RESUMEN
El
tratamiento con medicamentos antiplaquetarios constituye
una de las bases fundamentales en
los síndromes coronarios agudos. Utilizados tanto
para la prevención
como para el tratamiento
de las enfermedades cardiovasculares (ECV). Por otra parte,
la terapia antiplaquetaria también
puede ser usada en pacientes
durante y después de un
procedimiento de
angioplastia o colocación de stents, tras un bypass coronario, entre
otras. Este
tratamiento a pesar de contribuir
en
la reducción de los eventos isquémicos locales y
a distancia, presenta como evento adverso el sangrado, de
allí la importancia de
la valoración de
estos factores ante un procedimiento
quirúrgico. El presente estudio permitió revisar y plasmar las consideraciones perioperatorias del uso de antiplaquetarios como parte del tratamiento trombótico
en pacientes con ECV. El diseño de investigación que se llevó a cabo es de tipo documental o bibliográfico. Se
encontró entre
los principales factores a evaluar
en
la toma de decisión de suspender o mantener
el
tratamiento antiplaquetario, el tiempo de evolución hasta la intervención, el tipo de presentación, las
características clínicas del paciente y
el
tratamiento a realizarse. Asimismo, en función de la
combinación de estos
factores, clasifican el riesgo
trombótico en alto, moderado o bajo. Las
sugerencias y/o
procedimientos para
el manejo perioperatorio
del tratamiento antiplaquetario están
basados básicamente
en
opiniones de expertos, así como en estudios randomizados, razón
por la cual pueden encontrarse en la actualidad discrepancias entre algunas guías. No obstante, existen recomendaciones generales y
la consideración minuciosa y especial de cada caso, por ser
único, con la finalidad de elegir la
estrategia que
beneficie más al
paciente.
Palabras Claves: Tratamiento;
Antiplaquetario;
Prequirúrgico; Postquirúrgico, Cardiovascular.
ABSTRACT
Treatment with antiplatelet drugs constitutes
one of the fundamental bases in acute
coronary syndromes. Used for
both prevention and treatment of
cardiovascular diseases (CVD). On the other hand, antiplatelet therapy can also be used in patients during and after an angioplasty
or stenting procedure, after a coronary bypass, among
others. This treatment, despite contributing
to the reduction of
local and distance ischemic events, presents as an adverse event the bleeding, hence the importance of assessing these factors before a surgical procedure. The present study allowed us to review and capture the perioperative considerations of the use of antiplatelet agents
as
part of thrombotic treatment in patients with CVD. The
research design that was carried out is
documentary or bibliographic. It was among the main factors to be evaluated in the decision to
suspend or maintain the antiplatelet treatment, the time of evolution until the intervention, the
type
of presentation,
the clinical characteristics of the patient and the treatment to be
performed.
Also, depending on the combination of these factors, they
classify thrombotic risk as high,
moderate or low. Suggestions
and / or
procedures for the perioperative
management of antiplatelet therapy are basically based on expert opinions, as well as randomized studies, which is why discrepancies between some guidelines can now be found. However, there are general recommendations and the careful and special consideration of each case, being
unique, with the purpose of choosing the
strategy that
benefits
the
patient most.
Keywords:
Treatment; Antiplatelet; Pre-surgical; Post-surgical; Cardiovascular.
Introducción.
La principal causa de
muerte a nivel mundial son las enfermedades cardiovasculares
(ECV). Se registra en todo el mundo que cada año mueren más personas por ECV
que por cualquier otra enfermedad. Se estima que en el año 2015 murieron por esta causa 17,7 millones
de personas, esto representa un 31%
del
total de las muertes registradas a nivel mundial. De
estas cifras, unos 7,4 millones de defunciones fueron por causa de cardiopatía coronaria y unos 6,7 millones de personas murieron
como consecuencia de accidentes cerebrovasculares (AVC).
Muchas veces el tratamiento requiere de
costosas intervenciones quirúrgicas. (Organización Mundial de la Salud,
2017).
En este sentido, se puede aseverar que la prevalencia de enfermedad cardiovascular y la
tasa de mortalidad asociada, después de
los 45 años, van en ascenso. Asimismo, se ha registrado que
la avanzada
edad
representa un factor que aumenta la
incidencia
de operaciones no cardíacas. Por otra parte, alrededor de 1/3 de los 25 millones de procedimientos quirúrgicos que se practican cada año, corresponden a pacientes con ECV. “Las muertes cardíacas explican alrededor de 40% de la mortalidad perioperatoria, la
misma proporción que
la sepsis, aunque en
muchos casos la causa de muerte es insuficiencia de órgano multisistémica”. (Shah & Crawford,
2015).
Las plaquetas conocidas como los
pequeños fragmentos
de glóbulos sanguíneos que el cuerpo humano usa para la formación de coágulos y
detener hemorragias, juega un papel
fundamental en las ECV y los tratamientos asociados.
Cuando se encuentran presentes demasiadas plaquetas o en aquellos casos en que se unen demasiado, la persona está propensa a formar coágulos, este evento puede ocurrir dentro de las arterias y
provocar un ataque cardíaco o un ACV. “La terapia antiplaquetaria hace
que sus plaquetas no se unan con tanta frecuencia y ayuda a prevenir la formación de coágulos sanguíneos en sus arterias”. (Enciclopedia Médica
ADAM, 2018).
El tratamiento con medicamentos antiplaquetarios constituye una de las bases fundamentales en los síndromes coronarios agudos. Utilizados tanto para la prevención como
para el tratamiento de las ECV. Por otra
parte, la terapia antiplaquetaria también puede ser usada
en
pacientes durante y después de un procedimiento de angioplastia o colocación de stents, tras un bypass coronario,
entre otras.
Al respecto, la Sociedad Argentina
de Cardiología, (2017) refiere que la gran parte de los
eventos clínicos agudos y crónicos los cuales influyen en la morbimortalidad son ocasionados
por fenómenos trombóticos, los cuales originan embolias que producen isquemia en territorios
distantes. En tal sentido, el tratamiento antitrombótico (anticoagulantes y
antiplaquetarios) constituye la base sólida para el tratamiento de las enfermedades cardiocirculatorias y
la prevención de complicaciones.
Sin embargo, el tratamiento antitrombótico a pesar de contribuir en la reducir los eventos isquémicos locales y a distancia, presenta como evento adverso el sangrado. En razón de
lo anterior, la efectividad
de un tratamiento antitrombótico
va a depender, por un lado, del equilibrio entre la reducción de eventos isquémicos y trombosis del stent y, por
otro, del sangrado. (p.
5).
El presente estudio permitió revisar y plasmar las consideraciones perioperatorias del uso de
antiplaquetarios como
parte del tratamiento trombótico en pacientes con ECV.
Materiales y Métodos,
La presente
investigación se
desarrolló mediante el uso de
computadores personales
con conexión a internet, a los
fines de exponer
con relación al manejo
perioperatorio de
pacientes con tratamiento
antiplaquetario.
En tal sentido, este trabajo se clasifica como un diseño de investigación documental o bibliográfico. La investigación estuvo limitada
a la búsqueda y revisión sistemática
de material bibliográfico que, por una parte, es accesible mediante el uso de
diversas bases de datos, tales
como: PubMed,
MedlinePlus, Biblioteca Virtual
de
la
Salud
(BVS), SciELO, Sociedad
Argentina de Cardiología
y Organización
Mundial de la Salud
(OMS).
Las
expresiones o descriptores utilizadas para
la búsqueda fueron las siguientes:
“antiplaquetarios”, “tratamiento
antiplaquetario”; “tratamiento trombótico” y “manejo
perioperatorio del tratamiento antiplaquetario”, el resultado de los registros fue filtrado bajo los
criterios de idioma
español,
correlación
temática, relevancia y fecha de publicación en
los
últimos
cinco años.
Resultados.
Manejo
perioperatorio del tratamiento antiplaquetario
Para Rodríguez et al. (2016) es necesario iniciar con la comprensión de la forma de
suspender y reiniciar los antitrombóticos previo a intervenciones quirúrgicas o procedimientos
intervencionistas, tomando
en cuenta factores
tales
como las características farmacodinámicas y
farmacocinéticas del medicamento usado, además de tener en cuenta las comorbilidades de los pacientes y aspectos relativos a la cirugía, como si esta es electiva o de emergencia. El riesgo del sangrado del procedimiento también es
un factor importante a considerar. (p.
137).
Vivas et
al. (2018)
amplían
la
consideración de
estos riesgos, al
incorporar
en la
definición del riesgo trombótico los
siguientes aspectos: el tiempo de evolución hasta la intervención, el tipo de presentación, las características clínicas del paciente y el tratamiento
realizado. Asimismo, en función de la combinación de estos factores, clasifican el riesgo
trombótico en alto,
moderado
o bajo. “De las variables
que evalúa el riesgo trombótico, el tiempo transcurrido entre el episodio isquémico y la intervención es el principal determinante de eventos relacionados
con la suspensión de
la doble anti agregación plaquetaria (DAP)
durante la cirugía
o el procedimiento”. (p.
555-558).
Al respecto, Nazar, Contreras, Molina & Fuentes (2018) aportan, específicamente
en casos de cirugía electiva no cardiaca de pacientes usuarios de aspirina
y clopidogrel, que es importante clasificar al paciente, según el riesgo que presenta
ante la cirugía por el uso del
antiplaquetario,
de la siguiente manera:
1.
Pacientes con riesgo
trombótico bajo:
- Riesgo hemorrágico
bajo:
mantener
aspirina y suspender clopidogrel
5
días
previos a la cirugía.
- Riesgo hemorrágico
moderado-alto:
suspender aspirina
5-7
días
previos al
procedimiento quirúrgico y clopidogrel 5 días antes de la cirugía. La suspensión
de este fármaco 7 días antes a la cirugía se debe a que diariamente se reponen un
10-12
% de las plaquetas circulantes.
2.
Pacientes con riesgo
trombótico moderado:
- Riesgo hemorrágico bajo-moderado: mantener aspirina
y suspender clopidogrel 5
días previos a la intervención quirúrgica.
- Riesgo hemorrágico alto: suspender aspirina
5-7 días previos al procedimiento
quirúrgico y clopidogrel 5 días antes
de la cirugía.
3. En pacientes con riesgo trombótico alto se debe intentar posponer cirugías electivas hasta una
situación de, al menos,
riesgo trombótico moderado. Sin embargo, si el
procedimiento quirúrgico no es diferible se debe valorar el
riesgo de sangrado
quirúrgico:
- Riesgo
hemorrágico bajo: mantener aspirina y clopidogrel.
- Riesgo hemorrágico moderado: si han transcurrido menos de 6 semanas de un
evento trombótico agudo/implante de stent no medicado, o menos de 6 meses de la instalación de un stent medicado, la recomendación es mantener aspirina y
clopidogrel. Sin embargo, si han transcurrido más de 6 semanas de
un evento trombótico agudo/implante de stent no medicado, o más de 6 meses de la
instalación de
un stent medicado, la recomendación es mantener aspirina y
suspender clopidogrel
3-5 días previos al procedimiento
quirúrgico.
- Riesgo hemorrágico
alto:
mantener
aspirina y suspender clopidogrel
5
días
previos a la cirugía.
En estos pacientes se sugiere iniciar terapia puente
con inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa (tirofiban)
mientras el paciente no esté recibiendo clopidogrel. El tirofiban se debe iniciar a dosis de 0,1 mcg/kg/min y se
debe suspender 6 h previo al
procedimiento quirúrgico. (p. 294, 295).
Para (Xavier, 2017) en los casos de pacientes con stent, la discontinuidad de la terapia
antiplaquetaria precoz se asocia con un alto riesgo de trombosis del stent y
muerte. No obstante, continuar
con
la medicación también puede significar
un alto riesgo de hemorragia en cirugía.
En cuyo caso es fundamental evaluar el riesgo trombótico vs el riesgo hemorrágico, de la siguiente manera:
Riesgo trombótico
· Bajo riesgo:> de 6 meses luego de intervencionismo percutáneo-coronario (PCI) con stent metálico
(BMS). > de 12 meses luego
de PCI con
stent con droga (DES).
· Riesgo intermedio: >1 mes < 6 meses luego de PCI con BMS. >6 meses <12 meses luego de PCI con DES.
· Alto riesgo: < de 1 mes luego de PCI con BMS. < 6 meses de PCI con DES. < 12 meses de PCI con DES en casos de stents largos, múltiples, pequeños vasos, bifurcaciones y otras
situaciones especiales.
Riesgo Hemorrágico
· En casos de riesgo de hemorragia intermedio, en un riesgo trombótico
bajo e intermedio se sugiere continuar con AAS (antiagregante plaquetario que
pertenece a la
familia de los inhibidores de la ciclo-oxigenasa
plaquetaria), discontinuar
el
inhibidor del receptor P2Y12 5 días antes y reiniciar en 24-72 horas, con una dosis de carga. Si el riesgo
trombótico es alto, la conducta es similar, pero podría
ser necesaria una terapia puente con
inhibidores de Gp IIb/IIIa.
· En la cirugía de riesgo de sangrado alto, con riesgo trombótico bajo y/o intermedio, la
conducta es similar,
al
igual que el riesgo trombótico alto donde puede
ser necesaria
la terapia puente con
Gp IIb/IIIa.
· En los casos de cirugía general con riesgo de sangrado bajo, con riesgo de trombosis bajo
se sugiere continuar con AAS y discontinuar el P2Y12 5 días antes y
reiniciar en 24-72
horas con dosis de carga. En los casos de riesgo de trombosis intermedio y
alto la sugerencia es continuar
con AAS y P2Y12.
· En el riesgo de hemorragia intermedio, con un riesgo de trombosis bajo e intermedio se sugiere continuar con AAS y
discontinuar P2Y12 5 días antes y reiniciar en 24-72 horas
con
dosis de carga. En el riesgo de
trombosis alto la
conducta es similar, pero
se puede
plantear la terapia puente con Gp IIb/IIIa.
· En los casos de riesgo de sangrado alto, en el riesgo de trombosis bajo la sugerencia es discontinuar AAS y P2Y12 y reiniciar en 24-72 horas con una dosis de carga. (p. 239,
240)
Zamora, Nazar,
&
Lema
(2018)
indican que la
suspensión de
estos fármacos va a depender de la indicación que
llevó al
paciente
a utilizarlo,
las
consecuencias que
esta suspensión podría tener, el riesgo trombótico, riesgo de
sangrado quirúrgico, además de
otras
características de cada paciente en particular. Las características particulares de cada paciente
son imprescindibles en la toma de decisiones de la suspensión o continuación del tratamiento antiplaquetario y, por ende, el aumento de eventos trombóticos antes y/o después de
la intervención quirúrgica o el aumento del riesgo de sangrado. Por otra parte, es importante mencionar que la evidencia disponible al respecto para la elaboración de las guías clínicas es bastante regular, por tanto, se elaboran con bases a la opinión de expertos y existe carencia de estudios que abalen dichas
prácticas. (p. 236).
Vásquez, Vesga, & Hernández (2017) respecto a las escalas de medición
del riesgo del
uso de la terapia antiplaquetaria en pacientes que
serán operados, mencionan que entre
las más usadas se encuentra la escala DAPT, la cual establece un puntaje entre -2 a +10. El significado por puntaje corresponde a:
Un
puntaje de alto riesgo para eventos isquémicos corresponde a
un valor >2, en quienes
una prolongación
de la DAPT por 30 meses
ofreció
una
reducción del
desenlace compuesto de infarto de miocardio/trombosis de stent/eventos cardiovasculares con un
número necesario para tratar de 34, con un incremento
discreto en el riesgo de sangrado
y un número necesario para causar daño de 272. Por otro lado, un puntaje de riesgo bajo corresponde a un
valor
<2 y en estos casos
se demostró que la prolongación de la
terapia DAPT no ofreció ningún beneficio en términos de reducción de riesgo para eventos
isquémicos, mientras que sí aumentó
de forma significativa
la presencia
de sangrado mayor con un número necesario para causar daño de 64. (p. 50).
Conclusiones.
La interrupción prematura del tratamiento anti plaquetario se encuentra asociado al
aumento de riesgo de
complicaciones cardiovasculares, principalmente, se
le vincula con la trombosis del stent. En razón de lo cual, es fundamental la decisión de
suspender o mantener
esta terapia ya que de ella depende, por un lado, el riesgo de trombosis, y por el otro, el riesgo de
hemorragias.
Estas terapias benefician al paciente dada
la reducción de
episodios trombóticos, sin embargo, también podría perjudicarlo, ya que su evento adverso más negativo es el sangrado.
Por tal motivo, es fundamental tomar
en
cuenta estos dos factores al momento de evaluar su suspensión o continuación ante
un procedimiento quirúrgico.
Asimismo, es importante para la toma de
decisiones en el manejo de la terapia anti plaquetaria, clasificar el riesgo que presenta el paciente de trombosis y de sangrado, así como del tipo de cirugía,
el
tiempo de evolución hasta la intervención, el tipo de
presentación, las características clínicas
del paciente y el tratamiento
a realizarse.
Las sugerencias y/o procedimientos para el manejo perioperatorio del tratamiento anti
plaquetario están basados básicamente en opiniones de
expertos, así como en estudios randomizados, razón por la cual pueden encontrarse en la actualidad discrepancias entre algunas guías. No obstante, existen recomendaciones
generales y la consideración minuciosa y especial
de cada caso, por ser
único,
con la finalidad de elegir
la
estrategia que
beneficie
más
al paciente.
Bibliografía.
Enciclopedia Médica
ADAM. (25 de Agosto de
2018). Medicamentos antiplaquetarios - ihibidores P2Y12. Recuperado el 01 de
Diciembre de 2019, de MedlinePlus:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000100.htm
Nazar, C., Contreras, J., Molina, I., & Fuentes,
R. (2018). Manejo perioperatorio de pacientes
usuarios de antiagregantes plaquetarios. Revista Chilena Cir, 47, 233-239.
Organización Mundial de la Salud. (17 de Mayo de 2017). Enfermedades Cardiovasculares.
Obtenido de Organización Mundial de la Salud: https://www.who.int/es/news-room/fact- sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds)
Rodríguez, H., Arauz, A., Asensio, E., Celaya, M., Cordero, A., Guevara, M., . . . Rodríguez, G. (2016). Reunión multidisciplinaria sobre el uso de los anticoagulantes orales directos en
la fibrilación auricular no valvular. Archivos de Cardiología de México, 87(2),
124-143.
Shah,
S., & Crawford, M.
H. (2015). Evaluación y tratamiento
del paciente perioperatorio.
En M.
H. Crawford,
Diagnóstico
y
tratamiento
en cirugía cardiaca (Vol.
4,
pág.
478).
MCGRAW-HILL.
Sociedad Argentina de Cardiología. (Marzo de 2017). Consenso para la Prevención y Manejo del
Sangrado en Enfermedades Cardiovasculares. Revista Argentina de Cardiología, 85(1),
57.
Vásquez,
S., Vesga, B., & Hernández,
H.
(10 de Noviembre
de
2017). Antiagregación
plaquetaria dual en enfermedad coronaria. Revista Colombiana de Cardiología, 24(S3),
47-55.
Vivas, D., Roldán, I., Ferrandis, R., Marín, F., Roldán, V., Tello, a., . . . Figuero, E. (2018).
Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento
antitrombotico:documentodeconsensodeSEC,SEDAR,SEACV,SECTCV,
AEC,SECPRE,SEPD,SEGO,SEHH,SETH,SEMERGEN,SEMFYC,SEMG,
SEMICYUC,SEMI,SEMES,SEPAR,SENEC,SEO,SEPA,SERVEI,SECOT y AEUD.
Revista Española de Cardiología, 71(7),
553–564.
Xavier, D. L. (2017). Manejo práctico de agentes antiplaquetarios y terapia puente. Hematología,
21(Extraordinario),
234-243.
Zamora, M., Nazar, C., & Lema, G. (2018). Nuevos anticoagulantes orales y
antiagregantes
plaquetarios, en el período perioperatorio de cirugía no cardíaca
Parte 2: Nuevos antiagregantes
plaquetarios. Revista
Chilena
de Anestesia, 47, 233-239.
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