RESUMEN
Este trabajo lleva por cometido
recolectar y exponer información relevante, que permita ver los efectos que
pueden causar los tratamientos existentes en dolor de quemados, recomendaciones
y precauciones a
llevar
a cabo. La
metodología empleada se limitó a
un diseño documental, de tipo
no experimental, delimitada
a una revisión, a nivel descriptivo y de corte transeccional. Se
concluyó que el tratamiento de
dolor en pacientes quemados es una patología difícil de
llevar, debido a que es multidisciplinar y existe la necesidad de llevar de forma constante una observación del paciente y su evolución, para
hacer uso combinado de distintos tratamientos, tantos farmacológicos como no farmacológicos que usados de forma correcta sean capaces de dar
una recuperación
lo menos dolorosa posible.
Palabras
claves: Dolor en
quemaduras; Tratamiento quemaduras; Analgésicos
en
quemaduras; Cuidados; Fármacos
ABSTRACT
This work is intended to collect and expose
relevant information,
which allows us to see the effects that existing treatments can
cause
in burn pain, recommendations and
precautions to be carried out. The methodology used was limited to a
documentary design, of a non-experimental type, delimited to a revision, at a descriptive level and of a transectional cut. It was concluded that the treatment of pain in burned patients is a
difficult pathology to carry out, because it is multidisciplinary and there is a need to constantly
carry out an observation of the patient and its evolution, to make combined
use of different treatments, as many pharmacological as Non-
pharmacological agents that are used correctly are capable of giving the least painful recovery possible.
Keywords:
Burn pain; Burn treatment; Burn analgesics;
Treatment; Drugs
Introducción.
Rodrigo, Plínio, & Rioko (2013) relatan que
el
dolor que ocurre posteriormente de recibir una quemadura es debido a la estimulación directa y lesión de
nociceptores que
se encuentran
presentes tanto en las dos capas de la piel (epidermis y la dermis),
lo cual da raíz a la transmisión
de impulsos nerviosos por las
fibras C y A-Delta hasta el cuello dorsal ubicado en la
medula espinal.
Sobre las capas
de la piel, Peñalba Citores & Marañón Pardillo (sf) dicen :
La piel consta
de dos capas, la epidermis
y
la dermis...En
la dermis se encuentran los folículos pilosos, las glándulas sudoríparas, las fibras nerviosas y el tejido
conectivo. La piel es un órgano que protege al organismo frente a las infecciones, regula la temperatura corporal y previene
la pérdida
de líquidos corporales, por tanto, en el paciente quemado habrá una mayor susceptibilidad a las infecciones,
una alteración
en el
control de la temperatura y
una pérdida de líquidos
corporales. (pág. 199).
Rodrigo, Plínio, & Rioko (2013), refiriéndose
a la intensidad del dolor, explican que este
puede variar, pero tienden a tener mayor presencia en aquellas regiones del cuerpo que hayan
sufrido pérdidas cutáneas, y las que
hayan sido usadas como donantes de tejido. También
aseveran que en los casos en los cuales existen quemaduras profundas, la destrucción que
es llevada a cabo en las terminaciones
nerviosas da paso a una insensibilidad local, y en dichas
áreas al momento de
suceder la regeneración del tejido nervioso,
puede ocurrir de forma desordenada,
lo que dispone el aparecimiento del dolor neuropático.
Larrea, Ávila, & Raddatz (2015) , sobre
el
aumento de la intensidad del dolor, exponen
que esto se debe a que
las quemaduras causan lesiones en los receptores dérmicos que posee
la piel y que esto lleva a como resultado una amplificación nociceptiva, que genera una alteración
de la función de percepción,
transmisión y modulación del estímulo doloroso.
Montes Pérez (sf), expresa que los nociceptores son las terminaciones periféricas de las fibras aferentes sensoriales primarias, que, dependiendo de la localización y distintas
características, existen
tres
grupos: cutáneos, musculares - articulares,
y viscerales. El mismo describe el dolor
nociceptivo con
las siguientes palabras:
El dolor nociceptivo, también
denominado dolor “normal”
o “fisiológico”, se
produce como consecuencia de una lesión somática o visceral y en la mayoría de
individuos forma parte de la reacción normal frente a dicha
lesión. El dolor neuropático, llamado también “anormal” o “patológico”, aparece en una minoría de individuos y es el resultado de una lesión y alteración de la
transmisión de la información nociceptiva a nivel del Sistema Nervioso Periférico (SNP) o Central (SNC). (pág. 2).
Este trabajo lleva por cometido
recolectar y exponer a cualquier tipo de lector,
información relevante, que permita ver los efectos que pueden causar los tratamientos existentes
en dolor de quemados, recomendaciones
y precauciones a
llevar a cabo.
Materiales y Métodos.
Las herramientas
y
materiales de
trabajo que se
usaron para la
investigación y el
desarrollo
de este
trabajo investigativo fueron los siguientes: computadores personales con conexión a internet y varios contenidos científico-académicos diversos los cuales fueron capaces
de aportar la información más significativa sobre los diversos tratamientos existente para el dolor en quemados.
La metodología empleada se limitó a un diseño documental, de tipo no experimental,
delimitada a una revisión, a nivel
descriptivo y de corte transeccional.
Esta investigación se enfocó en la búsqueda
y estudio de
la literatura científico académica
seleccionada, que por una parte, está disponible de manera
libre y sin ninguna restricción en
determinadas bases de datos, entre las
que figuran: ResearchGate, SciELO,
Redalyc,
Scientific
Direct, Elsevier y entre otras; y por la otra, mediante el uso del material físicamente disponible en la biblioteca universitaria como en otras particulares, representando todo ello parte esencial
del
proceso investigativo y de
comprensión que facilito la síntesis de la mejor evidencia disponible.
Principalmente se realiza una búsqueda
aleatoria y consecutiva
en
las mencionadas bases
de datos, usando las expresiones
“tratamientos de dolor en quemados”, “clasificación de los tipos
de quemaduras”, “efectos dolorosos
de las quemaduras” y “tipos de tratamientos para pacientes
con
quemaduras”, lo que aproximadamente resultó en más de un centenar de
miles de registros
bibliográficos. Luego éstos se filtran en base
a criterios de: idioma
español e inglés, relevancia, correlación temática y fecha de publicación en los último catorce años, donde se escogieron
títulos de artículos científicos, ensayos, revisiones sistemáticas, protocolos, editoriales, libros,
boletines, folletos, tesis de
grado, posgrado y doctorado, noticias científicas, entre otros
documentos e información
de interés científico y académico.
Seguidamente, se efectúa la selección y clasificación de la literatura
científico académica físicamente
disponible, aplicando, en términos generales, los criterios antes mencionados, desde
donde el equipo de investigación realizo una lectura crítica, un análisis de
toda la evidencia recolectada, resultando
en el
fundamento de ideas y
planteamos presentados en
este trabajo.
Resultados.
Mejía-Terrazas (2014) enseña que la división del dolor en pacientes se divide en:
En reposo:
Aquel que es continuo en
el tiempo
y con una intensidad moderada que se muestra en el
reposo del quemado. Este
tipo de dolor requiere de una atención
y manejo
inmediato,
puesto que, si no se trata, se
incrementará y llevará a cabo alteraciones
psicológicas en
el paciente, resultando
en un manejo dificultoso.
• Dolor derivado de procedimientos: Este aparece durante las etapas de cuidado,
en la realización de
curaciones, duchas, cambio de
posición, cambios de
apósitos, ropa, y es descrito como
agudo, intenso, de corta duración.
• Dolor postoperatorio: Mayor intensidad que el previo, pero de características tendientes a
limitarse, pero puede llegar a ser de duración prolongada debido a que el paciente
puede ingresar a quirófano
de
forma muy continua.
• Dolor crónico: Este se presenta de manera constante después de la cicatrización de las quemaduras, posee como característica
ser de tipo neuropático y prurito, debido a la denominada neuropatía postquemadura.
Esqueda-Dorantes
(2016) agrega
que
las
quemaduras
tienen
tres etapas claras de evolución y el dolor es diferente según cada una:
• Etapa de reanimación: El rango de tiempo de esta etapa son las 72 primeras horas en la que evoluciona el tratamiento de
la quemadura. El dolor presentado es intenso. Para reducir el dolor, en la mayor parte
de los casos se realiza aplicación de opioides potentes
intravenosos y en un menor porcentaje, opioides débiles.
• Etapa aguda: Esta etapa comprende entre las primeras 72 horas, y el cierre de la herida
(usualmente, 3 a
5 semanas). La
intensidad del dolor es oscilante entre este periodo,
durante las horas
del día
y durante los días, con un nivel
basal mantenido que corresponde
al
dolor de reposo y elevaciones
que corresponden a los procedimientos de
sala y quirúrgicos. En suma, el dolor es inicialmente muy intenso y va declinando en la
medida que se van recuperando
las quemaduras.
• Etapa crónica: Se ubicada entre el momento donde ocurre el cierre de las heridas y el proceso de
reinserción, es el más
largo, puede prolongarse
hasta varios meses. Gran parte
del
manejo del dolor es ambulatorio, en el contexto de
la rehabilitación, por lo que sigue
siendo importante un manejo adecuado del dolor,
debiendo recurrirse a fármacos en
presentaciones
orales.
Cáceres-Jereza
et al. (2018), indican que:
En la literatura actual,
los esquemas de manejo de
dolor en pacientes que sufren quemaduras se enfocan en el control
del componente
somático que refleja
la noxa traumática; sin embargo, el dolor en quemaduras es un suceso mucho más complejo,
que implica compromiso en múltiples niveles (físico, emocional y psíquico), e involucra mecanismos fisiopatológicos que
significan mucho más que un fenómeno controlable con la administración de opioides, debiéndose involucrar, por tanto, un manejo basado en la mejor evidencia disponible, realizado por un grupo multidisciplinario, y que incluya intervenciones tanto farmacológicas como no farmacológicas, con el fin de romper el círculo vicioso del
dolor… (pág. 53).
El
Model System Knowlegde Translation
Center (2017)
argumenta que la
persistencia
del
dolor después de recibir una quemadura, es capaz de
tener repercusiones notables en varios aspectos de las vidas, nombrado
alguno de ellos como los
siguientes: vida, entre
ellos:
• El
sueño: La presencia
del
dolor puede hacer
que la persona no pueda conciliar el
sueño.
• La capacidad para trabajar: La presencia de dolor continuo puede generar distracciones a la hora de realizar
trabajos.
• El estado de ánimo: El dolor puede causar depresión y ansiedad, especialmente cuando es
intenso
y dura mucho tiempo.
• Calidad de vida: El dolor es capaz de impedir que se disfrute el tiempo con los seres queridos
o la realización de actividades
importantes.
• La recuperación: el dolor puede interferir con la recuperación si le impide dormir, comer
o hacer suficiente ejercicio.
Y además expresan que la intensidad del dolor no tiene que ver necesariamente con el tamaño ni la gravedad de la lesión. Las quemaduras pequeñas pueden ser muy dolorosas y
algunas quemaduras grandes
no lo son tanto.
Larrea (2006)
plantea los principios
básicos de la farmacoterapia
del
dolor por quemadura de la siguiente manera:
• Los opioides son descritos
como la base del manejo farmacológico para los pacientes quemados.
• El manejo de dolor agudo, dolor postoperatorio y aquel que es producido por tratamiento terapéuticos
se deben de tratar y evaluar por
separado.
• La administración se debe de tratar de forma distinta, dependiendo
si el quemado posee dolor de reposo, procedimiento o postoperatorio.
• Para los quemados de menor gravedad y aquellos en fase de dolor crónico, es efectivo el
uso de opioides debeles.
• Al pasar a la vía oral
se recomienda privilegiar formas farmacéuticas
de liberación
sostenida
y programar dosis de rescate para la crisis
de dolor.
Esqueda-Dorantes (2016) en su revisión presenta
las siguientes formas de tratamiento
farmacológico y no farmacológico
del dolor:
Tratamiento quirúrgico
Cuando la escara se presenta como herida cruenta, debe ser resecada e injerta, cubierta
temporalmente con heteroinjertos o coberturas sintéticas, rápidamente. El
alivio del dolor se verá
presente una vez todas las zonas hayan cerrado, esto se debe a que altera la profundidad del tejido dañado y disminuye la carga de mediadores inflamatorios
que se encuentran en
la zona.
Tratamiento farmacológico
Gilber, citado por Esqueda-Dorantes (2016), propone “la escalera de manejo del dolor” donde hace división del tratamiento en 3 etapas, las cuales escalan según la intensidad del
dolor.
Tabla
1. Escalera de manejo del dolor de los pacientes
quemados.
Fuente:
Adaptado
de
Esqueda-Dorantes
(2016). Manejo
del dolor en
el paciente. Revista Mexicana de Anestesiología. 39 (1).
Pág. 142.
Opioides. “Los fármacos opioides potentes son la piedra
angular del manejo de dolor agudo causado por quemaduras. Se sugiere iniciar manejo con fármacos opioides potentes y
luego des escalar, en lugar de ir
escalando en potencia” (Cáceres-Jereza, y otros, 2018). Yanet
(2016), indico que
en
su literatura no hay evidencias para
la superioridad de
un opioide en particular en
el tratamiento
del dolor neuropático.
Antiinflamatorios, dipirona y paracetamol.
Esta última, explico
que
el uso de estos
medicamentos es capaz de reducir el uso de opioides en un 20% y 30%, y señala además que
el uso de antinflamatorios no esteroideos es capaz de reducir de forma significativa los efectos
adversos de los opioides. Larrea (2006) sobre paracetamol menciona que es útil para el dolor de reposo, actuando a nivel central y periférico, además hace llamado a la precaución con el uso prolongado. La misma expuso que la dipirona, es útil en el manejo de dolor leve a moderado, y es útil en dolor postoperatorio de etapa aguda.
Anticonvulsivos.
Esqueda-Dorantes (2016), señaló que la gabapentina y la pregabalina
son usados con frecuencia para el tratamiento de dolor neuropático en quemados,
debido a que reducen la sensibilización
central dolor.
Antidepresivos. Siguiendo con las ideas de la última, argumenta que “Son medicamentos eficaces y por lo tanto tienen un papel importante
en
el concepto de tratamiento multimodal del
dolor asociado a las quemaduras. El efecto analgésico de
los antidepresivos generalmente
ocurre después de días
y semanas”.
Ketamina. Larrea (2006)
menciono que es un potente
antagonista de los receptores
NMDA, es usado en dosis altas en niños que
poseen procedimientos tales como curaciones
mayores, siendo su principal desventaja
la generación de fenómenos
alucinatorios. No obstante, las
últimas investigaciones han evidenciado que es útil como analgésico, disminuye la incidencia de náuseas y vómitos.
Lidocaína. Esqueda-Dorantes (2016) expuso que por vía venosa este medicamento es
eficaz para la
reducción de los puntos de dolor neuropático, sobre todo, si existe una lesión
nerviosa asociada. Larrea (2006) sobre
los anestésicos locales generalmente es dolorosa, y es controversial
ya que puede generar toxicidad en paciente
con lesiones extensas
de la epidermis.
Tratamiento no farmacológico
Esqueda-Dorantes (2016) dijo que existen factores como la ansiedad, depresión y la
alteración del sueño que pueden tener influencia en la percepción del dolor, lo que da como recomendación realizar un manejo multidisciplinario en los pacientes. Dejando escrito que existen diversas técnicas no farmacológicas que han demostrado tener efectividad, dentro de las cuales hizo mención: técnicas de relajación, distracción, hipnosis, realidad virtual, masoterapia, condicionamiento clásico, etc.
Sobre el uso de realidad virtual como tratamiento
para el dolor de quemados, Castellanos & Pinzón (2016), concluyeron:
La
escasa evidencia de pobre calidad sugiere que
los procedimientos para la disminución del dolor en
personas quemadas, en especial las terapias de distracción, el uso de
la realidad virtual, el masaje y la terapia de
distracción mandibular, son las más utilizadas, las cuales
generan
disminución en la percepción
y calificación
del dolor y disminución del tiempo invertido en pensar en éste. Sin embargo, los resultados deben observarse
con
precaución debido al alto riesgo de sesgos de selección y detección y al
tamaño de la muestra pequeña en casi todos los estudios…por tanto, en la actualidad se debe recomendar con precaución el uso de estas intervenciones para la disminución del dolor en
personas quemadas.
(Pág. 208).
Conclusión.
El tratamiento de dolor
en pacientes quemados es una patología difícil de llevar, debido a
que es multidisciplinar. Existe la necesidad
de llevar de forma constante una observación del paciente y su evolución, para hacer uso combinado de distintos tratamientos, tantos farmacológicos como no farmacológicos que
usados de forma correcta
sean capaces de dar una recuperación lo menos dolorosa posible.
Estudiar de forma correcta el estado físico y psicológico que presenta el paciente, es clave para realizar un tratamiento adecuado, si esto falla, la
incidencia de dolor aumentará y podrá generar consecuencias a nivel social, personal y laboral una vez este recuperado de sus
quemaduras.
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CC BY-NC-SA
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