RESUMEN
La existencia de un crecimiento rápido de la glándula tiroides, aunado a la aparición de síntomas compresivos, hipertiroidismo o la sospecha de malignidad, son indicaciones que
están bien establecidas para esta enfermedad. En estos supuestos se
debe realizar una tiroidectomía.
Al encontrarse con el bocio multinodular
originado por el aumento irregular de tamaño de la
glándula tiroides que supone una
elevación de la TSH. Esta
hiperplasia tiroidea se
debe
probablemente a una disminución de
la producción de hormonas tiroideas con relación a las necesidades
del organismo.
Su parición puede ser
de origen
congénito o adquirido
de
crecimiento asimétrico. En un nódulo predominante, es imprescindible
realizar
una punción con
aguja fina para poder
establecer con
seguridad
la
extensión de la tiroidectomía. Existen diferentes modalidades quirúrgicas en
el tratamiento del
bocio multinodular
que varían en función de su extensión y preferencias de cada cirujano; pues, la enfermedad muestra una tendencia a producir
un cambio
multinodular en toda la glándula,
aunque el bocio
puede aparecer inicialmente como un nódulo solitario en un lóbulo o área de la
glándula, con el tiempo puede generalizarse. El procedimiento quirúrgico
puede ser unilateral o bilateral y la
resección varía
desde una simple enucleación a
una tiroidectomía total (TT). Algunos
cirujanos defienden una
cirugía radical que evite recidivas. Otros
especialistas son menos agresivos y practican resecciones menores, por
tener menor morbilidad postoperatoria y
evitar una dependencia
hormonal farmacológica de por vida. Consideraciones relevantes para la realización del presente
artículo, cuyo objetivo es describir el bocio multinodular
tratamiento quirúrgico, conducido bajo una investigación documental bibliográfica, lo que permite
concluir
en
relación al tema seleccionado
que la realización de
este tratamiento quirúrgico depende
de las características presente en el bocio multinodular
y es allí, donde la selección del procedimiento es debidamente implementado por el cirujano de
acuerdo con su criterio.
Palabras
Claves: Tiroides;
Bocio
multinodular; Tratamiento quirúrgico.
ABSTRACT
The existence of rapid growth of the thyroid gland, in addition to the onset of compressive symptoms, hyperthyroidism or suspected malignancy, are indications that are well established
for this disease. In these cases, a
thyroidectomy should be performed. When faced with the multinodular
goiter caused by the irregular increase in the size of the thyroid gland that implies an elevation of TSH. This thyroid hyperplasia is likely due to a
decrease in thyroid hormone production relative to the body's needs. Its partition may be of congenital origin or acquired of
asymmetrical growth. In a predominant nodule, it is essential to perform a fine needle puncture in order
to
safely
establish
the
extent
of the thyroidectomy. There are
different surgical
modalities in the treatment of multinodular goiter that vary depending on its extent and preferences of
each surgeon; therefore, the
disease shows a
tendency to produce
a multinodular change throughout the gland, although the goiter may initially appear as a solitary nodule
in a lobe or area of the gland, over time it may become widespread. The
surgical procedure can be unilateral or bilateral and resection varies from a
simple enucleation to a
total thyroidectomy
(TT). Some surgeons advocate radical surgery that prevents recurrence. Other specialists are less
aggressive and practice minor resections, for
having less postoperative morbidity and avoiding a
lifelong pharmacological hormonal dependence. Considerations relevant to the realization of this
article, the objective of
which is to describe the multinodular goiter surgical
treatment, conducted under
a bibliographic documentary research, which allows to conclude
in relation to the
selected subject the realization of
this
surgical treatment depends on the characteristics present in the
multinodular goiter and it is there, where the selection of the procedure
is duly implemented by
the surgeon according to his criteria.
Keywords:
Thyroid; goth-gononodular; surgical
treatment.
Introducción.
La tiroides es una glándula en forma de mariposa ubicada
en
el cuello, justo arriba de la clavícula, encargada
de producir
hormonas tiroideas que controlan
el ritmo de muchas
actividades del cuerpo. Estas influyen con la velocidad con la que
se queman
calorías y cuán rápido late el corazón. Todas estas actividades componen
el
metabolismo del cuerpo. Aunque su peso está en torno a los 30 gramos, tiene una influencia destacada en el estado de salud. Es una
glándula endocrina que a
través de la secreción de
sus hormonas participa en casi todas las
funciones básicas del organismo, como, por ejemplo: Regula el metabolismo y temperatura
corporal, es necesaria para el crecimiento, el sistema nervioso necesita de
ella
para su correcto desarrollo, regula la asimilación de
los diferentes nutrientes, es fundamental para regular
el
ritmo cardiaco y el desarrollo de la piel. (Copello Millares, Merino Rodríguez, & Carralero Zaldívar,
2016)
La tiroides necesita yodo para
segregar sus hormonas que equilibran el metabolismo (velocidad a la que
se consume la energía proveniente de los alimentos), y ayudan a quemar
el exceso de
grasa
regulando eficazmente el nivel energético. Desempeña
un amplio abanico
de funciones, en el control del peso, nivel de colesterol en la sangre, mantenimiento de la fortaleza
muscular y estado de la piel. Una
tiroides sana es básica para gozar de un bienestar general. El trastorno más común de la tiroides se produce por una baja actividad de dicha glándula.
Este trastorno es conocido como hipotiroidismo. La misma tiene forma de pajarita. Sus dos lóbulos
se sitúan a ambos lados de la tráquea en la parte frontal de la garganta y se unen por una tira
de tejido denominada
istmo. Aunque se
encuentra cercana
a la piel, la tiroides es normalmente
pequeña y blanda, apenas puede ser palpada a través del contacto con la piel. Además, está compuesta por dos conjuntos de células que segregan hormonas cuya producción depende de la capacidad del
organismo de extraer el suficiente yodo
de los alimentos ingeridos.
(Martin, 2016)
Para el diagnóstico de enfermedades de la tiroides, los médicos usan su historia clínica, un examen físico y pruebas para
la tiroides. A veces también utilizan una biopsia. El tratamiento depende del problema, pero puede incluir
medicamentos, terapia con yodo radiactivo o cirugía
de tiroides. Generalmente
las actividades relacionadas con la evaluación del paciente ante problemas tiroideos, se encuentran determinados por
la presencia de diferentes síntomas entre los cuales se
encuentran: cansancio, fatiga, taquicardia,
aumento del apetito, sudoración, pérdida
y aumento de peso entre otros, la deficiencia de yodo es la causa más común del
bocio. El cuerpo necesita yodo para producir la hormona tiroidea. Si no obtiene de manera suficiente en su dieta, la tiroides se agranda para tratar de capturar todo el yodo que pueda y producir la cantidad adecuada de hormona tiroidea
Sin
embargo, cuando la consulta médica diagnostica
en
el paciente: intolerancia al calor, aumento de la transpiración, calambres musculares, periodos menstruales irregulares y
nerviosismo, además, se acompaña con los exámenes de
laboratorios y eco tiroideo, que hace posible observar un aumento de manera irregular
por culpa
de un
estímulo anormal de una hormona hipofisaria (TSH)
formando múltiples nódulos produciendo
habitualmente
un aumento
del diámetro del
cuello, esto
confirma la presencia del
bocio multinodular.
En este sentido, Vidal (2017) define al bocio multinodular
“como una alteración en toda la glándula que crece de manera irregular por culpa de un estímulo anormal de una hormona hipofisaria (TSH) formando múltiples nódulos produce habitualmente un aumento del diámetro del cuello.” (p.10). Además, destaca que es una enfermedad que predomina más en mujeres y tiene una incidencia variable dentro de un mismo territorio, para su tratamiento se precisa como única solución definitiva la cirugía.
Es importante
acotar, que una vez
diagnosticada la presencia
del bocio multinodular, el
especialista debe recurrir
a la aplicación del respectivo tratamiento, en este caso particular, corresponde
a lo quirúrgico, todo depende de la extensión de la enfermedad y preferencias del cirujano. La
enfermedad puede
aparecer inicialmente
como un nódulo solitario, pero con el
tiempo puede llegar a generalizarse. Aunque la edad no es contraindicación para la cirugía
tiroidea, pocos pacientes añosos son intervenidos, pues, existe
un mayor riesgo de
morbilidad. (Rodríguez Ramos,
Boffill Corrales, & Rodríguez Soria,
2016)
Por ello, para
llevar a cabo este tratamiento
quirúrgico el cirujano especilista debe
considerar la existencia de un crecimiento rápido de
la
glándula
tiroides,
aparición de síntomas
comprensivos,
hipertiroidismo, o sospecha de malignidad, son indicaciones que
estiman la realización de una tiroidectomía. En los casos de bocio multinodular de
crecimiento asimétrico o los que
presenten
un nódulo predominante,
es
imprescindible realizar
una punción con aguja
fina
para poder establecer
con seguridad la extensión
del respectivo
proceso
quirúrgico.
Según lo anterior, se puede entender que la indicación de
cirugía en los bocios multinodulares pequeños, clínicamente
asintomáticos y sin ningún nódulo predominante, es
controvertida. La tiroidectomía en
fases
asintomáticas puede
ser considerada
como cirugía
profiláctica
y podría
estar indicada en
pacientes jóvenes
con historia familiar
de bocio multinodular sintomático. En relación al bocio multinodular en pacientes de edad avanzada, se efectúa en el caso de presentar síntomas compresivos o alteraciones analíticas, debe plantearse la resección quirúrgica como una alternativa. Mientras que los casos en que es descubierto de manera casual en el contexto del estudio de otra enfermedad, es importante individualizar el tratamiento del bocio multinodular teniendo en cuenta el contexto del paciente. (Sosa Martín & Ernand Rizo, 2016)
Los planteamientos
citados,
permiten destacarlos como informaciones significativas para el desarrollo del artículo que
se presenta de forma descriptiva para lograr una
mejor apreciación del contexto relativo al tema previamente seleccionado con el fin de generar nuevas
consideraciones generales, pertinentes a
las interpretaciones
vinculadas con los aportes encargados de
ampliar cada uno
de los elementos que estructuran
el hacer científico.
Método.
Los esquemas investigativos, para
logra eficiencia en las actividades previamente
planificadas, de concebir el acto de
indagar
desde una perspectiva metodológica que caracterice cada momento considerado como evento esencial que dará apertura a la construcción de constructos viables y proclives a lograr
apreciaciones generales como resultado a un manejo innovador de los medios
documentales.
Por ello, el presente proceso de investigación visualiza la introducción del método como
una herramienta
viable que propicia el análisis exhaustivo de
los acontecimientos debidamente relacionados entre sí para lograr
la
redimensión
de
nuevos conceptos que dan
cabida a la presencia de explicaciones ajustada al criterio dado por, Pernalete (2016) el método en el campo científico “es un medio operativo que hace posible la recopilación de informaciones de forma
directa e indirecta para
luego facilitar una apreciación
global
de los hechos en estudio”.(p.36). En consecuencia, su introducción en el desarrollo de este artículo asegura primeramente la revisión coherente de la
información
para luego darle su respectiva organización definitiva.
En esa misma dirección se puede
indicar, que para
dar las respectivas acciones de
indagación y valoración de
las técnicas, fue necesario incluir un método de apoyo que sustente
el trabajo del investigador, momento que condujo a la aplicación del método, inductivo, que desde la
perspectiva de Peña (2016), consiste
en la organización de
materiales que tienen interés y que
facilitan el planteamiento de ideas particulares a fin de
expresar
generalidades” (p. 92). Es decir,
los aportes surgen de interpretaciones que son llevadas a cabo de forma individual, para
luego compaginarlas
y construir el contexto
general del tema a tratar.
Tipo de Investigación
En función al uso de un método estimado por la revisión de aportes referenciales bibliográficos, lleva a
considerar que
la investigación se encuentra debidamente conectada
con
el tipo documental monográfico, al respecto, (Pernalete, 2016) como: “es el estudio de problemas
con
el propósito de
ampliar
y profundizar el conocimiento de su naturaleza, con apoyo
principalmente, en trabajos previos, información y datos divulgados por
medios impresos, audiovisuales
o electrónicos”.
(p.13). Por lo
tanto, se procedió a la revisión exhaustiva de aquellos documentos, libros,
revistas, estudios previos, entre
otros estrechamente
vinculados con la temática
a indagar.
De este modo, se cumplieron una serie
de acciones vinculadas con la revisión de diversos materiales bibliográficos que de una u otra forma se encargan de dar la respectiva consistencia a
la temática a tratar. Asimismo, se puede
decir que se ubica en el tipo teórico-reflexivo y
analístico, según Pernalete (ob.cit), “actúan sobre situaciones
prácticas y problemas en el área
de la especialidad,
con el fin de describirlos, identificar factores intervinientes o posibles causas y vías para su solución”. (p.16). Es decir, mediante este
proceso se logró entender,
sistematizar y
valorar las condiciones que determinan
las acciones propuestas en cuanto a la
descripción del bocio multimodular tratamiento quirúrgico, con miras a generar un cuerpo de apreciaciones
reflexivas que puedan ayudar
a entender la necesidad de gestar
cambios a nivel de
los diversos especialistas encargados de
lograr la respectiva valoración del paciente con enfermedades
tiroideas y ofrecer
de
este modo seguridad
social y personal
Asimismo, el autor citado, destaca que
los estudios documentales monográficos, son
conceptualizados
como: “trabajos
orientados al abordaje de
la información, organización,
análisis crítico,
reflexivo, interpretación y síntesis de referencias y otros insumos pertinente al tema
seleccionado”. (p.15). Por ello, se, pudo dar a cada interpretación su respectiva ubicación
en
un orden teórico, con el fin de ajustar al propósito preestablecidos
para su realización de
forma valorativa.
Fuentes Documentales
Para garantizar el desarrollo de cada fase implícita en el proceso investigativo, se hizo necesario recurrir a la implementación de fuentes caracterizadas por estimar la lectura
previa con un valor esencial para encontrar
los
diferentes documentos
y
cumplir con
su
revisión
e interpretación, dando así la respectiva flexibilidad metodológica en perfecta correspondencia con el método previamente seleccionado. Tal como lo expresa, Peña (ob.cit) “son medios que sirven
de apoyo para cumplir con la realización de valoraciones conjunta referidas a un tema en
particular”. (p.24). En
otras palabras, su incorporación hizo posible desglosar los contenidos a tratar de forma coherente y funcional para
finalmente obtener informaciones viables encargadas
de asegurar el desarrollo
investigativo.
Técnicas para la Recolección
de la Información
En las investigaciones de tipo documental bajo la dirección del diseño bibliográfico, el uso de
las técnicas va a estar determinado por la presencia
de eventos que guardan directamente una
correspondencia con las características del proceso de indagación. Por lo tanto, en este
estudio se asumieron con técnicas las
documentales donde se emplearon:
el
fichaje y resumen, la primera con la finalidad de seleccionar los diversos autores, títulos de trabajos, fuentes primarias
de las informaciones relacionadas con el tema, para
luego adecuarlo a la implementación del
resumen como medio que permitió asegurar
la escogencia de
los tópicos requeridos en el trabajo, tal como lo afirma, Peña (ob.cit),
las técnicas documentales centradas en el fichaje y resumen
“consisten en la relación existente entre el autor y el documento
escrito en función a
un tiempo, lugar y circunstancia” (p. 27).
Resultados.
El desarrollo de los aspectos que se insertan a continuación, guardan relación con los
constructos encargados
de estructurar el
proceso investigativo y convertirlo en
un
aporte científico de interés dentro del campo de las ciencias médicas, mediante su presentación se logra visualizar y comprender la actuación del cirujano ante la presencia de enfermedades de tipo
tiroideas.
Glándula Tiroides
La tiroides trabaja conjuntamente
con
otras dos glándulas productoras de
hormonas, la pitituaria
y el hipotálamo. Esta
acción tripartita tiene como objetivo
la producción de
la cantidad
justa de energía que el organismo necesita en cada momento (baja durante el sueño, alta durante
la vigilia, más alta aún durante la actividad física). Millones de
células foliculares segregan hacia la
sangre las hormonas que contienen yodo. La más importante de dichas hormonas es la tiroxina (T4), que representa el 99.9% de las hormonas producidas por la tiroides. Otra
hormona, la triyodotironina (T3),
supone el 0.1% restante. Las células restantes, conocidas como
parafoliculares, se hallan aisladas o en pequeños grupos y segregan una hormona denominada calcitonina.
Imagen N° 1 Glándula Tiroides
Fuente:
Vidal (ob.cit)
La pituitaria, una glándula
del
tamaño de un guisante situada en la base del cerebro,
controla el nivel de hormonas segregadas por la tiroides y a su vez está controlada
por el
hipotálamo. Las hormonas T3 y T4, segregadas por
la tiroides, son fundamentales para el control
y mantenimiento de las funciones vitales del organismo.
A través de su papel en la
regulación del metabolismo
y en el equilibrio
del calcio en el
organismo, dichas
hormonas son básicas
para
el crecimiento físico
y el desarrollo mental de los niños. El calcio es clave
para
mantener unos huesos saludables, y su nivel en el organismo se regula por la calcitonina, las hormonas tiroideas
y la paratiroides. Dicha hormona, la
calcitonina, es producida
por cuatro glándulas paratiroideas localizadas justo
detrás
de
la tiroides.
El trastorno más común de
la tiroides se
produce por una baja actividad de dicha
glándula conocido como hipotiroidismo, cunado la tiroides no llega a producir las hormonas necesarias
debido a una insuficiente
ingesta de yodo. Es una
enfermedad que puede
pasar desapercibida
durante muchos años, al poder dar síntomas inespecíficos y desarrollarse
lentamente, por lo cual
el
enfermo y sus familiares no advierten esos cambios hasta que la enfermedad está muy
avanzada. Por
ello, el hipotiroidismo puede
permanecer años sin ser diagnosticado, pues, los
síntomas, tales como el olvido y fatiga, pueden ser fácilmente
confundidos con otros estados físicos como el envejecimiento
natural, menopausia o estrés. Entre otros
síntomas
se pueden citar
ronquera, languidez, apatía, dificultad al tragar, intolerancia al frío, ganancia de peso, edemas en las piernas, somnolencia, aspereza en la piel.
Sin
embargo, el hipotiroidismo moderado puede ser detectado
por un sencillo análisis de sangre
y se
trata fácilmente mediante hormonas sintéticas en pastillas, a modo de suplemento o sustitutivo de las hormonas producidas de manera natural por el organismo. Dicha medicación es
diaria y para toda la vida. Por ello, es importante mantener un índice de sospecha elevado, y ante
pacientes (sobre todo mujeres), que presenten estos síntomas inespecíficos pero persistentes,
realizar la analítica mencionada.
Por
otro lado, en la enfermedad conocida como tiroiditis crónica (que
también puede producir hipotiroidismo), la tiroides puede agrandarse, algunas
veces de forma considerable,
dando lugar a una inflamación conocida como bocio. Dicha inflamación tiene lugar
cuando el
sistema inmunológico produce anticuerpos que atacan a la tiroides, estimulando a la pituitaria para segregar un mayor número de hormonas, lo que hace que la tiroides tenga más trabajo y aumente de tamaño.
En muchos países, el bocio ha sido ampliamente eliminado por la difusión del uso de
sal
yodada. Asimismo, el hipotiroidismo puede ser resultado de una disfunción glandular conocida como mixedema
en
los adultos y cretinismo (hipotiroidismo congénito) en los niños. El hipertiroidismo,
es menos frecuente que
el hipotiroidismo, se produce cuando la glándula
tiroides segrega demasiadas
hormonas. También es conocido como enfermedad
de Graves
o Bocio tóxico difuso. Es más
común en las mujeres, particularmente en aquellas que se encuentran entre los 30 y los 40 años de
edad.
Además del bocio, los síntomas incluyen trastornos del sueño (insomnio), debilidad
muscular, temblores,
palpitaciones, irregularidad en
la menstruación,
intolerancia
al calor, pérdida de peso a pesar de tener buen apetito o problemas de visión. El tratamiento
para reducir
la producción de hormonas con medicamentos puede
ser complejo y largo en el tiempo. También puede usarse
la
cirugía para combatir
el hipertiroidismo. Existen otros trastornos de la tiroides
pero no son muy frecuentes. Entre ellos enfermedades congénitas,
infecciones,
quistes, y tumores benignos
o malignos.
El bocio multinodular
es
otra causa común de bocio. Individuos con este problema tienen uno o varios nódulos
dentro de la glándula lo cual resulta
en
una tiroides agrandada. Muchas
veces esto se detecta como una
sensación nodular cuando se palpa la glándula
tiroides en el examen físico. Los pacientes pueden presentarse con un nódulo grande único
o con muchos nódulos pequeños en la glándula. De tal manera que en etapas tempranas del bocio multinodular, cuando hay
muchos
nódulos pequeños el tamaño
de
la glándula puede aún
no estar aumentado. A diferencia de otros bocios que
hemos discutido, no se
entiende
por completo la causa de este tipo de bocio. Además de las causas comunes de bocio mencionadas anteriormente, hay otras causas menos comunes. Algunas de ellas son debidas a defectos genéticos, otras a lesiones e infecciones de la
glándula tiroides o secundaria a tumores (cancerígenos
y benignos).
Las hormonas tiroideas son reguladores de múltiples factores cuestiones como:
temperatura corporal, peso, estado de
ánimo o frecuencia cardiaca. Así, existen múltiples patologías relacionadas con las tiroides como: el hipotiroidismo
cuando la glándula tiroides
produce más hormonas de
lo que el cuerpo necesita e hipertiroidismo cuando la tiroides no
produce suficientes hormonas; así como el bocio agrandamiento de
la glándula tiroides, el cual puede
ser difuso, nodular y multinodular; y el cáncer
de tiroides. El número de casos de enfermedad tiroidea, tanto la
diagnosticada como la
no diagnosticada se estima en un 9%
de la población española, que llega hasta el 13,5% en mayores de 60 años, con especial incidencia
en mujeres.
El cáncer de tiroides supone el 3,8% del total mundial de
nuevos casos de cáncer, aunque sólo es responsable
del 0,3%
de la mortalidad por
cáncer sólo 1 de cada 1.000 personas que
fallecen por
cáncer
lo hacen por el de tiroides. De
hecho, el índice de
supervivencia a los cinco años de ser detectada la enfermedad es del 97%. A nivel
de bocios y nódulos tiroideos se
tratan más de 3.000 casos nuevos por año, mientras que hay unos 50 cánceres de tiroides detectados
cada año, y se hace un seguimiento de
entre 4000 y 5000 casos de cáncer. En Ecuador el 65 por ciento de los casos de hipotiroidismo
en el país son provocados por reacciones
autoinmunes hacia la glándula de la tiroides, el 22 por ciento por déficit de yodo y el 1 por ciento por
fármacos que bloquean la producción de hormonas tiroideas. Asimismo, Sánchez (2016) precisa que
en Ecuador los estudios epidemiológicos estiman que la prevalencia de las alteraciones de la función tiroidea en adultos es del 1 a al 4%, siendo superior en mujeres y personas con síndrome
de Down y aumentando con la edad.
De igual manera indica que, se estima una incidencia anual en adultos de 0,05 al 0,1% para
el
hipertiroidismo, y del 0,08 al 0,2% para el hipotiroidismo, siendo mayor en mujeres de
edad avanzada. De
acuerdo a la alteración con respecto al tamaño tiroideo se estima que aproximadamente el 10% de
la población adulta
tiene
nódulos tiroideos que son clínicamente
importantes por varias razones, pueden causar
desde
disfunción tiroidea e incluso llegar
al
cáncer de ésta glándula;
teniendo como prevalencia
de malignidad desde 4% a 6.5% y es totalmente
independiente del tamaño del nódulo; éstos son 8 veces más frecuentes en mujeres que en
hombres y su prevalencia aumenta con la edad. Sin embargo, esta patología es dos veces más
probablemente maligna en hombres que en mujeres. Aunque la mayoría de los nódulos tiroideos son
benignos, el 5% de ellos pueden contener un tumor maligno con una incidencia
de alrededor de 25.000 nuevos pacientes con cáncer de
tiroides por año, produciendo más de
1.400 muertes anuales.
Bocio Multimodular
El bocio multinodular
se refiere al
agrandamiento generalizado
de la glándula tiroides con
nódulos reconocibles
dentro
de
la
misma. La glándula tiroides consiste en
dos
lóbulos
conectados. Los pacientes afectados por bocio a
menudo se presentan a la consulta
con un agrandamiento no simétrico de la glándula tiroides y un edema visible en el aspecto anterior del cuello.
Pueden reconocerse uno o más nódulos. La causa más frecuente del bocio
multinodular
es la deficiencia de yodo. El bocio no tóxico significa que los nódulos
no secretan hormonas tiroideas de forma incontrolada. La tiroidectomía total es una cirugía que incluye la extracción
quirúrgica de la glándula tiroides completa. La tiroidectomía casi total es una cirugía que incluye
la extracción quirúrgica de ambos lóbulos tiroideos, excepto una cantidad pequeña de
tejido tiroideo (en uno o ambos lados menos de 1,0 ml). La tiroidectomía subtotal deja 3 a 5 g en el
lado menos afectado de la glándula tiroides.
Cabe destacar que,
dicha enfermedad es
definido
como el
aumento del tamaño
del tiroides, es la
afección más frecuente
de la glándula, tanto en su forma difusa como uni o
multinodular. Prácticamente, toda
la patología tiroidea puede
cursar con bocio y la forma
de presentación más frecuente de
las neoplasias del tiroides, tanto benigna como maligna, es como un
nódulo tiroideo, generalmente único. Todo ello hace
que la consulta por bocio sea
muy frecuente en la práctica clínica
endocrinológica y confiere una importancia especial al problema del
nódulo tiroideo, que siempre
plantea la duda diagnóstica en
cuanto a su
posible malignidad.
Por
ello, es conocida como el aumento de tamaño del tiroides, independientemente de su etiología. El bocio puede clasificarse en difuso o nodular (único o multinodular) y se conoce como bocio simple
al
que no se debe
a la existencia de una
enfermedad autoinmunitaria, una tiroiditis o una neoplasia, aunque, en ocasiones,
alguno de estos procesos puede acompañarlo. El bocio simple
es la enfermedad
más
común del
tiroides
y
su
historia
natural demuestra la evolución del aumento de tamaño difuso inicial a la formación de nódulos tiroideos (NT). La prevalencia del trastorno en zonas no endémicas es del 4-7%, con un predominio en la mujer de
7-13:1,
y resulta mayor, en las zonas con endemia, dependiendo de la gravedad del déficit de aporte
de yodo. También debe recordarse
que tanto el peso como la nodularidad del tiroides
aumentan con la edad.
El bocio afecta a un 12,8 % de la población gallega, con mayor incidencia entre mujeres
(11,3%) que entre hombres (6,5%), mientras que en algunas zonas montañosas de Galicia y de
interior
se detecta un 30%
de población con un déficit de yodo,
con especial incidencia
entre
niños, ancianos
y mujeres embarazadas.
De este modo,
es
la primera manifestación de un
paciente que puede acabar
teniendo un cáncer de tiroides, de
tal forma que entre un 4% y 7% de las personas con
bocio
van a
tener un carcinoma tiroideo.
Los factores etiológicos del bocio son múltiples y,
en ocasiones, pueden asociarse dos o
más de ellos. Las causas
principales de bocio difuso y de enfermedad nodular tiroidea (ENT) El
déficit de aporte yódico es la causa más importante del bocio simple y constituye la etiología
fundamental del bocio endémico, que se define
cuando más del 10%
de la población general de una zona
geográfica presenta bocio. Desde
la introducción de los programas de
profilaxis yódica,
la prevalencia del bocio endémico ha disminuido
mucho. La ingesta de yodo que se recomienda para un sujeto
adulto oscila entre 150
y 300 µg/día.
Otro factor bociógeno importante es el aumento
del aclaramiento de yodo por el riñón que puede observarse
en la pubertad, el embarazo, la lactancia y el climaterio, especialmente cuando estas situaciones se asocian con cierta insuficiencia en la
ingesta de yodo. El exceso de
aporte yódico también
puede originar
la
formación
de
bocio, aunque
esta etiología
es infrecuente. La forma de presentación clínica más
habitual de las neoplasias tiroideas tanto benigna
como maligna es la aparición de un NT que ocurre
hasta en el 75-90%
de los casos de carcinoma, aunque sólo el 5-15%
de los NT únicos sin antecedentes de irradiación y 20-25% de los que han sido irradiados
son malignos.
Por otra parte, la ENT es un motivo de consulta muy frecuente en la práctica clínica endocrinológica su palpación cervical sistemática permite la detección de entre un 4 y un 7% en
la población general, y entre un
20 y un 30% en la población irradiada. La prevalencia
de la ENT es mayor en el sexo femenino,
y aumenta con la edad; en estudios necrópsicos,
es de más del 50% y, en exploraciones ecográficas, su hallazgo casual (incidentalomas tiroideos)
llega al 67% (intervalo: 13-67). En cualquier caso, el carcinoma tiroideo, a
pesar de ser la neoplasia endocrinológica
más común, es poco frecuente (se diagnostican de 36 a
60 nuevos casos clínicamente relevantes por 100.000
habitantes/año).
Los carcinomas llamados ocultos (generalmente papilares), de menos de 1 o 1,5 cm, llegan a ser
un hallazgo casual entre el 3 y el 35%
de las necropsias y el 4-17%
de los bocios extirpados por otra causa. El pronóstico del bocio simple es bueno y su evolución
desfavorable
depende sólo de la posible aparición de fenómenos compresivos. En los estadios iniciales, el
proceso puede revertir espontáneamente, especialmente en el varón y después de la pubertad pero,
una vez en fase
de nodularidad, las alteraciones de
la glándula son completamente
irreversibles. La evolución del bocio simple hacia
el
hipotiroidismo es excepcional mientras que
el desarrollo de hipertiroidismo
es relativamente frecuente (bocio
multinodular
tóxico).
El
tratamiento con levotiroxina sódica puede disminuir de forma transitoria el tamaño del 25% de los bocios simples siempre que se administre en los primeros meses de evolución y a
dosis inhibidoras de la TSH. En la amplia mayoría de casos de bocio el diagnóstico se lleva a cabo por inspección y palpación del médico. La realización de una ecografía tiroidea aporta
habitualmente datos adicionales relacionados con la función y la morfología, especialmente en lo que respecta a la existencia de nódulos. La gammagrafía tiroidea puede identificar los nódulos captantes o calientes y los
no captantes o fríos.
Para completar el diagnóstico, es necesario realizar una estimulación de
hormonas tiroideas y TSH en sangre para saber si la situación es normo, hipo o hiperfuncionante. Cuando
se observan formaciones nodulares, puede ser necesario realizar una punción-aspiración con
aguja fina para conocer la estructura celular del
nódulo
y
aproximarse hacia
su posible benignidad o malignidad. Aparte de los síntomas compresivos, las manifestaciones que puede originar tienen relación con las posibles alteraciones acompañantes de la función tiroidea, como es el hipertiroidismo (nerviosismo, palpitaciones, cansancio, pérdida de
peso, entre otras) o el hipotiroidismo
(intolerancia al
frío cansancio, somnolencia, sequedad de piel. Cuando
se
investiga mediante ecografía, la frecuencia de bocio aumenta
con la edad hasta llegar a un 60%
de casos en mujeres de edad superior a 60 años. No obstante,
también puede darse en varones,
aunque con menor frecuencia. No es infrecuente que se observe de
forma transitoria en recién nacidos de madres tratadas durante el embarazo con fármacos antitiroideos por hipertiroidismo.
Es frecuente también su aparición
en
el curso del embarazo.
Imagen N° 2 Bocio Multinodular
Fuente:
Sánchez (ob.cit)
Tratamiento Quirúrgico
En general, en el bocio simple
se recomienda seguir una actitud expectante
con
controles periódicos. En algunos casos muy seleccionados, por preferencias del paciente o cuando existen signos
o síntomas de compresión, debe valorarse la indicación de la tiroidectomía subtotal
bilateral. El tratamiento
quirúrgico se indicará siempre en los pacientes con ENT y sospecha o diagnóstico de malignidad. Este
grupo incluye a todos los enfermos con criterios clínicos de malignidad independientemente del diagnóstico citológico y también a todos los que presentan el diagnóstico citológico de
proliferación folicular, aunque
únicamente son malignos el 10-20%
de los NT con esta citología. La extensión de la cirugía (hemitiroidectomía, tiroidectomía subtotal o total) dependerá del diagnóstico
definitivo de la lesión.
(Revista Cubana de Endocrinología, 2004).
Los pacientes con adenoma tóxico o bocio
multinodular tóxico son
tributarios de tratamiento con fármacos antitiroideos y, una
vez conseguida la normo función, se planteará el
tratamiento quirúrgico (hemitiroidectomía o tiroidectomía subtotal) o la administración de radio yodo.
En general, la cirugía se indica en los enfermos más jóvenes y con NT de mayor tamaño. El radio yodo controla el hipertiroidismo y también puede
disminuir el tamaño de los nódulos;
aunque clásicamente se había reservado para los pacientes con riesgo quirúrgico importante, en el
momento actual se utiliza de forma
más amplia y con buenos
resultados iniciales.
En los últimos años, se
ha introducido la inyección local de etanol o de otras sustancias
esclerosantes, guiada
o no por ecografía, en el tratamiento
de los adenomas tóxicos, con buenos
resultados, en pacientes seguidos durante cortos períodos de tiempo. Esta técnica puede ser una alternativa al radio yodo y también se ha utilizado en quistes y en nódulos
mixtos, después de su vaciamiento mediante PAAF, con el objetivo de prevenir la recidiva. Los pacientes con ENT e hipotiroidismo se tratarán con dosis sustitutivas de
levotiroxina sódica, siempre
que no exista sospecha de enfermedad maligna, en
cuyo caso se indicará la
intervención quirúrgica.
Ante un paciente con ENT, citología
benigna y normo función tiroidea, existen diferentes opciones de tratamiento. La cirugía
es una de ellas, pero en más del 90% de los casos resulta innecesaria. Otra alternativa
terapéutica, introducida
recientemente en algunos de estos pacientes
y con la que se obtienen resultados
aceptables, es la
administración de radio yodo. La
utilidad del tratamiento de los pacientes portadores de
una ENT benigna con levotiroxina
sódica
dosis que reducen la producción de TSH es aún un tema de debate. Su hipotética efectividad se basa en la
teoría clásica de la influencia de la TSH en el crecimiento del tejido
tiroideo, aunque estudios más recientes demuestran la importancia de otros factores diferentes de la TSH en el desarrollo de los NT, algunos autores continúan utilizando este tratamiento. Así, en los últimos 20 años, se
han publicado diferentes trabajos que evalúan la eficacia de la administración de dosis variables de levotiroxinapara conseguir disminuir el tamaño o inducir
la desaparición de
los NT con resultados contradictorios. (Navarro Despaigne, 2015)
Al analizar
la relación
riesgo/beneficio
de este
tratamiento no deben olvidarse sus posibles
efectos secundarios tanto sobre
el
metabolismo óseo como sobre
la morbilidad cardiovascular. Por
ello, en las recomendaciones más recientes sobre el tratamiento que reduce la producción de TSH en la ENT, se consideran de forma separada, por su diferente riesgo, la
población masculina y femenina y,
dentro de ésta, las mujeres pre menopáusicas de las menopáusicas. En general, se aconseja
una actitud más conservadora en los grupos de mayor riesgo y administración
de la dosis mínima posible de levotiroxina y durante menos tiempo en
estos grupos de pacientes. Sin embargo, en espera de
estudios más amplios y con más tiempo de
seguimiento, la mayoría de autores recomienda mantener una conducta expectante con
revaloraciones periódicas en los pacientes con ENT benigna. El tratamiento con levotiroxina sódica está contraindicado si la
concentración de
TSH es inferior a 0,1 mU/l por
el
riesgo de desarrollar hipertiroidismo.
Según (Fernández Morocho, 2019), la tiroidectomía
se encuentra
descrita
como el procedimiento endocrino más comúnmente practicado
por cirujanos generales, siendo además la
cirugía cervical más frecuente. En el caso de los pacientes geriátricos presentan, respecto al
grupo control, mayor tiempo de
evolución del bocio (160 frente a 87 meses; p =
0,0321), mayor presencia de sintomatología (el 60 frente al 41%; p =
0,0001) y mayor porcentaje de
componente intratorácico (el 63 frente al 37%; p = 0,0001). Respecto a las indicaciones de la cirugía destaca una mayor
indicación por clínica compresiva (el 43 frente al 21%; p = 0,0012). Se
presentaron complicaciones postoperatorias en el 40% de
los pacientes (n = 32), índice superior al del grupo control (el 28%; p = 0,0113), aunque en un alto porcentaje fueron complicaciones transitorias. Como complicaciones definitivas se presentaron 2 lesiones recurrenciales (2,5%).
En todos los casos la sintomatología
preoperatoria remitió, y sólo se asoció un carcinoma
tiroideo en 3
pacientes (3,7%),
uno de ellos anaplásico.
En consecuencia, el bocio multinodular intervenido en pacientes añosos presenta una
mayor evolución y un mayor componente intratorácico, por lo que la indicación de cirugía
se produce de forma restrictiva. Con un buen control de
las comorbilidades y una
intervención programada los resultados en cuanto a la morbimortalidad son semejantes a
los obtenidos en edades más tempranas. Por
lo tanto, la eliminación de toda la glándula tiroides o de
parte de ella (tiroidectomía total o parcial) es una opción si tienes un bocio grande que
sea incómodo o cause dificultad al respirar o tragar
o, en algunos casos, si tienes un bocio nodular que causa hipertiroidismo. La cirugía se reserva para pacientes con bocio de gran tamaño (>
80 gr o grado III), con síntomas compresivos así como con citología sospechosa de malignidad. Según la ATA
y LATS, la recomendación en cuanto a la técnica quirúrgica es la tiroidectomía casi total o total sobre
todo para aquellos pacientes
con sospecha de malignidad
Como resultado
de
la
utilización del
tratamiento quirúrgico del bocio multinodular,
agrega en el paciente bienestar, Pues, se hace una reducción drástica
de la tumoración,
descomprensión inmediata
de las estructuras afectada, mejoría
inmediata de los síntomas, diagnóstico histológico definitivo. Aunque
existen diferentes riesgos entre ellos: anestésico,
edad y comorbilidad. Por ello, el seguimiento postquirúrgico inmediato se basa en la vigilancia de los niveles de calcio sérico, lo cual debe hacerse en las siguiente 6-12 horas posterior a la cirugía. En caso de hipocalcemia transitoria
debe implementarse tratamiento con gluconato de calcio vía
intravenosa y posteriormente carbonato de calcio por
vía oral (dosis: 1500-
2000 mg/día) sólo o en combinación
con calcitriol (dosis: 0,5-1 µg/día) por 1-2 semanas.
Conclusiones.
De acuerdo con los planteamientos citados a lo largo de la descripción de los diversos
eventos que conforman al presente artículo, hacen posible reflexionar
en
cuanto a su importancia en el campo de las ciencias médicas como una
respuesta favorable para la incursión en nuevas
ideas aportantes
en el
tema seleccionado,
entre las cuales
se consideran las siguientes:
La tiroides es una glándula de importancia para el desarrollo de los seres humanos, su intervención en
el crecimiento
se hace
significativa,
además facilita
la regulación
de las hormonas que permiten controlar el calor y frío, mejoran las condiciones generales del ritmo cardíaco entre
otros. Pero al mismo tiempo, cuando se presentan problemas de
aumento o disminución de la producción de yodo,
hace posible el surgimiento de diferentes enfermedades
que ameritan ser diagnosticadas
para agregar
de forma inmediata
el tratamiento correspondiente.
Es importante acotar
que en las ciencias médicas los endocrinólogos como especialistas encargados del estudio de la tiroides, han encontrado como resultado de las actividades investigativas, diferentes enfermedades
tales como: hipertiroidismo,
hipotiroidismo, bocio
nodulares donde se identifica el multinodular
y el cáncer de tiroides. Al hacer referencia al bocio
multinodular, se puede indicar que el mismo se evidencia con un abultamiento de la glándula,
que puede ser interno y externo, su presencia hace posible que los pacientes diagnosticados con la respectiva enfermedad, puede iniciar tratamiento con levotiroxina; pero dependiendo de su actuación los cirujanos toman la decisión de aplicar cirugía como tratamiento final.
De allí, que la utilización del tratamiento quirúrgico en el
bocio multinodular
simple varía
en
función de la extensión de
la enfermedad y de
las preferencias del cirujano. La enfermedad puede aparecer
inicialmente como un nódulo solitario, pero con el tiempo puede generalizarse,
además hace que el paciente logre cambios efectivos en su vida, al agregar de forma inmediata la
eliminación de los síntomas comprensivos, sin embargo, después de la
tiroidectomía las complicaciones
más importantes es la parálisis del nervio recurrente debido a
que este nervio puede ser lesionado durante la cirugía.
De igual manera
se puede
producir un amplio espectro de complicaciones en la voz, mecanismos de
la deglución o ambos, cambio temporal o permanente
en
la voz. Si el bocio reaparece (recurrencia del bocio) algún tiempo después de la tiroidectomía, puede ser necesaria
otra intervención quirúrgica. La
cual, es más complicada
que la inicial debido al tejido cicatrizal que dificulta la identificación de los nervios u otros tejidos importantes. También existe la posibilidad de que la tiroidectomía
subtotal,
que
se
considera
algo más segura que la
tiroidectomía total, pueda dejar cáncer tiroideo
sin detectar en
el sitio.
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