RESUMEN
El ganglio centinela se
define como el primer ganglio que recibe el drenaje directamente desde el tumor primario. Si éste es negativo en el estudio anatomopatológico, puede evitarse una
linfadenectomía innecesaria. La biopsia
de ganglio linfático centinela puede ayudar a algunos
pacientes a evitar
cirugías más extensas
de los ganglios linfáticos. La extirpación
de
más ganglios linfáticos cercanos, con el fin de buscar células cancerosas, quizás no sea necesaria
si el
ganglio centinela presenta
resultados negativos de cáncer. La confirmación de metástasis
en ganglio centinela axilares implica la linfadenectomía reglada
axilar, con laterapia adyuvante
posterior (quimioterapia, radioterapia
y/u hormonoterapia) que se indique
en
función de las características de tumor primario, el tipo de cirugía realizada (conservadora o radical) y el
análisis definitivo del material de linfadenectomía. La biopsia selectiva del ganglio centinela es la técnica más
adecuada en la estadificación del cáncer de mama, permite localizar y biopsiar
el primer ganglio de drenaje de la
mama y así predecir el estado exacto de
los
ganglios en un alto porcentaje de
los casos. El cáncer
de mama se inicia usualmente en los conductos mamarios. Se sospecha
que la mayoría de los carcinomas ductales se
inician
en
una forma no invasiva que se denomina carcinoma intraductal. El cáncer invasivo o infiltrante de mama puede extenderse
localmente dentro de la mama, puede llegar a infiltrar
la piel o los músculos pectorales y puede
también extenderse por los conductos linfáticos a los ganglios de la axila. El cáncer de mama
puede invadir los vasos
sanguíneos locales y emitir células metastásicas que pueden emigrar a órganos distantes (hueso, pleura, pulmón, hígado)
dando lugar a metástasis a distancia.
La metodología usada es descriptiva, con un enfoque documental, es decir, revisar fuentes disponibles en la red, como google
académico, con contenido
oportuno y relevante desde el
punto de vista científico y actualizado que enriquezca el análisis del tema
planteado en este
artículo.
Palabras
Claves: Ganglio
Centinela; Biopsia; Extirpación; Linfadenectomía; Ganglio
Linfático; Estadificación del
Cáncer; Metástasis;
Tumor Primario.
ABSTRACT
The sentinel node is defined as the first node to receive drainage directly from the primary tumor. If this is negative in the pathology study, unnecessary lymphadenectomy can be avoided.
Sentinel lymph node biopsy can help some patients avoid more extensive
lymph node surgeries. The
removal of more nearby lymph nodes, in order to look for cancer cells, may
not be necessary if the sentinel node has negative cancer
results. Confirmation of
axillary sentinel node
metastases involves axillary
regulated lymphadenectomy, with
subsequent adjuvant
laterapy (chemotherapy,
radiotherapy and / or
hormonal therapy) that is indicated based on the characteristics of the primary tumor, the type of surgery performed
(conservative or radical) and the definitive analysis of lymphadenectomy material. The
sentinel node
selective
biopsy is the most appropriate
technique in staging breast cancer, it allows to locate and biopsy the first drainage node
of the
breast and thus predict the exact state of the ganglia in a high percentage
of cases. Breast cancer
usually begins in the breast ducts. It is suspected that most ductal carcinomas begin in a non- invasive form called intraductal carcinoma. Invasive or infiltrating breast cancer can spread
locally within the breast, can infiltrate the skin or pectoral muscles and can also spread through the lymph ducts to the axillary ganglia. Breast cancer can invade
local blood vessels and emit
metastatic cells that can migrate to distant organs (bone, pleura, lung, liver) leading to distant
metastases. The
methodology used
is
descriptive,
with
a
documentary approach that is, reviewing sources available on
the web, such as google scholar, with timely and relevant content from the scientific and updated point of view that enriches the analysis of the
topic raised in this
article.
Keywords:
Sentinel Node; Biopsy;
Excision;
Lymphadenectomy;
Lymph
Node; Cancer
Staging; Metastasis; Primary
Tumor.
Introducción.
La técnica
del
ganglio centinela es un procedimiento usado en estadios
tempranos de cáncer
de mama el cual es seguro y poco mórbido comparándolo con el vaciamiento axilar, que permite predecir el estado de compromiso ganglionar axilar de manera segura y precisa con
falsos negativos de 8,4% (Aristizabal-Quintero, Marzo 2015).
El centinela no es un ganglio único, sino el que esté más próximo a la zona
del tumor
y muestre las primeras señales de
que algo no va bien.
La biopsia de ganglio linfático centinela, por lo general, se usa para ayudar a determinar el estadio del cáncer
de seno y del melanoma. Sin embargo, ese procedimiento se está evaluando
con
otros tipos de cánceres, como el cáncer colorrectal, el cáncer gástrico,
el cáncer de esófago,
el
cáncer de cabeza
y cuello, el cáncer de tiroides y el cáncer
de pulmón de células no pequeñas.
Por
eso, las campañas de prevención del cáncer de seno se centran en la búsqueda de bultos
o protuberancias, que
indican la presencia
de un
tumor. Lo siguiente
es
determinar
si se puede convertir
en un cáncer
y propagarse por
el
resto del cuerpo.
El ganglio centinela es el primer ganglio de
una cadena
linfática que drena la zona donde
hay
un tumor. Toda la linfa
que proviene de esta
zona debe pasar primero por este ganglio antes
de proseguir el camino hacia el resto de ganglios, por lo tanto es el que tiene las probabilidades
más altas de sufrir
una metástasis inicial. Detectar si hay células tumorales en este ganglio será
clave a la hora de evitar que se extienda la enfermedad. Si el resultado de este ganglio centinela
es negativo se puede evitar el
vaciado
de los ganglios.
Metodología.
Esta investigación está dirigida al estudio del “Biopsia ganglio centinela en ganglio de
mama”. Para realizarlo se usó una metodología tipo descriptiva, con un enfoque
documental, es
decir, revisar fuentes disponibles en la red, como google académico, con contenido oportuno
y relevante desde el punto de vista científico para dar respuesta a lo tratado en el presente artículo y que sirvan de inspiración para realizar otros proyectos. Las mismas pueden ser consultadas al final,
en la bibliografía.
Resultados.
El ganglio centinela
se define
como el primer
ganglio que recibe el drenaje directamente
desde el tumor
primario. Si éste
es
negativo en el estudio anatomopatológico, puede evitarse una linfadenectomía
innecesaria. Desde el punto de vista
de la Medicina Nuclear,
es
aquel o aquellos que presentan una
captación del trazador en la línea de progresión linfática desde
el
ganglio centinela,
habitualmente con menor actividad, claramente
diferenciada. Desde el punto de vista
quirúrgico, es aquel o aquellos identificados o no previamente en la linfogammagrafía, que tienen una actividad significativamente menor en la misma área
de drenaje del ganglio centinela
(Goñi, 2009).
Método.
Linfografía radioisotópica
para detectar
ganglio
centinela mediante
gamma cámara (Noblía, 2004):
1. Entre 18 y 24 horas previas a la cirugía se inyecta en la zona peritumoral un habón de 1
cm
de coloide de albúmina marcado con 3 500 microcurios de Tc 99
y se aplican
masajes suavemente en
el sitio de inyección.
2. Se procede a adquirir
las respectivas imágenes. C Linfografía dinámica son 60 imágenes
sucesivas de 15 segundos de
duración cada una, que permiten evidenciar el canalículo aferente al ganglio centinela. La C Linfografía estática realizada a los 30 minutos, 1 hora y 2 horas. Si en este tiempo
no se observó imagen ganglionar
se prolonga el estudio.
3. Finalizada la linfografía dinámica
se marca en la piel de la paciente la proyección de la
ubicación del ganglio
centinela.
4. Colocando
marcas externas y
realizando la cuantificación de la distancia, mediante un programa de la computadora de la gamma cámara, se logra medir la ubicación en
profundidad del ganglio centinela.
5. De esta manera
se indica al cirujano dónde
se ubica el ganglio centinela
y a qué profundidad se encuentra.
6. La actividad inyectada a la paciente es suficiente
como para permitir al día siguiente la
detección intraquirúrgica del ganglio centinela mediante un equipo
portátil.
Técnica quirúrgica (Noblía,
2004)
1. Detección de la ubicación del ganglio centinela en forma transcutánea con el gamma probe.
2. Durante la disección axilar el cirujano encontrará con la sonda el o los ganglios linfáticos
que contengan radiactividad.
3.
Si hay dos o más ganglios radiactivos,
deben
ser
extirpados.
4.
Luego se coloca la sonda
en el lecho axilar para verificar
la ausencia de radiactividad.
5. En la primera etapa
realizamos el
vaciamiento axilar
en todas las pacientes. En la segunda
etapa, luego de lograr
un valor de predicción del 95%, si el ganglio centinela
es negativo no realizamos
el vaciamiento axilar.
Técnica para detectar el ganglio centinela
con
azul patente (Gallegos,
2004)
1. Inyección de 3 ml de azul patente a 1% peritumoral (Roffo I, II
y III). Si la paciente
presenta
una biopsia previa la inyección del colorante la
realizamos pericicatrizal intraparenquimatosa. En el protocolo Roffo IV la
inyección del colorante
la realizamos subareolar.
2.
Masaje manual de la zona coloreada durante 5 minutos.
3.
Tumorectomía y biopsia por congelación.
4. A los 10 minutos de la inyección del colorante, realizamos una incisión axilar acorde a la técnica quirúrgica programada.
5. Disecamos la grasa
axilar
hasta encontrar
un
vaso linfático teñido o un ganglio
impregnado con
el
colorante.
6. Extraemos el ganglio y realizamos la
biopsia por congelación del mismo. Estudio anatomopatológico.
En quirófano
1. Si el ganglio centinela es menor de 5 mm se congela sin seccionarlo; si es mayor de 5 mm se realiza hemisección del
ganglio y congelación
en criostato de una de sus
mitades.
2. En el primer período de nuestro estudio se coloreaban 4 ó 5 cortes con azul de toluidina
de una sola mitad del ganglio centinela, luego comenzamos a realizar 7 cortes de
cada
mitad del ganglio.
3.
Se observa al
microscopio y se
emite el primer informe.
4. Se fijan en
formol al 10% ambas
mitades para el estudio
diferido. En laboratorio
1. Se
incluyen ambas mitades en parafina
y se
realizan cortes de rutina coloreados con hematoxilina-eosina.
2. Si el ganglio centinela no muestra metástasis se procede a investigar micrometástasis
con nuevos cortes que se
colorean con hematoxilina-eosina y con técnica
de inmunohistoquímica. Se utiliza la técnica
biotina-estreptavidina con antígeno epitelial de membrana y/o citoqueratina.
Beneficios de la Biopsia de ganglio de centinela
Colabora con los médicos a
determinar el estadio del cáncer y a calcular el riesgo de que las
células del tumor hayan adquirido la capacidad para
diseminarse a otras partes del cuerpo, la biopsia de ganglio linfático centinela puede ayudar
a algunos pacientes a evitar cirugías más
extensas de los ganglios linfáticos. La extirpación de
más ganglios linfáticos cercanos, con el fin de buscar células cancerosas, quizás no sea necesaria
si el ganglio centinela presenta resultados
negativos de
cáncer. Toda
cirugía de ganglios linfáticos puede causar
efectos adversos, y algunos
de esos efectos se pueden reducir
o evitar
si se extirpan menos ganglios.
La biopsia del ganglio linfático centinela, como otros procedimientos quirúrgicos, puede
causar dolor por un tiempo, hinchazón y moretones en el sitio de la cirugía
y aumentar el riesgo
de infección. Además, algunos
pacientes pueden presentar reacciones
cutáneas o alérgicas al
tinte azul usado en ese procedimiento. Otro posible perjuicio es un resultado negativo falso de la biopsia, es decir, no se
ven
células cancerosas en el ganglio linfático centinela aunque sí están
presentes y pueden haberse
diseminado ya a otros ganglios linfáticos de la región o a
otras partes del cuerpo. Un
resultado negativo falso da al paciente y al médico una falsa sensación de
seguridad acerca de la extensión
del cáncer en el
cuerpo
del paciente.
Protocolo a seguir en caso
de ganglio centinela
positivo
• La confirmación de metástasis
en ganglio centinela axilares implica la linfadenectomía reglada axilar, con laterapia adyuvante posterior
(quimioterapia, radioterapia
y/u hormonoterapia) que se indique en función de las características de tumor primario, el tipo de cirugía realizada (conservadora o radical) y el análisis definitivo del material de linfadenectomía.
• La confirmación de micrometástasis en el/los ganglio(s) centinela(s) axilar(es) implica
igualmente la linfadenectomía,
salvo en aquellos casos que se considere que pueden ser incluidos en ensayos clínicos
específicos para el
estudio
de
esta circunstancia.
• La aplicación
de terapias adyuvantes (quimioterapia, radioterapia y/u hormonoterapia)
vendrá dictada, fundamentalmente, por las características tumorales y del tipo de cirugía
realizada (conservadora o radical) y del resultado de la linfadenectomía en el caso de llevarse
a cabo. No existe evidencia suficiente para el tratamiento sistémico de las
pacientes con micrometástasis.
• Ante la afectación de ganglio centinela de la mamaria interna y no afectación de ganglio centinela
axilar, se
recomienda
tratamiento adyuvante
de la cadena mamaria interna
(radioterapia), sin completar
la linfadenectomía axilar.
Ante la afectación del ganglio centinela de la mamaria interna (en estudio diferido), sin haber drenaje axilar, se recomienda la posibilidad de
seguimiento clínico y con técnicas de
imagen, sin cirugía
axilar.
• La existencia de células tumorales aisladas no implica la realización
de ningún gesto añadido.
Biopsia selectiva
de ganglio centinela (BSGC)
La biopsia
selectiva del ganglio centinela es la técnica más adecuada en la estadificación del cáncer de mama, permite localizar y biopsiar
el primer ganglio de drenaje de la mama y así predecir el estado exacto de los ganglios en un 98 por ciento de los casos (Piñero, 2007). Además, es una técnica válida para evitar la linfadenectomía axilar. La linfadenectomía sirve
para la estadificación de los tumores, como factor pronóstico, y en algunos casos como indicador de tratamiento, pero presenta
una morbilidad muy importante.
Hasta en un 80 por ciento de los casos se producen disestesias y parestesias y, además, seroma, linfedema crónico, neuropatías, infecciones
y hombro congelado. Si se añade el tratamiento con radioterapia se multiplica por 2,4 la posibilidad
de linfedema.
Criterios de indicación
• La realización de una biopsia escisional previa no contraindica la práctica de la BSGC
siempre que se realice antes
de un mes.
• Es aceptable, además, antes de un tratamiento
sistémico primario con fines de rescate
para cirugía
conservadora.
• Por otra parte, no existe evidencia para recomendar la BSGC en mujeres gestantes ni en los casos de
cirugía mamaria plástica de aumento o reducción previa.
En pacientes con
cirugía conservadora con BSGC previa por carcinoma no hay evidencia para recomendar una
nueva biopsia.
• El futuro del cáncer de mama pasa por la utilización de las nuevas gammacámaras híbridas Spect-TAC, que localizan mejor el ganglio centinela, y nos dan una situación
espacial más
correcta y
precisa que
la
gammagrafía
normal.
Todos los esfuerzos por determinar la situación de infiltración de los ganglios busca
como objetivo último
evitar la linfadenectomía axilar. La resección de los ganglios axilares produce
gran
morbilidad, con pérdida
de fuerza en la
extremidad, Linfedema,
pérdida de sensibilidad
y problemas de cicatrización entre otros.
Linfadenectomía
Axilar
Es la extirpación de todos los ganglios linfáticos de la axila. Esto da una información muy precisa del
estado de todos los ganglios
linfáticos de la axila,
para conocer
si
están invadidos por las células tumorales. Además de proporcionar información sobre
el
pronóstico, la linfadenectomía axilar continúa siendo el método más
eficaz para controlar la enfermedad regional. En la actualidad se sigue realizando cuando el ganglio centinela es positivo y
cumple ciertos criterios de riesgo. Después de la cirugía
de los ganglios linfáticos, es posible que se presente dolor,
sangrado, hinchazón, coágulos
sanguíneos
e infecciones.
Efectos secundarios
de la
Linfadenectomía
Axilar (Cordobá, 2004): Linfedema
Un posible efecto secundario a
largo plazo de
una cirugía
de ganglios linfáticos es la hinchazón en el brazo o el pecho, llamado linfedema. Cualquier exceso de líquido en los brazos
normalmente regresa
al
torrente sanguíneo
a través del sistema linfático, la
extirpación de los
ganglios linfáticos algunas veces bloquea el drenaje del brazo, lo que causa la acumulación de
este líquido.
El linfedema es menos común después de
una biopsia del ganglio linfático centinela que
de una disección de ganglios linfáticos axilares.
Se
cree que el riesgo está entre 5% a 17% en las
mujeres que se someten a una biopsia
de ganglio linfático centinela y alrededor
de
20% a 30% en
las mujeres que
se someten a una disección de ganglios linfáticos axilares (American Cáncer
Society, 2018).
Puede ser más común si la radiación se administra después de la cirugía
o en mujeres que están obesas. Algunas veces se presenta una hinchazón que dura sólo unas pocas semanas y luego
desaparece.
Movimiento
limitado del brazo y del hombro
Es posible que también tenga limitaciones en el movimiento del brazo y el hombro después de la cirugía. Esto es más común después de una disección de ganglios linfáticos axilares que
después de una biopsia del ganglio linfático centinela. Puede que su médico le aconseje hacer
ejercicios para ayudar a evitar
que presente problemas permanentes (un
hombro congelado). Algunas mujeres notan una estructura parecida a una cuerda que comienza debajo
del brazo y se puede
extender
hasta
el codo,
lo
que
a
veces se conoce
como adherencia cicatrizal o
cordones linfáticos. Esto es
más
común después de una disección de ganglios linfáticos axilares que de una biopsia del ganglio linfático centinela. Puede
causar dolor y limitar el movimiento del brazo y hombro.
A menudo, este problema desaparece sin necesidad de tratamiento,
aunque algunas mujeres
podrían beneficiarse de la
terapia física.
Entumecimiento
El entumecimiento de
la
piel
en la porción
superior
interna
del brazo
es un efecto
secundario común, ya que los nervios que controlan esta sensibilidad en este lugar pasan a través del
área de los
ganglios linfáticos.
Evolución del cáncer de mama
El cáncer de mama se inicia usualmente
en
los conductos mamarios (y
por ello se denomina
carcinoma
ductal), aunque un 10% se inicia
en
los lóbulos mamarios (y
se denomina entonces carcinoma
lobulillar) (Benet, 2010).
Se sospecha que la mayoría de los
carcinomas ductales se inician en una forma no invasiva (y por tanto, no grave en sí
misma) que se denomina
carcinoma intraductal. Este carcinoma
intraductal (que
debería cambiar su nombre para
evitar
alarmas
innecesarias)
no puede extenderse
a distancia
dando metástasis y por
tanto se cura siempre por resección local.
Sin embargo, si no se trata, algunos
carcinomas intraductales pueden
transformarse con el tiempo en cáncer
invasivo, originando un verdadero cáncer de mama. El cáncer invasivo
o infiltrante de mama puede extenderse localmente dentro de la mama, puede
llegar a infiltrar la piel o los músculos pectorales y puede también extenderse por
los conductos linfáticos a
los ganglios de
la axila (más raramente a
los de la cadena ganglionar
mamaria interna). Finalmente, el cáncer de mama puede invadir los vasos sanguíneos
locales y emitir
células metastásicas que pueden emigrar a órganos distantes (hueso, pleura, pulmón, hígado)
dando lugar a metástasis a distancia. De acuerdo con los niveles de extensión, la UICC clasifica
el cáncer de mama
en 4 estadios (Martín,
Junio 2015):
• Estadio
I: tumores pequeños,
sin afectación
metastática de la axila.
• Estadio
II:
tumores de más
de 2 cm o con afectación
metastática de la axila moderada.
• Estadio
III:
tumores
muy grandes
o
con afectación
de
piel
o
músculo
pectoral
o
afectación axilar masiva.
• Estadio
IV: metástasis en órganos distantes (hueso, pulmón,
hígado…).
El pronóstico de estos estadios es muy diferente, con supervivencias aproximadas a 5
años con 95% (estadio I), 80% (estadio II), 60%
(estadio III) y
25% (estadio IV).
Conclusión.
Los ganglios linfáticos son partes importantes del sistema inmunitario del cuerpo. Si
detectan una sustancia extraña, algunas de
sus células se activan, lo cual inicia una respuesta
inmunitaria. La respuesta del ganglio centinela ha permitido actualizar algunas técnicas de los
médicos para abordar la enfermedad. Antes se hacía un vaciamiento de la región linfática de la axila, que le quitaba movilidad
a esta zona del cuerpo, pero en los últimos años se comenzó a utilizar
lo que denominamos la
detección del ganglio centinela
que está más cerca de la zona donde se sospecha hay
un tumor,
evitando procedimiento dolorosos e innecesarios.
En una
biopsia de ganglio linfático centinela
o en cirugías más extensas de los ganglios
linfáticos, se cortan los vasos linfáticos que llegan al ganglio centinela o salen de él o de un grupo de ganglios,
por
lo
que
se
altera
el flujo normal
de
linfa en
la
zona
afectada. La
alteración puede resultar en una acumulación anormal de linfa. Además de la hinchazón, los
pacientes con
linfedema
pueden sentir dolor
o
molestia en la
zona afectada, y
el
tejido cutáneo que cubre esa zona puede hacerse grueso o duro.
Si se hace cirugía
extensa de ganglios linfáticos en la axila o en la ingle, la hinchazón puede afectar todo el brazo o toda la pierna. Además, hay un riesgo mayor de infección en la zona o extremidad afectada. Muy rara
vez, el linfedema crónico que resulta de la extirpación extensa de los ganglios linfáticos puede
llevar a un
tipo de cáncer de vasos linfáticos
llamado linfangiosarcoma.
La biopsia del ganglio linfático centinela, como otros procedimientos quirúrgicos,
puede causar dolor por un tiempo, hinchazón y moretones en el sitio de
la cirugía y aumentar el riesgo de
infección. Además, algunos pacientes pueden presentar reacciones
cutáneas o alérgicas al
tinte azul usado en ese procedimiento. Otro posible perjuicio es un resultado negativo falso de la biopsia, es decir, no se
ven
células cancerosas en el ganglio linfático centinela aunque sí están
presentes y pueden haberse
diseminado ya a otros ganglios linfáticos de la región o a
otras partes del
cuerpo
Estos resultados justifican la importancia de
mejorar la prevención, el tratamiento y el manejo del linfedema,
que es actualmente
una de las principales complicaciones del tratamiento del cáncer de
mama debido a su cronicidad y a su impacto en la calidad de vida.
Hoy en día,
gracias al programa de
cribado del cáncer de mama, la mayoría de
los casos son detectados en
estadios iniciales que pueden ser intervenidos quirúrgicamente con la técnica
del
ganglio centinela, evitando así complicaciones en el brazo y consiguiendo
una mejor recuperación y calidad
de vida de las enfermas.
Bibliografía.
American
Cáncer Society. (2018).
Cirugía
de
ganglios linfáticos para el
cáncer
de seno.
Obtenido de American Cáncer
Society: https://www.cancer.org/es
Aristizabal-Quintero.
(Marzo 2015). Biopsia de
ganglio centinela en cáncer
de mama después de neoadyuvancia en una población latinoamericana. Revista Colombiana de Cancerología,
19(1), 3 -
9.
Benet, L. (2010). Actualización del consenso sobre la biopsia selectiva del ganglio centinela en
el cáncer de mama.
Revista
de senología y patología
mamaria, 23(5), 1 - 7.
Cordobá, A. (2004). Ganglio centinela en cáncer de mama. Estudio histológico de 67 casos.
Anales del Sistema Sanitario
de Navarra, 27(2).
Gallegos, J. (2004).
Mapeo linfático y biopsia
del ganglio centinela en pacientes con cáncer de mama.
Cirugía
y Cirujanos, 72(5),
357 - 360.
Goñi, E. (2009). Ganglio centinela en cáncer de
mama: biopsia selectiva comparada
con linfadenectomía axilar. Seguimiento a largo plazo. Anales Sistema Sanitario de Navarra,
32(3).
Martín, M. (Junio 2015). El Cáncer de Mama. ARBOR Ciencia, Pensamiento y Cultura, 15(1), 1
-
7.
Noblía, C. (2004). Ganglio centinela en
cáncer
de mama actualización
de resultados
de protocolos de investigación del instituto de oncología. Revista argentina de mastología,
242 - 256.
Piñero, A. (2007). Reunión de consenso sobre la
biopsia
selectiva del ganglio centinela en el cáncer
de mama.
Sociedad Española
de Senología
y Patología Mamaria. REVISTA
ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA, 42(1).
RECONOCIMIENTO-NOCOMERCIAL-COMPARTIRGUAL
CC BY-NC-SA
ESTA LICENCIA PERMITE A OTROS ENTREMEZLCAR, AJUSTAR Y CONSTRUIR A PARTIR DE SU OBRA CON FINES NO COMERCIALES, SIEMPRE Y CUANDO LE RECONOZCAN LA AUTORÍA Y SUS NUEVAS CREACIONES ESTÉN BAJO UNA LICENCIA CON LOS MISMOS TÉRMINOS.
