RESUMEN
En esta investigación se estudió los problemas relacionados
a la dificultad respiratoria en los
recién
nacidos, así como las técnicas para diagnosticar
el
nivel de gravedad de la misma con el
propósito de valorar
la importancia del uso de la Escala de Silverman en la reducción de muertes
ocasionadas por afecciones respiratorias. Se fundamentó en una
investigación documental en el marco de una metodología de revisión. Se determinó en primera instancia que el síndrome de dificultad respiratoria es bastante
común en los neonatos, más aún en aquellos que nacen de forma
prematura además de que constituye un cuadro patológico muy amplio con
causas variadas. En consecuencia, se encontró que
la aplicación de la
Escala
de Silverman es utilizada
para
valorar los niveles de
dificultad
respiratoria considerando
5
criterios que
pueden ser
medidos sin perturbar al paciente. Sin embargo, se concluyó que a pesar de la facilidad de uso
que tiene la escala, la confiabilidad de los puntajes obtenidos en ella no ha
sido comprobada y
existen
pocos estudios de acceso libre
que tengan el
propósito de demostrar lo anterior.
Palabras
claves: Neonatalidad; Dificultad respiratoria; Silverman;
Causas de la dificultad
respiratoria;
Afecciones en
neonatos.
ABSTRACT
In this investigation we studied the problems related to respiratory distress in newborns, as well as techniques to diagnose the level of severity of the same in order to assess the importance of
using the Silverman Scale in reducing deaths caused for respiratory
conditions It was based on a
documentary investigation within the framework of a review methodology. It was determined in
the first instance that respiratory distress syndrome is quite common in neonates, even
more
so in those born prematurely, in addition to that it constitutes a very broad pathological picture with
varied causes. Consequently, it was found that the application of the Silverman Scale
is used to assess respiratory difficulty
levels considering 5 criteria that can be measured without disturbing the patient. However, it was concluded that despite the ease of use of the scale, the reliability of the
scores obtained in it has not been proven and there
are
few free access studies that have
the purpose of demonstrating the above.
Keywords: Neonatality; Respiratory distress; Silverman; Causes of respiratory distress; Conditions in
neonates.
Introducción.
En Ecuador, se registraron más de 290 mil neonatos durante todo el año 2018 (INEC - (INEC - Ecuador, 2018). Estos, durante sus primeras semanas de vida experimentan un cambio
de ambiente lo cual impulsa una serie de
eventos críticos como la definición de conductas
alimenticias y el
aumento del riesgo a infecciones (Medline Plus, 2017).
Antes de nacer, los procesos fundamentales del feto como la respiración, la adquisición
de nutrientes y la eliminación de desechos son llevados a cabo por la madre. Al nacer, estos procesos fundamentales deben adaptarse a las nuevas condiciones lo cual genera
problemas debido a
la gran transición que
se requiere. Son muchos los factores que
pueden intervenir, empeorando aún más la labor de supervivencia del neonato. Sin embargo, para estos bebes
existen diversos cuidados especiales diseñados para
mantener su salud durante esta dura etapa (Stanford Children's Health,
2019).
No obstante, los estudios relacionados
a la reducción de la mortalidad neonatal están por debajo de
los que al
periodo
posnatal respecta, lo cual, de
continuar así, podría
producir aumentos en la tasa de muertes de los neonatos a medida que avance el tiempo (Gomescoello,
Romero, Lissette, & Mendoza,
2018).
Uno de los problemas más comunes
que experimentan los neonatos es el síndrome de dificultad respiratoria
(SDR) determinado por una respiración anormal donde
el paciente no puede realizar la correcta “oxigenación y
eliminación del anhídrido carbónico” (López, Cruz, Hernández,
& Rentería, 2007).
Es por ello que es importante
diagnosticar rápidamente este síndrome
durante las primeras horas de vida de los neonatos, para lo cual se puede utilizar la Escala de
permite medir el grado
de
dificultad
respiratoria (Shashidhar &
Shashidhar, 2016).
Esta escala fue diseñada por el Dr. William Silverman y Dorothy Andersen en
1956 y constituye una
forma fácil,
rápida
y sencilla
de
aprender
para evaluar
los
problemas respiratorios de los neonatos en una escala del 0 al 10 donde
a medida que la puntuación aumenta es indicativo de mayor
dificultad al respirar (Hedstrom,
Gove, Mayock, & Batra,
2018).
Sin embargo, a pesar
del
uso frecuente que se le da a la Escala
de
Silverman, hasta esta fecha existen pocos estudios que analicen la importancia de esta en la reducción de
las tasas de mortalidad ocasionada
por la dificultad respiratoria en los neonatos.
Por
lo tanto, esta investigación tiene como propósito estudiar los
riesgos relacionados al SDR y como a través de la Escala de Silverman puede detectarse a tiempo
estas complicaciones para
así
aplicarse los cuidados necesarios, garantizando así la supervivencia
de
los neonatos.
Materiales y Métodos.
A octubre
de 2019, se realizó una búsqueda
estructurada de la literatura
en
las bases de datos SciELO, PubMed y Medline Plus con los términos “Escala de Silverman”, “Dificultad respiratoria
neonatal”, “Síndrome
de dificultad respiratoria”, “Neonatalidad
en Ecuador”, “Afecciones
del neonato”,
“Utilidad
de
la
Escala
de Silverman” y "Mortalidad por síndrome de dificultad respiratoria”, tanto en español como en inglés. En
función de determinar la importancia y validez de la Escala de Silverman en el diagnóstico de la
diagnóstico de la dificultad respiratoria en neonatos, se incluyeron artículos científicos, estudio de cohorte, e-books, revisiones sistemáticas con o sin meta-análisis y demás documentos que a juicio del equipo investigador se encontraron revestidos de las características propias de las investigaciones de tipo científico-académica, publicados en lo que va de siglo XXI, salvo algunas excepciones. Se excluyeron casos y controles; series y reportes de casos; artículos de revisión narrativa; editoriales, y cartas al editor.
De forma secundaria, se realizó una búsqueda sin limitación cronológica para identificar información relevante diferente a lo expresado como términos de búsqueda
anteriormente pero que sirvió para el desarrollo de la fundamentación teórica de la presente revisión. La inclusión o exclusión de
cada una de las referencias en la
presente
revisión se definió por el consenso de los autores de este trabajo.
Resultados.
Durante los primeros momentos posteriores al nacimiento de un bebe, este puede
experimentar
diversas afecciones.
Entre las más comunes
se encuentran la distensión abdominal,
lesiones durante el
parto, el
síndrome
del bebé
azul,
tos,
llanto excesivo,
letargo y adormecimiento y por ultimo dificultad respiratoria
(AAP, 2019). Es por esto que es de vital
importancia realizar pruebas y análisis tanto visuales como químicos a los recién nacidos, a fin
de detectar cualquier problema que presenten para así tomar los cuidados necesarios (Goya & Soler, 2008).
Síndrome de dificultad
respiratoria
Una de las problemáticas más comunes que los neonatos experimentan es el
síndrome de dificultad respiratoria la cual está compuesta
por un conjunto de patologías
que afectan la respiración y los mecanismos físicos relacionados
a la misma. Para
determinar su existencia es importante la realización de estudios radiológicos del tórax así
como una exploración clínica (Coto, López,
Fernández,
Álvarez, & Ibáñez, 2008).
La carencia de una sustancia denominada surfactante, que facilita la inflación de
los pulmones con aire y protege a los alveolos
de su colapso, compone una de las razones principales de la aparición de problemas al respirar debido a que esta sustancia
tiende
a escasear en bebes prematuros (Medline Plus, 2019).
Índice de dificultad respiratoria
en recién nacidos
Basándose en datos de la UNICEF, López, Cruz, Hernández, & Rentería (2007)
señalan
que los problemas respiratorios constituyen el 20%
de las defunciones infantiles
en
los países en desarrollo y expresa que estadísticas originarias de 42 países apuntan que
únicamente la mitad de los
afectados se colocan
en cuidados
adecuados.
Goya &
Soler (2008) expresa que la severidad y ocurrencia de estos problemas es
mayor cuando menos desarrollados se encuentra los
neonatos
Causas de la dificultad respiratoria
Los
partos por cesárea son los que producen con mayor frecuencia recién nacidos con problemas respiratorios, esto es debido a que, durante un parto natural, químicos liberados estimulan la suspensión de la producción de sustancias encomendadas de la expulsión y
reabsorción
del líquido en los pulmones, como lo indica Rachel A & Lewis MD (2006) analizado por López, Cruz, Hernández,
& Rentería (2007).
Los
neonatos prematuros frecuentemente
desarrollan este síndrome debido a una deficiencia de surfactante, mientras por otro lado los demás tienden a sufrirla a causa de una
infección, aspiración de meconio,
asfixia
de nacimiento o por retener
los fluidos en sus pulmones. Cabe
señalar que existe
una importante necesidad de herramientas que
permitan diagnosticar correctamente este síndrome
para así aplicar los cuidados debidos en el tiempo justo (Hedstrom,
Gove, Mayock, & Batra, 2018).
GD, J, B, F, &
A. (2008) expresa que la variedad de causas que pueden dar origen a
problemas respiratorios es amplia. De forma resumida, existen diversas categorías en las cuales se pueden enmarcar, como lo son causas respiratorias, malformaciones,
obstrucción vía aérea superior, causas cardiovasculares, causas infecciosas, causas metabólicas, causas hematológicas
y causas
neurológicas.
Cuidados y tratamiento
Si
se detecta el síndrome
de dificultad respiratoria
en
el neonato se deben efectuar los cuidados necesarios en unidades de cuidados intensivos. Es recomendable la monitorización
suave de la temperatura, la frecuencia cardiaca y respiratoria, así como los niveles de PO2 y
la pCO2 calculada a través de electrodo transcutáneo. Para pacientes de gravedad, se recomienda cuidados y mediciones más drásticas (Goya & Soler,
2008).
Algunos de los tratamientos y
cuidados a los que son sometidos los neonatos que
sufren de dificultad respiratoria son:
· Despejar las
vías áreas, garantizando
la respiración y circulación
correcta del aire.
· Ofrecer
oxigeno humidificado de forma
asistida.
Este debe ser administrado de forma
cuidadosa a fin de impedir
los problemas relacionados a
los altos niveles del mismo.
· Sostenimiento de la
correcta
temperatura.
·
Administración
de fluidos y electrolitos.
·
Mantenimiento adecuado de la
hemoglobina.
· Suporte respiratorio dado en forma de presión aérea positive continua o ventilación obligada intermitente.
(Mathai,
Raju, & Kanitkar, 2007;
Medline Plus, 2019).
Pruebas para detectar el síndrome de Dificultad
Respiratoria
Luego del
nacimiento, es importante
llevar a cabo pruebas para evaluar la salud de los neonatos con la finalidad de detectar cualquier afección que
puedan tener.
A lo
largo de la historia
se han diseñados distintas pruebas para este propósito, entre las cuales están las siguientes.
Puntuación de Apgar
Se utiliza para
evaluar
la
frecuencia
cardiaca del
recién
nacido,
así como
su
tono
muscular y otros signos que ayudan a determinar si requiere atención adicional. Considera cinco criterios evaluándolos en una escala del 0 al 2, siendo este el máximo valor posible por criterio. El
aspecto, el pulso, la irritabilidad, la actividad y la respiración son valorados durante la realización de
esta prueba. Luego de sumar las puntuaciones obtenidas, se
consideran a los neonatos que
posean puntuaciones bajas como candidatos a recibir cuidados especiales. Cabe
señalar que los puntajes obtenidos en esta prueba no predicen la salud a largo plazo del bebe, solo
funciona para
evaluar el estado del mismo
para diagnosticar así si requiere de atención
médica (The Nemours Foundation, 2019).
Escala de Downes
Basándose en el estudio de Wood DW, Downes JJ & Locks HI (1972), Mathai, Raju, &
Kanitkar (2007) explica que este puntaje sirve para
medir el nivel de dificultad respiratoria que
presenta un neonato, tomado en cuenta 5 criterios y
valorándolos en una escala del 0 al 2. Por lo general, luego de
sumar los valores obtenidos, se dice que un puntaje
mayor a 6 es indicativo de
dificultad al respirar.
Los
aspectos
evaluados
son:
·
Frecuencia respiratoria, desde menor de 60 por
minuto hasta más de
80 por minuto.
·
Cianosis,
desde su ausencia
hasta con más de 40%.
·
Entrada de aire, desde una normal hasta
una muy marcada.
·
Quejido
respiratorio, desde ninguno
hasta
uno audible a la
distancia.
· Retracciones subcostales, desde ninguna hasta
una
marcada. (Mathai, Raju, & Kanitkar,
2007).
El autor anterior añade que la Escala de Downes es bastante comprensiva y
puede
ser aplicada durante cualquier
edad gestacional y condición.
Escala de Silverman
Toma el nombre de su creador el Dr. William Silverman quien dedicó gran parte de su
vida a la investigación referente a
la neonatología. También denominada
como Puntuación de Dificultad Respiratoria, fue diseñada junto a su colaboradora Dorothy Andersen en 1956 para cuantificar los niveles de dificultad respiratoria que pueda sufrir
un neonato. En la actualidad, las instalaciones
con infraestructura de bajos recursos
lo utilizan como una prueba objetiva, fácil de aprender, rápida de realizar y llevar a cabo sin necesidad de equipamientos costosos. Puede ser enseñada y
llevada a cabo por personal
con escaso entrenamiento
médico y
puede ser ejecutada
sin
invadir
físicamente al
paciente. Posee una larga historia
de uso en complejos de
bajos recursos,
donde se utiliza
para diagnosticar los problemas relacionados a la dificultad respiratoria. Es una valiosa herramienta
para
detectar niños que
requieran cuidados especiales (Hedstrom,
Gove, Mayock, & Batra,
2018).
Analizando lo propuesto por Silverman WC & Anderson DH (1956), Mathai,
Raju, & Kanitkar (2007) expone que esta prueba evalúa, en con una puntuación del 0 al 2, los siguientes
·
Retracción
de
la parte alta del
pecho, desde sincronizada hasta asíncrona.
·
Retracción
de
la parte baja del pecho,
desde ninguna hasta
marcada.
·
Retracción
xifoidea, desde ausente hasta marcada.
·
Dilatación nasal,
desde ninguna hasta
marcada.
· Quejido respiratorio, desde ninguno
hasta
audible a la distancia. (Mathai,
Raju, & Kanitkar, 2007)
Luego
de sumar los valores obtenidos, se consideran como neonatos que
sufren de dificultad
respiratoria a aquellos
que obtengan puntajes mayores a 6.
Comparación de la
Escala de Silverman con
la Escala de Downes
A, PN, & Jose (2016) señala que estas escalas son usadas comúnmente para el rápido diagnóstico de la
dificultad respiratoria, así como su nivel de gravedad. Este nivel es importante
en
la toma de decisiones respecto al manejo del paciente, que puede incluir
ventilación mecánica
en
algunos casos. La Escala de Downes es usada para evaluar tanto a los neonatos a término como a los prematuros mientras que la Escala
de Silverman solo ha
sido validada en la calificación
de bebes pre término.
El mismo en su estudio aplicó una observación comparativa en una unidad de cuidados
neonatales donde internos y enfermeras fueron entrenados en la aplicación de ambas escalas para luego utilizarlas en recién nacidos y dar así su opinión respecto a la dificultad de uso de las mismas, mientras simultáneamente un investigador
realizaba
la misma labor a fin de servir como mediador. En total participaron 20 internos y 20 enfermeras (40 participantes en total) y se determinó que la Escala de Downes, tiende a ser mejor que la Escala de Silverman en lo que
a determinar la gravedad de
dificultad respiratoria
de los bebes prematuros respecta además de tener mayor eficacia y
fiabilidad. Además, gracias a este estudio se dio a conocer que la Escala de Silverman se encuentra correlacionada con la mortalidad mientras que la Escala de Downes con parámetros de gasometría arterial.
Sin embargo, en Mathai, Raju, & Kanitkar (2007), se expresa que, aunque la Escala de
Silverman es mejor para recién nacidos pre término con la enfermedad de membrana hialina,
la cual constituye, según GD, J, B, F, & A. (2008), “el cuadro más significativo de
dificultad respiratoria neonatal”, la
Escala
de Downes es más
amplia,
además permite su aplicación durante cualquier edad gestacional y bajo cualquier condición.
Por otra parte, en el estudio de
cohorte prospectivo de Hedstrom,
Gove, Mayock, & Batra (2018), donde se analizaron
datos recolectados
de una unidad de cuidados intensivos
neonatales durante 12 meses sobre recién nacidos admitidos durante su primera hora de vida, excluyendo a
aquellos que presentaran
“intubación previa
a
la
primera
hora de vida, muerte
durante las primeras 24 horas del
nacimiento,
diagnóstico de
hipoxia encefalopatía isquémica o una
condición neuromuscular primaria”, sus resultados dieron a
conocer que, a pesar de que muchas instalaciones
médicas de bajos recursos
usan rangos de puntajes entre 3 a 6 de
la Escala
de Silverman para guiar las decisiones de iniciar o incrementar la asistencia respiratoria debido a la relación que poseen, no fue posible verificar la fiabilidad de los puntajes obtenidos en relación al nivel de dificultad
respiratoria, debido
principalmente
a problemas estadísticos y de registro.
Conclusiones.
Al examinar
la información recolectada, se
concluye que
el
diagnóstico adecuado del
síndrome de dificultad respiratoria en los recién nacidos para tomar los cuidados
necesarios a
tiempo es de vital importancia debido a las altas tasas de mortalidad que se le atribuyen a este.
Por otra parte, se
revela el uso de la Escala de Silverman como una
valiosa herramienta
para predecir la necesidad de asistencia
respiratoria
en
los neonatos, considerando que la eficacia
de los puntajes obtenidos en esta escala en comparación a
las pruebas de laboratorio más elaboradas
y a
otras escalas similares no ha sido comprobada o los resultados de los estudios relacionados
no se
encuentran disponibles al público, pero debido a su popularidad y su fácil aplicación,
compone el método de diagnóstico
adecuado en situaciones
donde los aparatos de examinación
costosos no se encuentran disponible.
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