Luis Carlos Sanchez Lopez a; Paola Alexandra Bonifaz Aquino b; Maria Monserrate

 

Ponce Ventura c; Marcelo Kevin Taiano Espinoza d

Contradicciones de analgesia epidural post cesárea: ¿solución o problema?

Post-caesarean epidural analgesia contradictions: solution or problem?

Revista Científica Mundo de la Investigación y el Conocimiento. Vol. 3 núm.3. Esp., noviembre, ISSN: 2588-073X, 2019, pp. 834-852

 

 

DOI: 10.26820/recimundo/3.(3.Esp).noviembre.2019.834-852

 

URL: http://recimundo.com/index.php/es/article/view/628

 

Código UNESCO: 3205 Medicina Interna

 

Tipo de Investigación: Artículo de Revisión

 

 

 

© RECIMUNDO; Editorial Saberes del Conocimiento, 2019

 

 

 

Recibido: 15/09/2019             Aceptado: 23/10/2019            Publicado: 30/11/2019

 

 

 

Correspondencia:  medluisanchezlopez@gmail.com

 

 

 

a.     Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador;  medluisanchezlopez@gmail.com b.  Médico; Investigadora Independiente; Guayaquil, Ecuador;  jpau_4629@hotmail.com

c.     Licenciada  en  Terapia  Física;  Médico;  Tecnología  en  Terapia  Física  y  Rehabilitación;  Investigadora  Independiente; Guayaquil, Ecuador; maia_pv21@hotmail.com

d.     Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador;  marcellotaianoespinoza@gmail.com

 

RESUMEN

 

 

El dolor postoperatorio es una combinación de dos procesos fundamentales, la transmisión de impulsos nocioceptivos aferentes, generados por la lesión tisular y la sensibilización central producida por un estímulo persistente. Los opiáceos medulares pueden alterar ambos procesos mediante la inhibición pre y post sináptica de la excitación neural, reduciendo el estímulo que inicia el proceso de hipersensibilización central. Es necesario que el alivio del dolor sea seguro y efectivo, que no interfiera con la capacidad de la madre para desenvolverse y realizar todo lo concerniente al cuidado de su bebé, y que no produzca efectos adversos en la lactancia. Los opioides se pueden clasificar según su lipofilicidad. Los opioides más lipofílicos como el sufentanil y el fentanil, optimizan en gran medida la calidad de la anestesia intra operatoria, tienen un inicio de acción más rápido pero una duración más corta, que los que tienen menor lipofilicidad. Los opioides hidrofílicos como la morfina tienen una duración mayor, entre 14 y 36 horas, pero con un inicio de acción más tardío, en comparación con los opioides que tienen mayor lipofilicidad. La analgesia multimodal permite conseguir una analgesia de calidad y con menos efectos secundarios gracias al uso de diferentes analgésicos o técnicas analgésicas. El uso de analgesia multimodal es importante para optimizar la calidad de la analgesia postoperatoria y disminuir así el requerimiento de opioides en el periodo postparto. Contraindicaciones: las pacientes con lesiones cardiacas obstructivas serias y compromiso hemodinámico, tales como: estenosis aórtica, estenosis mitral, hipertensión pulmonar y coartación aórtica, no son candidatas para la aplicación de ésta técnica por no tolerar los cambios rápidos a nivel de la pre y post carga. La metodología usada es descriptiva, con un enfoque documental, es decir, revisar fuentes disponibles en la red, como google académico, con contenido oportuno y relevante desde el punto de vista científico que enriquezca el análisis del tema planteado en este artículo.

 

Palabras claves: Nivel de dolor; Analgesia; Epidural; Opioides; No opioides; Analgesia multimodal; Post cesárea; Morfina.

 

ABSTRACT

 

 

Postoperative pain is a combination of two fundamental processes, the transmission of afferent nocioceptive impulses, generated by tissue injury and the central sensitization produced by a persistent stimulus. The medullary opiates can alter both processes by pre and post synaptic inhibition of neural excitation, reducing the stimulus that starts the central hypersensitization process. It is necessary that pain relief be safe and effective, that it does not interfere with the mother's ability to function and do everything concerning the care of her baby, and that it does not produce adverse effects on breastfeeding. Opioids can be classified according to their lipophilicity. The more lipophilic opioids such as sufentanil and fentanyl, greatly optimize the quality of intraoperative anesthesia, have a faster onset of action but a shorter duration, than those with less lipophilicity. Hydrophilic opioids such as morphine have a longer duration, between 14 and 36 hours, but with a later onset of action, compared to opioids that have greater lipophilicity. Multimodal analgesia allows to achieve quality analgesia and with less side effects thanks to the use of different analgesics or analgesic techniques. The use of multimodal analgesia is important to optimize the quality of postoperative analgesia and thus reduce the opioid requirement  in  the  postpartum  period.  Contraindications:  Patients  with  serious  obstructive cardiac lesions and hemodynamic compromise, such as: aortic stenosis, mitral stenosis, pulmonary hypertension and aortic coarctation, are not candidates for the application of this technique for not tolerating rapid changes at the pre and post levels load. The methodology used is descriptive, with a documentary approach that is, reviewing sources available on the web, such as google scholar, with timely and scientifically relevant content that enriches the analysis of the topic raised in this article.

 

Keywords: Pain level; Analgesia; Epidural; Opioids; Non-opioids; Multimodal analgesia; Post cesarean section; Morphine.

 

Introducción

 

 

 

El control del dolor postoperatorio en pacientes sometidas a cesárea facilita una buena y más rápida recuperación y puede disminuir los costes de hospitalización. Se ha tratado de implementar una técnica analgésica que ocasione mínimos efectos secundarios pero que provea de una buena calidad y duración de la analgesia. El manejo del dolor en este tipo de pacientes está  regido  por  varios  factores  adicionales:  la  experiencia  de  una  cirugía  previa,  ansiedad, cambios emocionales, las expectativas de la madre ante el nuevo nacimiento, el umbral al dolor, la edad, etc. (Illodo, 2011).

 

La anestesia regional es la técnica que se prefiere sobre la anestesia general, siendo utilizada en aproximadamente un 80% de las cesáreas  (Templos, 2008). Entre sus ventajas incluye la menor exposición de fármacos al neonato, disminución en el riesgo de bronco- aspiración, que la madre tenga contacto inmediato con el producto al nacimiento y la opción de utilizar opioides espinales en el postoperatorio.

 

Existe gran debate en la literatura especializada del tema referida a si es positiva o negativa la prescripción de fármacos a pacientes post cesáreas. Todo depende del nivel del dolor de la paciente y en encontrar una fórmula que ocasiones los menores efectos negativos tanto a la madre como al neonato. El objetivo primordial del manejo racional de los fármacos reside en optimizar la eficacia y minimizar la toxicidad. La analgesia unimodal es insuficiente, por lo que se recomiendan actualmente las terapias multimodales, en las que se combinan diferentes vías de administración  y  diferentes  fármacos  analgésicos  o  anestésicos,  lo  cual  produce  un  efecto sinérgico donde aumenta su potencia analgésica, disminuye sus dosis y reduce la posibilidad de aparición de sus efectos secundarios.

 

 

Metodología.

 

 

 

Esta investigación está dirigida al estudio del “Contradicciones de analgesia epidural post cesárea: ¿solución o problema?”. Para realizarlo se usó una metodología tipo descriptiva, con un enfoque documental, es decir, revisar fuentes disponibles en la red, como google académico, con contenido oportuno y relevante desde el punto de vista científico para dar respuesta a lo tratado en el presente artículo y que sirvan de inspiración para realizar otros proyectos. Las mismas pueden ser consultadas al final, en la bibliografía.

 

Resultados.

 

 

 

La analgesia post operatoria es una de las áreas más estudiadas y que ocupa al anestesiólogo. Su conocimiento, responsabilidad y dedicación, le perfilan como el profesional idóneo  para  tratar  el  dolor  mediante  el  tratamiento  más  eficiente.  La  tabla  mostrada  a continuación resume los tratamientos usados con mayor frecuencia en tratamiento del dolor post cesárea (Marrón, 1993):

 

Tabla Narcóticos epidurales y combinaciones con morfínicos en tratamientos post cesárea

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fuente: (Marrón, 1993).

 

 

 

El  dolor  postoperatorio  es  una  combinación  de  dos  procesos  fundamentales,  la transmisión de impulsos nocioceptivos aferentes, generados por la lesión tisular y la sensibilización central producida por un estímulo persistente. Los opiáceos medulares pueden alterar ambos procesos mediante la inhibición pre y post sináptica de la excitación neural, reduciendo el estímulo que inicia el proceso de hipersensibilización central (Illodo, 2011). Las ventajas de la acción medular de la morfina en el tratamiento del dolor postoperatorio son ampliamente conocidas. En la medida que la morfina se liga a los receptores no sólo se producirá analgesia; también se producen efectos secundarios, siendo los más frecuentes: prurito, náusea, vómito, depresión respiratoria, retención urinaria, etc.

 

Dentro de los factores identificables para que una paciente presente mayor riesgo de desarrollar dolor post operación de cesárea están: pacientes con cirugías abdominales previas, operación cesárea anterior, pacientes en tratamiento por dolor crónico, depresión u otros trastornos psicológicos en tratamiento o diagnosticados post parto y la utilización de anestesia general (Domke, 2018). En relación con la calidad de la analgesia post cirugía de operación cesárea, existe una directa relación entre el dolor agudo experimentado y la posibilidad de desarrollar dolor post cesárea.  Pacientes que presentan altos índices de dolor en el periodo postoperatorio tienen alta incidencia del dolor crónico post operación cesárea. Dentro de las estrategias de tratamiento recomendados para prevenir el dolor se encuentran la implementación de analgesia preventiva; es decir la administración de fármacos previo al inicio de la operación.

 

 

Estos efectos se presentan generalmente en dosis superiores a las que habitualmente se utilizan, por vía peridural las dosis son menores, las concentraciones plasmáticas disminuyen y por lo tanto, los efectos adversos también. El dolor también puede afectar negativamente a las primeras interacciones entre madre e hijo, en el cuidado del bebé en el puerperio inmediato e incluso puede disminuir la capacidad de una madre a amamantar de manera eficaz. Es necesario que el alivio del dolor sea seguro y efectivo, que no interfiera con la capacidad de la madre para desenvolverse y realizar todo lo concerniente al cuidado de su bebé, y que no produzca efectos adversos en la lactancia.

 

Opioides en la paciente obstétrica

 

 

 

La Academia Americana de Pediatría sugiere que los opioides pueden tener cierta compatibilidad con la lactancia, siempre y cuando se administren a dosis bajas, por breves períodos de tiempo y las concentraciones sanguíneas en la madre sean bajas. Los opioides que se pueden utilizar por vía peridural: la morfina y buprenorfina cumplen con las condiciones antes mencionadas, un adecuado nivel de analgesia, presentan mínimos cambios hemodinámicos, sensoriales y efectos adversos.

 

Los opioides se pueden clasificar según su lipofilicidad. Los opioides más lipofílicos como el sufentanil y el fentanil, optimizan en gran medida la calidad de la anestesia intra operatoria, ya que tienen un inicio de acción más rápido pero una duración más corta, que los que  tienen  menor  lipofilicidad,  siendo  el  tiempo  medio  de  efecto  del  fentanil  neuroaxial aproximadamente 4 horas. En contraste, los opioides hidrofílicos como la morfina tienen una duración mayor, entre 14 y 36 horas, pero con un inicio de acción más tardío, en comparación con los opioides que tienen mayor lipofilicidad. La dosificación óptima de la morfina intratecal es incierta. La dosis de la morfina intratecal está relacionada con la duración del efecto más que con la eficacia analgésica. Dosis mayores de 100 mg prolongan el tiempo requerido para una analgésica de rescate en promedio 4,5 horas en comparación a dosis menores de 100 mg (Córdova, 2000).

 

 

La nalbufina es un opioide sintético con propiedades agonistas y antagonistas que está químicamente emparentado con la naxolona (un narcótico antagonista) y con la oximorfona (un potente analgésico narcótico), que ha demostrado su eficacia en el control del dolor postoperatorio, con un mínimo de efectos colaterales, como antagonista de los receptores MU, lo que produce reversión de la depresión respiratoria causada por morfina o cualquier otro agonista puro y un efecto KAPPA agonista (cuya localización principal es la médula espinal), que ejerce una profunda analgesia, acompañada de sedación y miosis, pero nula o muy limitada depresión respiratoria.

 

El metabolismo de la nalbufina tiene lugar en el hígado. Excretándose sus metabolitos en la orina, la bilis y las heces. Sus parámetros farmacocinéticas son Vd :2.9 L/kg, depuración 6-22 ml/kg/min, TYi beta: de 120-210 min. Aunque es mayor la densidad de receptores Kappa en las astas dorsales, su efecto analgésico es mínimo. No tiene efectos adversos sobre el sistema cardiovascular, aun en pacientes con infarto agudo de miocardio a dosis de 0.15mg/kg, tiene un efecto «tope» (Osorio, 2016). No causa efectos colaterales en neonatos, cuando se utiliza en la analgesia  obstétrica  En  estudios  sobre  analgesia  epidural  post  cesárea  con  20-30  mg  de nalbufina, se proporciona una analgesia efectiva durante 2-4 h y sólo de 77 minutos con 10 mg, si la anestesia quirúrgica se realiza con lidocaína. La nalbufina se une muy poco a las proteínas de plasma y atraviesa la placenta produciendo unas concentraciones iguales o mayores que las observadas en el plasma; por otra parte, se ha demostrado que la nalbufina deprime el centro respiratorio en proporción similar a la morfina; sin embargo, no afecta la depresión al aumentar la dosis.

 

 

La morfina y sus congéneres generan efectos terapéuticos sobre cerebro y médula espinal, aunque también actúan en sistema digestivo, producen cambios afectivos, depresión respiratoria, náusea, vómito y cambios en el diámetro pupilar. Afectan también las secreciones gástricas la motilidad intestinal, además de tener efectos endocrinos, urinarios y autónomos; de ahí sus efectos adversos. Tras su administración vía peridural tiene un inicio de acción entre 30 y 40 minutos y una vida media efectiva de hasta 12-24 horas; la dosis es de 0.1 mg/kg o estandarizada de 2 a 3 mg por dosis (Templos, 2008). Se ha demostrado en estudios en animales que inclusive la adición de adrenalina a dosis comerciales incrementa los tiempos de vida media en el espacio peridural de ciertos opioides.

 

La Asociación Americana de Anestesiología recomienda el uso de opioides neuroaxiales en lugar de bolos intermitentes parenterales para la analgesia postoperatoria en la cesárea, pero su uso rutinario suele estar limitado por la disponibilidad del personal necesario para realizar seguimiento los posibles efectos secundarios. La analgesia epidural tiene un mejor control del dolor que la medicación manejada por el paciente mediante el uso de medicina oral, pero es más costosa, por lo que la segunda se considera la alternativa más costo-efectiva (Ramos, 2017).

 

Analgésicos No-Opioides

 

 

 

La analgesia multimodal permite conseguir una analgesia de calidad y con menos efectos secundarios gracias al uso de diferentes analgésicos o técnicas analgésicas. El uso de analgesia multimodal es importante para optimizar la calidad de la analgesia postoperatoria y disminuir así el requerimiento de opioides en el periodo postparto. El uso de fármacos antiinflamatorios no esteroidales  (AINEs)  es  un  componente  clave  de  la  analgesia  multimodal.  Los  AINEs disminuyen entre 30% a 50% el requerimiento de opioides, lo que reduce la incidencia de efectos adversos asociados a estos últimos (Tornero, 2017). En pacientes sin contraindicaciones, los AINEs deberían ser administrados de forma rutinaria en el periodo postparto. Existen pocos estudios que evalúen la eficacia de los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 para la analgesia post operación cesárea, sugiriendo la evidencia disponible, que tienen eficacia limitada; por lo que debiesen ser reservados para pacientes intolerantes a los AINEs no selectivos.

 

La analgesia postoperatoria multimodal es la más empleada actualmente, comprende la combinación de varias técnicas y analgésicos, como por ejemplo (González, 2005):

 

ü  Utilización de AINE y técnicas de analgesia regional (bloqueos nerviosos periféricos y de plexos).

 

ü  Opioides vía endovenosa con sistemas de PCA (analgesia controlada por el paciente), la cual puede ser empleada en previo entrenamiento del paciente más AINE y/o bloqueos.

 

ü  Epidurales continúas con bombas de infusión o en bolos más AINE.

 

 

 

ü  AINE y opioides e.v.

 

ü Epidurales donde se combinan anestésicos locales y adyuvantes como opioides, bloqueantes de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), benzodiacepinas, agonistas alfa 2 adrenérgicos entre otros.

 

ü  Infiltración de campo con anestésicos locales más AINE y/u opioides.

 

 

 

Con la analgesia postoperatoria multimodal se emplean dosis menores debido a que la combinación de técnicas y medicamentos potencia el efecto analgésico, brindando una mejor analgesia postoperatoria con menos efectos colaterales.

 

En el contexto peri operatorio, el acetaminofeno disminuye el requerimiento de opioides de aproximadamente 20%.  Como provee una analgesia efectiva con mínimos efectos adversos y escasa excreción a través de la leche materna, el acetaminofeno es un componente importante de la  analgesia  multimodal.  El  uso  combinado  de  AINEs  y  acetaminofeno  tienen  un  efecto sinérgico. Debido a este sinergismo, es altamente aconsejable que ambas drogas sean utilizadas en conjunto. Es así como, por ejemplo, la administración combinada de diclofenaco y acetaminofeno en pacientes intervenidas de una operación cesárea reduce en 38% el uso de morfina, en comparación al uso de acetaminofeno como droga única (Tornero, 2017).

 

Los  glucocorticoides  tienen  propiedades  analgésicas,  antieméticas  y  antinflamatorias. Una dosis única de dexametasona preoperatoria reduce el dolor en comparación con el placebo en pacientes con anestesia general, además de disminuir la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios. Se han descrito dosis de entre 1,25 hasta 20 mg, sin haberse determinado aún las dosis óptimas. La administración de una dosis única de 0,05 mg/Kg endovenoso previo a la operación cesárea bajo anestesia espinal fue útil en reducir el dolor posoperatorio en las primeras 16 horas en comparación con pacientes que recibieron placebo (Domke, 2018). Más de la mitad de las pacientes que recibieron dexametasona, presentaron prurito perianal. No existen otros estudios que validen la administración de dexametasona previo a la operación cesárea como útiles en reducir el dolor post quirúrgico.

 

La  gabapentina  es  una  droga  anticonvulsivante  con  propiedades  analgésicas significativas. Se une a canales de calcio voltaje-dependientes ubicados en el terminal pre- sináptico de los ganglios de las raíces dorsales y de las neuronas de la asta posterior de la medula espinal,  previniendo  así  la  liberación  de  neurotransmisores  excitatorios.  Ha  sido  usado  en diversas cirugías, ya sea de forma preventiva o como suplemento analgésico postoperatorio. En pacientes sometidas a operación cesárea existen resultados controversiales. Estudios iniciales han sugerido que una dosis única de 600 mg preoperatorio disminuye el dolor postoperatorio y mejora  la  satisfacción  materna,  pero  estudios  posteriores  no  han  logrado  validar  dichos resultados. La gabapentina presenta además efectos adversos frecuentes como sedación y mareo, presentando además una alta transferencia placentaria y excreción  por la leche materna. Es debido a la poca evidencia científica en relación a su eficacia analgésica, como también, a la preocupación por los efectos adversos maternos y neonatales, que no es aconsejable su uso de forma rutinaria en pacientes sometidas a operación cesárea.

 

Efectos adversos de la morfina

 

 

 

La morfina es un alcaloide del opio preparado con sulfato por neutralización con ácido sulfúrico. Esta es una sustancia controlada, opioide agonista utilizada en pre medicación, anestesia, analgesia, tratamiento del dolor asociado a la isquemia miocárdica y para la disnea asociada al fracaso ventricular izquierdo agudo y edema pulmonar. Puede reducir la presión arterial por inducir histamino liberación, o bradicardia por aumento de la actividad del vago. Existe la posibilidad de que la morfina tenga un efecto directo depresor sobre el nodo sinusal y actuar disminuyendo la conducción por el nodo aurículo ventricular. La morfina produce depresión respiratoria, la dosis depende principalmente de un efecto depresor directo sobre el centro de la respiración en el cerebro. Este se caracteriza por disminución de la respuesta al dióxido de carbono aumento de la PaCO2 basal y desplazamiento de la curva de respuesta al CO2 a la derecha (Romero, 2019) .

 

 

Como efectos positivos la morfina disminuye el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal con ventilación controlada.     Como efectos negativos     puede     causar     rigidez muscular, especialmente   en   los   músculos abdominales y torácicos, cuando es administrada a grandes dosis. Puede causar espasmo del tracto biliar y aumentar las presiones del conducto biliar común que puede asociarse a distress epigástrico o cólico biliar. El estreñimiento puede acompañar a la terapia con morfina secundaria a la reducción de las contracciones peristálticas de los intestinos y aumento del tono del esfínter pilórico, válvula ileocecal y esfínter anal. La morfina puede causar vómitos y náuseas por estimulación directa de la zona “trigger” quimiorreceptora en el suelo del cuarto ventrículo, por   aumento   de   las   secreciones gastrointestinales  y disminución  de  la propulsión  intestinal (Romero, 2019).

 

La buprenorfina es un opiáceo agonista-antagonista o agonista parcial. Su potencia analgésica es 33 veces superior a la morfina. Ejerce su efecto analgésico por interacción parcial con el receptor mu, aunque también se une a receptores delta y kappa.  La  duración de la analgesia es superior a 10 horas; tiene metabolismo hepático y su excreción es renal; su volumen de distribución es de 2.8 L/kg y su aclaramiento es de 20 ml/kg/min. Las dosis analgésicas iniciales que se recomiendan son de 0.3 a 0.4 mg (Osorio, 2016). Por sus características de liposolubilidad y duración intermedia –principalmente, en los receptores espinales–, permite su uso con grandes perspectivas en dolor posoperatorio. Es de metabolismo hepático y sus metabolitos son eliminados por vía biliar.