RESUMEN
La
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), tras más de 30 años de su
descubrimiento, se
concibe como una
prueba
que comprende
una intervención mixta entre la endoscopía y la radiología, que se ejecuta cuando se requiere estudiar y, principalmente tratar,
las enfermedades de los conductos biliares y del páncreas. Por otra parte, cabe mencionar que la Pancreatitis Biliar (o Pancreatitis Aguda Biliar) es considerada como un tipo de
presentación clínica asociada a
cálculos biliares que se origina cuando un cálculo,
de mayor o menor tamaño que
viajando fuera de la vesícula, transcurre el conducto biliar distal y queda atascado en la papila, causando entonces una obstrucción tanto de
la vía biliar como del conducto pancreático.
De allí pues, es lógico comprender
que esta metodología diagnostico-terapéutica representa un importante papel en el tratamiento
de este tipo de complicaciones de la salud, razones por las cuales así mismo se
ha generado un interés por desarrollar el presente
trabajo investigativo de
diseño bibliográfico, en el marco de una metodología de revisión, a fines de lograr un objetivo previamente planteado, que se limita a describir, fundamentalmente, en qué
consiste la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), cuáles serían los casos en los que es
clínicamente es indicada, cuáles son las complicaciones asociadas por su implementación y
cuál
es su utilidad en
el
tratamiento de la pancreatitis
de origen biliar. Los resultados obtenidos
fueron positivos debido a que el objetivo general se logró satisfacer, ya que
la existencia
de suficientes registros bibliográficos relativos
a la temática aquí planteada se hizo evidente, razón por la cual se pudo concluir que, a pesar de las notables ventajas de la CPRE tanto en el diagnóstico como en el tratamiento
de la pancreatitis biliar, aún es notable cierto cuestionamiento en cuanto a su utilidad en relación con dicha
patología, pudiendo esto deberse a la posibilidad de llevar
a cabo
otro tipo de intervención de menor invasividad y
efectos adversos, como es el caso de
colangiopancreatografía por
resonancia magnética (CPRM),
sobre todo si se trata sólo de un diagnóstico.
Palabras Claves: Conducto
de Wirsung; Fístula; Papila de Vater; Colédoco;
Fluoroscopía.
ABSTRACT
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
(ERCP), after more than 30 years of its discovery, is conceived as a test that includes a mixed intervention between endoscopy
and radiology, which is executed when it is necessary to study
and, mainly
treat, the diseases of the
bile
ducts and pancreas. On the other hand, it should be mentioned
that Biliary Pancreatitis (or Acute Biliary
Pancreatitis) is considered as a type of clinical presentation associated with
gallstones that originates when a stone, larger or smaller than traveling outside the gallbladder, passes the duct distal bile and gets stuck in the papilla, causing
an obstruction of both the bile duct and the pancreatic duct. Hence, it is logical to understand that this diagnostic
therapy methodology represents an important role in the treatment of this type of health complications, which is why there has also been an interest in developing this research work of bibliographic
design, in the framework of a review methodology, in order to achieve a previously stated
objective, which is limited
to describing, fundamentally, what is the endoscopic retrograde
cholangiopancreatography (ERCP), what would be the cases in which it is clinically indicated, what are
the complications associated with its implementation and what is its usefulness in the
treatment of biliary
pancreatitis. The results obtained were positive because the general objective was
satisfied, since
the existence
of sufficient bibliographic
records related to the subject
proposed here became evident,
which is why it was
concluded that,
despite
the
notable
advantages of the ERCP both in the diagnosis and in the treatment of biliary
pancreatitis, some questioning is still notable as to its usefulness in relation to said pathology, this may be due to
the possibility of carrying out another
type of intervention of less invasiveness and adverse effects , as is the case with magnetic resonance cholangiopancreatography (CPRM), especially
if it is only a diagnosis.
Keywords:
Wirsung duct, Fistula; Vater's
papilla; Bile duct; Fluoroscopy.
Introducción.
La pancreatitis es
una
inflamación
del páncreas.
Esto
ocurre cuando las enzimas digestivas comienzan a digerir
el
páncreas. La pancreatitis puede
ser
aguda o crónica. De
cualquier forma, es grave y puede traer complicaciones. La pancreatitis aguda ocurre de repente
y generalmente desaparece en pocos días con tratamiento.
A menudo es causada por cálculos biliares. […] La pancreatitis crónica no se cura o mejora. Empeora con el tiempo y lleva a daño permanente. La causa
más común es un consumo excesivo de alcohol. Otras causas pueden ser fibrosis quística y otras enfermedades heredadas, grandes cantidades de calcio o grasa en la
sangre, algunos
medicamentos y enfermedades autoinmunes. (MedlinePlus,
2019)
A pesar de lo antes dicho respecto a la pancreatitis aguda, asociada más estrechamente con la afección referida a el tema central aquí planteado, se considera válido exponer la idea de
Mesino & García (2018), quienes afirman que esta tiene una etiología multifactorial y con
frecuencia variable según el área geográfica. Coinciden igualmente en que su principal causa es
la obstrucción del conducto pancreático
por litos procedentes de la
vesícula biliar
Entonces, basando el
siguiente concepto en
lo
aportado
por
Morgenstern &
Acosta (2019), puede decirse que la Pancreatitis Biliar (o Pancreatitis Aguda Biliar) es considerada como un tipo de
presentación clínica asociada a
cálculos biliares que se
origina cuando un cálculo, de mayor o menor tamaño que viajando fuera de la vesícula, transcurre el conducto biliar distal y queda atascado en la papila, causando entonces una obstrucción tanto de la vía
biliar como del conducto pancreático.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es uno de los procedimientos más importantes en el manejo
de
enfermedades
biliopancreáticas.
En
1968,
fue descrita la primera canulación endoscópica del ámpula de Vater, y
seis años más tarde, la primera
esfinterotomía endoscópica. Desde entonces, esta técnica
ha evolucionado de una
modalidad de diagnóstico
a un procedimiento terapéutico. (Tlatoa, Ocaña, Fierro, Mondragón, & Bermeo,
2015)
En más de
30 años de su descubrimiento, se
ha producido un acelerado adelanto respecto al uso de este método,
que no solo se aplica como medio diagnóstico
(idea inicial de
su origen),
sino también en el
ámbito terapéutico, particularmente en pacientes con afecciones
pancreaticobiliares. La CPRE es una técnica que utiliza una combinación de endoscopia luminal
y proyección de imagen fluoroscópica para diagnosticar y
tratar enfermedades asociadas al sistema
pancreatobiliar. La porción del examen endoscópica utiliza un duodenoscopio de visión
lateral que se introduce a través del
esófago y el estómago y en la segunda porción
del duodeno.
Para la Sociedad Americana de
Endoscopia Gastrointestinal (ASGE, por sus siglas en inglés) la CPRE (colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica) "es una técnica especializada que se usa para estudiar los conductos de la vesícula, el páncreas y
el
hígado. Los conductos son
vías de drenaje; los del hígado
se
denominan conductos hepáticos
o biliares" (ASGE, 2019)
La presente investigación responde al interés de
este equipo por describir,
fundamentalmente, en qué consiste la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE), casos en los que es clínicamente
indicada, cuáles son las complicaciones asociadas por su
implementación y cuál es su utilidad respecto al tratamiento de la pancreatitis de origen biliar. Igualmente, se ofrecerá una exposición sobre la procedencia de la referida enfermedad y
por qué s conducente su diagnóstico y tratamiento con este tipo de técnicas.
Materiales y Métodos.
En
esta investigación se
ha escogido un diseño documental, de
tipo
no experimental, a nivel
descriptivo, en el marco de una metodología de revisión, enfocada
en
la búsqueda
de literatura científico-académica determinada
mediante
el
uso de bases de datos, entre las
que figuran: MedlinePlus, PubMed, Biblioteca Virtual de
la Salud (BVS),
SciELO,
Dialnet y ELSEVIER, Cochrane, básicamente; sin embargo, también
se llevó a cabo una
búsqueda de material físico
disponible mediante el uso de la biblioteca
universitaria como en otras bibliotecas particulares, representando todo esto parte fundamental del proceso investigativo que facilita
la recapitulación
de la mejor evidencia accesible de manera libre y gratuita.
Como se indicó, inicialmente
se realiza una búsqueda aleatoria y consecutiva en las
mencionadas bases de datos, usando las expresiones “pancreatitis"; " pancreatitis biliar"; "pancreatitis
aguda";
"Utilidad de CPRE" y "colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica"; inclusive alguna de estas en idioma inglés, lo que aproximadamente resultó en más de un centenar de
miles de fuentes bibliográficas,
hecho
que,
por cierto,
deja
en evidencia la existencia de suficiente
contenido bibliográfico desarrollado en base a esta temática, no obstante, fue
igualmente necesaria
la correspondiente depuración de dichos registros en función del objetivo central delimitado en por el propio tema, y a tales fines progresivamente se fueron reduciendo en base a criterios tales como: idioma español e inglés, relevancia, correlación temática y
fecha de publicación en los últimos diez años incluyendo el corriente, es decir, desde 2009 a 2019, salvo algunas excepciones.
Se escogieron títulos de
artículos científicos, guías clínicas, e-books, ensayos clínicos, consensos, protocolos, revisiones sistemáticas con o sin meta-análisis, boletines
y folletos de organismos e instituciones oficiales y
privados de reconocida trayectoria, tesis de posgrado y
doctorado, noticias científicas, estudios de cohorte, y demás documentos e informaciones asumidos bajo propio criterio del equipo investigador como de interés y
considerable valor de la
evidencia científica.
Se desestimaron estudios de casos y controles, series y reportes de casos, editoriales, cartas al editor y otros
tipos de materiales bibliográficos que, a juicio de este equipo, se consideraron de escaso
valor
científico-académico o
nivel de evidencia en sus
contenidos.
De manera secundaria se efectúa la selección y clasificación de la literatura científico-
académica físicamente disponible, aplicando los criterios antes mencionados, en términos generales. Es entonces a partir de
ese momento que el equipo le da la adecuada lectura crítica y análisis a toda la evidencia definitivamente escogida, lo que en consecuencia resultó en la fundamentación de las ideas y planteamientos aquí plasmados, consensuadamente.
Igualmente, se adelantó una
búsqueda sin limitación cronológica ni de
nivel de evidencia para
identificar información igualmente relevante, por una parte,
distinta a la utilidad
de la CPRE en dicha enfermedad, pero por la otra, necesaria para el desarrollo de la presente temática y
revisión, siendo a partir de allí que el equipo investigador le da la correspondiente lectura crítica y análisis interpretativo a toda la evidencia en definitiva seleccionada, resultando dicho proceso en
el fundamento de las ideas aquí
expresadas de manera consensuada.
Finalmente, cabe mencionar que la inclusión o exclusión de cada una de las referencias
en
la presente revisión se definió igualmente
por el consenso todos los participantes en este
proceso
investigativo, y de la misma manera fueron resueltas las decisiones disímiles.
Resultados.
Se considera necesario comenzar destacando acepciones fundamentales como las de Mesino &
García (2018) quienes definen la pancreatitis como "la
inflamación del parénquima pancreático resultado de
la activación inadecuada de zimógenos pancreáticos de
manera intraparenquimatosa;
puede llegar
a involucrar órganos distantes" (p. 99).
Así mismo destacan que
la causa más frecuente de
pancreatitis aguda
(PA) abarcando hasta 80 % de los casos, es la litiasis vesicular, mientras que las otras vendrían siendo
el consumo de alcohol y la hipertrigliceridemia.
Mayo Clinic (2018) igualmente
deja claro que la pancreatitis es inflamación en el
páncreas, la cual aparece
cuando las enzimas digestivas se
activan encontrándose
aún
en el páncreas, lo que entonces irrita las células del páncreas y
causa la inflamación. Continúan
explicando
que el páncreas produce enzimas que
ayudan a la digestión, y hormonas
que ayudan a
regular la forma en que el cuerpo
procesa el azúcar
(glucosa). Dicha inflamación puede aparecer
repentinamente y dura algunos días (pancreatitis aguda) o también, puede presentarse a lo largo
de muchos años (pancreatitis crónica). En los casos leves la complicación puede desaparecer sin tratamiento, y contrariamente en los graves, es probable que surjan complicaciones
exponencialmente letales. No obstante,
hacen énfasis en que:
Tras repetidos episodios de pancreatitis aguda, puede dañarse el páncreas y producirse una pancreatitis crónica. Se puede formar tejido cicatricial en el páncreas y provocar una pérdida funcional. Una actividad pancreática deficiente puede causar problemas digestivos y
diabetes. (Mayo
Clinic, 2018) Esta misma
institución, mediante otro aporte explica que:
Los cálculos
biliares son una causa común de la pancreatitis. Los cálculos biliares,
que se producen en la vesícula
biliar, pueden obstruir la vía biliar, detener el viaje de las enzimas pancreáticas hacia el intestino delgado y
obligarlas a retroceder al páncreas nuevamente. Posteriormente,
las enzimas comienzan a
irritar las células del páncreas, lo cual provoca la inflamación
asociada con la pancreatitis. (Mayo
Clinic, s.f.)
En base
a lo antes expuesto es que bien
puede inferirse
que la pancreatitis biliar se encuentra asociada
a los cálculos biliares que eventualmente obstruyen las
vías biliares, o también, pudiera
ser
que éstas se estrechasen a causa de
factores tales como: las infecciones relacionadas con el SIDA; estenosis
biliar (comúnmente ocasionada por una lesión en las vías
biliares durante una cirugía -por ejemplo, la extirpación la vesícula biliar-,
cáncer de las vías biliares, hígado o páncreas, daño y
cicatrización debido a cálculo en la vía biliar, pancreatitis, o colangitis esclerosante primaria)
u otras.
La CPRE
En la obra
de García & Bermejo (2009) se ilustra de manera un tanto etiopatogénica, el escenario
en el
que
procedería esta técnica, al exponer que:
El conducto que conduce la bilis al intestino, procedente de la vesícula biliar y del hígado (llamado colédoco), y
el
conducto principal que lleva las secreciones del páncreas
(denominado conducto de
Wirsung), se
unen en un mismo
lugar para verter en el
duodeno (primera parte del intestino delgado)
sus sustancias, que son necesarias para
hacer la digestión. El lugar
donde ambos conductos se unen se llama papila de Vater. La papila tiene un esfínter
o músculo circular, que se abre y cierra
cuando es
preciso verter la
bilis y la secreción pancreática al duodeno. En algunas ocasiones,
el páncreas vierte casi
todas sus secreciones en el duodeno por un conducto accesorio,
que no desemboca como
el conducto principal de Wirsung en
la papila.
Otro aporte igualmente valioso para comprender dicho escenario es el descrito por Gurusamy et al. (2015) quienes exponen que:
El
hígado tiene diversas funciones. La producción de
bilis es una
de estas funciones. El
colédoco es el tubo mediante el cual la bilis fluye de
la vesícula
biliar (donde se almacena la bilis de forma
momentánea) al intestino delgado. Los cálculos en el colédoco pueden
obstruir el flujo de bilis del hígado al intestino delgado. Generalmente, dichos cálculos se
forman en la vesícula biliar y migran al colédoco. La obstrucción del flujo de la bilis puede dar lugar a ictericia (coloración amarillenta de la piel y la parte blanca de los ojos,
y orina oscura), infección del conducto biliar (colangitis) e inflamación del páncreas
(pancreatitis),
que
pueden ser
potencialmente mortales. Pueden
realizarse
diversas
pruebas de diagnóstico para
diagnosticar los cálculos del colédoco. De acuerdo a la disponibilidad de
recursos, estos cálculos se extraen con endoscopia (un
tubo insertado en el estómago y la parte superior del intestino delgado a través de la boca; utilizado
generalmente) o pueden extraerse
como parte
de
la
cirugía
laparoscópica
(cirugía mínimamente
invasiva) o de la cirugía abierta realizada para extraer
la vesícula biliar (colecistectomía; es importante extraer la vesícula biliar debido a que los cálculos se
siguen formando en la vesícula biliar y
pueden causar problemas de salud recurrentes). Si
los cálculos se extraen con endoscopia, la presencia
de los cálculos se confirma con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
(inyección de colorante en el colédoco mediante un endoscopio) antes de la extracción endoscópica de los cálculos del colédoco.
Retomando a García & Bermejo (2009)
mejor se puede comprender entonces cuando indican que la CPRE se trata de una prueba que comprende una intervención mixta entre
la endoscopía y la radiología, que se ejecuta cuando se requiere estudiar y, principalmente tratar, las enfermedades de los conductos biliares y del páncreas.
Así mismo, aclaran que previamente a
la indicación de
una CPRE, idóneamente ha de haberse adelantado otro tipo de
exploraciones,
que bien pueden estar representadas por análisis,
ecografías, ecoendoscopías, resonancia magnética, entre otras, con las que
se evidencia una
complicación del páncreas o del colédoco. Dicen que, por lo general, dicha condición está
definida por "una obstrucción de uno de estos conductos, o bien ocurre que sus líquidos se
vierten en el interior del abdomen
(vientre) y no en el intestino", siendo esto en sí conocido
como: fístula biliar (del
colédoco) o fístula pancreática (del Wirsung).
Estos expertos exponen
también sobre otros importantes aspectos relacionados con esta
prueba, tales como: procedimiento, intervenciones y complicaciones o riesgos. Respecto al
procedimiento afirman que su finalidad es la de "canular la papila y uno o los dos conductos (colédoco, Wirsung)". Detallan que ésta maniobra radica "en introducir en la papila un pequeño tubo plástico
(catéter o cánula)".
A tales fines:
Se utiliza un endoscopio o sonda óptica
flexible que se introduce por la boca.
Habitualmente, se emplea
un endoscopio especial para la CPRE llamado duodenoscopio.
La
canulación de la papila y del conducto deseado (colédoco y/o Wirsung) es uno de los
puntos más cruciales en la CPRE. En ocasiones, esta maniobra es muy compleja y, de hecho, la CPRE se considera como una de las
intervenciones más difíciles de
la Endoscopia Digestiva. Una
vez
canulada la papila se inyecta a través del catéter un contraste radiológico. De esta forma
se “dibujan” los conductos que pueden observarse con radiografías fijas o bien
de forma dinámica (fluoroscopia). Por
lo tanto, la CPRE se realiza
habitualmente en una sala provista
de rayos X. Para que el paciente esté tranquilo
durante la CPRE, pueden utilizarse
distintos tipos de sedación: anestesia general, sedación profunda o sedación consciente.
En el caso de
las intervenciones,
argumentan que entre las frecuentes destaca la
de cortar
(seccionar) "el músculo esfinteriano de la papila para agrandar su abertura al duodeno", que en resumen se entiende como esfinterotomía o papilotomía, el cual puede llevarse a cabo tanto de manera
independiente, es decir, como esfinterotomía biliar
(en
la vertiente del colédoco) o
esfinterotomía pancreática
(en
la del páncreas); como de manera combinada, o sea, en las dos al
mismo tiempo.
La esfinterotomía se realiza
pasando una corriente eléctrica a través de
un catéter especial
denominado esfinterotomo para
cortar
la
papila.
El
orificio papilar
puede también agrandarse dilatándolo con un balón. Es lo que se denomina esfinteroplastia. Algunas otras de las múltiples intervenciones que pueden llevarse a cabo en la CPRE son: extracción de piedras en el colédoco (coledocolitiasis), colocación de tubos plásticos o metálicos (prótesis o stents) en el colédoco o páncreas para tratar estrecheces (estenosis), fístulas u otros problemas que afecten a los conductos. Estas prótesis pueden ser
temporales o permanentes, según el tipo de obstrucción.
Culminan con las complicaciones
y riesgos resaltando que, independientemente de que la
CPRE
sea considerada como una de las intervenciones más sencillas y menos invasivas, aunque
a la
par también sea concebido
como uno de los procedimientos
endoscópicos digestivos más
complicados para el tratamiento de las obstrucciones y
fístulas biliopancreáticas, siempre debe
tenerse presente que se trata de un procedimiento complejo y que las complicaciones se dan en un 10%, aproximadamente. Las fallas asociadas a este procedimiento en ocasiones
se deben a que
no se logra canular
correctamente la papila o el
conducto deseado.
Las complicaciones
más frecuentes son la pancreatitis aguda (por
la manipulación de la papila), la hemorragia (por la
esfinterotomía), la infección de la bilis (colangitis o colecistitis) y, en ocasiones, la
perforación del intestino. Muchas de estas complicaciones pueden tratarse de forma conservadora (estando unos días con sueros, sin
comer) o bien con algún tipo de endoscopia. No obstante, algunas complicaciones pueden ser
lo suficientemente importantes como para requerir un tratamiento urgente, incluso una
operación. Debe comprenderse, también, que antes de
indicar una
CPRE
se han valorado convenientemente
las habituales
grandes ventajas de esta
intervención endoscópica, contraponiéndola a los posibles riesgos. (García & Bermejo, 2009)
En
este mismo orden de ideas, se considera valioso referir lo expuesto por la Sociedad
Americana de Endoscopia Gastrointestinal (2019) respecto a este último
punto en particular. Esta
institución afirma que, en base a las razones por
las que se indica y efectúa este tipo de estudio es
que pueden originarse
o variar los riesgos asociados, es decir, dependería de lo que se halle
mediante el desarrollo del procedimiento, qué tipo de intervención terapéutica se ejecuta y
si el
paciente presenta
problemas médicos graves. Por ejemplo, tienen un riesgo mayor de complicaciones
aquellos pacientes que, para extirparles un cálculo, son intervenidos a una CPRE
terapéutica, en
comparación
con los que los que se somete a una CPRE
de diagnóstico.
En
definitiva, la referida Asociación asegura
que son raras las ocasiones
en las se amerita hospitalización por complicaciones asociadas a una CPRE.
Las complicaciones
pueden incluir pancreatitis (inflamación
o infección del
páncreas), infecciones, perforación del intestino y
sangrado. Algunos pacientes pueden sufrir una
reacción adversa a los sedantes utilizados. A veces el estudio no puede completarse por razones
técnicas. (ASGE, 2019)
Casos de indicación
de la CPRE Enfermedades
de
las vías biliares.
En la investigación de La Artifon, Tchekmedyian, & Aguirre (2013), se afirma que
la CPRE es
especialmente indicada en la ictericia obstructiva, (por ejemplo:
la coledocolitiasis y las
estenosis biliares), llegando inclusive a definir su etiología y topografía de la obstrucción. Refieren que en un estudio realizado por (Pasanen et al.; 1993) se demostró que con la CPRE se puede diferenciar, hasta un 90% de las veces, entre causas obstructivas y no obstructivas. De la misma manera exponen que en la coledocolitiasis (causa muy común de obstrucción biliar que inclusive puede presentarse con dolor abdominal, ictericia, pancreatitis y colangitis) la especificidad y la sensibilidad en la detección de cálculos en el conducto biliar común supera el 95%. Pero resaltan que, a pesar de la posibilidad de dichos resultados, he de tenerse mucho cuidado durante la colangiografía de no inyectar aire en la vía biliar, dado que las burbujas de aire pueden ser falsamente interpretadas como litiasis.
De
igual forma esclarecen que
otra común indicación
de la CPRE es:
En el postoperatorio de la
colecistectomía laparoscópica, cuando no ha
sido
posible la remoción completa de los cálculos
de la vía biliar principal. La
CPRE
mantiene su indicación en la colangitis esclerosante primaria (CEP)
donde permite el cepillado para
citología, así como
el manejo de las
estenosis dominantes. Por último,
debemos recordar la disfunción del esfínter
de Oddi y el estudio de la vía biliar en pacientes sometidos a trasplante hepático
como otras indicaciones
de
la CPRE. (p. 323)
Enfermedades
Pancreáticas
Los mismos tratadistas refieren que, aunque en principio se indicaba para el diagnóstico
de este tipo complicaciones, posteriormente la
CPRE se llevó a
cabo "como complemento de
estudios de imagen menos invasivos
(TAC, ecografía, CPRM) y para el manejo intervencionista
en caso
de estenosis
o cálculos pancreáticos".
Continúan la idea destacando
lo
potencialmente
grave que puede
llegar
a
ser una patología tan común como la pancreatitis aguda pues la principal causa de esta enfermedad son
los cálculos biliares. Dejan
ver que, a pesar
de la
amplia evaluación a la que
se ha sometido la utilidad de la CPRE en dicha condición, aún se dan las controversias, no obstante, en situaciones
específicas, la evidencia existente se encuentra
inclinada
a favor. Al respecto, citan el trabajo de
(Petrov et al.; 2008) en el que se ha concluido que "la
CPRE está indicada para la eliminación de los cálculos
en el ducto biliar en pacientes con pancreatitis severa
o colangitis, aquellos que son pobres candidatos
para colecistectomía o que se encuentran post-colecistectomía y aquellos con evidencia fuerte de obstrucción biliar
persistente" (p. 323)
Complicaciones (riesgos) de la CPRE
Del Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y
Renales (NIDDK, por sus siglas en inglés), se logra extraer que, en investigaciones se
ha evidenciado que
el
riesgo asociado a este tipo de procedimiento se ubica entre el 5 y 10 por ciento de los casos y esos, comúnmente, requerirán de
tratamiento intrahospitalario. En concreto afirmas que
tales complicaciones pueden ser:
§ Pancreatitis.
§ Infección
de los conductos biliares o de
la vesícula biliar.
§ Sangrado
excesivo, conocido
también
como hemorragia.
§ Reacción anormal
al sedante, que incluye problemas
respiratorios o cardíacos.
§ Perforación en los conductos biliares o pancreáticos, o en el duodeno cerca de la abertura
donde se vacían
los conductos biliares y pancreáticos.
§ Daño tisular por
la exposición a la radiación.
§ La muerte, aunque
esta complicación es inusual. (NIDDK, 2016)
Utilidad de CPRE en Pancreatitis
Biliar
De
García &
Bermejo (2009) respecto a la utilidad de este procedimiento puede extraerse
que, en base
al
fin terapéutico, la
CPRE
esencialmente resuelve las complicaciones por obstrucciones o fístulas.
Sin embargo, en estudios un poco más recientes, como el de Da
Silva, Rodríguez, Zelada, Delgado, & Navarro (2015), fiándose de otras fuentes se atreven a dejar en evidencia que el uso
de la CPRE, fundamentalmente
en
la Pancreatitis Aguda
de origen Biliar (PAB),
no ha dejado de
estar expuesta a cuestionamientos; de hecho, aseguran que diversos estudios concluyen que la CPRE precoz, principalmente
en
la PAB, asociada o
no a un patrón de ictericia
obstructiva o sospecha de coledocolitiasis, puede producir cambios en la morbilidad y/o mortalidad. De
la misma manera indicaron que hasta el momento de su investigación se había establecido de
manera sólida la relación entre litiasis y pancreatitis aguda biliar.
En
la gran mayoría
de los casos, la litiasis se conduce
rápidamente a través de
la papila y pasa al duodeno, en un fenómeno que se conoce con el nombre
de migración litiásica
transpapilar, por lo que la obstrucción biliopancreática es transitoria, mientras que, en los
casos restantes, la migración
transpapilar no se
produce
y
por
lo
tanto
persiste la obstrucción biliopancreática. Las bases racionales para la intervención endoscópica temprana en pancreatitis aguda biliar están basadas en la hipótesis de que la liberación temprana de la obstrucción biliopancreática limita la progresión de la injuria pancreática. (p. 21)
En contraste, Mayo Clinic (2018 ) asegura que la CPRE puede favorecer el diagnóstico
de problemas en el conducto biliar y
el conducto pancreático, e inclusive su reparación, pero, no dejan de igualmente tener cierta coincidencia respecto a los efectos adversos referidos
por los citados autores, puesto que
refieren la complicación que este procedimiento produce en algunas personas, especialmente en
ancianos, en
los que pudiera ocasionar
una pancreatitis
aguda.
Conclusiones.
Tras ésta revisión, primero
se logra comprender
que evidentemente
esta compleja técnica
mixta demanda un amplio conocimiento y entrenamiento por todas esas maniobras y
tácticas a realizar, y
ello no solamente se debe al uso de instrumentos y
equipos especiales que deben ser
dominados en la práctica,
sino, además, quien lo ejecuta
debe estar familiarizado con
la fluoroscopía y la radiología.
Paralelamente a ello, es posible atreverse a afirmar que, a pesar de las citadas y notables
ventajas del referido método, no solo en el diagnóstico
sino también en el tratamiento
de la pancreatitis biliar, a la fecha se considera
evidente el cuestionamiento de la utilidad de la CPRE
en
dicha patología, y esto se puede decir que es en vista de los constantes avances científico- clínicos, que cada día van demostrando una menor invasividad y efectos adversos, como sería el caso de colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), sobre todo si se trata de diagnosticar nada más.
Finalmente, se considera importante resaltar que
el
protocolo de estudio de
esta complicación en todo momento debería adelantarse lógicamente de forma individualizada, y más aún limitarse en el contexto clínico del particular y de los recursos clínicos u hospitalarios adecuados.
Bibliografía.
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Recuperado
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Silva, L., Rodríguez, A., Zelada, I., Delgado, J., &
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