Danixa Alexandra Rodríguez Chávez a;
María Antonia Dominguez Zambrano b;
Mirian Mariana Basurto
Macías c; Yadira Geovana Yanes
Tigselena d
Distintos abordajes de
clínicos quirúrgicos aplicando técnicas y procedimientos de acuerdo a criterios
clínicos en
oncología pediátrica
Different
approaches of surgical clinicians applying techniques and procedures
according to clinical criteria in pediatric
oncology
Revista Científica
Mundo de la Investigación
y el Conocimiento.
Vol. 3 núm. 4., diciembre,
ISSN: 2588-073X, 2019, pp. 340-362
DOI: 10.26820/recimundo/3.(4).diciembre.2019.340-362
URL: http://recimundo.com/index.php/es/article/view/677
Código UNESCO: 3205 Medicina Interna
Tipo de Investigación: Artículo de
Revisión
© RECIMUNDO; Editorial Saberes del
Conocimiento,
2019
Recibido: 15/09/2019 Aceptado:
23/11/2019 Publicado:
30/12/2019
Correspondencia: karinaborjaa@gmail.com
a. Médico Cirujana; Investigadora
Independiente; Guayaquil, Ecuador;
dixy6891@hotmail.com b. Médico Cirujana; Investigadora Independiente; Guayaquil, Ecuador; dozamary@hotmail.com c. Médico; Investigadora Independiente;
Guayaquil, Ecuador; mariana-b.m1990@hotmail.com d. Médico; Investigadora Independiente;
Guayaquil, Ecuador; ygyanez.1212@hotmail.com
RESUMEN
Los avances científico-técnicos
de las últimas décadas han conducido a
un aumento de la supervivencia en los niños enfermos
de cáncer, los mismos, se
sitúan por encima del 70% a los cinco años del diagnóstico
según sea el tipo de tumor, extensión y la edad del niño. En general, los tratamientos se caracterizan por
ser
largos, agresivos, con importantes efectos secundarios y
modificadores de la
vida familiar y del niño. En
algunos casos pueden provocar secuelas
irreversibles inmediatas. Todo
ello,
junto a la amenaza vital que representa un
diagnóstico de este tipo, hace necesario el abordaje interdisciplinario
que tenga por objeto conseguir un buen nivel de
salud y una buena calidad de vida. Partiendo de una aproximación bio-psico-social de los procesos de
salud y enfermedad; por tal razón, el psicólogo
que trabaja en un servicio de onco-hematología pediátrica debería dar respuesta a las necesidades de cada niño. Dicho abordaje de manera general
se divide en tres etapas: la primera, centrada en la adaptación a una enfermedad concreta, la segunda se refiere a las enfermedades crónicas en general y la tercera a la enfermedad oncológica, en la que
aparecen aspectos propios de dicha enfermedad. A través de estas acciones, se
pretende ayudar tanto a los padres como al niño recién
diagnosticado a ir superando los sentimientos de indefensión,
temor y confusión que
caracterizan
los momentos más difíciles
generados
por el
mal
oncológico diagnosticado, con el fin de
que el grupo
familiar, se sienta apoyado, ante las ansiedades de todas las personas implicadas en dicha situación previniéndose con ello, una mayor
depresión, los efectos de la radioterapia en el sistema nervioso central, el conocimiento del niño sobre la enfermedad, la comunicación de malas noticias, la calidad de vida durante y después de la enfermedad,
provocados por los procedimientos terapéuticos.
Palabras Claves: Criterios Clínicos; Oncología Pediátrica; Tratamiento Oncológico; Abordaje
Clínico;
Radioterapia.
ABSTRACT
The scientific and technical advances of the last decades have
led to an increase in survival in
children suffering from cancer, they are above 70% five years after diagnosis according to the type of tumor,
extent and age
of the child In
general, treatments are characterized by being long,
aggressive, with important side
effects and modifiers of
family and child life. In some cases they
can
cause immediate irreversible
sequelae. All this, together
with the vital threat posed by a diagnosis of this type, makes the interdisciplinary approach necessary to achieve
a good level of health and a good quality
of life. Starting from a bio-psycho-social approach to health and disease processes; For this reason, the
psychologist who works in a pediatric
onco-hematology service should
respond to the needs of each child. This approach is generally divided into three stages: the
first, focused on adaptation to a specific disease, the
second refers to chronic diseases in general
and
the third to oncological disease, in which aspects of the disease appear . Through these actions, it is intended to help both the parents and the
newly diagnosed child to overcome the feelings of helplessness,
fear and confusion that characterize the most
difficult moments generated by
the diagnosed cancer disease, so that the family group , he feels supported, in the face of the anxieties
of all the people involved in this situation, preventing with it a greater depression, the effects of
radiotherapy on the central nervous system, the child's knowledge about the disease, the communication of bad news, the quality of life during and after the disease, caused by therapeutic procedures.
Keywords: Clinical Criteria; Pediatric Oncology; Oncology Treatment; Clinical Approach;
Radiotherapy.
Introducción.
El comportamiento de la célula cancerosa es distinto al
de la célula normal, la misma tiene un crecimiento potencial indefinido, es capaz
de invadir los tejidos circundantes
y pueden
diseminarse a distancia a otros puntos del organismo. Todas
estas alteraciones
son el resultado de las lesiones genéticas que producen alteraciones en la
expresión de los genes o en su función bioquímica. En virtud de esto, el diagnóstico de cáncer puede ser considerado en general como un
evento vital estresante
que no sólo afecta al individuo que lo padece sino también a su entorno familiar
y social más directo. (Aguirre, 2016).
El impacto que produce el cáncer no es el mismo en todos los individuos, si bien el proceso más común
consiste en la valoración del evento como una amenaza, es muy probable que se
genere una reacción emocional de ansiedad que puede llegar a ser muy intensa si el individuo
percibe que sus recursos para afrontar la amenaza no son suficientes para controlar
o manejar las
consecuencias negativas que se presentan. La valoración del suceso como una pérdida importante, tenderá a producir una reacción
de tristeza, que puede desencadenar en depresión. (Aguirre, 2016).
Entiéndase con esto que, la
oncología pediátrica como una disciplina separada y unificada es muy joven. A través del siglo 20, el cuidado paliativo era considerado como la única
opción, hasta el temprano éxito que
se obtuvo en Estados
Unidos con los medicamentos
anticancerígenos impulsados por especialistas de
los campos de la hematología, patología, radioterapia
y cirugía, y algunos pediatras que
investigaron
sobre la naturaleza, prevención y tratamiento de tumores malignos en la infancia. Hasta hace algún tiempo, el cáncer infantil parecía
ser una enfermedad relativamente rara y las causas de mortalidad infantil diferían bastante de las
actuales. (Aguirre,
2016).
Anteriormente, las enfermedades
infecciosas,
las gastroenteritis severas con deshidratación, la patología
neonatal, la prematuridad,
las malformaciones congénitas, etc,
ocupaban los primeros puestos como causas de muerte en la infancia. En la actualidad, el cáncer
resulta ser la causa más influyente de muerte no accidental de niños
con edades comprendidas
entre los 2 y los 16 años. En
el primer año de vida ocupa el tercer lugar de mortalidad, superada
por las malformaciones congénitas. (Aguirre, 2016).
Por todo esto, es importante
señalar que
las enfermedades oncológicas representan importantes problemas de salud en todo el mundo, en Estados
Unidos la incidencia anual de cáncer pediátrico asciende a 137 casos por un millón de habitantes, en Argentina se estiman 12 a 14 casos
por cada 100 000 niños menores de
15 años de edad2 y en el caso del área metropolitana
de Bucaramanga, Colombia, 140 casos por un millón de habitantes en menores de 15 años. Hasta el
60% de los pacientes neutropénicos que tienen fiebre presentan una infección y el 16% de las
muertes a los cinco años del diagnóstico
son
por complicaciones
de la quimioterapia, principalmente la infección. (Bradlyn, Beale, & Kato, 2017).
El paciente
oncológico se encuentra más
expuesto a padecer infecciones debido a su estado de inmunosupresión, ya sea
por los efectos producidos por
su enfermedad de base o por
el manejo instaurado para la misma. (Bradlyn, Beale, & Kato, 2017). Durante el tratamiento
antineoplásico
los agentes
citotóxicos
son administrados junto
con otras terapias
inmunosupresoras, lo que produce efectos
secundarios múltiples en
el organismo, creando
alteraciones en el sistema inmune, tanto innato como adaptativo y favoreciendo la invasión por diferentes microorganismos.
A nivel del sistema innato, se rompe la barrera cutánea con
el uso de catéteres, se produce inflamación y lesión
de las mucosas debido a la quimioterapia lo cual permite
la invasión de agentes
patógenos.
Adicionalmente, uno de los principales efectos es el compromiso a nivel
de los neutrófilos, monocitos circulantes y macrófagos tisulares, en donde los agentes citotóxicos causan una
alteración en la quimiotaxis, en la función bactericida, en la producción de agentes superóxidos y causan la disminución en el número de neutrófilos y monocitos; siendo así, la neutropenia una
situación frecuente en estos pacientes. El resultado de estas alteraciones cuantitativas
y funcionales es la incapacidad del sistema
inmune de responder adecuadamente a
la invasión por patógenos
bacterianos y fúngicos, aumentando por tanto el riesgo de infección. (Bradlyn,
Beale, & Kato,
2017).
Materiales y Métodos.
Fuentes documentales
El análisis correspondiente a las características que predomina en el tema seleccionado lleva a incluir diferentes fuentes documentales encargadas de
darle el respectivo apoyo y en ese
sentido cumplir con la valoración de
los hechos a fin de
generar nuevos criterios que
sirven de referencia a otros procesos investigativos. Para (Arias, 2010), las fuentes documentales incorporadas en la investigación documental o bibliográfica, “representa
la suma de materiales
sistemáticos que son revisados en
forma rigurosa
y
profunda para llegar a un análisis
del
fenómeno”. (p.41). Por
lo tanto, se procedió a
cumplir con la
realización de una lectura
previa determinada
por encontrar aquellos aspectos estrechamente vinculados con el “CRITERIOS
CLÍNICOS EN EL ABORDAJE DE LA ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA” para
luego explicar mediante
un desarrollo las
respectivas apreciaciones generales de
importancia.
Técnicas
para la Recolección de la Información
La conducción de la investigación para
ser
realizada en función a las particularidades que
determinan a
los estudios documentales tiene como fin el desarrollo de un conjunto de acciones
encargadas de llevar a la selección de técnicas estrechamente vinculadas con las características del
estudio. En tal sentido, (Arias Ob
cit) refiere, que es “una
técnica
particular
para aportar ayuda a los procedimientos de selección
de las
ideas primarias y secundarias”. (p. 71).
Por ello, se procedió a la
utilización del subrayado, resúmenes, fichaje, como parte básica
para la revisión y selección de los documentos
que presentan el contenido teórico. Es decir, que
mediante su aplicación de estas técnicas se
pudo llegar a recoger informaciones en cuanto a
la revisión bibliográfica de los diversos elementos encargados de orientar el proceso de investigación.
Tal
como lo expresa, (Arias Ob cit) “las técnicas documentales proporcionan las herramientas
esenciales y determinantes para responder a los objetivos formulados
y llegar a resultados efectivos” (p. 58). Es decir, para responder con eficiencia a
las necesidades investigativas, se
introdujeron como técnica de recolección el método inductivo, que hizo
posible llevar
a cabo una valoración de los hechos
de forma particular para llegar a la explicación desde una visión general.
Asimismo, se emplearon las técnicas de análisis de información para
la realización de la investigación que fue ejecutada
bajo la dinámica
de aplicar diversos elementos encargados de
determinar el camino a recorrer por el estudio, según, (Arias, Ob cit) las técnicas de procesamiento de datos en los estudios documentales “son las encargadas de
ofrecer al investigador la visión o
pasos que debe cumplir
durante su ejercicio,
cada una de ellas debe
estar en correspondencia
con el nivel a emplear”
(p. 123). Esto indica que, para llevar a cabo el procesamiento de
los datos obtenidos, es necesario establecer las técnicas que serán seleccionadas, destacándose
en este caso, de
manera particular: fichas de resumen, textual, registros descriptivos entre otros,
los mismos se deben
ajustar al
nivel
que ha sido seleccionado.
Resultados.
Oncología
Pediátrica
El cáncer infantil es poco frecuente. Representa del 3% al 6% de todas
las enfermedades, sin embargo, es la segunda causa de muerte en niños
entre 0 y 14 años de edad después de los
accidentes”. Los cánceres más frecuentes son las leucemias y los linfomas, seguidos de los tumores cerebrales que ocupan el segundo lugar. (Garreto, 2016). Otros tumores frecuentes son el
neuroblastoma, el sarcoma
de tejido blando y óseo, tumores renales, de células germinales y la
retinoblastoma. Estadísticas del año
2013 en países
latinoamericanos reportan 1.687 casos de
cáncer en menores de 19 años, de los cuales 516 fallecieron, ocupando las leucemias y los linfomas
el primer lugar, seguido
de los tumores cerebrales.
En
las últimas décadas el pronóstico del cáncer infantil ha
mejorado debido a
los avances en tratamientos (gracias a estudios clínicos desarrollados a nivel internacional), a la mejoría de los métodos diagnósticos y a la conformación de equipos multidisciplinarios constituidos por
médicos especialistas como radioterapeuta
oncólogo, cirujano oncólogo,
enfermeras preparadas en oncología pediátrica, además del hematólogo
y el oncólogo pediatra.
(Garreto, 2016). Hay diferencias notables entre el cáncer
del
niño y el del adulto. En la población infantil el cáncer no es prevenible, sólo el diagnóstico precoz es efectivo, mientras que para
los adultos se dispone de herramientas de
pesquisa como la mamografía, la exploración ginecológica y de
los marcadores tumorales específicos. Hay tumores casi exclusivos en el niño como es el tumor
de Wilms, la
retinoblastoma
y el meduloblastoma.
Modalidades de Tratamiento
La
quimioterapia y la radioterapia en el niño traen efectos secundarios tardíos importantes como son los trastornos
hormonales, déficit en el crecimiento, aparición de
segundas neoplasias y deformaciones en el sistema músculo esquelético, ya
que se trata de un individuo en
crecimiento. En general, el tratamiento del cáncer en niños
y adolescentes abarca tres grandes
modalidades que son la
cirugía, la radioterapia
y la
quimioterapia. (Marrown, 2017).
Por tal motivo, la atención centrada en el niño se
basa en la evaluación del paciente, su
educación, coordinación de la atención, cuidado directo y de apoyo. Entre esas demandas está el recibir el tratamiento
en una unidad especializada con personal altamente
calificado. En la evaluación del paciente, el personal del equipo de salud que trabaja con el niño y el adolescente con cáncer debe estar en capacidad de valorar el estado físico y emocional del niño,
tener
conocimiento de la enfermedad, planificar el esquema terapéutico y elaborar una historia clínica detallada. (Marrown,
2017).
De
allí que, una vez que se hace el diagnóstico del cáncer, la información debe
transmitirse en un lenguaje claro, evitar contradicciones
y nunca mentir. La
comunicación es el
elemento clave cuando se suministra el diagnóstico de cáncer. (Marrown, 2017). El lenguaje debe
ser
apropiado al nivel cultural y al estado de angustia del grupo familiar y del paciente; siempre se debe tener en
cuenta que en momentos de estrés emocional los padres no siempre escuchan lo que
el
médico les dice, por lo tanto, la información debe repetirse varias veces para establecer el
vínculo e iniciar el tratamiento. Así, el equipo que trabaja con el niño y adolescente con cáncer entra en un período educativo que se inicia antes de la terapia y continua durante y después de ésta.
Realizado el diagnóstico e informado a la familia del paciente el equipo especializado en la administración de
quimioterapia dentro de
la unidad debe implementar políticas y
procedimientos para el uso seguro
de los tratamientos, ya que generalmente
se administran altas dosis
de medicamentos antineoplásicos. El equipo debe vigilar
y prevenir infecciones, para
ello,
quienes trabajan en el
área de infusión,
tanto
enfermeras como médicos, deben hacer
énfasis en el
lavado de las manos y otros aspectos vitales en cuanto a la higiene. (Marrown, 2017). Una vez que
se va a administrar el tratamiento, el equipo de salud debe vigilar ampliamente los efectos secundarios más frecuentes
como son náuseas, vómitos y fatiga. Es importante comunicar
a los padres lo concerniente a esos efectos antes de que aparezcan porque así se disipará la ansiedad del
familiar
y el equipo podrá prevenir los síntomas con las intervenciones adecuadas
Abordaje
Clínico del Cáncer
Infantil
El cáncer es la
proliferación continua e
incontrolada de células anormales en el cuerpo. Éstas en vez de responder
a las señales que controlan
el
comportamiento celular
normal, crecen y se dividen de
manera
incontrolada, invadiendo los tejidos y órganos sanos y, finalmente se
diseminan por todo el cuerpo. (Marrown, 2017). De
allí, que el cáncer se puede producir por la
proliferación anormal de cualquiera de los diferentes tipos de células del cuerpo, por lo que existen más de
cien tipos distintos de
cáncer
que difieren sustancialmente uno de
otro en su comportamiento
y respuesta al tratamiento.
Lo más importante
a identificar en la
patología del cáncer
es
distinguir entre los tumores
benignos y malignos. Un tumor, es una proliferación anormal de
células. Un tumor
benigno, permanece confinado en su localización original, sin invadir
el tejido sano adyacente ni propagarse a lugares distantes del cuerpo. Un tumor maligno,
por su parte, es capaz de invadir el tejido normal
adyacente y de propagarse por el cuerpo mediante los sistemas circulatorio o linfático (metástasis).
Sólo
a los tumores malignos se les denomina propiamente como cáncer, y es la capacidad que tienen
para invadir y dar lugar a metástasis
lo que los hace tan peligrosos.
(Bestiet,
2017).
Tanto los tumores malignos como los
benignos se clasifican de acuerdo al tipo de célula
del
que proceden. La
mayoría
de los cánceres se incluyen en uno de los tres tipos principales: carcinomas, sarcomas y leucemias o linfomas. Los carcinomas que incluyen aproximadamente el
90% de los cánceres humanos, son alteraciones de las células epiteliales. (Bestiet, 2017). Los sarcomas, son tumores sólidos de
tejidos conectivos como el músculo, hueso, cartílago y tejido
fibroso. Las leucemias y los linfomas surgen a partir de las células hematopoyéticas y de las células
del sistema
inmune respectivamente. Estos tumores se
clasifican a su vez
atendiendo al tejido de
origen y al tipo de célula involucrada. Los cánceres más comunes que constituyen más de la mitad
de los casos de cáncer son
los de mama, próstata, pulmón
y colon/recto.
La
iniciación del tumor se considera que se debe a una alteración genética que provoca la
proliferación anormal de una única célula. La proliferación celular da lugar a una población clonal
de células tumorales. (Bestiet, 2017).
La progresión del tumor se produce a medida que se generan
mutaciones adicionales en las células de la población del tumor. Algunas de estas mutaciones
confieren una ventaja selectiva a
la célula como, por ejemplo, un crecimiento más rápido y los descendientes de las células que portan dicha mutación dominarán en la población tumoral. A este proceso se le denomina selección clonal, puesto que un nuevo clon de células tumorales evoluciona en función de su ritmo de
crecimiento más rápido o de
otras propiedades, que le confieren una
ventaja selectiva.
Desde esta perspectiva se
considera importante señalar que, la detección del cáncer en
niños es a veces muy difícil de detectar. Los padres deben esforzarse por
ir con sus hijos a
exámenes médicos regulares y deben mantenerse alerta ante cualquier signo o síntoma inusual que
sea persistente. (Bestiet, 2017). Entre
los signos o síntomas persistentes que se deben tener en cuenta se
encuentran
los siguientes:
• Masa o
tumefacción extraña.
• Palidez inexplicable.
• Pérdida de energía.
• Tendencia de repente
a la formación de hematomas.
• Dolor o cojera persistente, localizada.
• Fiebre o enfermedad prologada, inexplicada.
• Dolores de
cabeza frecuentes, en
algunos casos con
vómitos.
• Cambios
repentinos en
los ojos o la visión.
• Pérdida excesiva y rápida de peso.
Cuando el diagnóstico de
cáncer en el niño ya se ha comprobado, esto resulta
ser una de las experiencias más dolorosas y estresantes por las que
se tienen que
enfrentar
los niños y sus familias;
de allí, que su abordaje se establece a través de los
siguientes pasos:
Sintomatología y
Tratamiento: La
sintomatología ha sido uno de
los aspectos más estudiados por teóricos, pues en gran parte éstos se
relacionan con la calidad de
vida del paciente
oncológico y de sus familiares luego de haberse emitido un diagnóstico. El control
de los síntomas es una parte esencial de la atención integral
al niño que se encuentra gravemente enfermo o de los cuidados paliativos en pediatría. El objetivo principal de éste es prevenir y aliviar
el
sufrimiento en todas las dimensiones: física, emocional y espiritual.
Los síntomas están compuestos por múltiples estados que tienen diversos significados. Por
esto, al experimentarse los síntomas como estados globales, se hace difícil aislar unos de otros para
poder evaluar el grado de intensidad
de cada uno. Esto contribuye
a que los niños presenten dificultades o muestren desinterés a la hora de hablar sobre sus síntomas con otras personas, sobre
todo cuando se conceptualizan como efectos secundarios o estados
fisiológicos o psicológicos
singulares. Además, los niños pueden verse afectados por más de una experiencia de síntomas a la
vez. (Bestiet, 2017).
Entre
los efectos colaterales presentados por los tratamientos de cáncer se encuentran los siguientes: fatiga, náuseas, vómito, dolor y ardor
en
el sitio de la veno punción, reacciones
alérgicas, pérdida del cabello, úlceras bucales, constipación, bajo conteo de células, ictericia,
cistitis hemorrágica
y cambio en el sistema nervioso, entre
otros. Esto se debe a que los medicamentos del cáncer no sólo afectan a las células cancerosas sino también a otras células normales que se dividen rápidamente tales como las del tracto gastrointestinal, la médula ósea, los
folículos pilosos y las células
reproductoras. (Bestiet,
2017).
Prevalencia del Dolor en Oncología Pediátrica: De
acuerdo con la definición de la
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor IASP (2016), el dolor es una
experiencia
sensorial y emocional desagradable asociada
a una lesión presente
o potencial o descrita en términos de la misma. Junto a la anorexia y la fatiga, el dolor es uno de los síntomas más comunes asociados al cáncer. El dolor no sólo depende del daño físico, ya que el mismo tipo de lesión tisular puede causar dolor
de diferente naturaleza o
intensidad en
diferentes
niños o en el mismo niño en diferentes momentos. (Bestiet, 2017).
Es por esto, que resulta indiscutible
que la subjetividad inherente del dolor es un impedimento fundamental para poder conocer en
detalle sus mecanismos y su control.
Aunque no se dispone
de estadísticas mundiales referentes a los diferentes tipos de dolor en niños oncológicos,
los centros de tratamiento señalan que, en países desarrollados, los niños con cáncer experimentan dolor
debido a la enfermedad y/o tratamiento. Entre las causas más importantes se señalan los
procedimientos médicos diagnósticos y terapéuticos, hasta el punto de que muchos
niños han considerado estas
intervenciones mucho
peores que la misma enfermedad. (Bestiet,
2017).
El dolor es uno de los síntomas más comunes que representa
el
mayor problema experimentado en los tratamientos realizados en las diferentes fases del cáncer y es una de
las mayores preocupaciones
de los padres. En el diagnóstico
o durante el proceso del tratamiento, aproximadamente el 50%
de los niños con cáncer experimentan algún dolor. El dolor por cáncer puede ser
agudo o crónico, puede tener características del dolor nociceptivo, neuropático, visceral o mixto u manifestarse como un síndrome específico o como un síndrome doloroso
regional complejo. (Bestiet, 2017).
El dolor no aliviado,
puede interferir en el sueño, produce
fatiga
y sentimientos de
impotencia, lo cual puede
llevar al aumento
de morbilidad y mortalidad en niños. En efecto, el dolor
debe ser considerado como un síntoma
importante que debe ser evaluado y diagnosticado. El personal de salud
debe considerar los diferentes componentes y causas del
dolor para así poder
realizar un tratamiento
individualizado para cada
paciente
y familia, que a su vez
permita ser
monitoreado y ajustado con la finalidad de obtener la mejor eficacia analgésica con el menor nivel de
efectos adversos. Por tal motivo, las drogas
son consideradas clave en el
manejo del dolor. Los niños con dolor severo
requieren potentes analgésicos que les alivien dicha molestia y una apropiada administración de opioides que
no los lleve a crear adicción
por estos. (Bestiet, 2017).
En
algunos casos, los mecanismos
del
dolor pueden influenciar el efecto analgésico de
los opioides. La necesidad
de utilizar altas dosis
de opióides en casi todos los pacientes está
asociada con la propagación del tumor a algunas áreas específicas del sistema cerebral como el
peri-acueducto gris,
las raíces de los nervios
espinales, los plexos
nerviosos o la compresión
de la columna vertebral. Los efectos secundarios de los opióides se deben anticipar y tratar antes que se presenten. Algunos de los efectos que pueden presentarse son náuseas, vómitos, constipación, etc., y
pueden agravarse por la naturaleza y progresión del cáncer. (Bestiet, 2017). Entre los
aspectos Temporales
del Dolor se encuentra:
• Dolor Constante: este dolor está asociado a la administración de analgésicos, tiene mayor relación con el tiempo transcurrido entre cada toma que entre los síntomas que se presentan.
Su
mejor manejo es con la toma de analgésicos de alta duración por lo que se debe adecuar
el
tiempo de vida medio de cada medicamento
pues si se produce la toma del medicamento sin el arribo del dolor se previne
su recurrencia.
• Dolor Incidental: está relacionado con actividades específicas tales como comer, defecar,
socializar o caminar, entre otras. Se
presenta cuando la concentración del analgésico en sangre disminuye causando un mínimo
efecto analgésico. Este se trata incrementando la dosis del analgésico o reduciendolos intervalos entre toma.
• Dolor Intermitente: este dolor es muy impredecible por lo que la mejor forma de manejarlo
es mediante la administración de un potente analgésico mientras ocurre el
dolor.
En dolor por cáncer la meta
es
la calidad de vida del paciente e implica el alivio del dolor
y de los otros síntomas aun sin que ellos representen una mejoría de su funcionalidad que en
muchos casos va a estar determinada por la progresión de la enfermedad de base. De ahí, que el pilar del
manejo de dolor por cáncer sigue
siendo la Escalera Analgésica de la
OMS.
Evaluación Neuropsicológica
en Pacientes Oncológicos
Pediátricos: Los sobrevivientes de diversos cánceres producidos en la infancia tales como los tumores cerebrales y la
leucemia, son susceptibles a múltiples tipos de deterioros
cognitivos en los que se incluyen
atención, memoria y velocidad para procesar información, todos estos como consecuencia del daño
en
los axones mielinizados en diferentes áreas del cerebro.
De ahí, que el tratamiento de los tumores cerebrales se encuentra asociado
con
efectos adversos en el tejido sano del Sistema
Nervioso Central lo que los hace muy propensos a desarrollar este tipo de deterioros. (Bestiet,
2017).
En los niños, el desarrollo del Sistema Nervioso
Central no se ha
completado y por lo
tanto no han emergido todas las funciones cognitivas. Las alteraciones que se
detectan no van a suponer
una pérdida de la función, sino una
disminución en las capacidades que
debe desarrollar
en
comparación con su grupo de iguales. El cerebro del niño tiene
la capacidad de recuperarse mejor de los daños focales, pero en daños generalizados el pronóstico es peor que en los adultos
puesto que los niños suelen
preservar
funciones básicas pero la recuperación cognitiva no suele ser
completa.
Las evaluaciones de seguimiento permiten
ver
el impacto del cáncer y sus
tratamientos, ya que el daño en el SNC puedo no ser estático
sino interrumpir los procesos de
maduración por múltiples vías en detrimento de los hallazgos a largo plazo. Cuando se realiza una evaluación amplia, esta permite determinar la presencia no sólo de
déficit específicos, sino también los
sistemas funcionales que se encuentran intactos para así determinar la rehabilitación más oportuna
para la posterior información a los padres de los pacientes. La exploración neuropsicológica es
fundamental para la evaluación del estado de las funciones cognitivas. Con esta, se puede detectar
el
daño producido en ellas por los
tratamientos oncológicos, asimismo, la exploración resulta útil para detectar tumores
o recidivas. (Bestiet,
2017).
Rehabilitación Neuropsicológica: Parte de una evaluación neuropsicológica
que determina el posible deterioro, los déficits cognitivos específicos y los sistemas funcionales
intactos. Es un área
de investigación que no sólo abarca la recuperación de la función cognitiva
deteriorada sino la
compensación de
la misma. El trabajo constante en rehabilitación neuropsicológica permite un feedback continuo que
resulta clave en la promoción
de calidad de
vida de los niños que son afectados
por tumores malignos. (Muller & Mitthay, 2017).
Aspectos Psicológicos Asociados al Paciente
Pediátrico con Cáncer: El
diagnóstico de cáncer puede considerarse como un estresor potente que puede provocar reacciones
emocionales,
especialmente ansiedad y depresión e incluso trastornos emocionales del estado de ánimo. El
objetivo fundamental debe ser conseguir que la información sobre el cáncer contribuya al proceso terapéutico y a la mejora de la calidad de vida de los pacientes. Entre los aspectos positivos que se pueden conseguir al informar
el
diagnóstico se encuentran, por un lado,
respetar el derecho del paciente a ser informado, brindándole la posibilidad de
conocer personalmente su realidad,
diagnóstico, pronóstico y futuro. (Muller & Mitthay,
2017).
Por otro lado, aquellos pacientes que
han
sido informados adecuadamente colaboran
mejor en el tratamiento y también
consiguen una mejor adaptación a su realidad, en especial a largo plazo, lo que ayuda a mejorar su calidad de vida y la de su entorno.
En cuanto a los aspectos negativos, se evidencia que tanto el personal sanitario como los familiares del paciente
oncológico,
consideran que comunicarle el diagnóstico puede ser muy duro y es mejor protegerlo, su finalidad, es tratar de ahorrarle al paciente el estrés emocional que genera el diagnóstico. (Muller & Mitthay,
2017).
El cáncer
infantil tiene
características propias que lo diferencian del cáncer en los
adultos por lo que exigen tratamientos específicos. Los tipos de cáncer que más afectan a los niños
son la leucemia, el linfoma, el tumor cerebral y los sarcomas de
hueso y tejidos blandos,
es por esto, que la enfermedad y el tratamiento
proporcionado para
ésta tiene fuertes implicaciones
emocionales en los niños. El infante oncológico, experimenta los síntomas físicos
de la enfermedad
y del tratamiento como son las náuseas, vómitos, pérdida
de peso o fatiga, entre otras, pero también
se ve afectado por
las repercusiones psicológicas. (Muller & Mitthay,
2017).
Al conocer el diagnóstico
los niños suelen preguntarse
si van a morir,
y en función de
su edad, lograrán comprender en mayor o menor medida la enfermedad para
así
poder verbalizar
sus sentimientos y sus miedos. Ante
el
diagnóstico de cáncer los niños más pequeños suelen manifestar principalmente su preocupación por
el
dolor y miedo a separarse de sus
padres
y de su entorno durante
las hospitalizaciones.
En los más grandes surgen sentimientos de
soledad si la enfermedad no les permite participar
de sus actividades
diarias. (Muller & Mitthay, 2017).
Los cambios corporales constituyen uno de los elementos que
más causa preocupación
por pérdida de autoestima
y autoconfianza, que
pueden llevar al niño a tener comportamientos regresivos, retraimiento de sus compañeros, miedo
de ir al colegio, lo cual afecta las adaptaciones
emocionales y el desarrollo académico. Esto generalmente sucede más en los adolescentes. El cáncer en la niñez produce estrés interna y externamente, porque altera la relación de los individuos
con
su medio ambiente.
Del
mismo modo, los niños pueden sentirse alterados por el temor a las
curas, a las batas blancas y a
los instrumentos y procedimientos médicos, por la toma
de determinados fármacos, por
el
sueño y por el dolor. En algunas ocasiones,
el niño puede llegar
a presentar ansiedad anticipatoria
a los procedimientos médicos, que
se manifiesta por náuseas, erupciones cutáneas, insomnio o llanto. (Muller & Mitthay,
2017).
Conclusiones.
En la actualidad, el cáncer infantil se considera mayoritariamente una enfermedad
crónica. Pese a
esto, hoy en día
se ha alcanzado una
tasa actual de superviviendo de
pacientes oncológicos de alrededor del 70%, lo cual manifiesta que uno de cada 900 jóvenes que cumplen
20 años han sido sobrevivientes a algún tipo de
cáncer en la infancia.
El niño que sobrevive al
cáncer puede verse expuesto
según
el
diagnóstico y tratamiento
realizado a diferentes
riesgos que abarcan desde lo personal hasta lo social. Por ejemplo, son personas que tienen muy poco éxito
académico, bajas tasas
de empleo, bajas tasas de matrimonio y altos niveles de ansiedad en lo que
se refiere a su fertilidad
y a
los riesgos que puedan correr con
su salud.
Entre los tipos de cáncer
que más riesgos presentan en sobrevivientes
de cáncer en la edad adulta porque
alteran su desempeño físico y restringen sus actividades de la vida diaria se encuentran los siguientes: cáncer cerebral, cáncer en los huesos, neuroblastoma, sarcoma en tejidos
blandos y el linfoma de Hodgkin,
siendo los sobrevivientes de cáncer en el cerebro y en los huesos los
que presentan mayores restricciones.
Los sobrevivientes de cáncer en los huesos y sarcoma en
tejidos blandos son vulnerables a las limitaciones físicas y a algunas restricciones en su vida diaria
debido a procedimientos
quirúrgicos que como resultado pudieron crear daños o pérdidas de
estructuras que son
necesarias
para la ejecución del movimiento.
Las limitaciones en
el
desempeño también son problemáticas en sobrevivientes del
neuroblastoma primariamente porque estos son pacientes que tienen una multitud
de efectos
secundarios en el sistema musculoesquelético
y en los sistemas neurológicos.
Éstos a su vez, son los
que tienen un riesgo de enfermedad bajo o intermedio debido a los tratamientos que se realizan en este tipo de pacientes tales como la cirugía radical, quimioterapia agresiva y radiación con rayos
x. Entre las complicaciones musculoesqueléticas que presentan, se incluyen la escoliosis, la hipoplasia y fibrosis de tejidos blandos y huesos; entre
los problemas neurológicos están las parestesias, las paresias
y las paraplejías.
En los sobrevivientes del linfoma de
Hodgkin por su parte, aunque se pueden presentar alteraciones que afectan su desempeño,
no se dan en gran proporción como en los neuroblastomas, el cáncer cerebral y el cáncer en los huesos. Éstos en su gran mayoría presentan deterioros en el sistema cardiaco y pulmonar.
Aunque la mayoría de los sobrevivientes aparentan
tener
una buena salud luego de todo el proceso de su enfermedad, solamente algunos
de éstos llegan a tener grandes
desajustes en lo que a su salud se refiere por lo que deben asistir a chequeos regulares que permitan
identificar posibles problemas futuros
en su salud.
En lo que
respecta a la parte biológica
se ha evidenciado que los efectos secundarios de
la enfermedad y el tratamiento
hacen que el niño sufra una serie de complicaciones
que no sólo afectan su salud sino también su calidad de
vida. Uno de los aspectos que ha recibido mayor
atención por parte de los estudiosos es el manejo del dolor pues este es uno de los síntomas que
más
afecta a los niños y
sus padres. Es por esto que el personal médico debe estar alerta para conocer el tipo de dolor presentado por cada niño, recordando que en las diferentes fases del cáncer
y el tratamiento
se pueden experimentar diversos tipos de
dolor que deben ser tratados con sumo
cuidado para mejorar el
estado del paciente pediátrico.
Otro
de los problemas que se presenta
en
los niños con cáncer es la fatiga, siendo ésta un estado
en
la que el niño puede desarrollar
sentimientos de
impotencia, cansancio físico, mental y emocional que
se atribuyen a los patrones de sueño experimentados
por los niños, el ambiente hospitalario y los medicamentos empleados para el tratamiento. Por otra
parte, las náuseas y
vómitos que experimentan los niños enfermos de cáncer son resultado de las exposiciones a
los tratamientos agresivos que tienen que afrontar para
el
tratamiento de su enfermedad lo que hace que no solamente sea un evento estresante, sino que también
aparte del impacto emocional, causan
un malestar físico pues las náuseas y vómitos traen como consecuencia
efectos que pueden
contribuir al desmejoramiento
del estado de salud de los
niños
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