RESUMEN
Mediante
la realización de este trabajo se busca identificar los factores
de
riesgo epidemiológicos que producen preeclampsia en las mujeres embarazadas, a través de una revisión bibliográfica de
casos publicados que
proporcionan información importante para
el
desarrollo de la investigación.
La
preeclampsia se caracteriza por la aparición de hipertensión
y disfunción del órgano terminal incluyendo proteinuria
después de 20 semanas de
gestación. Esta patología generalmente se presenta durante el embarazo, sin embargo, a
veces puede manifestarse
en
el período posparto en una mujer previamente normotensa. Los factores identificados con mayor frecuencia son mujeres
con
antecedentes de
preeclampsia, preexistentes, diabetes, embarazo múltiple (gemelo), nuliparidad,
antecedentes familiares,
presión arterial
elevada (diastólica ≥ 80mm Hg)
al momento de
la reserva, aumento del índice de
masa corporal antes del embarazo o aumento de la
edad materna ≥ 40. En algunos casos, el riesgo también aumenta con el tiempo de espera
entre
embarazo y embarazo con intervalos de 10 años o más desde un embarazo anterior, además de la
presencia de enfermedades autoinmune, enfermedades
renales e
hipertensión crónica.
Palabras
Claves: Preeclampsia; Factores
de riesgo; Presión
arterial; Embarazo; Hipertensión.
ABSTRACT
By
carrying out this work, we seek to identify the epidemiological risk factors that produce
preeclampsia in pregnant women, through a
bibliographic review of
published cases that require
important information
for the development of the research. Preeclampsia is characterized by
the appearance of hypertension and dysfunction of the terminal organ including proteinuria after 20
weeks of gestation.
This pathology usually occurs during pregnancy, however, it can sometimes
manifest itself in the postpartum period in a previously
normotensive woman. The most
frequently identified factors are women with a history
of preeclampsia, preexisting, diabetes,
multiple pregnancy (twin), nulliparity, family history, high blood
pressure (diastolic ≥ 80 mm Hg)
at the time of reservation, increase in body mass index before pregnancy or maternal age increase ≥ 40. In some cases, the risk also increases with the waiting time between pregnancy and pregnancy with intervals of 10 years or more from a previous pregnancy, in addition to the
presence of
autoimmune diseases,
diseases renal and
chronic hypertension.
Key Worda: Preeclampsia; Risk
factors; Blood pressure;
Pregnancy;
Hypertension.
Introducción.
Los
trastornos hipertensivos del embarazo son uno de
las causas más comunes
de morbilidad materna y fetal con un índice de mortalidad de más de 40.000 muertes maternas en todo
el mundo anualmente.
En los países desarrollos, causa aproximadamente
un tercio de la mortalidad materna.
Un estudio realizado por el Ministerio de Salud y
Bienestar en el año 2013 en India representó, que
en
ese país el índice
de mortalidad representa el 19% de las muertes maternas en todo
el mundo. Cinco por ciento de las muertes maternas en India se
deben al trastorno
hipertensivo. (Ramesh, Gandhi, & Rao, 2014). La preeclampsia (PE) ha seguido siendo una
amenaza significativa para la salud en los países desarrollados y en desarrollo, sin embargo, el impacto de
la enfermedad es mayor en los países en desarrollo, donde el tratamiento
puede ser ineficaz debido
a la presentación
tardía de los casos.
Aunque la preeclampsia no es totalmente prevenible, su detección temprana y
el tratamiento adecuado puede prevenir la gravedad, su etiología poco clara y lo impredecible, ya
que, la naturaleza de la enfermedad empeora aún más la situación. La incidencia de PE varía del
2% al 10%. La OMS estima
que la incidencia de preeclampsia es siete veces mayor
en
los países en desarrollo (2.8% de nacimientos vivos)
que en los países desarrollados (0.4%). (Endeshaw, Ambaw,
Aragaw, & Ayalew,
2014).
La preeclampsia se ha asociado
con
un mayor riesgo de
resultados adversos
fetales, neonatales
y maternos
que
incluyen hemorragia preparto y
posparto, insuficiencia
renal y hepática aguda, convulsiones eclámpticas,
accidente
cerebrovascular, desprendimiento de la placenta, síndrome HELLP, falla en el corazón, fallas de múltiples órganos y
muerte materna. (North, y otros, 2011). Las complicaciones fetales incluyen sufrimiento fetal, retraso del crecimiento intrauterino, parto
prematuro, muerte fetal, muerte perinatal y asfixia neonatal.
Los
factores que se han encontrado en la influencia del riesgo de
preeclampsia en varios
estudios incluyen diabetes y diabetes gestacional, obesidad,
embarazos múltiples, antecedentes
personales y familiares de preeclampsia, infecciones crónicas, ITU, primer embarazo y
edad
materna menor de 20 años edad, enfermedad renal y
trastorno autoinmune, intervalo prolongado entre embarazos e historia del aborto y
la dieta materna. (Minassian, Thomas , Williams , Campbell,
& Smeeth, 2013).
El conocimiento e identificación de los aspectos y factores de riesgo clínico para la EP
ayudarán a estimar el riesgo
individualizado de cada mujer
permitiendo
que
la vigilancia prenatal se dirija a estas mujeres para guiar a los proveedores de atención médica en el asesoramiento y posiblemente reducir la recurrencia de
riesgo de EP, si algunos factores de riesgo modificables (como
obesidad) están presentes.
Si
bien la mayoría de los estudios se han realizado en países de altos ingresos ajustes, existen algunas inconsistencias, especialmente
países en desarrollo donde los factores de riesgo
de preeclampsia han sido menos explorados. Además, las condiciones como la anemia severa y la falta de atención prenatal
que
son más frecuentes
en las regiones
menos
desarrolladas
requieren más investigación y validación
de hallazgos.
Métodos y Materiales.
Para el desarrollo de este proceso investigativo, se plantea como metodología la encaminada
hacia
una orientación científica
particular que se encuentra determinada por
la necesidad de indagar en forma precisa y coherente una situación, en tal sentido (Davila,
2015) define la metodología “como aquellos pasos previos que son seleccionados
por el investigador
para lograr resultados
favorables que le ayuden a
plantear nuevas
ideas”.(p.66).
Lo
citado por el autor, lleva
a entender que el desarrollo de
la acción investigativa
busca simplemente coordinar acciones enmarcadas en una
revisión bibliográfica con el fin de complementar ideas previas relacionadas Fisiopatología y
riesgo materno-fetal asociados a la preeclampsia a través de
una revisión de literatura, para
así
finalmente elaborar un cuerpo
de consideraciones generales
que ayuden a ampliar el interés
propuesto.
Tipo de Investigación
Dentro de toda práctica investigativa, se precisan acciones de carácter metodológico mediante las cuales, se logra conocer y proyectar los eventos posibles
que la determinan, así
como las características que
hacen del acto científico un proceso interactivo ajustado a una realidad posible de
ser interpretada. En este sentido, se puede
decir, que
la presente investigación
corresponde al tipo documental, definido
por Castro (2016), “se
ocupa del estudio de problemas
planteados a nivel teórico, la información requerida para abordarlos se encuentra básicamente en
materiales impresos, audiovisuales y /o
electrónicos”.
(p.41).
En consideración a esta definición, la orientación metodológica permitió la oportunidad de cumplir con una serie de actividades inherentes a la revisión y lectura de diversos documentos
donde se encontraron ideas explicitas relacionadas con los tópicos encargados de
identificar a cada característica insertada en el estudio. Por lo tanto, se realizaron
continuas interpretaciones
con
el claro
propósito de revisar aquellas apreciaciones o investigaciones propuestas por
diferentes investigadores relacionadas con el tema
de interés, para luego dar
la respectiva argumentación a los planteamientos, en
función a las necesidades encontradas en
la indagación.
Fuentes Documentales
El análisis correspondiente a las
características que predomina en el tema seleccionado, llevan a incluir diferentes fuentes documentales encargadas de darle el respectivo apoyo y en ese sentido cumplir con la valoración de
los hechos a fin de generar nuevos criterios que
sirven de referencia a otros procesos investigativos. Para (CASTRO, 2016) las fuentes documentales incorporadas en la investigación documental o bibliográfica, “representa
la suma de materiales
sistemáticos que son revisados
en forma rigurosa y profunda para llegar a un análisis del
fenómeno”.(p.41). Por lo tanto, se procedió a cumplir con la realización de una lectura previa determinada para encontrar aquellos aspectos estrechamente vinculados con el tema, con el fin de
explicar mediante
un desarrollo
las respectivas apreciaciones generales de importancia.
Técnicas para la Recolección de la Información
La
conducción de la investigación para ser realizada en función a las particularidades que determinan a
los estudios documentales, tiene como fin el desarrollo de
un conjunto de acciones
encargadas de llevar a la selección de técnicas estrechamente vinculadas con las características del estudio. En tal sentido, (Bolívar, 2015), refiere, que es “una técnica particular para aportar ayuda a los
procedimientos
de selección de las
ideas
primarias y secundarias”.
(p. 71).
Por ello, se procedió a la
utilización del subrayado, resúmenes, fichaje, como parte básica para la revisión y selección de los documentos
que presentan el contenido teórico. Es decir, que
mediante la aplicación de
estas técnicas se
pudo llegar
a recoger
informaciones en cuanto a
la revisión bibliográfica de
los diversos elementos encargados de
orientar el proceso de investigación. Tal como lo expresa, (Bolívar,
2015) “las técnicas documentales proporcionan las herramientas esenciales y determinantes para responder a los objetivos formulados y llegar a resultados efectivos” (p. 58). Es decir, para responder con eficiencia
a las necesidades
investigativas, se introdujeron como técnica de recolección el método inductivo,
que hizo posible llevar a cabo una
valoración de
los hechos de forma particular para llegar a
la explicación desde una
visión general.
Asimismo, se emplearon las técnicas de análisis de información para
la realización de la investigación que
fue ejecutada
bajo la dinámica
de aplicar diversos elementos encargados de
determinar el camino a recorrer por el estudio, según, (Bolívar, 2015) las técnicas de procesamiento de datos en los estudios documentales “son las encargadas de
ofrecer al
investigador la visión o pasos que
debe cumplir durante
su ejercicio, cada una de ellas debe estar en correspondencia con el nivel a emplear” (p. 123). Esto indica, que para llevar a cabo el
procesamiento de los datos obtenidos una vez aplicado las técnicas seleccionadas, tales como:
fichas de resumen, textual, registros descriptivos
entre otros, los mismos se deben ajustar al nivel
que ha sido seleccionado.
Resultados.
La fisiopatología exacta de la preeclampsia
permanece desconocida. Sin embargo, hay
varias teorías que se han presentado que pueden explicar la mayoría de las anormalidades visto en
este proceso de
la enfermedad.
Placentación
anormal
La preeclampsia
es principalmente una enfermedad
de
la
placenta
como puede
encontrarse en embarazos
molares. Uno de las teorías más
aceptadas en preeclampsia gira
alrededor
de placentación anormal. En embarazos normales, el trofoblasto comienza
la invasión en la sangre a través del vaso miometrio mediante la
remodelación de las arterias espirales maternas, transformandolos de pequeño a
musculoso con mayor
resistencia
arteriolas en arterias
de gran calibre
con alta capacidad y libre flujo de
sangre. (Lim, Zhou, & Janatpour, 2010).
La
remodelación típicamente comienza a fines del primer trimestre y se completa a las
18-20 semanas de gestación. El fracaso de este proceso de completar la remodelación conduce a
la persistencia de alta
resistencia de arterias espirales
que impiden la perfusión placentaria lo que
conduce a un estado de "hipoxemia relativa que culmina con la disfunción de células
endoteliales maternas. La disfunción sistémica materna de células endoteliales se manifiesta en signos y síntomas que reflejan la maternidad vasoconstricción y daño multiorgánico como se observa
esbozado en la tabla
Nº1.
Tabla 1: Disfunción de órganos terminales en preeclampsia.
|
Trombocitopenia
|
Recuento de plaquetas <100,000
/ micro
|
|
Disfunción hepática
|
AST o ALT> 2
veces
el límite superior
de lo normal
|
|
Insuficiencia renal
|
Creatinina> 1.1 mg / dL
o duplicación de la creatinina
basal
|
|
Edema pulmonar
|
|
|
Trastornos del sistema nervioso
central
|
Dolor de cabeza severo, escotomas, estado mental alterado
|
Fuente: (Colegio Americano
de Obstetras y Ginecólogos, 2013).
La hipoperfusión
placentaria
es tanto una
causa como un efecto
de
la
placentación anormal que se vuelve más pronunciado con las crecientes
necesidades del feto-placentario a medida que avanza
el
embarazo. Los cambios patológicos tardíos que se ven en el tejido placentario se correlacionan con la isquemia
incluyendo aterosis, necrosis fibrinoide, trombosis,
esclerosis de las arteriolas e infarto. (Maqueo & Chavezazuela, 2007).
Factores inmunológicos
La preeclampsia tiende a afectar el primer embarazo (ingenuo para los antígenos paternos fetales) y
exposición repetida a los antígenos paternos fetales tiende a disminuir el riesgo de la enfermedad. Además, existen otras situaciones que limitan la exposición a antígenos paternos,
como una nueva pareja en un embarazo posterior o intervaos largos entre un embarazo y otro, el uso de anticonceptivos de barrera
o concepción a
través de
la inseminación artificial tambien
conducen a un mayor
riesgo de preeclampsia. También se sabe
que las mujeres que conciben a través de la donación de óvulos tienen más del doble de riesgo de preeclampsia que otras formas
de reproducción asistida. (Blazquez, Garcia, Rodriguez, &
Vassena, 2016). En los embarazos concebidos a
través de asistencia, las técnicas reproductivas tuvieron un
aumento de cuatro veces en
la preeclampsia en comparación con embarazos concebidos naturalmente.
Las anomalías
observadas en la preeclampsia
son similares a las observados en la enfermedad de injerto contra huésped. La interacción entre los
antígenos extraños del trofoblasto velloso y las células asesinas naturales dictan la implantación placentaria. En preeclampsia, la
implantación placentaria anormal se cree que se debe al aumento
de la actividad de las células NK debido al conflicto entre los genes maternos y
paternos. Esto puede estar mediado en parte a través de la célula dendrítica
en
la actividad como el aumento de la infiltración de células
dendríticas que se ve en biopsias de lecho placentario con preeclampsia. (LaMarca & Ryan,
2007).
Inflamación y / o infección
Se observan signos de inflamación en embarazos normales a
término, pero estos cambios
son exagerados en las mujeres con preeclampsia Se
cree que los restos del exterior de la capa de
trofoblasto contribuye a la inflamación materna y algunas características del síndrome.
El ADN placentario liberado en la circulación de la madre y el feto (circulación materna) podría tener un
papel en la inflamación característica involucrada con preeclampsia. En estudios que analizaron
la conexión entre la infección materna y
la preeclampsia, se encontró que el riesgo de
preeclampsia aumentó
en mujeres con infección del tracto urinario y enfermedad periodontal.
(Haggerty & Klebanoff, 2013).
Factores genéticos
Se cree que los
factores genéticos tienen un papel importante
en
la enfermedad. Las mujeres que están embarazadas por primera vez y tienen antecedentes familiares de preeclampsia tienen un mayor riesgo de contraer que las mujeres que están embarazadas por primera
sin tener antecedentes familiares de preeclampsia. El riesgo de preeclampsia aumenta significativamente
en
mujeres que previamente
tenía preeclampsia. Las parejas de hombres cuyas madres que
tuvieron preeclampsia tambien
tienen más probabilidades de
que sus parejas presenten preeclampsia. La mayoría de los datos sugieren que la madre y los genes del padre tienen un
papel en la formación defectuosa de la placenta y posterior preeclampsia. (Dekker & Robillard,
2011).
En resumen, la hipoxia placentaria y la isquemia son las últimas vías en la patogénesis de
la preeclampsia mediante la liberación de factores vasoactivos en la circulación materna y la disfunción de las células endoteliales que conduce a los signos y síntomas de preeclampsia. (Dekker & Robillard, 2011).
¿Cuáles son los factores de riesgo
para la preeclampsia?
Existen varios factores de riesgo bien estudiados para la preeclampsia y la magnitud del
riesgo depende de el factor individual,
la gravedad y la cantidad de riesgo los factores se
muestran en la (tabla 2).
Tabla
2: Factores de riesgo para preeclampsia.
|
1
|
Primer embarazo
|
|
2
|
Preeclampsia previa
|
|
3
|
Hipertensión crónica
|
|
4
|
Obesidad
|
|
5
|
Enfermedad renal
crónica
|
|
6
|
Historia
de trombofilia.
|
|
7
|
Gestación múltiple
|
|
|
8
|
Técnicas
de reproducción asistida
|
|
|
9
|
Antecedentes familiares de preeclampsia.
|
|
10
|
Diabetes mellitus tipo
I o tipo II
|
|
11
|
Obesidad
|
|
12
|
Edad> 40
|
|
13
|
Intervalo de embarazo prolongado
|
|
14
|
Raza afroamericana
|
|
15
|
Embarazo molar
|
Fuente: (Pare & Parry, 2011).
El mayor riesgo es el antifosfolípido materno síndrome de anticuerpos:
un aumento de nueve
veces riesgo de desarrollar preeclampsia
seguido de antecedentes de
preeclampsia en un embarazo anterior que confiere un séptuplo aumento del riesgo. Además, la mayor gravedad de
preeclampsia en el embarazo anterior se asocia con un mayor riesgo de preeclampsia
en la gestación posterior. (Pare
& Parry, 2011). Otros factores incluyen diabetes, hipertensión, gestación múltiple, antecedentes afroamericanos, asistida reproducción y obesidad.
¿Se
puede prevenir la preeclampsia?
Dado el riesgo para la madre y
el
feto, se han intentado numerosas intervenciones para
prevenir la preeclampsia pero desafortunadamente ninguno ha demostrado ser útil para la prevencion primaria
de preeclampsia. En un subconjunto de mujeres con un embarazo previo complicado
por preeclampsia,
el uso de dosis bajas de aspirina
es beneficiosa.
En
un metanálisis (Lynch & McDuffie, 2002) demostraron una reducción del riesgo del
17% en la
preeclampsia con el uso de agentes antiplaquetarios con una significativa
disminución en la reducción del riesgo absoluto en mujeres con alto riesgo de
enfermedad. Durante la investigacion sobre hipertensión en el embarazo se recomiendó iniciar una dosis baja de aspirina
a finales del primer trimestre para mujeres con antecedentes de preeclampsia con parto posterior a
los 34 años o antes con semanas de gestación.
Conclusiones.
Durante el desarrollo de
la investigación
se ha observado que la preeclampsia es
un nuevo inicio de
hipertensión a lo largo
del embarazo con
proteinuria después
de 20 semanas de
gestación que puede estar
asociado con disfunciones
de múltiples órganos. Sin embargo, la etiología
precisa de la preeclampsia sigue siendo desconocida.
Varias teorías han presentado
que la preeclampsia
afecta tanto a la madre como al feto, siendo una de las causas más importantes
de morbilidad materna e incluso
mortalidad.
La
preeclampsia aumenta el
riesgo de padecer nuevamente
la enfermedad en un embarazo
posterior. Las mujeres con preeclampsia en un primer embarazo desarrollarán embarazos con hipertensión y serán diagnosticados
con preeclampsia
en embarazos posteriores.
Es importante que
para
mujeres con factores de riesgo de preeclampsia
se tenga un
asesoramiento previo a la concepción, ya
que,
esto les proporciona
una oportunidad para identificar riesgos potencialmente modificables,
garantizando una evaluación completa y más a
fondo y una historia física que conlleve a la realización de exámenes y pruebas de laboratorio
pertinentes a tiempo temprano en el embarazo que puede así establecer una
línea de base y
comparar la edad gestacional. Las mujeres deberían conocer los signos comunes y los síntomas
de preeclampsia y ser monitoreadas de cerca por el proceso de la enfermedad. Las mujeres también deben ser informadas del
aumento riesgo de enfermedad cardiovascular futura.
Tomando en consideración que esta enfermedad afecta tanto a la madre como al feto se debe
tener en cuenta que
la presencia de
preeclampsia
ocasiona
una perfusión placentaria
comprometida que conduce a una disminución en el flujo sanguíneo
al
feto en desarrollo. Así
como también complicaciones fetales que incluyen parto prematuro, restricción del crecimiento fetal y
desprendimiento
placentario.
Sin embargo, las complicaciones maternas están
relacionados principalmente con el daño del sistema de órganos, incluyendo edema pulmonar, convulsiones,
insuficiencia renal, hígado hematoma
o ruptura, complicaciones
hemorrágicas, entre otros.
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