RESUMEN
Ha sido reconocido los grandes logros en cuanto a
la reducción de la mortalidad en el periodo posnatal, no obstante,
la reducción de la muerte
en
el periodo neonatal viene
siendo mucho más lenta. A
nivel mundial, las muertes neonatales se ubican un poco por encima de los
3 millones anuales, representando el 40,3% del total de muertes en la población de
niños menores a 5 años,
en
el mismo lapso de tiempo. En América Latina y el Caribe los datos reflejan que las muertes neonatales representaban más de la mitad de todas las muertes en menores de 5 años. Para 2017, el Ecuador cerró el registró
de muertes en la
población infantil menor de un (01) año de edad a
causas de septicemias con un valor de
0,4%, sin embargo, la sepsis bacteriana
en
el recién nacido
se ubicó como segunda
causa
de enfermedad. En base
a un diseño de investigación documental,
con
la presente revisión se ha expuesto sobre los factores de riesgo y prevención asociada a la sepsis neonatal temprana, incluyendo también
aquellas conceptualizaciones fundamentales para su amplia y
fácil comprensión. Se
concluye destacando la
importante que es
aprender
lo
compleja que puede
llegar a ser esta condición, básicamente
vinculada a la multiplicidad de factores que pudieran causarla y a su difícil diagnóstico y, aunque se mantengan algunas reservas
en
cuanto a la profilaxis antibiótica (hasta hoy vigente como medida de prevención) se destaca los nuevos avances con tecnología
sofisticada respecto a
la medición de biomarcadores de
infección en tiempo real; el reemplazo de técnicas tradicionales por métodos más rápidos y precisos en el diagnostico bacteriemia;
haber alcanzado una mejor comprensión de
la variación genética que contribuye con el riesgo individual de infección; y
el
desarrollo de vacunas, como aspectos que de alguna manera mejoran el fundamento
del enfoque clínico con que se aborda
esta enfermedad neonatal.
Palabras Claves:
Posnatal; Bacteriana; Mortalidad; Septicemias; Enfermedad.
ABSTRACT
Great achievements in reducing
mortality in the postnatal period have been recognized, however, the reduction in death in the neonatal period has been much slower. Globally, neonatal deaths are
slightly above
3
million annually, representing 40.3% of total deaths
in
the
population
of
children under 5 years, in the same period of time. In Latin America and the Caribbean, the data reflects that neonatal deaths accounted
for more than half of all deaths in children under
5 years.
For 2017, Ecuador
closed the record
of deaths in the child population under one
(01) year
of age
due to septicemias with a value of 0.4%, however, bacterial sepsis in the newborn was placed as
second cause of disease Based on a documentary research design, this review
has exposed the risk and
prevention factors associated with early neonatal
sepsis,
also including those fundamental conceptualizations for its wide and easy
understanding. It is concluded by highlighting the importance of learning how complex this condition can be, basically linked to
the multiplicity of factors that could cause it and its difficult diagnosis and, although some reservations are maintained regarding antibiotic prophylaxis (until today as prevention measure)
highlights the new advances with sophisticated technology
regarding the measurement of
biomarkers of infection in real time; the replacement of traditional techniques
with faster and more precise methods in the diagnosis of bacteraemia; have achieved a better understanding of the genetic
variation that contributes to the
individual risk of
infection; and the development of vaccines, as aspects that somehow improve the foundation of the clinical approach with which
this neonatal disease is
addressed.
Keywords:
Postnatal; Bacterial;
Mortality; Sepsis; Disease.
Introducción.
La sepsis neonatal temprana o de
inicio temprano, como también
es
conocida, es aquella
infección que ocurre en el recién nacido entre el lapso de su primer y
tercer día de nacimiento,
pues luego de
ese
periodo se asume como sepsis neonatal tardía. Es causada, mayormente, por microorganismos tales como: el estreptococo grupo B (EGB) y los microorganismos entéricos
gramnegativos (principalmente,
Escherichia Coli), adquiridos intraparto.
(Caserta, 2015).
La Organización Panamericana de la Salud (OPS), según Zea, Turin, &
Ochoa (2014), ha
reportado que anualmente
son más de 3 millones las muertes
neonatales a nivel mundial, representando esto más del 40% del total de muertes en la población de infantil menor a 5 años de
edad, en
el mismo
periodo anual.
En
base
a sus fuentes continuaron refiriendo que, habiéndose reconocido los logros en cuanto a la disminución
de la mortalidad en el periodo
posnatal, igualmente se sigue destacando el lento avance que se evidencia respecto a la reducción
en
las muertes en neonatos, por lo que
“es crucial acelerar la disminución de la mortalidad neonatal, ya
que,
si las tendencias actuales persisten, no se podrá cumplir con
los nuevos objetivos al 2028”. De la misma manera indicaron que los datos relativos a Latinoamérica y el
Caribe han venido reflejando que
las muertes neonatales representaban más de la mitad (52%) de todas las muertes en menores de 5
años. (p. 358).
En un reciente informe de la Organización Panamericana de la
Salud (OPS)
sobre el Ecuador, se
ha indicado que “La tasa de mortalidad de menores de 5 años no tuvo variaciones
significativas entre el 2010 (14,8 por 1 000 nacidos vivos)
y el 2014 (14,2 por 1 000 nacidos vivos)” (OPS, 2017).
Hasta 2017, los registros locales han dejado en evidencia
que las muertes registradas por septicemias en la población neonatal representan un 0,4% del total, ubicándose en la penúltima de las
10 principales causas de muertes estudiadas, no obstante, otros registros demuestran que
la sepsis bacteriana en el recién nacido si se ha
registrado como la segunda causa
de enfermedad en la población infantil menor de un (01) año de edad. (Instituto Nacional de Estadísticas y Censos
del Ecuador [INEC],
2018 A) (INEC, 2018
B).
Al comparar estos daos con los reportados en 2010 por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador, bien podrían
asumirse
como alentadores, ya
que
en aquella oportunidad, de conformidad al Instituto Nacional
de Estadísticas y Censos de Ecuador [INEC], el referido cuerpo ministerial informó que
“la sepsis en el período neonatal ocupó la
sexta
causa de morbilidad infantil y la
quinta causa de mortalidad […]” (MSP,
2015).
Es importante destacar que
los recién nacidos prematuros son los más susceptibles ante
este tipo de contaminaciones, ya que el 75% de los nacidos a término se infectan. Cualesquiera
de las clases de sepsis pueden causar
incapacidad temporal o permanente, e incluso la muerte.
(PAHO, 2012).
Aunque sea entendible que la clave para este tipo de síndrome clínico
son el eficaz y
oportuno diagnóstico; no se puede
dejar
de tener presente que esta condición es caracterizada
por una clínica (comúnmente) etérea y un laboratorio inespecífico, y esto, ligado también
al retardo
terapéutico, resulta en un alto
índice de muerte y secuelas. Berberian
(2014).
A
continuación, se procederá a describir y exponer lo concerniente a los factores de riesgo y prevención de la sepsis neonatal temprana, incluyendo aquellas acepciones indispensables para mayor compresión.
Metodología.
Esta investigación, basada en un diseño bibliográfico y
delimitada en una metodología de
revisión sistemática, se ha enfocado en la búsqueda, análisis, interpretación y
descripción de una selección particular de literatura cientificoacadémica reciente, a la que se accedió mediante ciertas bases de datos, tales como: SciELO, Elsevier, Redib, Lilacs, Biblioteca Virtual de la
Salud (BVS), Dialnet, Cochrane, Base, The Lancet, Oxford Academic, entre
otras, que en sí
representó en esencia el proceso investigativo que
facilitó la síntesis de
la mejor evidencia que, a criterio del equipo investigador,
se ha encontrado, aspecto éste que por cierto representó uno de los resultados
esperados.
Éste proceso, lógicamente arrancó con una búsqueda aleatoria
y consecutiva entre las diversas
bases de datos, usando las expresiones en castellano:
“sepsis neonatal temprana”,
“sepsis neonatal”,
“factores de riesgo de la sepsis temprana”
y “prevención
de
la
sepsis neonatal temprana”; y en inglés “early onset sepsis”, “risk factors for early onset sepsis” y “prevention of early onset neonatal sepsis”, lo que
en
conjunto resultó en miles de
registros o fuentes bibliográficas. Luego de aplicarles filtros,
en la mayoría de los buscadores coincidentes, que
permitieran ver sólo aquellos registros que estuvieran en idioma español e inglés, con fecha de publicación posterior a
2010 (salvo algunas excepciones), representativos de libros, artículos científicos, ensayos, revisiones sistemáticas, protocolos,
boletines y folletos de organismos
oficiales nacionales e internacionales, tesis de posgrado y doctorado, noticias científicas y
cualquier documento o información de interés científico-académico, en definitiva seleccionando alrededor de 30 trabajos.
Seguidamente, y
mediante la ejecución de diversas técnicas de estudios, el equipo analiza toda
la evidencia preseleccionada, que resultó en el consecuente fundamento de las ideas y
planteamientos aquí plasmados.
Resultados.
Berberian (2014), define la sepsis neonatal como “un síndrome clínico caracterizado por la respuesta inflamatoria sistémica del huésped a un determinado patógeno en especial durante el
primer mes, pudiendo extenderse hasta
los 90 días de vida”.
(p. 170).
De acuerdo a Baique (2017), anteriormente la sepsis pediátrica no tenía una definición estándar, razón
por la cual se da
la discrepancia entre los distintos estudios de sepsis.
En 2005, el Congreso de Consenso de Sepsis Pediátrico (CCSP) se realizó para
estandarizar la definición de
la sepsis; sin embargo, como se ve
con
los adultos, la
definición requiere reconsideración continua y modificación paralela al crecimiento de
la investigación. La definición de
la sepsis en el paciente
pediátrico se hace más difícil debido a los signos vitales específicos de la edad y
su enorme reserva fisiológica, por lo
que a menudo se enmascara la gravedad de su
condición. (Baique, 2017).
En base a sus fuentes, Pérez et al. (2018), indican que
la sepsis temprana ocurre “durante
las primeras 72 horas desde
el nacimiento”
y está
asociada “a factores de riesgo
como transmisión materno-fetal, el nacimiento, o por
procedimientos invasivos
durante la gestación”. (p. 142).
Básicamente, los especialistas han clasificado a la sepsis neonatal en base a su momento de inicio o aparición, identificándolas
como: sepsis temprana (de inicio temprano) y sepsis tardía (de
inicio tardío), sin embrago, hay
autores aún más específicos que incluyen otro nivel tardío, pero, como fueron muy pocas las fuentes referenciales coincidentes con ese criterio que se
encontraron mediante este proceso investigativo, se consideró poco relevante destacar
dicha
peculiaridad, ya que por una
parte, la clasificación de
estas sigue
siendo esencialmente
igual, respecto a
los lapsos de tiempo con que
las diferencian (generalmente medidos en horas, días o semanas);y
por la otra, se dedujo que esa otra clase de sepsis se debía más a criterios propios de
los autores que defendían se tipo
que a factores etiológicos destacadamente diferenciales.
En el mismo orden de ideas, Castilla et al, (2018) coincide
con la clasificación conocida
en
base al momento de inicio, sin embargo, con su obra
aporta otra tipo de clasificación que
vendría siendo igualmente importante mencionar,
por
cuanto
ésta se
basa “en
la
vía de
adquisición de la infección”, siendo éstas definidas como: sepsis de
transmisión vertical, que es
aquella en la que
la infección, generalmente
de inicio precoz, es transmitida durante el embarazo, el parto o la lactancia, de la madre al feto o recién nacido; y sepsis de transmisión horizontal, en
la que la infección se origina por el contagio a partir del contacto entre personas o con objetos
del
entorno, incluidas
tanto las que se adquieren en la
comunidad como las infecciones que
se adquieren “durante el cuidado de los pacientes ingresados en las unidades de
hospitalización, también llamadas nosocomiales o relacionadas con la atención sanitaria, por contacto con manos
contaminadas del personal sanitario o con material de diagnóstico
y/o tratamiento contaminado”. (p. 5).
Causas
Entre los bebés de
término, la patogénesis de
la SAT
se desarrolla más comúnmente durante el parto e implica la colonización ascendente y
la infección del útero con la flora gastrointestinal y
genitourinaria materna, con la posterior colonización e infección invasiva del
feto
y/o la aspiración fetal del líquido
amniótico infectado. (Coarasa,
2019).
Bacterias como la Escherichia coli (E
coli), Listeria y algunas cepas de estreptococos,
son las causas más frecuentes en la sepsis neonatal, pero, el estreptococo del grupo B (SGB) ha
sido el causante más destacado
de
dicha
afección. Ya este
problema se
ha vuelto
menos
frecuente, en vista de que, las mujeres son examinadas desde el antes del parto. Otro agente que
igualmente puede causar graves infecciones es el virus del herpes simple (VHS), representando
éste una frecuencia mayor cuando la
madre es quien
se ha infectado recientemente. La
sepsis
neonatal de inicio temprano mayormente surge dentro de
las 24 a 48 horas posteriores al
nacimiento, infectándose el recién nacido por contacto con la madre, antes o durante el parto. (MedlinePlus, 2019).
Por su parte Hornik et al. (2012) da
a entender
que. básicamente, los bebés que
tienen un
alto riesgo de sepsis de inicio temprano y
tardío, son aquellos que presentan muy
bajo peso al
nacer (< 1.500 gr.). Existen previos estudios en los que sus resultados evidencian
un predominio de organismos Gram-positivos como causa de
sepsis de inicio tardío y de organismos Gram- negativos como causa de sepsis de inicio temprano, no obstante, estos resultados, limitados a
grandes unidades académicas de cuidados intensivos neonatales, pudieran no necesariamente
representar los mismos resultados
obtenidos en otras unidades. (Hornik et al.; 2012).
Los
microorganismos grampositivos (p. ej., estafilococos coagulasa-negativos y
taphylococcus aureus) pueden provenir del ambiente
o de la piel del paciente. Las bacterias entéricas gramnegativas suelen derivar de la flora endógena del paciente, que puede haber
sido alterada por antibioticoterapia previa o poblada por
microorganismos resistentes transferidos por las manos del personal (el principal medio de propagación) o equipo contaminado. […] Los focos iniciales de infección pueden ser las vías urinarias, los senos paranasales, el oído medio,
los pulmones o el aparato digestivo, desde
donde más tarde pueden diseminarse
a las meninges,
los riñones, los huesos, las articulaciones, el
peritoneo y la piel. (Caserta, 2015)
Factores de riesgo
En la Guía Clínica
del
Departamento de Neonatología del año 2011 del Hospital Infantil
de México "Federico Gómez" se indica que la ruptura prematura y
prolongada (> 18
horas) de membranas, corioamnionitis, colonización del tracto genital con
Estreptococo
del
Grupo B, infección de
vías urinarias, edad de gestación menor
de 37 semanas, restricción en el crecimiento
intrauterino, asfixia al nacimiento y sexo masculino, lo cual puede estar relacionado con genes inmunorreguladores ligados al cromosoma X, generalmente, son los factores asociados a la sepsis neonatal temprana. El nivel sociocultural y el acceso a los servicios de salud se consideran otros factores agregados en los países
en vías de desarrollo sí, como también
son considerados
otros determinantes de riesgo tales como la historia de inmonudeficiencias y ciertos errores del metabolismo. (Hospital
Infantil de México
"Federico
Gómez"; 2011; p. 4).
La lista de factores de riesgo por sepsis de inicio temprano referenciada en la Guia de
Práctica Clínica 2015, aprobada por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador y que aún se encuentra con
uso vigente,
detalla los vinculados a la madre y al neonato. (MSP, 2015).
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§
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-
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Maternos:
Ruptura prematura de membranas
mayor a 18
h.
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-
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Fiebre materna.
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-
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Corioamnionitis.
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-
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Colonización de microorganismos
del tracto genital materno.
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-
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Infección genito-urinario materna en el
parto.
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-
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Líquido amniótico fétido.
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§
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-
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Bacteriuria materna.
Neonatales:
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-
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Prematurez.
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-
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Peso bajo al nacer.
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-
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Género masculino.
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-
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Apgar a los 5 minutos menor a 6.
|
(MSP;
2015; p. 15).
en terminos generales, Hernández, O'hara,
Arita,
Núñez, & Fúnez (2017) destacan principalmente
el
hecho de que ya se han identificado muchos factores de riesgo en este tipo de complicaciones, siendo que
algunos incluso podrían aumentar
el
riesgo hasta en 10 veces. En conreto, hacen referencia a los
siguientes tres tipos
de factores
de riesgo,
que
son:
§ Factores
de
riesgo
maternos: parto
prematuro,
infección materna
periparto, embarazo
sin calidad de control prenatal
o ninguna atención
prenatal, paridad y la edad.
§ Factores de riesgo periparto: uso de anestesia epidural, parto prolongado, inersia
uterina y utilización de fórceps, tactos vaginales frecuentes (más de 4), corioamnionitis,
fiebre materna intraparto, rotura prolongada de membranas
ovulares (mayor de 18
horas).
§ Factores de riesgo neonatales: líquido amniótico meconial,
debido al riesgo de presentar síndrome de aspiración meconial lo que nos puede producir distress respiratorio
y colonización microbiana del tracto respiratorio, prematurez (menor de 37 semanas de
gestación),
bajo peso al nacer, APGAR
menor de 7 a los cinco minutos,
sexo
masculino. (Hernández,
O'hara, Arita,
Núñez, & Fúnez;
2017; p. 38).
Medidas de prevención
La mejor estrategia en beneficio del RN es el adecuado control prenatal para prevenir el parto prematuro, ya que la mayor incidencia de morbilidad relacionada
se observa a menor edad gestacional.
El período neonatal de mayor peligro es los siete
primeros días, con un 75% de mortalidad, lo que hace fundamentales las medidas de prevención y tratamiento oportuno. (MSP,
2015).
Básicamente, la OMS (2018)
ha indicado las siguientes medidas de prevención para impedir que
una infección evolucione a sepsis:
§ Identificar tempranamente los signos y síntomas de la sepsis.
§ Buscar atención
médica inmediata.
§ Hacerse recetar rápidamente
con antimicrobiano y reevaluarse posteriormente.
Profilaxis antibiótica intraparto (PAI)
En los últimos 25 años se
ha demostrado que
la administración intravenosa de PAI, con
penicilina o ampicilina, es muy
efectiva para prevenir la transmisión madre feto del EGB (estreptococo grupo B) y para proteger al RN (Recién Nacido),
siendo la cefazolina alternativa útil en pacientes con
hipersensiblidad moderada a
beta-lactámicos. Sin
embargo, la administración de antibióticos es ineficaz para erradicar el estado de portadora de EGB. La eficacia de otros antibióticos no ha sido probada y por ello solo se considera PAI adecuada la
efectuada con penicilina, ampicilina o cefazolina. Actualmente el uso de eritromicina
no se
recomienda para la PAI.
La aplicación sistemática de la PAI incrementa la proporción de embarazadas que reciben antibióticos
durante el
parto y
ello podría
aumentar el
riesgo de infección
por bacterias resistentes, fundamentalmente Enterobacteriaceae pero
ello no se ha confirmado. Sin embargo, dada
la gravedad de
la sepsis por bacilos gram negativos, que se asocia frecuentemente con la
prematuridad, se debe evitar
el
uso innecesario o prolongado de
antibióticos limitando la PAI estrictamente
a aquellos casos en que es necesaria.
Aunque
sería posible prevenir la infección neonatal mediante la vacunación de
las embarazadas, y se han hecho progresos importantes, este enfoque no está aun suficientemente
desarrollado para su
utilización clínica. (Alós
et al.; 2012; p. 15-16).
Profilaxis antibiótica del recién
nacido
Se ha sugerido que la administración de penicilina al RN asintomático lo protege frente a
la infección neonatal precoz por EGB cuando, existiendo indicación de PAI, no se administró o no fue adecuada. En estos casos se ha recomendado administrar al RN una dosis de penicilina G intramuscular durante la primera hora de vida y mantenerlos bajo observación durante al menos 48h. (Alós et al.; 2013).
Conclusiones.
Considerando el hecho fundamental de que la sepsis neonatal temprana
aún
es asumida como una complicación de
difícil diagnóstico, generalmente debido tanto a la multiplicidad de agentes causantes, debe entenderse entonces que, el médico tratante, es sobre
quien recae
la mayor responsabilidad sobre el control y
buen
manejo de esta infección, de allí pues lo trascendente que viene a ser el vasto conocimiento sobre los
distintos factores de riesgo y
prevención que éste debe adquirir en
aras
de los mejores resultados.
Aunque
haya sido reconocido un destacado progresado respecto la evaluación y
prevención del riesgo de sepsis neonatal temprana, aún se
hace
evidente en los bebés de todas
las edades gestacionales,
una
carga residual por esta infección.
Actualmente, se ha señalado con preocupación que las estrategias de prevención neonatal e intraparto en la atención médica, comúnmente basada en el uso antibióticos obstétricos y neonatales (a veces incluso a elevados niveles de exposición), no han sido evaluadas más profundamente respecto al impacto que genera
la profilaxis antibiótica en general. Sin embargo,
los actuales avances de sofisticadas tecnologías para la medición de biomarcadores de infección en tiempo real; el reemplazo de técnicas tradicionales por métodos más rápidos y precisos en el
diagnostico bacteriemia; haber alcanzado una
mejor comprensión de la variación genética que contribuye con el riesgo individual de infección; y el desarrollo de vacunas, podría decirse es lo que va mejorando el fundamento del enfoque clínico con que se aborda esta enfermedad neonatal que, aunque represente una incidencia bastante baja, no deja de ser de alto riesgo.
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