RESUMEN
La hemodiálisis es una de las terapias de reemplazo renal, además de la diálisis peritoneal y el
trasplante renal. Aunque
la hemodiálisis puede mejorar la morbilidad
y la
mortalidad en pacientes renales, tiene muchas complicaciones que ocurren durante las sesiones de diálisis y
/ o
el uso a largo plazo de la hemodiálisis. De esta manera y
pesar de los beneficios para
los pacientes, la
hemodiálisis implica
varias complicaciones relacionadas con la
eliminación de solutos urémicos,
agua y electrolitos. Estas complicaciones
pueden aumentar la morbilidad y mortalidad de pacientes renales en tratamiento de hemodiálisis. Entre las complicaciones
comunes que se producen durante
la diálisis se encuentran la
hipotensión, la hipoglucemia, los trastornos
electrolíticos, el síndrome
de desequilibrio, la hipocalcemia, entre otros.
En la diálisis a largo plazo, hay complicaciones como amiloidosis,
enfermedad ósea, trastornos
endocrinos, infección, complicaciones
cardiovasculares, acceso vascular y
complicaciones nutricionales. Durante el desarrollo del
proceso investigativo se presentan las
complicaciones más
importantes en pacientes sometidos a tratamiento de hemodiálisis, a través de una
revisión bibliográfica que brinda
información de interés
acerca del tema.
Palabras Claves: Hemodiálisis, hipotensión, calambres musculares, transmisión de
infecciones, amiloidosis, complicaciones
de la EH.
ABSTRACT
Hemodialysis is one of the renal replacement therapies, in addition to peritoneal dialysis and renal
transplantation. Although hemodialysis can improve morbidity and mortality in renal patients, it
has
many complications that occur during dialysis sessions and / or long-term use of hemodialysis.
In
this way and despite the benefits for patients, hemodialysis involves several complications related to the elimination of
uremic solutes, water and electrolytes. These complications may increase the morbidity
and
mortality of renal patients on hemodialysis treatment. Among the
common complications that occur during dialysis are hypotension, hypoglycemia, electrolyte
disorders, imbalance syndrome, hypocalcemia, among others. In long-term dialysis, there are
complications such as amyloidosis, bone disease, endocrine
disorders, infection, cardiovascular complications, vascular access and nutritional complications. During the development of the research process, the most important complications are
presented in patients undergoing
hemodialysis treatment, through a
literature review that provides information
of interest on the subject.
Key
Words:
Hemodialysis, Hypotension, Muscle Cramps, Infection Transmission, Amyloidosis, Complications of HD.
Introducción.
La terapia de reemplazo renal es una
opción para tratar
pacientes con insuficiencia renal
aguda y / o crónica. Hay dos opciones de tratamiento para un paciente que desarrolla insuficiencia
renal en etapa terminal con evidencia de
síntomas de uremia. El trasplante de riñón
es
la mejor opción en el tratamiento de pacientes con insuficiencia renal en etapa terminal (ESRF),
sin embargo, la escasez de órganos donados, el seguimiento previo y
posterior al trasplante
y la disponibilidad del equipo mundial de trasplante son obstáculos y
dificultades en muchos países. Estas razones han llevado a
otras alternativas de la modalidad de terapia de
reemplazo renal, que
es la diálisis, particularmente
la hemodiálisis.
La
causa subyacente de la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) está cambiando cada vez más. En los Estados Unidos,
alrededor del 40% de los pacientes tienen ERT debido a diabetes, hipertensión, infección recurrente del tracto urinario, uso de drogas, glomerulopatías, enfermedades vasculíticas, etc. La
edad promedio de
los pacientes que
comienzan la
diálisis ha aumentado a
64 años. Este
aumento en la edad de inicio de la diálisis ha llevado a enfermedades
más coexistentes que se asocian con el envejecimiento y
también con las complicaciones de la
diálisis. (Locatelli, Manzoni, Del
Vecchio, & Di Filippo,
2015)
El autor (Blagg, 2014) expresa que la modalidad
de reemplazo renal comúnmente utilizada es
la hemodiálisis (HD). La HD para ESRD comenzó en
humanos en 1960 con el
desarrollo
de la
derivación arteriovenosa de teflón por Scribner y compañeros de trabajo en la Universidad de
Washington. El número de pacientes aumentó
constantemente, hasta el año 2002, alrededor de
250,000 en los Estados Unidos y más
de 500,000 pacientes en
todo el mundo estaban
en diálisis.
Las complicaciones a
largo plazo más frecuentes en pacientes con EH están relacionadas con enfermedades cardiovasculares, amiloidosis por β-microglobulina (ßM), osteodistrofia renal,
acceso vascular,
desnutrición y transmisión de
infecciones en
pacientes dependientes
de EH.
Métodos y Materiales.
Para el desarrollo de este proceso investigativo, se plantea como metodología la encaminada
hacia una orientación científica
particular que se encuentra
determinada por la necesidad de indagar en forma precisa y coherente una situación, en tal sentido (Davila, 2015) define
la metodología “como aquellos pasos previos que
son seleccionados por el investigador para lograr resultados favorables
que le ayuden a plantear
nuevas ideas”.
(p.66)
Lo
citado por el autor, lleva
a entender que el desarrollo de la acción investigativa
busca simplemente coordinar acciones enmarcadas en una
revisión bibliográfica con el fin de complementar ideas previas relacionadas Complicaciones de los pacientes sometidos
a tratamiento de Hemodiálisis, a través de una revisión de literatura, para así finalmente elaborar
un cuerpo
de consideraciones generales
que ayuden a ampliar el interés propuesto.
Tipo
de
Investigación.
Dentro de toda
práctica investigativa, se precisan acciones
de carácter metodológico mediante las cuales, se logra conocer
y proyectar los eventos posibles
que la determinan, así como
las características que
hacen del acto científico un proceso interactivo ajustado a
una realidad posible de ser interpretada. En este sentido, se puede
decir, que
la presente investigación
corresponde al tipo documental, definido
por Castro (2016), “se
ocupa del estudio de problemas
planteados a nivel teórico, la información requerida para abordarlos se encuentra básicamente en
materiales impresos, audiovisuales y /o
electrónicos”. (p.41).
En consideración a esta definición, la orientación metodológica permitió la oportunidad de cumplir con una serie de actividades inherentes a la revisión y lectura de diversos documentos
donde se encontraron ideas explicitas relacionadas con los tópicos encargados de identificar a cada característica insertada
en
el estudio. Por
lo tanto, se
realizaron
continuas interpretaciones con el claro propósito de
revisar
aquellas apreciaciones o investigaciones propuestas por diferentes
investigadores relacionadas con el tema de interés, para
luego dar la respectiva argumentación a los planteamientos,
en función a las necesidades encontradas en
la indagación.
Fuentes Documentales.
El análisis correspondiente a las
características que predomina
en
el tema seleccionado, llevan a incluir diferentes fuentes documentales encargadas de darle el respectivo apoyo y en ese sentido cumplir con la valoración de
los hechos a fin de generar nuevos criterios que
sirven de referencia a otros procesos investigativos. Para (CASTRO, 2016)
las fuentes documentales
incorporadas en la investigación documental o bibliográfica, “representa
la suma de materiales
sistemáticos que son revisados
en forma rigurosa y profunda para llegar a un análisis del
fenómeno”. (p.41). Por lo tanto, se procedió a cumplir con la realización de
una lectura previa determinada para encontrar aquellos
aspectos
estrechamente vinculados
con
el tema, con el
fin de explicar mediante un desarrollo
las respectivas
apreciaciones generales de importancia.
Técnicas para
la Recolección de la
Información.
La
conducción de la investigación para ser realizada en función a las particularidades que determinan a
los estudios documentales, tiene como fin el desarrollo de
un conjunto de acciones
encargadas de llevar a la selección de técnicas estrechamente vinculadas con las características del
estudio. En tal sentido, (Bolívar, 2015), refiere, que es “una técnica particular para aportar ayuda
a los procedimientos de
selección de las
ideas primarias y secundarias”. (p. 71).
Por
ello, se procedió a la utilización del subrayado, resúmenes, fichaje, como parte básica
para la revisión y selección de los documentos
que presentan el contenido teórico. Es decir, que
mediante la aplicación de
estas técnicas se
pudo llegar
a recoger
informaciones en cuanto a
la revisión bibliográfica de los diversos elementos encargados de orientar el proceso de investigación.
Tal
como lo expresa, (Bolívar, 2015)
“las técnicas documentales
proporcionan las herramientas
esenciales y determinantes para responder a los objetivos
formulados y llegar a resultados efectivos” (p. 58). Es decir, para responder con eficiencia a
las necesidades investigativas, se
introdujeron como técnica de recolección el método inductivo, que hizo posible llevar
a cabo una valoración de los hechos
de forma particular para llegar a la explicación desde una visión general.
Asimismo, se emplearon las técnicas de análisis de información para la realización de la
investigación que fue ejecutada
bajo la dinámica de aplicar diversos elementos encargados de determinar el camino a recorrer por el estudio, según, (Bolívar, 2015) las técnicas de
procesamiento de
datos en los estudios documentales “son las encargadas de
ofrecer al
investigador la visión o pasos que
debe cumplir durante
su ejercicio, cada una de ellas debe estar en correspondencia con el nivel a emplear” (p. 123). Esto indica, que para llevar a cabo el
procesamiento de los datos obtenidos una vez aplicado las técnicas seleccionadas, tales como:
fichas de resumen, textual, registros descriptivos entre otros, los mismos se deben ajustar al nivel
que ha sido seleccionado.
Resultados
Enfermedad cardiovascular
(ECV).
Este tipo de patología es la principal causa de muerte en pacientes con ESRD en HD regular. La aterosclerosis está presente
en
la mayoría de los pacientes de
diálisis a
largo plazo, si no en todos. La ECV en pacientes con EH es de 5 a 10 veces mayor que en la población general,
y representa al menos la
mitad de las muertes de todos los pacientes.
La
muerte en estos pacientes se
debe principalmente a la enfermedad coronaria (CHD). El diagnóstico
de CHD en pacientes dializados crónicos requiere cirugía de derivación de la arteria
coronaria que tiene un aumento
de más de tres veces en la tasa de mortalidad en pacientes con ERC que en la población general. (Liu
& Sanders,
2013)
La
hipertensión no es común en pacientes con
EH y, por lo general, es
difícil de controlar
debido a muchos factores. La
hipertensión mal controlada es un factor de riesgo importante
para
CVD.
El autor (Raggi, 2011) afirma que otros factores de riesgo que
pueden aumentar la posibilidad de cardiopatía coronaria son la hiperfosfatemia y el producto elevado de calcio y fósforo
con
depósito de calcio en las arterias coronarias, el sistema de conducción cardíaca, las
válvulas cardíacas y los vasos sanguíneos
en otros lugares. La anemia, la hipertrigliceridemia baja
el
colesterol HDL aumenta la lipoproteína, la deficiencia o resistencia a la insulina,
la alta homocisteína en la sangre, la disfunción endotelial, la inflamación y la proteína C reactiva elevada, y fumar son comunes, y aumentan significativamente el riesgo de CHD. Muchos, si no todos, estos factores de riesgo pueden haber
ocurrido durante los años de
insuficiencia renal crónica antes incluso de comenzar la HD. La reducción de las complicaciones CVD en ESRD se puede lograr modificando estos Factores de Riesgo.
El control
de la hipertensión por drogas es muy necesario (Scribner, 2009). Se recomienda
una HD adecuada y prolongada, y debe llevarse a cabo para controlar la hipertensión en
pacientes con HD. La reducción de
la concentración de colesterol LDL es de gran importancia
para minimizar el riesgo de infarto de miocardio en pacientes no renales y
con
enfermedad coronaria. La vitamina E ha sido sugerida como un medio para reducir el estrés oxidativo y
la mortalidad cardiovascular.
Sin
embargo, los autores (Isotalo,
Halil, Green,
Tang, Lach, &
Veinot, 2012) afirman que
lograr un nivel más bajo de colesterol LDL en plasma con Cerivastain que
también tiene un efecto antiinflamatorio puede
reducir las complicaciones a largo plazo de
la EH en pacientes con EH.
La hiperfosfatemia y el producto de fosfato de calcio elevado, y el uso de ligantes de fosfato
a base de calcio son factores de alto riesgo para
la calcificación vascular. El bajo contenido
de dializado de calcio y el uso selectivo de análogos de vitamina D ayuda a minimizar y mejorar las complicaciones
de calcificación
ósea
y vascular.
(Raggi, 2011)
La anemia
es
una complicación más común en pacientes con EH. Es un factor de
riesgo importante para la ECV y el aumento de la mortalidad en pacientes con EH. La corrección de la anemia mediante suplementos tónicos adecuados, eritropoyetina y
pacientes con EH adecuados
mejora la dinámica cardiovascular, la tolerancia al ejercicio y
la morbilidad, así como la
mortalidad.
La enfermedad cardíaca en la ESRD dependiente de
HD generalmente se
maneja con medidas de
tratamiento ordinario de problemas cardíacos, sin embargo, la angioplastia coronaria
transluminal percutánea, la colocación de stent y
la cirugía de derivación están indicadas en
pacientes con HD. Estas medidas de intervención tienen mayor riesgo de mortalidad, recurrencia
y reestenosis que la población general.
Amilosis.
La
deposición de amiloide β M generalmente comienza durante algunos
meses después de comenzar la HD. Los hallazgos clínicos y radiológicos de amiloide aparecen generalmente después
de cinco años o más de HD. La articulación esternoclavicular y de cadera son comúnmente las
primeras articulaciones involucradas, sin embargo, cualquier articulación puede verse afectada. La
compresión severa de la médula espinal debido al depósito de amiloidosis β
M ocurre a menudo
después de diez años de HD (Floege & Kettele, 2011). El depósito de
amiloidosis en las
articulaciones puede presentarse
clínicamente
por características de
periartritis de
los hombros, síndrome del túnel carpiano, tenosinovitis flexora de las manos, rigidez, dolor e hinchazón de otras
articulaciones, depósitos debajo de la piel y espondiloartropatía. Después de quince años de HD
regular, Se produce
una infiltración sistémica de amiloide β M en los órganos viscerales, pero generalmente es
asintomática.
La patología de la amiloidosis β M no está bien establecida y se conoce poco. Se informa que, después de un trasplante
renal exitoso, los síntomas de amiloide mejoran y
su progresión se
detiene con la
reducción del plasma de amiloide β. Otros han informado que
las modalidades de HD disponibles pueden eliminar parte
de la
β M producida, pero no reducirán la cantidad de
amiloide β M que puede prevenir las complicaciones conocidas de la amiloidosis,
incluso con diálisis de alto
flujo utilizando agua ultrapura para producir
dializado. (Cannata, 2014)
Osteodistrofia.
La HD a largo plazo aumenta
el
riesgo de
osteodistrofia. La osteodistrofia se asocia
comúnmente con hiperparatiroidismo
secundario que se caracteriza por una hormona
paratiroidea plasmática alta a pesar del
calcio y fosfato séricos normales.
(Coco & Rush)
La prevalencia de
osteodistrofia en
pacientes con EH a largo plazo,
junto con un manejo y amortiguamiento de las cargas de calcio que
acompañan al hiperparatiroidismo secundario está aumentando. La frecuencia de fracturas de cadera debido a osteodistrofia es más frecuente y grave en pacientes con EH a largo plazo que en la población general compatible. Las enfermedades óseas
dinámicas ocurren en pacientes con ERC, pero su prevalencia es mayor
después de comenzar
la EH.
Desnutrición.
La desnutrición es a menudo común en pacientes dependientes de HD, y
la duración del tiempo en diálisis es un fuerte predictor de desnutrición. Los pacientes con HD por
más de diez años tienden a perder su peso corporal a pesar de la ingesta adecuada de proteínas (Fukagawa,
2013). Aunque la causa subyacente de la desnutrición no está clara, puede deberse a una acidosis metabólica crónica o a una disminución
de la actividad física
como resultado de β
M -amiloidosis
en
lugar de la reducción del gasto energético. Se
informó que la tasa de supervivencia se correlaciona con los niveles de albúmina sérica y
prealbúmina. La aparición de enfermedad ósea
adinámica también parece relacionarse con la desnutrición, aunque no está claro
si se trata de una
relación causal o si ambas condiciones son características de los sobrevivientes de HD a largo
plazo. Se ha informado de deficiencia de zinc y selenio en pacientes con diálisis crónica, que es principalmente debido a la desnutrición y
la ósmosis inversa, el tratamiento del agua puede tener
un papel.
Acceso vascular.
El
acceso vascular de la EH debe planificarse lo antes posible, especialmente
en
pacientes de edad avanzada y
diabéticos. La fístula arteriovenosa (AV) nativa siempre se recomienda siempre que sea posible (Ellis, 2018). Debe iniciarse la diálisis temprana, mientras reduce la frecuencia de
complicaciones, pero puede o no mejorar
la supervivencia
del paciente durante los primeros
meses de tratamiento. Las complicaciones del acceso vascular como infección,
mal funcionamiento, estenosis, desfiguración, etc. son una preocupación importante y pueden conducir
a una diálisis inadecuada.
La infección de
acceso vascular
por hemodiálisis es una
causa
común de hospitalización en pacientes con EH y
puede causar complicaciones graves. En infecciones de injerto y catéter
menos graves, a veces es posible erradicar la infección con antibióticos durante varias semanas.
La persistencia de
fiebres, un número elevado de glóbulos blancos en la sangre o síntomas constitucionales pueden indicar un fracaso del tratamiento con antibióticos, y eso indica que se
debe eliminar
el
acceso vascular.
(Woods & Port, 2015)
Transmisión de la infección.
La diálisis ha llevado
a una
disminución de la mortalidad y la
morbilidad en pacientes
con ESRD, pero predispone a estos pacientes a infecciones nacidas en la sangre, en parte debido a una
función anormal del sistema inmune en pacientes con ERC y en pacientes con ESRD dependientes de diálisis. En pacientes en diálisis, el recuento de glóbulos blancos puede
ser normal, pero los glóbulos blancos generalmente no funcionan normalmente. Esta anormalidad ha
llevado a
un mayor riesgo
de infección
por estafilococos.
Los linfocitos participan principalmente en
la protección contra infecciones causadas por virus y
hongos. Los pacientes dependientes de HD tienen una mayor incidencia de infecciones
virales y fúngicas debido al mal funcionamiento de los linfocitos. Infecciones virales simples como
la gripe ocurre, pero también las condiciones graves como el herpes zóster y la hepatitis no son
comunes. Por lo tanto, las vacunas contra estas infecciones
disminuyen la gravedad de estas
infecciones virales.
La propagación de agentes infecciosos desde la máquina de diálisis u otros
procedimientos relacionados
con la diálisis al paciente
es inusual en el contexto de las políticas actuales de control de
infecciones, pero rara vez ocurre. El líquido de dializado puede estar contaminado con un agente
infeccioso y, en teoría, puede
transmitir infecciones,
aunque el material de membrana
del dializador es una barrera eficaz contra la propagación de estos agentes desde la máquina
a la sangre del
paciente. La infección relacionada con el
tratamiento de diálisis es inusual, pero
puede ocurrir
durante el proceso de colocación o extracción donde
se pueden introducir agentes infecciosos en
el
acceso vascular del paciente debido a una técnica estéril inadecuada. Por lo tanto, es importante que
los pacientes se familiaricen y él / ella debe insistir en que se debe utilizar una técnica estéril durante
el inicio y el final
del tratamiento de diálisis.
Varios estudios han demostrado una mayor prevalencia de VHB, VHC y VIH en pacientes
con
EH que en la población general. El aumento de
la infección por estos virus puede deberse al
uso compartido de máquinas
de diálisis, la preparación inadecuada de fármacos parenterales y los
métodos de control de infección
inadecuados en las unidades de diálisis. Las necesidades de transfusión de sangre y la inmunidad suprimida de los pacientes también pueden tener un papel en la transmisión de estos virus. (Alavian,
2011)
Los pacientes infectados
por el VHC generalmente son asintomáticos.
Esto está llevando a un mayor riesgo de transmisión del VHC porque estos pacientes y el personal de HD no estaban
al
tanto del riesgo de transmisión de la infección, y esto puede no hacer que cumplan estrictamente con las medidas estándar de infección. Se ha sugerido que la transmisión del VHC en las unidades
de diálisis es principalmente el resultado de la contaminación ambiental, por lo tanto, actualmente
no se recomiendan máquinas dedicadas para pacientes con VHC positivo. Además, debido a la falta de una vacuna eficaz contra el VHC, ha aumentado el riesgo de hepatitis crónica por VHC en pacientes con EH.
En un estudio realizado por (Raiza & Alfredo, 2009) se determinó una prevalencia
promedio determinada de VHC en pacientes de hemodiálisis en la ciudad
de México, la prevalencia fue del 13.2%, mientras que otros informaron una menor prevalencia. Adicional a eso (Raiza &
Alfredo, 2009) también
informaron que la tasa promedio de infección por VHC en
pacientes con EH en
12 áreas
en México
se ha estimado en aproximadamente un 7,6%.
La prevalencia de las infecciones por el virus de la hepatitis parece ser mayor en los países
subdesarrollados y en desarrollo que en los países desarrollados. Se ha informado que la
prevalencia de VHB y VHC en Palestina
es de 8.1% y 22% respectivamente. En Yemen, la tasa
de prevalencia del VHC fue
del
62,7%. En el Medio Oriente, la tasa
de infección por VHC en
pacientes con EH
es
más alta; en Jordania,
Siria (28%, 48% respectivamente). Se ha observado una alta incidencia de VHC en algunos países como India, donde se informa una prevalencia del
83% en pacientes en
diálisis, una prevalencia del
71%
en Venezuela y un 46%
en Arabia Saudita. Se observó una baja prevalencia del 5,72% en Suiza, mientras que en Francia fue
del
7,7%. Estas diferencias pueden deberse al período de tiempo transcurrido en la hemodiálisis, a la disponibilidad
de la máquina de diálisis y
al
cumplimiento estricto por parte del personal y los pacientes de las normas
de control de infecciones.
Conclusiones
Durante el desarrollo del proceso investigativo, se observó que debido a las complicaciones
que se presentan en los pacientes sometidos a hemodiálisis, la prevención de la ERC y
sus consecuencias tardías debe ser
el
objetivo final de
los proveedores de atención médica. Con la
finalidad de mejorar la supervivencia y reducir la morbilidad
en
todos los pacientes con ERC, es esencial
optimizar la atención pre-ESRD
de pacientes
con insuficiencia renal
crónica.
Adicional a esto se debe
tener en cuenta los diversos factores que pueden afectar la morbilidad y la mortalidad de los
pacientes con EH y el aumento
constante de pacientes
con ERC en HD en todo el mundo, está claro que existe
una gran necesidad de más investigación para asignar la mejor manera de diagnosticar y
tratar enfermedades renales en etapas tempranas para
prevenir
complicaciones tardías de ERC y HD. Se necesitan más investigaciones colaborativas de resultados multicéntricos nacionales e internacionales para establecer las pautas preventivas y de
tratamiento que pueden ser útiles y afectar positivamente la morbilidad y la mortalidad en las
enfermedades renales y las complicaciones a largo plazo
de la diálisis.
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