Ximena Katherine Vaca Pino a; Jonathan Wellington Estévez Quimí b; Geovanny Cabezas Ramos c
Tratamiento Antibiótico en Forunculosis Cutánea
Treatment in Cutaneous Forunculosis Revista
a. Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; draximenavaca@gmail.com
b. Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador; jonathanestevezmd2@hotmail.com
c. Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador.
RESUMEN
Una de las infecciones más frecuentes de la piel a nivel mundial es la Forunculosis Cutánea, la
cual consiste en la nodulación inflamatoria que involucra al folículo piloso con un pequeño
absceso
que
se extiende a través de las
capas de la dermis, mayormente es causada por
la bacteria grampositiva Staphylococcus aureus. El objetivo
fundamental de
este
estudio es plasmar información relacionada con el
tratamiento antibiótico
de la Forunculosis Cutánea a nivel general y su
tratamiento específico en recién nacidos. Asimismo, se destaca el problema actual de la
resistencia antibiótica y
la importancia del uso adecuado de los antibióticos en el tratamiento de esta
infección. El diseño de
investigación que
se llevó a cabo es de tipo documental o
bibliográfico. Para el tratamiento de la forunculosis cutánea los antibióticos de primera línea son:
la clindamicina y como tratamiento de segunda línea: el Trimetropim-sulfametoxazol TMP-SX y
la doxiclina. En caso de pacientes inmunodeprimidos se indica Cefalexina, Amoxicilina con
ácido clavulánico o Clindamicina. En
los casos de Forunculosis Cutánea
Recidivante
se recomienda la asociación de rifampicina a
otro antimicrobiano oral como doxiciclina
o TMS (trimetoprima/sulfametoxazol). Si bien
es
cierto que existen disponibles fármacos (antibióticos)
para tratar efectivamente la Forunculosis Cutánea en la actualidad, no es menos cierto que cada
día la bacteria responsable de la enfermedad, con el paso del tiempo y el uso inadecuado de antibióticos y otros
factores como la inexistencia de nuevos fármacos disponibles para su
tratamiento, muta y pierde cada vez más sensibilidad, mostrando un panorama poco alentador para el futuro
de la salud mundial.
Palabras Claves: Tratamiento;
Antibiótico; Forunculosis; Cutánea: Infección.
ABSTRACT
One of the most frequent infections of
the skin worldwide is Cutaneous Forunculosis, which consists of the inflammatory nodulation that involves the hair follicle with a small abscess that extends
through the
layers of the
dermis, mostly caused by gram-positive bacteria
Staphylococcus aureus. The main objective of this study is to capture information related to the
antibiotic treatment of Cutaneous Forunculosis at a general level and its specific treatment in newborns. It also highlights the current problem of antibiotic resistance and the importance of the
proper use of antibiotics in the treatment of this infection. The research design that was carried out is documentary or bibliographic. For the treatment of cutaneous forunculosis, first- line
antibiotics are: clindamycin and as a
second-line treatment: Trimetropim-sulfamethoxazole TMP-SX and doxycline. In the case of immunosuppressed patients, Cephalexin, Amoxicillin
with clavulanic acid or Clindamycin is indicated. In cases of relapsing
Cutaneous Forunculosis, the association of rifampicin with another
oral
antimicrobial such as doxycycline or TMS (trimethoprim / sulfamethoxazole) is recommended. While it is true that drugs (antibiotics) are available to effectively treat Cutaneous Forunculosis at present, it is no less true that every day the bacteria responsible
for the disease, with the passage
of time and the inappropriate
use of antibiotics and other factors
such as The absence of
new drugs available for
treatment, mutates and loses more and more sensitivity, showing an uninviting picture for the future of global
health.
Keywords:
Treatment; Antibiotic; Forunculosis;
Cutaneous; Infection.
Introducción.
En todo el mundo, uno de los motivos frecuentes de consulta en atención primaria, son las infecciones cutáneas bacterianas, después de las
infecciones respiratorias. Las infecciones
cutáneas pueden ser diversas y obedecen a la profundidad y el compartimento
de la piel que se encuentre involucrado, y
van
desde los más leves procesos hasta otros de mayor gravedad, que
pueden ser fatales.
Dichas infecciones de la piel son causadas por bacterias. Entre las más frecuentes se encuentran la Staphylococcus aureus y
Streptococcus pyognes, cuyo tratamiento
es empírico,
salvo algunos casos con
determinadas circunstancias
donde el fracaso del tratamiento
o la evolución tórpida de la infección hacen necesario un estudio microbiológico de muestras para un abordaje más preciso. Es importante destacar que “en las últimas décadas se ha
descrito un
aumento progresivo de cepas de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina
(SARM) que suponen un riesgo para el control de las infecciones”. (Vicens, Rabanaque, Sempere, Tórtola, &
Borrás, 2019).
Una
de las infecciones más frecuentes de la
piel a nivel mundial es la Forunculosis Cutánea. Legró,
Paez, Gondres, Romero, & Bacardí (2017) la definen como la “nodulación
inflamatoria que involucra al folículo piloso con un pequeño absceso que se
extiende
a través de las capas de la dermis y
es
causada por la bacteria grampositiva Staphylococcus aureus”. Es
importante tener en cuenta que la Staphylococcus Aureus es un comensal presente en la piel y
en las mucosas, y que el ser humano es su reservorio predominante. En cuanto a cifras mundiales, se estima que
entre
20-50%
de
los
seres
humanos albergan
a
S. aureus
en la nariz permanentemente y un 60% intermitentemente. Por último, se tiene que aproximadamente un 30% de los adultos sanos son colonizados por S. aureus en algún momento de su vida. (p. 25)
La Forunculosis Cutánea produce en quien la padece unos bultos rojos, que causan dolor a la palpación, estos bultos se llenan de pus,
por ende, aumentan rápidamente su
tamaño y aumenta también el dolor. Por lo general, se rompen por sí solos y
logran drenarse, en caso
contrario se requiere de tratamiento
antibiótico. El forúnculo guarda
una estrecha relación con el ántrax, ya
que este se produce cuando en una región de
la piel se encuentra un
grupo de forúnculos intercomunicados entre sí, esto forma
una zona de infección de mayor gravedad
ubicada por debajo de la piel, la cual, sin el tratamiento
adecuado podría
dejar cicatrices importantes y en
el peor de los casos ocasionar
la muerte.
La Forunculosis Cutánea puede presentar episodios
recidivantes (Forunculosis
Recurrente), si no se trata adecuadamente. Asimismo, en la recidiva influyen otros factores como
focos bacterianos en nasofaringe, senos paranasales y
periné, mala higiene personal, entre otros.
Además del Ántrax y la Recidiva de la enfermedad, otras complicaciones más graves, aunque infrecuentes
son
las infecciones profundas en el corazón (endocarditis), los huesos (osteomielitis),
septicemia y lesiones renales. (Arenas Guzmán,
2015).
El propósito fundamental de esta investigación es compilar información actualizada y plasmarla de forma
sencilla,
relacionada con
el
tratamiento antibiótico
de la Forunculosis Cutánea a nivel general y
su tratamiento
específico en recién nacidos. Asimismo, se destaca el
problema actual de la resistencia antibiótica y la importancia
del
uso adecuado
de los antibióticos en el tratamiento de esta infección
tan frecuente a nivel mundial.
Materiales y Métodos.
La presente investigación se encuentra limitada a la búsqueda y revisión sistemática de
material bibliográfico digitalizado, el cual se compiló en base a la mejor evidencia disponible y
se plasmó en una síntesis relacionada con el tratamiento antibiótico de la Forunculosis Cutánea,
en
virtud de lo cual, la misma se clasifica como una investigación de tipo documental
bibliográfica.
Para el desarrollo se realizó la búsqueda en las principales bases de datos que se encuentran relacionadas con las áreas médicas: Organización Mundial de
la Salud, MedlinePlus, Mayo Clinic,
SciELO,
ELSEVIER, entre otras.
Para la búsqueda se utilizaron los siguientes descriptores: “tratamiento antibiótico Forunculosis cutánea”, “Forunculosis cutánea”, “Forúnculo”, “Ántrax” y “tratamiento
antibiótico Forunculosis Cutánea en niños”. El material que
se obtuve fue filtrado en base a los siguientes
criterios: idioma español, correlación temática, relevancia y fecha de publicación en los últimos
seis años, sin descartar
el
tipo de material bibliográfico.
Resultados.
Tratamiento antibiótico
de la Forunculosis Cutánea
En el caso de Forunculosis Cutánea
común, los forúnculos suelen sanar por sí solos,
atraviesan un periodo de picazón y de dolor leve, que con el tiempo vuelven más dolorosos, esto
a medida que el forúnculo acumula pus y crece. Generalmente necesitan abrirse y drenar con el fin de que sanen y este proceso frecuentemente ocurre solo al cabo de unas dos semanas.
(Enciclopedia Médica ADAM,
2018).
Existen casos en que la forunculosis requiere
tratamiento antibiótico
(el forúnculo no drena por sí solo, casos de ántrax, entre otros). Legró, Paez, Gondres, Romero, & Bacardí (2017) mencionan que “entre los antibióticos de primera línea para tratar la forunculosis cutánea se tiene a la clindamicina y como tratamiento
de segunda línea se indica el Trimetropim-sulfametoxazol TMP-SX y la
doxiclina, por un periodo de administración
de alrededor
de una semana”. (p. 29)
Dado que
la Staphylococcus aureus colonizan la
piel o mucosas de muchas personas en
todo el mundo, ante una forunculosis cutánea es necesaria la descolonización de
la bacteria
para
evitar reincidencia de este tipo
de infecciones.
En el caso anterior se combina el tratamiento antiséptico
para la desinfección de la piel
por medio del uso de
clorexhidina por un periodo de 21 días conjuntamente
con
un antibiótico local nasal como la
mupirocina (crema)
por 5
días, además de clindamicina oral 800 – 2.400 mg
por 21 días, con la finalidad de erradicar a la S. aureus. En los
casos de pacientes
inmunodeprimidos con un cuadro acompañado de celulitis y fiebre, se indica antimicrobianos orales
con
cobertura sobre S.
aureus.
Además,
es recomendado el
uso de:
• Cefalexina:
vía oral 500 mg cada 6-8h (100mg/kg/día cada 6h)
por
vía oral.
• Amoxicilina con ácido
clavulánico: 40 mg/kg/día cada 8
horas por vía oral.
• Clindamicina:
vía oral a 30mg/kg/día cada 8
horas. (Legró et al., 2017, p. 30).
Existen factores que pueden influir
en
la reincidencia
de la Forunculosis Cutánea
tales como la mala higiene personal, la humedad, focos bacterianos en nasofaringe, senos paranasales
y periné, entre otros.
Ministerio de Salud de la Nación Argentina (2018) define la forunculosis recurrente como la presencia de lesiones en más de 3 ocasiones, durante
los últimos 6 meses. Asimismo, resalta
que es de gran importancia
dentro
del
tratamiento de la Forunculosis Cutánea Recurrente, la
información al paciente y
familiares acerca de las formas de prevención, de la descolonización y del
tratamiento
farmacológico.
Con
relación
al tratamiento
farmacológico indican las siguientes consideraciones:
· Tratamiento tópico con mupirocina
(2%) en portadores nasales de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM): colocar el ungüento de
mupirocina dos veces por día en cada
narina los primeros 5 días de
cada mes (reducción
de
recurrencias
en un 50 %),
se
ha
informado resistencia a mupirocina (24 % de los aislamientos de SARM
en un estudio). La eficacia de monoterapia con mupirocina es
incierta.
·
El lavado de todo el cuerpo con chlorhexidina solución/jabón (2 a 4
%): puede reducir la colonización de
SARM
de la piel, pero en combinación con mupirocina nasal, con o sin antibióticos sistémicos, se produce la erradicación.
·
Mupirocina
nasal
y
uso
de
soluciones/jabones
antisépticos
(combinación)
para
el lavado de
todo el cuerpo
por 5 a 14 días.
· La antibioticoterapia oral: se utiliza para infecciones activas y no de forma rutinaria como estrategia de
descolonización, sólo debe ser considerada en el caso de infecciones recurrentes cuando fracasan otras
medidas. No hay ensayos clínicos que hayan evaluado el impacto de
antimicrobianos orales para infecciones
recurrentes por SARM. La
asociación de rifampicina a otro antimicrobiano oral como doxiciclina
o TMS (trimetoprima/sulfametoxazol) en
cursos cortos
de 5 a
10 días puede utilizarse en caso de cepas susceptibles si las medidas de
descolonización antes descriptas no logran evitar la
recurrencia, siempre
asociadas a medidas
higiénicas y tratamiento
tópico.
· Tratamiento
supresivo prolongado: clindamicina
150
mg
diarios mostró eficacia del 80 % en reducción de eventos, o azitromicina 500
mg semanales en ambos casos durante tres meses consecutivos. (p. 31 -
32).
En cualquier caso, el esquema
antibiótico se debe
adecuar al obtener
los resultados de las pruebas que identificarán al microorganismo y
determinar la susceptibilidad (sensibilidad o
resistencia) de este
un grupo
de antibióticos (antibiograma).
Asimismo, “los pacientes con forunculosis recurrente deben recibir tratamiento de los factores predisponentes, como obesidad,
diabetes, exposición
ocupacional o industrial,
incluidos los factores
desencadenantes”. (Dhar, 2017).
Tratamiento antibiótico de la
forunculosis cutánea y otras infecciones de la
piel y partes blandas en el recién
nacido
Cubero, Morales, Broche, & Ortega (2017) resaltan que para elegir el antibiótico a prescribir en recién
nacidos o niños, se deben tener en cuenta
varios factores, tales como la
localización y la extensión de la lesión, agente etiológico sospechado, presencia de
manifestaciones sistémicas, susceptibilidad del microorganismo en el
medio, toxicidad, capacidad de penetración del antibiótico en el sistema nervioso central y la función hepática y
renal del paciente. Como tratamiento de primera
línea (monoterapia), recomiendan el uso de cefalosporinas de
primera generación (cefazolina), aunque
también son usadas en recién nacidos
aminopenicilinas con inhibidor de betalactamasas (trifamox), fosfocina y
vancomicina.
Asimismo, refieren que son útiles para el tratamiento de las infecciones de la piel y partes
blandas los siguientes antimicrobianos: el cotrimoxazol, la vancomicina y la clindamicina. Es importante destacar, con ocasión al tema de la resistencia antibiótica que la tasa de resistencia a
cotrimoxazol es baja y
una tasa de resistencia variable a clindamicina. “La resistencia de
Staphylococcus aureus constituye
un problema emergente en el manejo de
las infecciones de la piel y partes blandas en niños. Además de la resistencia a la meticilina, también puede presentar
resistencia a la vancomicina”.
(p. 11, 12).
Resistencia antibiótica y la importancia del uso adecuado de los antibióticos en el tratamiento de
la Forunculosis Cutánea
Se conoce como resistencia antimicrobiana o farmacorresistencia aquella que
se produce en los casos en que los microorganismos (bacterias, virus, hongos o parásitos), sufren cambios que tienen
como consecuencia
que
los
medicamentos usados
para el
tratamiento de las infecciones sean ineficaces. Estos microorganismos resistentes se conocen como ultrarresistentes. Este fenómeno es sumamente importante y de gran preocupación a nivel mundial, dado que las infecciones por microorganismos resistentes podrían tener consecuencias mortales, transmitirse a otras personas, además de la generación de mayores costos tanto para los pacientes como para las naciones. Por su parte, la resistencia a los antibióticos, es un término más específico, que se refiere a la farmacorresistencia donde las bacterias sufren modificaciones como consecuencia del mal uso de antibióticos, conllevando a que estos fármacos dejen de ser eficaces. (Organización Mundial de la Salud OMS, 2017).
En 2017 la
OMS incluyó al Staphylococcus Aureus, resistente a la meticilina, con
sensibilidad intermedia
y
resistencia
a
la
vancomicina (causante en
su
mayoría de la Forunculosis Cutánea), en la lista de las 12 familias de bacterias más peligrosas para la salud
humana dada su resistencia a los antibióticos. “Estas bacterias han adquirido resistencia a un elevado número de antibióticos, como los carbapenémicos y las cefalosporinas de tercera
generación (los mejores antibióticos disponibles para tratar las bacterias multirresistentes)”. Esta
bacteria está clasificada dentro de
la lista con prioridad 2: Elevada, que describe a las bacterias que
exhiben una farmacorresistencia creciente y provocan enfermedades comunes. (OMS,
2017).
Existen múltiples causas de que las bacterias muten y creen resistencia a los antibióticos.
Dentro de las principales causas tenemos:
·
El
exceso de
prescripción de antibióticos
·
Los pacientes
que
no han acabado su tratamiento
·
El
uso excesivo de antibióticos
en la cría de ganado y pescado
·
El
control inadecuado
de las infecciones en
los hospitales y clínicas
·
La falta de higiene y saneamiento
deficiente
·
La falta de desarrollo de nuevos antibióticos. (OMS, 2015).
Alós (2015) refiere que poco después de introducirse la penicilina en la práctica clínica la
gran mayoría de las cepas de S. Aureus eran sensibles. En la actualidad se estima que menos del
5-10 % son sensibles. “Se ha publicado un caso de adquisición de resistencia a la vancomicina
por el gen van A,
que iba en un plásmido
conjugativo, por una de cepa S. Aureus resistente a la meticilina de adquisición comunitaria (SARM-CA)”. Cada día resulta más
frecuente
que se asocien diversos mecanismos de
resistencia en una
misma cepa para la
misma familia de antibióticos, esto trae como consecuencia la dificultad de interpretar el perfil fenotípico y cada
vez
resulta más difícil abordar el
tratamiento.
(p. 693).
Es importante destacar la gravedad del asunto en cifras. Los Centros para el Control
y Prevención de
Enfermedades (CDC)
estiman
que solamente en los Estados Unidos cada
año
se presentan más de
80.000 infecciones agresivas por Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina (SARM) y 11.000 muertes relacionadas con esta bacteria. (Institutos Nacionales de
Salud
de los Estados Unidos, 2014).
Conclusiones.
La Forunculosis Cutánea es una
de las infecciones de la piel más frecuentes en todo el
mundo y de la que se pueden derivar múltiples complicaciones. Presenta un problema que reviste una gravedad importante a nivel internacional ya que la bacteria responsable en su mayoría de esta enfermedad, la Staphylococcus aureus, en la actualidad ha perdido enormenmente
sensibilidad ante los antibióticos más importantes para su tratamiento y se ha vuelto cada vez más difícil de tratar.
La resistencia
antibiótica
hace
necesario
al
momento de diagnósticar
la Forunculosis Cutánea, tomar en consideración la identificación del agente causante y
en
segundo lugar la sesibilidad que
este pueda presentar ante determinados antibióticos, a los fines de prescribir un
tratamiento eficaz.
Para el tratamiento de
la forunculosis cutánea los antibióticos de primera
línea son: la
clindamicina y como tratamiento de segunda línea: el Trimetropim-sulfametoxazol TMP-SX y la
doxiclina. En caso de pacientes inmunodeprimidos se indica Cefalexina, Amoxicilina con ácido
clavulánico o Clindamicina. En los casos de
Forunculosis Cutánea
Recidivante se recomienda
la asociación de rifampicina a otro antimicrobiano
oral
como doxiciclina o TMS
(trimetoprima/sulfametoxazol). Igualmente, para la descolonización se combina el tratamiento
antiséptico para la desinfección de la piel por medio del uso de clorexhidina conjuntamente con
un antibiótico local nasal como
la
mupirocina (crema) y clindamicina
oral.
Para la Forunculosis Cutánea
y otras
infecciones
de
la
piel
en recién
nacidos el
tratamiento de primera línea
es
las cefalosporinas de primera generación (cefazolina), aunque también son usadas aminopenicilinas con inhibidor
de betalactamasas (trifamox),
fosfocina y vancomicina.
Si bien es cierto que existen disponibles fármacos (antibióticos) para tratar efectivamente
la Forunculosis Cutánea en la actualidad, no es menos cierto que cada día la bacteria responsable de la enfermedad, con el paso del tiempo y el uso inadecuado de antibióticos y otros factores como la inexistencia de nuevos fármacos disponibles para
su tratamiento, muta y pierde cada vez
más sensibilidad, mostrando un panorama poco alentador
para el futuro de la salud mundial. Es
imperioso guiar y promover las áreas de investigación y desarrollo de nuevos antibióticos en
todo el mundo con la finalidad de atacar más efectivamente infecciones como la Forunculosis Cutánea.
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