Oscar Leonardo Santana Intriago a; Ana Katiuska Zambrano
Vélez
b; Leonardo
Javier Castro Jalca
c;
Yuly Vanessa Reyes
Sánchez
d; Camilo Steven Bravo Muñoz e; Beatriz Eugenia Arellano Colorado f
Diagnóstico y tratamiento de los
pacientes con eritrodermia psoriásica
Diagnosis and treatment of patients with psoriatic erythroderma
Revista Científica
Mundo de la Investigación
y el Conocimiento.
Vol. 3 núm.3. Esp., noviembre, ISSN:
2588-073X, 2019, pp. 1057-1077
DOI: 10.26820/recimundo/3.(3.Esp).noviembre.2019.1057-1077
URL: http://recimundo.com/index.php/es/article/view/649
Código UNESCO: 3205 Medicina Interna
Tipo de Investigación: Artículo
de Revisión
© RECIMUNDO; Editorial Saberes del
Conocimiento,
2019
Recibido: 15/09/2019 Aceptado:
23/10/2019 Publicado: 30/11/2019
Correspondencia: leonardoaries87@hotmail.com
a. Médico Cirujano; Médico General de Primer Nivel de Atencion IESS, Centro de Salud Tipo A de Calceta;
leonardoaries87@hotmail.com
b. Médica Cirujana; Médico Residente del Hospital de Especialidades de Portoviejo; aniuskazv_77@hotmail.com c. Médico Cirujano; Médico en Funciones Hospitalarias en Emergencia del Centro Clínico Quirúrgico Hospital del
Día
IESS Jipijapa; leonardojaviercastrojalca@hotmail.com
d. Médico; Médico General Asistencial del Hospital General Rodríguez Zambrano de Manta; yuvaresa@gmail.com e. Médico Cirujano; Residente del Área de Anestesiología del Hospital General IESS de Manta;
camilo_bravo9@outlook.com
f. Médico; MSP Centro de Salud de Conocoto – Servicio de Emergencia; bachita_arecol86@hotmail.com
RESUMEN
El objetivo de este artículo es analizar el diagnóstico
y tratamiento de los pacientes con
eritrodermia psoriásica, ubicado en el campo investigativo documental, de la revisión bibliográfica se puede indicar
que la eritrodermia es un estado
patológico donde la piel está
casi en su totalidad
afectada por
eritema
y descamación, Durante el diagnóstico
es
fundamental la realización de una
detallada historia clínica, con especial énfasis en la búsqueda
de los factores que pueden haber
desencadenado la eritrodermia; pues, al precisar que
se está ante la presencia de una psoriásica,
enfermedad cutánea que causa la
mayoría de las eritrodermias de este grupo. Por ello, en su
diagnóstico hay que determinar los factores que pueden agravarlas. En la exploración física el especialista debe valorar la presencia de piel cabelluda con caspa seca y escamas gruesas de difícil
control), artritis inflamatoria y antecedentes familiares de psoriasis, otro aspecto de importancia es
la realización de biopsias como
una práctica clínica que ayude a determinar sus
causas o factores,
así, como los tratamientos utilizados por el paciente
para psoriasis; pues, la eritrodermia se
desencadena por
el retiro de esteroides de
uso tópico o sistémico,
quemaduras solar
o por fototerapia, afecciones sistémicas, como infecciones, En casos graves se asocia
a trastornos
hidroelectrolíticos, metabólicos y termorregulación. Su tratamiento debe
ser individualizado y es preferible
no tratar la psoriasis con esteroides sistémicos por el riesgo de deterioro o rebote al suspenderlos, que puede ser de tipo pustular, ponen en riesgo la vida del
paciente; asimismo, se
debe regular la temperatura
corporal, pérdida de líquidos y aliviar los picores que causa mediante
la utilización de (antihistamínicos tópicos), así como la fiebre
(antitérmicos), recomendar una alimentación adecuada para contrarrestar la pérdida
de proteínas que se
produce; ante una sobreinfección, deberán aplicarse compresas
húmedas con corticoides y antibióticos.
Palabras Claves: Diagnóstico;
Tratamiento; Pacientes;
Eritrodermia Psoriásica.
ABSTRACT
The objective
of this article is to analyze the diagnosis and treatment of patients with psoriatic
erythrodermia, located in the documentary research field, of the bibliographic review may indicate
that erythrodermia is a pathological state where the skin is almost entirely affected by erythema and flaking, During diagnosis
it is essential to realize a detailed medical history, with
special emphasis on the search for the factors that may have triggered erythrodermia; therefore, by stating
that you are in the presence
of a psoriatic, skin disease that causes most erythrodermias in this group. Therefore, in their diagnosis, it is necessary to determine the factors that can aggravate them. In the physical examination the specialist should assess the presence of hairy skin with dry dandruff and thick scales difficult to control), inflammatory arthritis and a family history
of psoriasis, another aspect of importance is the realization of biopsies as a clinical practice to help determine its causes or factors as well, as well as the treatments used by the patient for
psoriasis;
therefore, erythrodermia is triggered by the withdrawal of
topical or systemic
steroids, sunburns or by phototherapy, systemic
conditions, such as infections. In severe
cases, it is associated with hydroelectrolytic disorders, metabolic and thermoregulation.
Their treatment should be individualized and it is preferable not to treat psoriasis with systemic steroids due to the risk
of deterioration or rebound by discontinuation of them, which may be of pustular type, endangering the patient's life; also, body
temperature, fluid
loss and the itching it causes through the use of (topical antihistamines), as well as fever (antithermal), should be regulated, recommend an adequate feeding
to counteract the loss of proteins that are produced; wet pads with corticosteroids
and antibiotics should be applied to over infection.
Key
Words: Diagnosis; Treatment; Patients; Psoriasic Erythroderma.
Introducción.
La
piel constituye un órgano extenso
que recubre la superficie externa del organismo animal, por lo que constituye la primera barrera entre el medio externo e interno, además de ser un órgano sumamente sensitivo está
expuesto a diversos estímulos de origen exógeno y endógeno. En su función sensitiva participan
terminaciones aferentes,
la misma, se encuentra inervada
por una amplia variedad de subtipos de neuronas sensoriales, que incluye
los nociceptores, encargados
de detectar los estímulos dolorosos; propioceptores, que
transmiten la comezón;
termorreceptores
registran información de la temperatura, y mecanorreceptores de
umbral bajo que codifican los
estímulos mecánicos
no dolorosos como el tacto.
Es importante acotar, que
debido a su característica
de estar
en
contacto con el medio externo, la piel
se ve afectada por
la
acción de diferentes agentes
del
ambiente, que conducen a la aparición de diversas enfermedades entre las cuales se encuentra la eritrodermia caracterizada por
una inflamación que afecta a más del 90% de la superficie corporal, asimismo, representa la etapa final
de muchas enfermedades
dermatológicas
en
el adulto, la causa más
frecuente es la psoriasis, entendida
como una enfermedad crónica, de causa desconocida, constituida por placas eritemato escamosas que afectan diversas
partes
de la piel, en la cual existe
queratinopoyesis acelerada.
Según
Menter (2018) la define a la psoriasis como una
dermatosis eritematoescamosa
frecuente en el 2 -3% de la población y de evolución crónica. La lesión típica es una placa inflamatoria de tamaño variable, cubierta por escamas blanquecinas que se desprenden para formar películas; puede afectar a cualquier zona cutánea. La lesión suele ser bilateral y más o menos
simétrica. Las localizaciones más características son los codos, rodillas,
región lumbosacra,
cuero cabelludo y uñas, aunque
también puede afectar los pliegues y mucosas. Las formas graves son eritrodérmicas, pustulosas
o artropáticas.
De
acuerdo con lo anterior, se
puede
indicar que
la eritrodermia psoriásica se produce
debido a una exposición ultravioleta excesiva, complicación de un tratamiento
tópico
agresivo, virus, bacterias, en pacientes con psoriasis, con
mayor afectación en el varón, se identifica por eritema difuso y descamación, acompañados de fiebre, escalofríos, malestar general, su cuadro clínico
inicial se basa en la diseminación de lesiones con aumento de descamación, que afecta a toda la superficie corporal, cuero cabelludo, uñas, zonas plantares y palmares, aumento de la temperatura corporal; edemas en miembros inferiores, cansancio, pérdida de peso, prurito
severo, aspecto edematoso de la piel; puede ocasionar infección de
pliegues cutáneos agravando la situación; hasta ser
mortal debido a complicaciones infecciosas, cardiovasculares
y pulmonares.
Asimismo, se
hace
visible la pérdida de calor a causa del exceso de circulación sanguínea
que provoca la inflamación generalizada, obligando al corazón a intensificar su esfuerzo hasta el punto
de fallar cuando es una persona
de edad avanzada o con salud débil. La sangre, además,
pierde proteínas, en especial albúmina, esto altera
el
sistema de regulación del equilibrio de
líquidos, pudiendo morir el paciente a consecuencia de una deshidratación. Una eritrodermia
psoriásica grave puede acarrear
una mortalidad debido a
complicaciones. Durante
su diagnóstico hay que
averiguar
si existe
una enfermedad cutánea previa, de
allí, la necesidad
de realizar
diferentes biopsias de piel y una
analítica de sangre saber si hay un desequilibrio de
electrolitos y
leucocitosis (aumento del número de leucocitos); también
es necesario una
biopsia ganglionar y realizar
cultivos
bacterianos para descartar una infección secundaria.
Al hacer
referencia
al
punto de vista histológico se
manifiesta por hiperplasia epidérmica, trastornos de la
diferenciación de
los queratinocitos y reacciones dérmicas inflamatorias. Los mecanismos patogénicos de la psoriasis no se
conocen bien. Se le considera una afección
inflamatoria cutánea, secundaria
al
reclutamiento y activación anormal de los linfocitos T en la
piel de personas
genéticamente
predispuestas. Se desconoce la naturaleza exacta de los
elementos capaces de
iniciar este proceso. Por ello, el objetivo principal del tratamiento es que las lesiones
sean tolerables para el paciente.
Cabe destacar que, el diagnóstico se realiza mediante
examen físico, no se requieren exámenes de laboratorio, salvo raros casos donde se
precisa de una biopsia para
realizar un diagnóstico diferencial. Esta
enfermedad presenta
similitudes con otras afecciones de
la piel, por lo tanto, es importante,
al
momento del diagnóstico realizar
la diferenciación para
precisar
el tratamiento. Una vez diagnosticada la eritrodermia psoriásica
de formas localizadas basta con indicar tratamientos locales: principalmente, se trata de los dermocorticoides, los derivados de la vitamina
D y retinoides, solos o asociados. La fototerapia (ultravioletas B de
banda estrecha
y PUVA terapia) está indicada en las más extendidas. Cuando se evidencia formas graves pueden
necesitar tratamientos
sistémicos con retinoides, metotrexato
y ciclosporina.
Por último, nuevos medicamentos constituidos básicamente
por moléculas biológicas y
agrupadas con la denominación de tratamientos biológicos representan
un adelanto considerable. Es
decir, el tratamiento de la eritrodermia psoriásica variará en función de la enfermedad que la ha
causado, cuando es un linfoma
habrá
que recurrir a la quimioterapia y la
radio terapia; si es una
psoriasis se utilizarán antiinflamatorios u otros fármacos. En
la mayoría de los casos este
tratamiento deberá realizarse con el paciente ingresado en un hospital; también será necesario
establecer un tratamiento dirigido a reducir los síntomas y las consecuencias clínicas de
la eritrodermia.
Es importante indicar que, si bien no es una enfermedad con alta
mortalidad, tiene un impacto negativo en la
relación salud-calidad de vida, pues su repercusión trasciende el ámbito dermatológico al psicosocial, pues, los pacientes experimentan frecuentemente aislamiento social,
estigmatización, alcoholismo y depresión. Además, tienen niveles reducidos de
empleo, ingresos y disminución
de la calidad de vida.
Su
frecuente
asociación con diversas comorbilidades, entre otras la enfermedad
inflamatoria intestinal, patologías cardiacas y obesidad, complican su
manejo e impactan negativamente
en
la esfera psíquica y emocional de
los pacientes quienes presentan
una disminución de la calidad de vida similar e incluso
mayor, que en otras enfermedades crónicas
como la cardiopatía isquémica o
la diabetes mellitus.
Estas consideraciones resultan un aporte
significativo para
el
desarrollo de presente artículo, mediante el cual se busca
precisar diferentes argumentaciones que ofrezcan nuevos criterios en relación al
diagnóstico y tratamiento,
pues, las ciencias médicas en el tiempo
cambian velozmente y esa
dirección, las indagaciones buscan generar
una matriz de opiniones que
ayuden a los pacientes diagnosticados con la eritrodermia
psoriásica y así los especialistas del área
dermatológica logren indagaciones significativas para ofrecer al paciente nuevas alternativas de tratamientos.
Materiales y Métodos.
Para el desarrollo de este proceso investigativo, se plantea como metodología la
encaminada hacia
una orientación científica particular que se encuentra determinada por la necesidad de indagar
en
forma precisa y coherente una situación, en tal sentido, Dávila (2015),
define la metodología “como aquellos pasos previos que
son seleccionados por el investigador para lograr resultados favorables
que le ayuden a plantear nuevas
ideas”. (p.66)
Lo citado por el autor, lleva a entender
que el desarrollo de
la acción investigativa busca
simplemente coordinar acciones
enmarcadas en una
revisión bibliográfica con el fin de complementar ideas previas relacionadas con la relación con el diagnóstico y tratamiento en
pacientes con la eritrodermia
psoriásica a través de
una revisión de literatura, para así finalmente
elaborar un cuerpo
de
consideraciones generales
que
ayuden a ampliar el
interés propuesto.
Tipo
de
Investigación.
Dentro de
toda práctica investigativa, se precisan acciones
de carácter metodológico
mediante las cuales, se logra conocer y proyectar los eventos posibles que la determinan, así como
las características que
hacen del acto científico un proceso interactivo ajustado a
una realidad posible de ser interpretada. En este sentido, se puede
decir, que la presente
investigación corresponde
al
tipo documental, definido
por Castro (2016), “se
ocupa del estudio de problemas
planteados a nivel teórico, la información requerida para abordarlos se encuentra básicamente en
materiales impresos, audiovisuales
y /o electrónicos”. (p.41).
En consideración a esta definición, la orientación metodológica permitió la oportunidad de cumplir con una
serie de actividades inherentes a la
revisión y lectura
de diversos documentos donde se encontraron ideas explicitas relacionadas con los tópicos encargados de identificar a cada característica insertada
en
el estudio. Por
lo tanto, se
realizaron continuas interpretaciones con el claro propósito de
revisar
aquellas apreciaciones o investigaciones propuestas por diferentes
investigadores relacionadas con el tema de interés, para luego
dar la respectiva argumentación a
los planteamientos,
en función a las necesidades encontradas en
la indagación.
Fuentes
Documentales.
El análisis correspondiente
a las características que
predomina en el tema seleccionado, llevan a
incluir diferentes fuentes documentales encargadas de darle el respectivo apoyo y en ese
sentido cumplir con la valoración de
los hechos a fin de
generar nuevos criterios que
sirven de referencia a otros
procesos investigativos. Para Castro (ob.cit) las fuentes documentales
incorporadas en la investigación documental o bibliográfica, “representa
la suma de materiales
sistemáticos que son revisados en forma rigurosa y profunda para
llegar a un análisis del
fenómeno”. (p.41). Por
lo tanto, se procedió a
cumplir con la
realización de una lectura
previa determinada para encontrar
aquellos aspectos estrechamente
vinculados con el tema, con
el fin de explicar mediante un
desarrollo las respectivas
apreciaciones
generales
de importancia.
Técnicas para
la Recolección de la
Información.
La
conducción de la investigación para
ser
realizada en función a las particularidades que
determinan a
los estudios documentales, tiene como fin el desarrollo de
un conjunto de
acciones encargadas de llevar a la selección de técnicas estrechamente vinculadas con las características del
estudio. En tal sentido, Bolívar (2015), refiere, que es “una técnica particular para aportar ayuda a los procedimientos de selección
de las
ideas primarias y secundarias”. (p. 71).
Por ello, se procedió a la
utilización del subrayado, resúmenes, fichaje, como parte básica para
la revisión y selección de los documentos
que presentan el contenido teórico. Es decir, que
mediante la aplicación de
estas técnicas se
pudo llegar a recoger informaciones en cuanto a
la revisión bibliográfica de los diversos elementos encargados de orientar el proceso de investigación.
Tal
como lo expresa, Bolívar
(ob.cit), “las técnicas documentales proporcionan
las
herramientas
esenciales y determinantes para responder a los objetivos formulados
y llegar a resultados efectivos” (p. 58). Es decir, para responder con eficiencia a
las necesidades investigativas, se
introdujeron como técnica de recolección el método inductivo, que
hizo posible llevar a cabo una valoración de los hechos
de forma particular para llegar a la explicación desde una visión general.
Asimismo, se emplearon las técnicas de análisis de información para
la realización de la investigación que fue ejecutada bajo la dinámica de aplicar diversos elementos encargados de determinar el camino a
recorrer por el estudio, según, Bolívar
(ob.cit), las técnicas de
procesamiento de
datos en los estudios documentales “son las encargadas de
ofrecer al
investigador la visión o pasos que debe cumplir durante
su ejercicio, cada una de ellas debe estar en correspondencia con el nivel a emplear” (p. 123). Esto indica, que para llevar a cabo el
procesamiento de
los datos obtenidos una vez aplicado las
técnicas seleccionadas, tales como:
fichas de resumen, textual, registros descriptivos entre otros, los mismos se deben ajustar al nivel
que ha sido seleccionado.
Resultados.
A continuación, se presentan diferentes interpretaciones con el fin de ampliar los argumentos teóricos que hacen posible generar nuevas alternativas para comprender
aquellos aspectos relativos al campo de la medicina, de manera particular en un tema vinculado con el diagnóstico y tratamiento
en los pacientes con eritrodermia psoriásica. Por
ello, se desglosan de
manera general
para
finalmente dar conclusiones
particulares.
Eritrodermia Psoriásica.
La
eritrodermia psoriásica representa la forma generalizada de la enfermedad y afecta al
1%
de los pacientes con psoriasis, con mayor afectación en el varón (proporción 2:1).
Se distingue por eritema
difuso y descamación, acompañados de
fiebre, escalofríos y malestar general. Esta
enfermedad se describe como una complicación de la enfermedad, en la cual se afecta más del
90% de la superficie corporal total. Manifiesta dos formas, una que se presenta sobre una psoriasis crónica y otra como la forma
inicial de la enfermedad, que puede ser súbita
o precedida de un periodo de intolerancia a la luz, donde la artritis psoriásica es más frecuente. Las manifestaciones de la piel se pueden clasificar en infecciosas y no infecciosas.
Dentro de las no causadas por infección se incluye la psoriasis, que en pacientes infectados por VIH
tiende a ser más intensa, recalcitrante, y con
una
mayor frecuencia
de artritis psoriáticas.
Cabe agregar que la
eritrodermia psoriásica es un síndrome inflamatorio de la piel caracterizado por descamación y eritema de
la superficie corporal. Representa la etapa
final de muchas enfermedades dermatológicas en el adulto. La causa más frecuente es la psoriasis, le siguen enfermedades eccematosas, reacciones
medicamentosas, la pitiriasis rubra pilaris y los linfomas cutáneos de células T. Esta afección puede presentarse en casos graves de muchas afecciones cutáneas comunes, como eccema
y psoriasis. Algunas veces es causada
por una alergia a medicamentos,
químicos que entran en contacto
con la piel o una enfermedad generalizada.
Se calculan
1 o 2
casos por 100 000 pacientes
en
general, y en la India 35
por 100 000; en
servicios de dermatología
la frecuencia anual es menor
de 1%. Predomina en varones (4:1) y
después de los 40 a
50 años de edad. Es consecutiva a una dermatosis en 60%, principalmente
psoriasis y dermatitis atópica; a reacción a medicamentos
en 16 y 48%, y a linfoma en 12.5 a 17%;
en este
último
la edad promedio es
de 70 años. En cuanto a la
etiopatogenia el mecanismo
es desconocido, existe un aumento en las moléculas de adhesión y sus ligandos que intervienen en la unión
leucocito-endotelio. Esto estimula el proceso de
inflamación en dermis que
provoca la proliferación
epidérmica y aumento de los mediadores inflamatorios.
En adultos, las eritrodermia psoriásica pueden ser alguna complicación de una dermatosis consecutiva a la aplicación de medicamentos locales o de
glucocorticoides por cualquier vía, o
infecciones; también pueden deberse a fármacos de administración sistémica, o a
una afección maligna; en psoriasis se han descrito al suspender glucocorticoides, terapia biológica con imatinib
o retinoides como acitretina; antes
de que se retirara del
mercado
se describían
con el efalizumab;
en
pacientes con SIDA suelen relacionarse
con
tratamiento antifímico. En niños pueden ser
congénitas o adquiridas, incluso se han relacionado con la
dermatitis infecciosa causada por
el virus linfotrópico humano tipo
1 (HTLV-1).
Es una enfermedad de etiología desconocida, no hereditaria, pero hay una predisposición genética para padecerla y aproximadamente
1/3 de los afectados tienen familiares con psoriasis, puede desencadenarse por
diversos factores ambientales y externos como traumatismos cutáneos, metabólicos o endocrinos
(pubertad, menopausia, gestación), factores psicológicos como el
estrés que agravan dichos estados, incluso factores infecciosos
como la rinofaringitis. Así mismo, el clima es un factor acondicionador
también, puesto que en épocas de frío empeoran y con el sol y humedad mejora. La aparición de la enfermedad suele producirse durante la adolescencia hasta los
35-40
años.
El
mecanismo de
la psoriasis comienza
en
el sistema inmune, principalmente
en
los linfocitos T encargados de la protección del organismo de
enfermedades e infecciones. Estos se
activan indebidamente y
desencadenan muchas respuestas celulares, entre las que
destacan la dilatación de vasos sanguíneos localizados en la piel, y deriva en que la piel torne a un color rojizo en la zona
de la lesión dérmica. En estados
normales, el proceso de recambio celular
de la epidermis es de 30 días; y en las personas con psoriasis dicho recambio se produce con mucha más frecuencia, aproximadamente
dura 4 días, por lo que
se acumulan células en la capa
córnea en forma
de placas blanquecinas
escamosas, formadas por queratinocitos que se
acumulan por una proliferación exagerada siendo su manifestación clínica más habitual la
aparición de lesiones
enrojecidas cubiertas
de estas placas escamosas.
Diagnóstico
de la Eritrodermia Psoriásica.
El abordaje diagnóstico debe
incluir una
historia y examen físicos exhaustivos. Si se
desconoce la etiología
de la
eritrodermia es posible que múltiples biopsias a lo largo del curso de la enfermedad aumenten las posibilidades de un diagnóstico correcto. El abordaje inicial de
la eritrodermia debe incluir
la evaluación de un experto en nutrición, la
valoración del balance
hidroelectrolítico, medidas para
mantener la función de barrera
de la
piel, antihistamínicos con efecto
sedante y la
exclusión de infecciones bacterianas
secundarias.
Las psoriasis eritrodérmicas es una forma
grave, menos frecuentes, que
cursan con gran afectación del estado general. Artritis psoriásica. Un 5-15% de los pacientes con psoriasis pueden
llegar a desarrollarla. Se presenta bien como una oligoartritis asimétrica, como una poliartritis más o menos simétrica
o como una espondiloartropatía. En un 15-20% de los casos la afectación articular precede a
las manifestaciones cutáneas. Por último, la
psoriasis se puede clasificar
en leve, moderada o grave, según la extensión y la localización de las lesiones,
la limitación psicosocial que provoca en el paciente, la afectación del estado general (forma
pustulosa y eritrodérmica),
y la presencia
o no de artritis.
Según Brito (2017) para lograr un efectivo diagnóstico es importante
precisar e identificar
los siguientes síntomas: Enrojecimiento y descamación con supuración o la formación de una costra que cubre del 80% al 90% del cuerpo, picazón o dolor en la piel generalmente con mal olor,
hinchazón de los brazos o piernas, ritmo cardíaco acelerado. Por ello, el especialista debe examinar
y preguntar sobre sus síntomas. Hacer una evaluación cuidadosa de la piel, normalmente con un instrumento llamado dermatoscopio. En la mayoría de ocasiones, la causa puede ser identificada después del examen; pero también se requiere incluir en algunos casos particulares: Biopsia
de piel, prueba de alergias u otros exámenes para encontrar la causa de la eritrodermia como: Pérdida de líquidos que causan deshidratación
y pérdida de la regulación de la temperatura del cuerpo.
Imagen N°
1 Placas
Blanquecinas en Paciente con Eritrodermia Psoriásica
Fuente:
Brito (ob.cit)
La
presentación clínica más habitual es la psoriasis vulgar, o psoriasis en placas, que
se presenta como placas eritemato descamativa,
más o menos simétricas que
afecta a
localizaciones
típicas (codos, rodillas, cuero cabelludo, región lumbosacra, y, en menor medida, palmas y
plantas). Sin embargo, existen
otras formas menos frecuentes como: Psoriasis en gotas. Se presenta, sobre todo,
en niños y adolescentes. Con frecuencia está desencadenada por una infección bacteriana, habitualmente una faringitis
estreptocócica. En la mayoría de los casos, el
diagnóstico de psoriasis es bastante sencillo.
Exploración física
e historia clínica. Por lo general, el médico puede diagnosticar la psoriasis con tu historia
clínica y examinándote la
piel, el cuero cabelludo y las
uñas.
Biopsia de piel. En
raras ocasiones, tu médico puede tomar una pequeña muestra de piel
(biopsia). Es probable que primero te administre anestesia
local. La muestra se examina con
microscopio para determinar
el tipo
exacto
de psoriasis y descartar
otros trastornos.
Se define como psoriasis leve a la que involucra
menos del 5 % de la superficie corporal, psoriasis moderada afecta 5-10%, y severa cuando afecta a más del 10%. No obstante, es muy
importante saber el impacto de
la psoriasis en la calidad de
vida del paciente
y modificar el
tratamiento acorde a
esto.
Por lo que, una psoriasis leve en palmas y plantas frecuentemente necesita un tratamiento
más intenso que si estuviera en otro sitio. Es importante conocer
la respuesta a tratamientos previos
al considerar un tratamiento.
La
educación de
los pacientes acerca
de la enfermedad es fundamental, ya que deben entender las implicancias genéticas, ambientales en
la psoriasis. Los factores desencadentes tales
como el estrés, consumo de alcohol excesivo, y el uso de drogas como B bloqueantes,
litio,
antimaláricos e interferón deben evitarse, y hay que evaluar a los pacientes en busca de infecciones estreptocócicas, particularmente en individuos jóvenes. Se debe hidratar la
piel con emolientes. Por
ello, una vez
precisado el diagnóstico y estimado
los diferentes factores y antecedentes de
la enfermedad, es importante fijar
un tratamiento
tomando en cuenta cada
uno de los aportes arrojados por la evaluación médica.
Tratamiento de Pacientes
con Eritrodermia Psoriásica
En relación a
este aspecto, es importante incluir
las consideraciones dadas por Menter (ob.cit), al indicar un manejo integral del paciente, mostrando la presencia de diferentes
tratamientos ajustados a la evaluación médica, Los tratamientos para
la
psoriasis reducen la inflamación y aclaran la piel.
Los tratamientos pueden dividirse en tres tipos principales: tratamientos tópicos, fototerapia y medicamentos sistémicos
entre los cuales se citan los siguientes:
Terapia Tópica: Es la principal terapia para la mayoría de los pacientes con psoriasis
limitada. Si se usan solas,
las cremas y los ungüentos que aplicas en la piel son eficaces para tratar
la psoriasis leve a moderada. Cuando la enfermedad es más extensa, es probable que las cremas se
combinen con medicamentos
orales o fototerapia.
Corticoides tópicos: es
el tratamiento que más se prescribe en el mundo. Los
agentes más potentes proveen rápida eficacia y se puede aumentar el efecto realizando oclusión. Cuando se utilizan en tratamientos extensos pueden provocar atrofia cutánea, telangiectasias, estrías,
púrpura y efectos sistémicos como síndrome
de Cushing iatrogénico y supresión del eje hipotálamo- pituitario-adrenal. Para minimizar éstos efectos existen tratamientos combinados en los que se utilizan
sólo los fines de semana.
Es importante acotar que, estos medicamentos son los que se recetan con mayor frecuencia
para tratar la psoriasis leve a moderada. Reducen la inflamación y alivian la picazón, y se pueden utilizar
con
otros tratamientos. Usualmente, se
recomiendan ungüentos con corticoesteroides
suaves para las zonas sensibles, como la cara o pliegues cutáneos, y para tratar manchas extendidas de piel dañada. El uso prolongado o excesivo de corticoesteroides potentes puede causar
adelgazamiento de la piel. Con el tiempo, los corticoesteroides tópicos pueden dejar de
hacer efecto. Por lo general, lo conveniente es usar corticoesteroides tópicos como tratamiento a corto
plazo durante exacerbaciones.
Los
tratamientos tópicos están indicados en las formas
leves
que afecten a menos
del 10% de la superficie corporal. Una
limitación del tratamiento tópico es el bajo cumplimiento. La
aplicación en zonas extensas supone una
dificultad añadida a la adherencia
al
tratamiento, por
la dedicación que supone. En cuanto a las distintas formulaciones
disponibles, según la zona
anatómica se recomienda utilizar: soluciones y espumas para zonas pilosas, cremas y emulsiones para áreas extensas y pomadas y ungüentos para zonas más secas (codos, rodillas, palmas y plantas. El efecto del corticoide se
observa con cierta
rapidez: en 3 a
7 días las escamas se
aplanan y se
aclaran; sin embargo, su efecto disminuye tras
1-2 meses
de iniciar su aplicación.
La interrupción del tratamiento puede provocar efecto rebote.
Los efectos adversos pueden ser locales o sistémicos. Entre los locales, los más frecuentes son: disminución del grosor
de la epidermis, inhibición de los
melanocitos con aclaramiento de la piel que puede ser
crónico, atrofia
Derivados
de la vitamina D3: pueden
utilizarse como monoterapia o combinados.
La
respuesta es más lenta que con corticoides, pero su perfil de seguridad a largo plazo los hace útiles en la terapia de mantenimiento. Existen 3 compuestos tópicos con vitamina D3: calcitriol (metabolito activo de la vitamina D), y sus análogos sintéticos tacalcitriol y calcipotriol. Estos derivados disponibles en cremas, ungüentos y soluciones se aplican 1 o 2 veces por
día. Pueden
producir prurito, quemazón, sequedad, eritema en el
35 % de los pacientes
que disminuyen con la continuidad del tratamiento. Aunque es raro que se manifieste hipercalcemia y supresión de la hormona paratiroidea, algunos autores recomiendan monitorear la concentración de calcio sérico en pacientes con alteración de
la función renal y deterioro del metabolismo del calcio. Se utilización durante
la semana y su combinación con corticoides los fines de semana
puede
incrementar la duración de las remisiones.
Tazarotene: es
el único retinoide tópico (derivado de la vitamina A) disponible para el tratamiento de la psoriasis en placas. Se aplica 1 vez por día. Tiene potencial teratogénico, por lo
que no se utiliza durante el embarazo. Cerca del
20 %
de los pacientes presentan
irritación local.
Inhibidores de la calcineurina: tacrolimus y pimecrolimus. La eficacia de los mismos en psoriasis es limitada al menos que se utilicen bajo oclusión o en áreas donde la piel es más delgada como
en cara, zonas intertriginosas o genitales.
Antralina: ha caído en desuso debido al advenimiento de drogas cosméticamente más aceptables.
Coaltar: disponible en ungüentos,
shampoo, soluciones.
Fototerapia: UVB de banda
ancha
y angosta. La terapia
UVB
se utiliza 2 o 3 veces por semana y se reduce la
frecuencia con la mejoría del paciente.
Puva:
Es la combinación de
un psoraleno 8-metoxipsoraleno o
5-metoxipsoraleno, y exposición a UVA, es un tratamiento
extremadamente efectivo para
la psoriasis.
Los efectos
adversos inmediatos
son nauseas, y dolor de cabeza, quemazón cutánea y foto sensibilidad. Puede
incrementar el riesgo de cánceres no-melanoma y posiblemente
melanoma, especialmente en
personas con piel
blanca que recibieron
más de 250 tratamientos.
Tratamientos Sistémicos: Si
tienes psoriasis extensa o
resistente a otros tipos de tratamiento, el médico puede recetarte medicamentos orales o inyectables. Esto se conoce como tratamiento sistémico. Debido a los efectos secundarios graves, algunos de estos medicamentos se usan
solamente por períodos
breves y pueden alternarse con
otras formas de tratamiento.
Metotrexato: es
un antagonista del ácido fólico, que interfiere en la síntesis de purinas, por lo
que inhibe la síntesis de
ADN
y la replicación celular. A pesar del advenimiento de
nuevas terapias, el metotrexate es el tratamiento de elección para
psoriasis recalcitrante y artritis
psoriásica. Se utiliza 1 vez por semana en dosis de 7.5 a 22.5 mg/sem dependiendo de la respuesta
clínica. Se administra
junto al ácido fólico 1-5 mg/día para prevenir estomatitis y anemia macrocítica, y disminuir los síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos y anorexia; no
obstante, puede reducir la eficacia del metotrexato. Cuando se logra el aclaramiento se disminuye
la dosis 2.5 mg/mes. Está contraindicado en el embarazo, y se debe evitar el embarazo los 3 meses
posteriores a la finalización del mismo.
Los hombres deben evitar el uso de metotrexato si la pareja busca embarazo.
La
supresión de la médula ósea es la causa más
común de muerte relacionada con éste
tratamiento, por lo que hay que realizar screening cada 1-3 meses.
Una complicación rara del metotrexato es la fibrosis pulmonar. Su uso a largo plazo puede causar fibrosis hepática o cirrosis (no detectable
con
enzimas hepáticas ni imágenes). Las guías recomiendan una biopsia hepática luego de una dosis acumulada de 1.5
g de metotrexato. Recientemente Chalmers
y col reportaron que el dosaje de
procolágeno tipo III en suero
puede
utilizarse para
detectar fibrosis hepática
o cirrosis y así reducir la biopsia hepática. El metotrexato puede
usarse en combinación con ciclosporina, y con
bloqueantes del factor
de
necrosis tumoral alfa.
Retinoides:
los retinoides orales derivados de la vitamina A son utilizados en el tratamiento de la psoriasis. Estas
hormonas sintéticas se
unen a los receptores retinoides nucleares, alterando la transcripción genética, normalizando la proliferación de
queratinocitos.
El retinoide de
tercera generación etetrinato fue
reemplazado por su metabolito el acitretin, que demostró mayor eficacia
con
un mayor perfil de seguridad. La dosis inicial de acitretin es 10-25 mg, y se modifica de acuerdo a la respuesta y efectos adversos. Los retinoides sistémicos son efectivos en el tratamiento de la psoriasis pustulosa y eritrodérmia
psoriásica. Pueden asociarse con UVB y PUVA. Están contraindicados en el embarazo por su teratogenicidad y deben evitar el embarazo por 2-3 años luego de suspendidos. Efectos adversos, queilitis, xerosis, conjuntivitis, caída de cabello,
hiperlipemia,
hepatitis,
pseudotumor cerebral.
Ciclosporina: es
poco efectiva en artritis psoriásica. Dosis inicial: 2.5 mg/kg/día, aunque
en
enfermedad muy
activa se puede comenzar con dosis mayores, se va aumentando
la dosis cada
2 a 4 semanas, máxima dosis 5 mg/kg/día. Es efectiva en la inducción de rápida
remisión.
No es teratogénica ni mielosupresora pero requiere monitoreo de
la tensión arterial y puede provocar
nefrotoxicidad. Puede producir hiperlipidemia, hipomagnesemia, e hiperkalemia, hipertricosis,
hiperplasia gingival y alteraciones gastrointestinales y neurológicas. Si la creatinina sérica
aumenta más del 30 % de la basal se debe discontinuar el tratamiento. Puede combinarse con otros
agentes
como metotrexate, acitretin, entre otros.
Agentes biológicos: son
moléculas recombinantes que incluyen proteínas de
fusión, proteínas recombinantes y anticuerpos monoclonales.
Agentes
de células T.
Alefacept: es
una proteína de fusión que se
une al receptor CD2
en células T efectoras de memoria, interfiriendo la función de las células presentadoras de antígeno y
la activación de células
T.
Efalizumab: es un anticuerpo monoclonal humanizado que
se une a la subunidad alfa
(CD11a) del antígeno de función leucocitario, inhibe la activación de células T. Se administra
semanalmente SC dosis 0.7 mg/kg la primera
dosis y luego 1 mg/kg.
El efecto adverso más
frecuente es el síndrome
pseudo gripal que aparece en las primeras 2 semanas de tratamiento. Puede presentar
trombocitopenia. Cerca del 20 %
de los pacientes pueden presentar brote de
psoriasis intratratamiento en
tronco.
Inhibidores del FNT alfa. Etanercept: proteína que se une al FNT a y B, se administra SC
en
dosis de 25 mg dos veces por semana o
50 mg dos veces por semana, es efectivo en artritis psoriásica.
Infliximab: es un anticuerpo monoclonal quimérico que se une y neutraliza la actividad del FNT alfa. Se administra en infusión intravenosa lenta en dosis de 5 mg/kg a la semana 0, 2 y 6 y cada 8 semanas posteriormente. La pérdida de eficacia del infliximab parece relacionarse con bajas concentraciones séricas de la medicación y aparición de anticuerpos contra infliximab. Es efectivo en artritis psoriásica.
Adalimumab: es un anticuerpo monoclonal anti-FNT alfa, se administra SC
40 mg en semanas alternas. Antes de iniciar tratamiento con antagonistas del FNT alfa
es
apropiado el
screening de tuberculosis.
Tratamientos futuros: Antileuquina 12/23 administrada
SC,
estudios en fase II
y III. La
psoriasis es una enfermedad incurable, en la que el tratamiento
es una mezcla de arte y ciencia para
mejorar la calidad de vida de los pacientes. La psoriasis en
una
enfermedad inflamatoria que
afecta
piel y puede afectar las articulaciones.
Por lo que es importante la evaluación del paciente y determinar el mejor
tratamiento para cada paciente individual. Por éste motivo es necesario
conocer las terapéuticas actuales y futuras.
Aunque
los médicos eligen tratamientos en función del tipo y extensión de la psoriasis y regiones
de la piel afectadas, el enfoque tradicional radica
en
comenzar con los tratamientos más leves cremas tópicas y fototerapia con luz ultravioleta en los pacientes con lesiones de la piel
típicas (placas) y luego progresar hacia los más potentes, solo si es necesario. En general, los
pacientes con psoriasis eritrodérmica, pustulosa
o asociada con artritis necesitan tratamiento sistémico desde el comienzo. El objetivo es encontrar la manera
más efectiva de desacelerar el recambio
celular
con la menor
cantidad posible de efectos
secundarios.
Hay una
serie de medicamentos nuevos que
actualmente se están investigando y que pueden mejorar el tratamiento de la psoriasis. Los tratamientos se dirigen a distintas proteínas que trabajan con el
sistema inmunitario.
Medicina alternativa:
Existen distintos tratamientos
alternativos que
afirman aliviar los síntomas de la psoriasis, como dietas especiales, cremas, suplementos
dietéticos y hierbas. No está
comprobada la eficacia
de ninguno de estos tratamientos. Pero
algunos tratamientos alternativos
se consideran, por lo general, seguros y pueden ser útiles para algunas personas al reducir los signos y síntomas, como la picazón y descamación. Estos tratamientos serían más adecuados para las personas con la enfermedad más leve, en placa, pero no para aquellas con pústulas, eritrodermia o artritis.
Aloe vera: La crema con extracto de aloe, tomado de
la planta de aloe vera, puede
reducir
el
enrojecimiento, la descamación, la picazón y la inflamación. Puede que debas usar la crema varias veces por día durante un mes o más
para notar mejorías
en la piel.
Aceite de pescado: Los ácidos grasos omega-3
que
contienen los suplementos de aceite de pescado pueden reducir la inflamación causada por
la psoriasis, aunque los resultados de
los estudios no son concluyentes. Tomar 3 gramos o menos de
aceite
de pescado por día
suele considerarse seguro y puede ser beneficioso.
Uva de Oregón: La
uva de Oregón,
también llamada bérbero, tiene aplicaciones tópicas que
pueden reducir
la inflamación y aliviar los síntomas
de la psoriasis.
Conclusiones.
Cada uno
de los planteamientos expuestos a lo largo del discurso
teórico, lleva a precisar las siguientes argumentaciones
entre ellas
se citan:
De acuerdo con la literatura
revisada se puede indicar que, actualmente, no se dispone de ningún
tratamiento curativo por lo que
el
objetivo del mismo es mejorar los síntomas y disminuir tanto
la gravedad como la extensión
de las lesiones. La información que se debe ofrecer al paciente es decisiva. No se debe ocultar la cronicidad y los brotes que puede presentar, que puede recidivar
incluso después de haber realizado el tratamiento adecuado, la ausencia
de contagio, inconvenientes de los
tratamientos
y efectos secundarios.
Todo
lo anterior, responde a la situación que
la presencia de la eritrodermia psoriásica por ser una enfermedad cutánea, de carácter inflamatorio, generalmente de curso crónico y recidivante. Afecta a un 1-3% de
la población. Su etiología
es
desconocida, si bien parece estar
relacionada con el sistema
inmunitario y con factores ambientales en personas con una
susceptibilidad genética. En la mayoría de
los pacientes la enfermedad se manifiesta de forma
benigna, pero en
algunos casos puede llegar
a producir discapacidad física,
psicológica o social.
La mayor parte de los tipos de psoriasis cursan en brotes recurrentes (de semanas o meses), con periodos de remisión,
incluso completa. Existen múltiples factores que
influyen en el inicio y en el curso de
la enfermedad: Predisposición genética. Aproximadamente un tercio de los pacientes tienen antecedentes familiares de
psoriasis. Periodos de estrés. Influencia estacional con mejoría en verano y empeoramiento en primavera
y otoño. Consumo de alcohol y tabaco, que pueden provocar
o exacerbar
un brote
Existen diferentes tratamientos tópicos y
sistémicos indicados para
la psoriasis. No existe
ningún tratamiento de elección. La elección de uno u otro depende de la gravedad, extensión,
perfil beneficio-riesgo, preferencias del paciente y
la respuesta al tratamiento. Al tratarse de una
patología de carácter recurrente, es frecuente que se requieran tandas de múltiples tratamientos
para mantener
la enfermedad
bajo control.
Para
la mayoría de los pacientes la decisión inicial es elegir entre tratamiento tópico o sistémico. Habitualmente, la psoriasis leve a moderada o de extensión limitada se maneja con tratamiento tópico, mientras que la moderada a severa puede requerir tratamiento sistémico. La presencia de artritis psoriásica o la afectación de manos, pies y cara
pueden requerir también un
tratamiento más agresivo. Por otro
lado, los pacientes con tratamiento
sistémico generalmente también requieren la continuación de algunos tratamientos tópicos para el alivio de síntomas o para minimizar
la dosis de fármacos sistémicos.
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