afectados por
injuria renal aguda
significa que tiene
un gran impacto en los recursos sanitarios. En los pacientes críticamente enfermos, la injuria renal aguda se asocia a una alta mortalidad, sin embargo, los mecanismos responsables del riesgo elevado de morbimortalidad asociada a la IRA no son muy claros. La IRA ha sido reportada estar
asociada
a sepsis o shock séptico, trauma musculo esquelético
extenso, quemaduras, entre otras. Algunos estudios han reportado tasas de IRA en un 36% de todos los pacientes admitidos a UCI y otras series refieren que estas tasas están en aumento. Las tasas de mortalidad reportados van desde 28% a 100% en pacientes con quemaduras que desarrollan injuria renal aguda (IRA) y de
50%
a 100% entre aquellos pacientes tratados con terapia de reemplazo renal (Sanchez & de
Jesús, 2017, págs. 11,12).
Las causas
de IRA se
dividen en tres grupos:
· Prerrenal: Es debida a hipovolemia, falla circulatoria, choque de corta duración. No
ocasiona daño parenquimatoso y
al
desaparecer se restablece la función renal, por lo que se ha denominado insuficiencia renal fisiológica, pero si la
causa desencadenante perdura en
el tiempo
se provocará daño
al
parénquima renal.
· Renal: El daño radica en el parénquima. Las causas se dividen en nueve grupos:
hemólisis, miólisis, nefrotóxicas,
inmunológicas, neoplásicas, coagulación
intravascular, infecciosas,
obstétricas y anafilácticas.
· Postrenal: Se presenta cuando hay obstrucción de las vías urinarias. Cuando ésta se
resuelve no llega a producir daño renal parenquimatoso, pero si hay persistencia de
la causa por más de diez días se
presentará daño
al
parénquima del riñón.
Desde hace varios años se han descrito numerosos mecanismos para tratar de dilucidar la fisiopatología de la insuficiencia renal aguda; aunque todos son parciales, o bien, están basados en
hipótesis experimentales
en
animales que no son
equiparables en el ser humano
(Díaz de León
Ponce,
Garduño, Rojas, & Trejo, 2002).
Imagen 3. Fisiopatología de la IRA
Fuente: (de León Ponce, Briones
Garduño, &
Basilio
Olivares, 2013).
La falla renal aguda puede desencadenarse en la fase pos aguda, y
está relacionada
a la sepsis, falla de múltiples órganos o el uso indiscriminado de agentes nefrotóxicos, como los amino glucósidos. Debe establecerse si la insuficiencia renal es de tipo Prerrenal, y
si existe un volumen intravascular
adecuado; en estos casos se debe observar la respuesta a la administración
de líquidos. De igual forma
debe descartarse que la insuficiencia renal se deba a un proceso obstructivo Postrenal, verificando el funcionamiento adecuado de
la sonda
vesical (Zapata Sirvent, Jiménez Castillo, &
Besso, 2005, pág.
353).
Metodología.
Para la realización de la presente investigación, se recurrió a múltiples autores que ya han
estudiado la Insuficiencia
Renal Aguda
(IRA) en los pacientes críticos
que han sufrido
quemaduras graves, en ese
aspecto este trabajo pretende
dar a conocer
los tratamientos empleados, las estadísticas con respecto a
los padecimientos que genera esta afección, su
patología, entre otros aspectos importantes. Es por ello que la metodología de
la investigación es de tipo bibliográfica.
Resultados.
Cuadro
Clínico
Los signos y síntomas clínicos están condicionados por el agente etiológico, por las alteraciones metabólicas inherentes
a la falla de la función renal (retención azoada, hipercalemia, acidosis metabólica, anemia, alteraciones en la
coagulación, etc.)
o por las complicaciones
como infecciones, sobrehidratación,
deshidratación, etc.
En términos generales, se
identifican dos fases
en
el cuadro clínico
de la IRA:
· Oligúrica: etapa inicial en donde la diuresis es menor de 400 mL en 24 horas, con
duración de 8-21 días y con promedio de 15. Los síntomas principales están dados
por las alteraciones electrolíticas, cambios de volumen sanguíneo y el grado de retención azoada; por ejemplo,
mal
estado general,
astenia,
náusea, vómito,
inquietud, palidez, colapso, sangrado de mucosa en diferentes territorios y alteraciones que pueden ser
iatrogénicas como hipertensión
arterial, edema, insuficiencia cardiaca congestiva o
venosa, edema agudo pulmonar, etc.
· Poliúrica: el signo preponderante es la diuresis aumentada, que de no controlarse
adecuadamente dará la sintomatología y la signología de deshidratación y pérdida electrolítica de sodio y potasio, estos estigmas de desequilibrio hidroelectrolítico
comprenden la hipotensión, el ileorreflejo, la hiporreflexia osteotendinosa
e incluso la muerte por
paro
cardiorrespiratorio.
Diagnostico
· Se debe tener siempre presente este
síndrome, cuando exista una de las causas
que lo provocan o que exista oliguria
o anuria
a pesar de que el
paciente
esté sin alteraciones
hemodinámicas.
· Que existan alteraciones
en la densidad
y osmolaridad urinarias, principalmente de esta
última, ya que
con
ella es posible determinar por
medio de fórmulas sencillas
el tipo de lesión que se está presentando
o prevenir este daño; para
ello se utiliza
depuración osmolar cuyo valor es de 2 a 3 mL por minuto, o 120 + 30 mL por hora; la depuración de agua libre que siempre
debe ser negativa. Cuyo valor es menor de
0.5 a menos de 1.5 mL por minuto y el U/P osmolar cuyo valor es de más de 1 a 1.8; la fracción
de excreción de
sodio; el
índice de falla renal
cuyos valores son alrededor de
0.3 a 1 por ciento del FEK que es menor del 50 por ciento de su valor,
normalmente. Estas
pruebas
tienen la capacidad de
dilucidar
rápidamente
la
sospecha de lesión tubular o utilizar tratamiento temprano con diuréticos osmóticos
o de asa para prevenirlo.
· Utilizar pruebas farmacológicas
con manitol
o
furosemide;
para
la
primera
se emplean 25 g
(250 mL
de manitol al 10 por ciento) que se introducen de 15 minutos por
vía endovenosa, se cronometra una hora y se interpreta de la manera siguiente: más de 60 mL de orina en una hora se considera negativa, más de 30 pero menos de
40
mL dudosa y menor de 30 mL positiva para IRA. La furosemide se interpreta igual y la cantidad que
se administra en
forma directa es de 100 a 200
mg.
· A partir de las 24 horas de la instalación del cuadro se empezará a encontrar en
sangre elevación de elementos azoados, acidosis metabólica, hipercalemia e hipernatremia.
· Efectuar
nefrotomografía, ultrasonido renal y estudios de gammagrafía renal
secuencial, con lo que es posible
obtener forma y tamaño de ambos riñones, así
como los flujos y
filtración glomerular. Comprobar el diagnóstico por medio de
estudio histológico
del
tejido renal, obtenido
por biopsia percutánea (Díaz de León
Ponce,
Garduño, Rojas, & Trejo, 2002, págs. 139,140).
La injuria renal aguda (IRA)
es
una complicación frecuente en pacientes quemados, así
como en los pacientes críticos con incidencias reportadas que van desde 1% a 40%, y
la mortalidad referida va desde 50% a 100%. La mortalidad asociada a IRA sigue siendo muy alta
en
estos pacientes a pesar de los avances de cuidados intensivos
y terapia de reemplazo renal (TRR).
La
incidencia de pacientes con
IRA que necesitan
TRR
ha sido hasta
un
50% en
pacientes quemados (Sanchez & de Jesús,
2017, pág. 32).
Tratamiento
Idealmente el mejor tratamiento de la IRA es la prevención, especialmente si existen
factores de riesgo. Una vez que se ha detectado que
existe disfunción renal, el abordaje
terapéutico debe
iniciarse
con
la identificación de todos
los problemas que
acompañan a esta
entidad, la búsqueda del factor o factores que la originaron y la ubicación de la enfermedad dentro
del marco
de su historia natural. En teoría la uropatía obstructiva, por
ejemplo, si se trata a
tiempo y oportunamente permite una recuperación rápida
del paciente.
La terapia de reemplazo renal (TRR) está indicada cuando las complicaciones derivadas de la
IRA como hiperkalemia,
acidosis, sobrecarga de líquidos, uremia, encefalopatía, no se
corrigen con el tratamiento conservador,
pero
en
la actualidad se recomienda iniciar TRR
en forma temprana en el paciente crítico y criterios como la oliguria o la anuria son aceptados para iniciar el
procedimiento.
· Diálisis
peritoneal.
Se utiliza el
peritoneo
como membrana
de diálisis. Se
administran 2,000 mL de solución
dializante al 1.5%, 2.5% o 4.25% para crear un
gradiente
osmótico; los recambios pueden hacerse hasta cada hora, según
el
caso.
· Hemodiálisis intermitente. Es el procedimiento que se usa con más frecuencia en nuestro medio. Utiliza como principio la difusión de solutos de bajo peso molecular a
través de una membrana semipermeable.
Actualmente el acceso vascular es por medio de catéteres venosos de doble lumen. La frecuencia y duración de cada sesión
depende de las necesidades
de cada paciente.
· Hemofiltración. En nuestros días es probablemente la TRR el procedimiento que se usa con más frecuencia en las unidades de cuidados intensivos. Consiste en que la sangre
pasa
bajo presión a través de
una membrana permeable, permitiendo que el
agua y las moléculas de peso molecular
inferior a 20,000
daltons, atraviesen por flujo
convectivo la membrana, de manera
semejante a la filtración glomerular. Tiene
varias modalidades: hemofiltración arterio-venosa continúa (CAVH), hemofiltración
veno-venosa continua (CVVH) y combinación de estas técnicas con principios de la hemodiálisis. Se puede hacer a la cabecera del paciente, es aplicable cuando existe inestabilidad hemodinámica, y
permite el empleo de grandes volúmenes de líquidos.
El uso de este procedimiento ha
coincidido con una reducción notable de la mortalidad en
ciertos casos (Martínez, Hernández-Rojas, Ramos, &
López, 1998, págs. 152,153,154).
Imagen 4. Tratamiento conservador IRA
Fuente: (Miyahira Arakaki, 2003).
En general
el tratamiento
en la IRA
tiene por finalidad evitar o
reducir las complicaciones. En la imagen 4, se
muestra las medidas indicadas en el tratamiento
médico. Siendo las infecciones la
causa más frecuente
después de la enfermedad de
fondo, es mandatorio
el
cuidado meticuloso de los catéteres intravenosos, sonda vesical, etc.; asimismo evitar la atelectasia
y la aspiración pulmonar. Desafortunadamente, la antibioticoterapia profiláctica no ha
demostrado reducir la incidencia de infecciones
en este tipo de pacientes (Miyahira Arakaki,
2003).
Los
estudios iniciales sugerían que la diálisis temprana
mejoraba el pronóstico de los pacientes con IRA, pero esto no ha sido confirmado a
la fecha. En forma similar, no es claro si la
intensidad de la terapia dialítica afecta favorablemente el pronóstico. Es más, la hemodiálisis
puede exacerbar
la hipoperfusión renal, debido a
que una complicación frecuente
es
la hipotensión transitoria y la activación de leucocitos producida
por
exposición a ciertas membranas de
los dializadores, puede
potencialmente agravar la injuria isquémica renal. Otra
opción es reservar la diálisis para el tratamiento de la uremia sintomática, sobrehidratación con
edema pulmonar, hiperkalemia, acidosis metabólica refractaria al tratamiento médico y otras complicaciones
de la uremia
(Miyahira Arakaki,
2003).
Conclusión.
En la mayoría de la
bibliografía consultada, los estudios coinciden que
la
mortalidad que presentan pacientes con insuficiencia renal puede estar entre el 20 y el 80%, y la edad está
asociada a este pronóstico, pacientes menores de 5 años y mayores de 60 están dentro de esas altas posibilidades de morir y
esto en parte a la capacidad que tiene el organismo en responder
ante los múltiples síntomas que
se presentan. También tiene
incidencia en la
mortalidad la presencia de complicaciones pulmonares, cardiovasculares, infecciones,
el tipo de presentación oligúrica o anúrica, entre otras.
Entre los tratamientos más comunes que se pueden emplear para combatir las IRA están la
Diálisis, la Hemofiltracion,
la Hemodiálisis
intermitente y la
terapia
de reemplazo renal (TRR),
esta última es la más
recomendada en los pacientes
más graves y existe
la posibilidad que si el paciente
responde bien al tratamiento, se pueda recuperar totalmente. En los casos de recuperación del total de pacientes, la mitad recupera la función renal completamente y en los otros casos no y existen probabilidades que reaparezca enfermedad renal ya en casos terminales. Estudios indican que el 5% no tiene posibilidad de recuperación.
Mientras mayor es el grado de quemaduras, mayor es el riesgo de padecer insuficiencia
renal
aguda.
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Caracas: Editorial Ateproca.
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