Maria Alicia Vera Carrera a; Shirley Mercedes Vite Correa b; Melissa Monserrat

 

Carvajal Prado c; Kerly Paola Motoche Granados d

 

 

 

Manejo de intoxicación por opioides

 

 

Management of opioid poisoning

 

 

 

Revista Científica Mundo de la Investigación y el Conocimiento. Vol. 3 núm. 4., diciembre, ISSN: 2588-073X, 2019, pp. 494-510

 

 

DOI: 10.26820/recimundo/3.(4).diciembre.2019.494-510

 

URL: http://recimundo.com/index.php/es/article/view/636

 

Código UNESCO: 3205 Medicina Interna

 

Tipo de Investigación: Artículo de Revisión

 

 

 

© RECIMUNDO; Editorial Saberes del Conocimiento, 2019

 

 

 

Recibido: 15/09/2019             Aceptado: 23/11/2019            Publicado: 30/12/2019

 

 

 

Correspondencia:  karinaborjaa@gmail.com

 

 

 

 

 

 

 

a.     Médico; Investigadora Independiente; Guayaquil, Ecuador;  maveca2786@hotmail.com b.        Médico; Investigadora Independiente; Guayaquil, Ecuador;  shirleyvi16co@hotmail.com

c.     Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador;  melissa_carvajalp@hotmail.com

d.     Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador;  arianna1medik@hotmail.com

 

RESUMEN

 

 

Los opioides son fármacos analgésicos utilizados para el tratamiento del dolor agudo o crónico. Estas sustancias se caracterizan por la afinidad a los receptores opioides, unidas a esos receptores reducen las señales del dolor que llegan al cerebro, tanto por una acción central como periférica al reducir o controlar el dolor, controlan las emociones, en conjunto disminuye la sensación y percepción de un estímulo doloroso. Se trata de un conjunto de sustancias con una serie de rasgos comunes con una potente acción depresora y analgésica sobre el sistema nervioso central con capacidad de generar con prontitud tolerancia y dependencia, por lo que al suspender o disminuir su administración, se presenta un síndrome de abstinencia de características muy definidas. Según las manifestaciones clínicas debe realizarse hemograma, electrolitos, BUN, creatinina, CPK, cito químico de orina, gases arteriales, electrocardiograma (especialmente en intoxicación por propoxifeno), radiografía de tórax (en caso de hipoxia persistente), tomografía de cráneo y estudio de líquido cefalorraquídeo para descartar otras causas de coma o convulsiones. La tríada clínica clásica del síndrome (coma, miosis y depresión respiratoria) es común a todos los productos de este género. Se preconizan la respuesta a naloxona como confirmación de la intoxicación, suele estar causado por pérdida de la tolerancia, por la administración de un producto demasiado puro o por la administración conjunta de otras drogas. El tratamiento de la intoxicación aguda por opiáceos busca primordialmente conseguir una vía aérea protegida, permeable y efectiva junto a una adecuada ventilación. La metodología usada es descriptiva, con un enfoque documental, es decir, revisar fuentes disponibles en la red, como google académico, con contenido oportuno y relevante desde el punto de vista científico que enriquezca el análisis del tema planteado en este artículo.

 

Palabras claves: Opioide; Naloxona; Dolor; Potente acción analgésica; Adecuada ventilación; Acción depresora; Sistema nervioso central.

 

ABSTRACT

 

 

Opioids  are  analgesic  drugs  used  to  treat  acute  or  chronic  pain.  These  substances  are characterized by affinity to opioid receptors, together with those receptors reduce the pain signals that reach the brain, both by a central and peripheral action to reduce or control pain, control emotions, together decreases the sensation and perception of a painful stimulus. It is a set of substances with a series of common features with a powerful depressive and analgesic action on the central nervous system with the ability to promptly generate tolerance and dependence, so that when suspending or decreasing its administration, a syndrome of abstinence from very defined characteristics. According to clinical manifestations, hemogram, electrolytes, BUN, creatinine, CPK, chemical urine appointment, arterial gases, electrocardiogram (especially in propoxyphene poisoning), chest radiography (in case of persistent hypoxia), skull tomography and study of cerebrospinal fluid to rule out other causes of coma or seizures. The classic clinical triad of the syndrome (coma, myosis and respiratory depression) is common to all products of this genus. The response to naloxone is recommended as confirmation of intoxication, usually caused by loss of tolerance, by the administration of a product too pure or by the joint administration of other drugs. The treatment of acute opioid poisoning primarily seeks to achieve a protected, permeable and effective airway with adequate ventilation. The methodology used is descriptive, with a documentary approach that is, reviewing sources available on the web, such as google scholar, with timely and scientifically relevant content that enriches the analysis of the topic raised in this article.

 

Keywords:   Opioid;   Naloxone;   Pain;   Powerful   analgesic   action;   Adequate   ventilation; Depressing action; Central nervous system.

 

Introducción.

 

 

 

Los opioides son sustancias derivadas de la adormidera o sus análogos sintéticos con efectos similares. La morfina, la heroína, el tramadol, la oxicodona y la metadona son opioides. Pueden crear dependencia, que se caracteriza por un fuerte deseo de consumir la sustancia, un deterioro de la capacidad para controlar su uso, el consumo persistente de opioides pese a las consecuencias perjudiciales conexas, la prioridad que se da al consumo en detrimento de otras actividades y obligaciones, el aumento de la tolerancia y la aparición de síntomas de abstinencia cuando se interrumpe el consumo. La dependencia de los opioides sujetos a prescripción incluye la dependencia iatrogénica ocasionada por el tratamiento del dolor crónico, así como la dependencia derivada del desvío de opioides sujetos a prescripción o su robo a pacientes, o en establecimientos médicos, farmacias y cadenas de fabricación y distribución.

 

Los pacientes con cáncer avanzado presentan con frecuencia síntomas que afectan desfavorablemente a su bienestar o calidad de vida. La inmensa mayoría de estos pacientes (aproximadamente el 80%) tendrán dolor antes de la muerte (Centeno, 1999). Evidencia escrita han demostrado que el dolor por cáncer es diagnosticado y tratado con opioides por debajo de lo que sería conveniente. El incremento de disponibilidad de los analgésicos, una mayor formación médica y el desarrollo de programas de Cuidados Paliativos, han incrementado el consumo de opioides,  tanto  en  países  desarrollados  como  en  el  resto  del  mundo.  Este  aumento  en  la utilización de los opioides ha llevado a situar a la toxicidad neurológica en sus diversas manifestaciones como uno de los efectos adversos más importantes de los opioides.

 

Los efectos adversos de los opioides, tales como la depresión respiratoria, sedación postoperatoria,  náusea  y  vómito,  son  bien  conocidos,  pero  no  siempre  se  les  concede  la relevancia adecuada. El uso de las técnicas multimodales ya ha demostrado reducción de estos efectos. Otros efectos descritos de los opioides incluyen la inmunosupresión mediada por la proteína G, acoplada a los receptores μ en las células inmunológicas (monocitos, neutrófilos, células T y B), pudiendo afectar el resultado de la cirugía o de una variedad de procesos, incluyendo infecciones bacterianas, virales y cáncer. El impacto sobre el sistema inmune puede ser particularmente peligroso en pacientes vulnerables y la elección de fármacos sin efectos en la respuesta inmunológica debería ser importante. En el siguiente artículo se explicará el manejo supervisado de la aplicación de opioides en diferentes patologías.

 

Metodología.

 

 

 

Esta investigación está dirigida al estudio del “Manejo de intoxicación por opioides”. Para realizarlo se usó una metodología tipo descriptiva, con un enfoque documental, es decir, revisar  fuentes  disponibles  en  la  red,  como  google  académico,  con  contenido  oportuno  y relevante desde el punto de vista científico para dar respuesta a lo tratado en el presente artículo y que sirvan de inspiración para realizar otros proyectos. Las mismas pueden ser consultadas al final, en la bibliografía.

 

Resultados.

 

 

 

Los opioides son fármacos analgésicos utilizados para el tratamiento del dolor agudo o crónico. Estas sustancias se caracterizan por la afinidad a los receptores opioides. Unidas a esos receptores reducen las señales del dolor que llegan al cerebro, tanto por una acción central como periférica al reducir o controlar el dolor, además de sus bien conocidos efectos sobre la región funcional de las áreas del cerebro que controlan las emociones, en conjunto disminuye la sensación y percepción de un estímulo doloroso (Herrera, 2013). Estas sustancias incluyen agonistas   (hidromorfona,   metadona   y   fentanilo,   entre   otros),   antagonistas   (naloxona   y naltrexona) y agonistas-antagonistas mixtos opioides (pentazocina, butorfanol y dezocina, entre otros). Están incluidas las morfinas endógenas (endorfinas). Los opiáceos son principios activos de tipo alcaloides (p.ej., morfina, codeína, tebaína) obtenidos de la savia de amapola, de nombre científico Papaver somniferum. Todos los opiáceos son opioides, pero no todos los opioides son opiáceos.

 

Se conoce con el nombre de opiáceos a una familia de sustancias que tienen en común su origen con el opio, bien porque derivan de él, como la morfina porque se elaboran mediante síntesis química a partir de la morfina, como es el caso de la heroína (químicamente diacetilmorfina). (Gainza, 2003) Se trata de un conjunto de sustancias con una serie de rasgos comunes con una potente acción depresora y analgésica sobre el sistema nervioso central con capacidad de generar con prontitud tolerancia y dependencia, por lo que al suspender o disminuir su administración, se presenta un síndrome de abstinencia de características muy definidas.

 

Los opioides pueden administrarse por vía oral, intramuscular, intravenosa, transdérmica, intra nasal e inhalada. La dosis y vía de administración influyen en los síntomas y su duración. La biodisponibilidad oral es variable por diferencias en el metabolismo hepático de primer paso (morfina 25%, codeína 60%). El paso de la barrera hemato encefálica depende de la lipo solubilidad,  siendo  mayor  con  la  heroína  y  la  morfina,  lo  que  explica  su  mayor  potencial adictivo. Los opioides tienen metabolismo fase I y II, algunos generan metabolitos tóxicos como la normeperidina. La excreción es renal, por lo cual el diagnóstico puede establecerse midiendo los opioides o sus metabolitos en orina (Mugabure-Echaníz, Febrero 2005).

 

 

Los mecanismos de toxicidad de estas sustancias se deben a la interacción con los receptores  opiodes  m  (MOP),  k  (KOP)  y  d  (DOP).  La  activación  del  receptor  m  produce analgesia, depresión respiratoria, disminución de la motilidad intestinal, retención urinaria, bradicardia, miosis y euforia. El receptor k media la disforia y los efectos psicotomiméticos y el receptor d produce analgesia y depresión respiratoria.

 

Efectos clínicos

 

 

 

Los opiáceos actúan a nivel de los siguientes sistemas (Centeno, 1999):

• Sistema nervioso central: analgesia sin pérdida de conciencia, somnolencia y cambios de estado mental, euforia/disforia, náuseas/vómitos, miosis.


• Sistema respiratorio: depresión respiratoria, gasometría compatible con hipo ventilación, efecto dosis dependiente, pico de depresión respiratoria en 7 min, posterior a dosis, recuperación de la sensibilidad del centro respiratorio en 2-3h. es la consecuencia más seria de la sobredosis de opioides y se debe a la disminución en la sensibilidad al dióxido de carbono y de la respuesta ventilatoria a la hipoxia.


• Efectos cardiovasculares (escasos): liberación de histamina, hipotensión ortostática, hipotensión, hipoxia, vasodilatación cerebral/hipercarbia, toxicidad directa /hipersensibilidad a adulterantes, bradicardia por disminución de la estimulación del sistema nervioso central y daño miocárdico en caso de hipoxia prolongada.


• Efectos gastrointestinales: descenso de motilidad intestinal. Se presentan náuseas y vómito por estimulación de la zona quimiorreceptora, y retraso del vaciamiento gástrico y disminución del peristaltismo por la activación de los receptores m intestinales.


• Otros: la intoxicación aguda puede complicarse con rabdomiolisis, hiperkalemia, mioglobinuria y falla renal.

 

 

 

 

Diagnóstico

 

 

 

Estas   sustancias   pueden   contener   una   amplia   variedad   de   ingredientes   activos, adulterantes y contaminantes, el síndrome clínico puede estar sólo parcialmente relacionado con el componente opioide. Según las manifestaciones clínicas debe realizarse hemograma, electrolitos, BUN, creatinina, CPK, cito químico de orina, gases arteriales, electrocardiograma (especialmente en intoxicación por propoxifeno), radiografía de tórax (en caso de hipoxia persistente), tomografía de cráneo y  estudio de líquido cefalorraquídeo para descartar otras causas de coma o convulsiones. En pacientes que usan drogas intravenosas deben descartarse complicaciones infecciosas asociadas (endocarditis, meningitis bacteriana, hepatitis viral y VIH principalmente) (Santamaría-Molina, 2009).

 

Manifestaciones clínicas de la intoxicación por opiáceos

 

 

 

La tríada clínica clásica del síndrome (coma, miosis y depresión respiratoria) fue descrita en 1970 y es común a todos los productos de este género. Varios autores preconizan la respuesta a  naloxona  como  confirmación  de  la  intoxicación  suele  estar  causado  por  pérdida  de  la tolerancia, por la administración de un producto demasiado puro o por la administración conjunta de otras drogas. Esta última suele ser la causa más frecuente de la muerte por intoxicación:

 

➢  Coma:  infrecuentemente  pueden  añadirse convulsiones  y  clínica focal.  Cuando  estas manifestaciones aparecen suelen indicar la asociación de daño cerebral estructural, como abscesos o hemorragias o sugiere que la intoxicación se deba a determinados opiáceos, en los que las convulsiones son más típicas (fentanilo, meperidina).

 

➢  Miosis: a menos que exista acidosis, hipoxemia severa o hipotensión o inclusive que la ntoxicación  se  deba  a  meperidina  (midriasis)  o  se  hayan  mezclado  drogas anticolinérgicas o simpaticomiméticas con las que podemos encontrar un síndrome mixto de estupor o delirio. Depresión respiratoria. Se alcanza con menos de 12 respiraciones por minuto (Flores, 2008).

 

➢  Edema pulmonar: prevalente con heroína y metadona, generalmente se inicia a las 2-4 horas de la intoxicación, pero puede retrasarse hasta las 24 horas. Es un edema pulmonar no cardiogénico, que se debe a la liberación transitoria endógena de catecolaminas que lesionan la membrana alveolar dando lugar a un síndrome similar al distrés respiratorio. No hay datos auscultatorios llamativos y la gasometría muestra acidosis mixta e hipoxia. En la radiografía de tórax se aprecia un infiltrado alveolar bilateral, que si no se resuelve tras  tratamiento  sugerirá  otras  patologías  agudas  como  aspiración,  atelectasias  o infección. El tratamiento es la reversión con naloxona y la observación durante 12-24 h.

 

➢  Otras     alteraciones      que     pueden     producirse      son:      hipotensión,     alteraciones electrocardiográficas, (repolarización, bradi/ taquiarritmias…) generalmente como resultado   de   la   hipoxia   prolongada   y   sus   consecuencias   metabólicas,   o   como consecuencia del agente directo o de sus adulterantes, alteraciones de laboratorio (rabdomiolisis,   hiperpotasemia,   mioglobinuria   e   insuficiencia   renal),   endocarditis, botulismo,  etc.  La  intensidad  de  la  intoxicación  depende  de  la  tolerancia.  Los mecanismos de tolerancia son los mismos en todos los opiáceos siendo éste un proceso reversible.  La  abstinencia  de  heroína  en  2  semanas  puede  producir  pérdida  de  la tolerancia y dar lugar a una sobredosis.

 

 

Dosis tóxica: un individuo tolerante a los opioides puede requerir dosis mayores y los niños suelen tener mayor sensibilidad y desarrollar toxicidad con dosis cercanas a la terapéutica.

Algunas alertas a tener en consideración son:

 

 

 

Dosis letal de codeína:       7-14 mg/kg.	Dosis letal de hidrocodona para adultos:       100 mg.
Dosis letal de heroína pura:       ≥350 mg en no adictos.       ≥1800 mg en adictos	Dosis letal de morfina:       ≥120 mg en individuos que nunca han recibido   el fármaco.

 

 

 

 

 

El síndrome de toxicidad neuropsicológica de los opioides incluye alteraciones cognitivas y sedación severa, estado confusional agudo o delirio, alucinaciones, mioclonias, convulsiones e hiperalgesia (Centeno, 1999). Los pacientes que muestren todos o algunos de estos efectos y estén sometidos a tratamientos con analgésicos mayores pueden estar sufriendo neurotoxicidad inducida por opioides:

 

Alteraciones cognitivas: se observan con frecuencia en pacientes con cáncer avanzado. Son más frecuentes cuanto más avanzada está la enfermedad y hasta un 80% de los pacientes lo experimentan en algún momento. En las últimas 48 horas la disfunción cognitiva puede esperarse como parte de la disfunción global del paciente moribundo (Brecher-Grosso, 2012). Las alteraciones cognitivas pueden expresarse clínicamente como confusión, déficit de atención, menor capacidad de retención, disminución de habilidades manuales o alteración de la capacidad de realizar elementales operaciones matemáticas. Conviene no olvidar que el estado confusional agudo o delirio es la principal explicación de una alteración cognitiva en los pacientes con cáncer terminal. Al detectar disfunción cognitiva hay que pensar siempre en la posibilidad de que forme parte de este cuadro sindrómico superior.

 

Estado  confusional  agudo  o  delirio:  el  delirio,  o  estado  confusional  agudo,  es  un síndrome orgánico cerebral transitorio caracterizado por la presentación aguda de trastornos cognitivos y de la atención, acompañados por alteraciones de la percepción y de la conducta psicomotora. Se establece cuatro criterios diagnósticos de delirio:

 

a)  Trastornos en el nivel de conciencia y la capacidad de atención.

 

b)  Alteraciones  cognitivas  (memoria,  orientación,  lenguaje  y  percepción)  no  debidas  a demencia.

c)  Presentación aguda (horas o días) y curso fluctuante.

 

d)  Evidencia de un proceso subyacente relacionado etiológicamente con la alteración, o de una sustancia inductora, o de múltiples causas contrayentes.

 

Alucinaciones: las alucinaciones se han incluido como parte integrante del delirio. Sin embargo, también pueden darse en pacientes con perfecto nivel de conciencia y funciones intelectuales intactas; este síndrome, con perfecto estado cognitivo, se ha llamado alucinosis orgánica. La elevada frecuencia del delirio en pacientes con cáncer en las últimas semanas de vida, es posible encontrar una evolución desde las alucinaciones al delirio, pero no es obligado, y con más frecuencia puede tratarse de una situación aislada o en el marco de otros síntomas tóxicos, pero no necesariamente con delirio.

 

Mioclonias y convulsiones: altas dosis de morfina inducen mioclonias en animales y en personas. El término mioclonias se aplica a movimientos repentinos, rápidos, breves e involuntarios de uno o varios miembros. Son causados por contracciones musculares activas que pueden afectar a un solo músculo o a un determinado número de fibras musculares. Las mioclonias relacionadas con los opioides, las contracciones se extienden a todo un grupo muscular. Pueden manifestarse en ambas extremidades como sacudidas dolorosas simétricas o también pueden ir acompañadas de importantes contracciones abdominales. Se les ha llamado también mioclonias multifocales porque tienden a involucrar áreas diferentes cada vez. Este dato puede servir para diferenciarlas de otros movimientos espontáneos, cortos y repentinos de los miembros como son las convulsiones motoras-focales que afectan siempre al mismo grupo muscular.

 

Hiperalgesia y alodinia: son dos de las manifestaciones más molestas de neurotoxicidad y se han descrito recientemente. Es importante reconocer que se trata de fenómenos distintos. La alodinia es la inducción de dolor por un estímulo inocuo y representa la estimulación de nociceptores por estímulos no nociceptivos. Por contraste la hiperalgesia supone la respuesta dolorosa exagerada a un estímulo doloroso. En la hiperalgesia se da una alteración en la intensidad de la respuesta dolorosa y en la alodinia en su cualidad.

 

Tratamiento de la intoxicación aguda por opiáceos

 

 

 

Se busca primordialmente conseguir una vía aérea protegida, permeable y efectiva junto a una adecuada ventilación. Un esquema práctico a seguir, teniendo en cuenta que, en un individuo dependiente, la administración de una dosis usual de antagonista precipitará un síndrome de abstinencia que puede hacer al paciente inmanejable. La severidad de este síndrome dependerá del grado de dependencia física y de la dosis de antagonista administrada por lo que el uso del antagonista debe de ser evitado en la medida de lo posible. Debe usarse en caso de severa depresión respiratoria y a las mínimas dosis que produzcan reversión de los efectos deletéreos (Fernández, 2005).

 

La dosis administrada de naloxona debe de individualizarse en función del conocimiento que se tenga de la existencia de una dependencia previa o no. En un paciente dependiente de dosis de 0,04 mg ó 0,08 mg pueden ser suficientes para la reversión de la depresión respiratoria, en otro tipo de paciente pueden administrarse dosis mayores a 2 mg. Es prioritario (Núñez,

2016):

 

 

 

➢  Resucitación/Estabilización: asegurar, proteger la vía aérea y oxigenar.

 

➢  Restablecer la función hemodinámica.

 

➢  Ventilación adecuada: observación.

 

➢  Ventilación no adecuada: ventilación ambú/mascarilla con O2 al 100%, naloxona 0,2-0,4 mg.

➢  Intubación  orotraqueal:  si  existe  incapacidad  de  ventilar  correctamente  con  ambú- mascarilla,  pobre  oxigenación  a  pesar  de  ventilación  adecuada,  hipo  ventilación persistente tras la segunda dosis de naloxona. Son necesarias dosis suplementarias de naloxona sólo si la hipo ventilación es significativa clínicamente.

 

➢  Perfusión  de  naloxona:  respuesta  positiva  pero  inadecuada  a  bolo  inicial,  depresión

 

respiratoria   recurrente   tras   los   bolos   iniciales,   intoxicación   con   opiáceos   poco antagonistas  o  de  acción  larga.  Si  se  producen  convulsiones  recurrentes  deben sospecharse otras causas diferentes al opiáceo (coingestiones, adulterantes, patología del sistema nervioso central, etc.) y deben tratarse con las medidas habituales

 

Si el diagnóstico es incompleto, valorar que la intoxicación haya sido por vía oral o reconsiderar el diagnóstico teniendo en cuenta la posible existencia de lesiones asociadas como el edema pulmonar, ante la persistencia de hipoxia tras la reversión y ventilación adecuadas. Hay que tener en cuenta que en el caso del heroinómano es habitual la mezcla con otras sustancias como cocaína, anfetaminas, éxtasis, etc. Ésta es una práctica altamente peligrosa debido a los efectos de la heroína se potencian e incrementan, y las posibilidades de sufrir una intoxicación son mayores. Debe realizar un diagnóstico diferencial que además de excluir la asociación de otras drogas tenga en cuenta también la patología orgánica como traumatismo craneoencefálico, ictus, neumonía por aspiración etc. El alta del paciente podrá producirse cuando se cumplan las siguientes condiciones (Mugabure-González, 2012):

 

 

➢  Deambulación normal

 

➢  Saturación de oxígeno > 92%

 

➢  Frecuencia respiratoria normal

 

➢  Frecuencia cardíaca normal

 

➢  Glasgow 15 (traumatismo craneoencefálico leve).

 

 

Se han descrito también complicaciones asociadas al empleo de naloxona como asistolia, arritmias y edema pulmonar, siendo éste otro de los motivos por el que debe de limitarse en lo posible la dosis administrada. Por otra parte, grandes dosis de naloxona pueden enmascarar la presencia de otros tóxicos asociados como anfetaminas o cocaína. El concepto de sobredosis de heroína ha cambiado, como se ha demostrado, en la mayoría de muertes por sobredosis, los niveles de opiáceo detectados en sangre son bajos y hay añadida la presencia de benzodiacepinas y alcohol, fundamentalmente.

 

Conclusiones.

 

 

 

El consumo de opioides en dosis elevadas puede producir depresión respiratoria e incluso la muerte. La intoxicación por opioides se caracteriza por una combinación de tres signos y síntomas, a los que suele hacerse referencia como la “tríada por sobredosis de opioides”. Los síntomas de esa tríada son:

 

➢  Pupilas puntiformes (miosis).