Karla Valeria Arcentales Vera a; Melissa Mercedes Mendieta Torres b; César

 

Enrique Vera Sauhing c; Diego Israel Ojeda Maldonado d

 

 

 

Diagnóstico de las patologías de tubo digestivo y anexos para proceder al manejo clínico y quirúrgico en el tratamiento adecuado

 

 

Diagnosis of the pathologies of the digestive tract and annexes to proceed to the clinical and surgical management in the appropriate treatment

 

 

Revista Científica Mundo de la Investigación y el Conocimiento. Vol. 3 núm. 4., diciembre, ISSN: 2588-073X, 2019, pp. 363-398

 

 

DOI: 10.26820/recimundo/3.(4).diciembre.2019.363-398

 

URL: http://recimundo.com/index.php/es/article/view/678

 

Código UNESCO: 3205 Medicina Interna

 

Tipo de Investigación: Artículo de Revisión

 

 

 

© RECIMUNDO; Editorial Saberes del Conocimiento, 2019

 

 

 

Recibido: 15/09/2019             Aceptado: 23/11/2019            Publicado: 30/12/2019

 

 

 

Correspondencia:  karinaborjaa@gmail.com

 

 

 

a.     Médico; Investigadora Independiente; Guayaquil, Ecuador;  karlavaleria-10@live.com

b.     Médico; Investigadora Independiente; Guayaquil, Ecuador;  melissamendieta@hotmail.com

c.     Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador;  csauhing@gmail.com

d.     Médico; Investigador Independiente; Loja, Ecuador; dieguisrael1994@gmail.com

 

RESUMEN

 

 

El Aparato digestivo comprende todo lo relacionado con la admisión de alimentos, es decir, los órganos que intervienen en el viaje que realiza el alimento: labios, encías, dientes, lengua; con su transporte: faringe y esófago; con su digestión: estómago, intestino, páncreas, hígado: y por último, con su expulsión hacia el exterior: región anal. Se trata de órganos muy importantes que originan con facilidad desequilibrios funcionales que no hay que pasar por alto. Cuando una patología afecta a uno de estos aparatos, a menudo se ve envuelta también la nutrición, produciéndose un decaimiento general y, en los casos graves, la muerte. En esencia, la función principal del tubo digestivo consiste en proporcionar al organismo vivo el adecuado suministro de material (agua, electrolitos, nutrientes) que necesita para asegurar su propio mantenimiento como tal, de forma que ello le permita obtener la energía y materia que, por su carácter dinámico, requiere para llevar a cabo los procesos vitales, así como los de reposición estructural, crecimiento y reproducción. Para cumplir con este cometido, en el aparato digestivo se producen, de manera esquemática, los siguientes hechos fisiológicos fundamentales: a) Movimiento del material a través del tracto gastrointestinal, desde un extremo a otro y en sentido distal. La función motora que lo regula es de una importancia capital para el conjunto del sistema, ya que supone en la práctica, el factor básico que condiciona la correcta operatividad de los otros. b) Secreción de los jugos digestivos. c) Digestión enzimática. d) Absorción o paso a través de la barrera intestinal, de las substancias digeridas, agua y electrolitos. El funcionalismo correcto del que se hizo referencia exige la integridad anatómica y estructural de este tubo digestivo. Las principales capas en las que genéricamente se constituye, del interior al exterior, es decir, hacia la luz intestinal, dejando al margen características particulares de cada una de las partes que lo componen.

 

Palabras  Claves:  Patologías  de  Tubo  Digestivo;  Manejo  Clínico;  Tratamiento;  Manejo

 

Quirúrgico; Tracto Gastrointestinal.

 

ABSTRACT

 

 

The digestive system includes everything related to the admission of food, that is, the organs involved in the journey that makes the food: lips, gums, teeth, tongue; with its transport: pharynx and esophagus; with its digestion: stomach, intestine, pancreas, liver: and finally, with its expulsion outward: anal region. These are very important organs that easily cause functional imbalances that should not be overlooked. When a pathology affects one of these devices, nutrition is often also involved, causing a general decay and, in severe cases, death. In essence, the main function of the digestive tract is to provide the living organism with the adequate supply of material (water, electrolytes, nutrients) that it needs to ensure its own maintenance as such, so that it allows it to obtain the energy and matter that, Due to its dynamic nature, it requires the carrying out of vital processes, as well as those of structural replacement, growth and reproduction. To fulfill this task, the following fundamental physiological facts occur schematically in the digestive system: a) Movement of the material through the gastrointestinal tract, from one end to the other and distally. The motor function that regulates it is of paramount importance for the whole system, since it supposes in practice, the basic factor that conditions the correct operability of others. b) Secretion of digestive juices. c) Enzymatic digestion. d) Absorption or passage through the intestinal barrier of digested substances, water and electrolytes. The correct functionalism referred to requires the anatomical and structural integrity of this digestive tract. The main layers in which it is generically constituted, from the inside to the outside, that is, towards the intestinal lumen, leaving aside particular characteristics of each of the parts that compose it.

 

Palabras  Claves:  Digestive  Tube  Pathologies;  Clinical  Management;  Treatment;  Surgical

 

Management; Gastrointestinal tract.

 

Introducción.

 

 

 

Las enfermedades en la vía gastrointestinal superior son muy comunes hoy en día, sobre todo como consecuencia de una mala alimentación y malos hábitos de vida. Las personas con estos padecimientos generalmente no suelen darse cuenta hasta que el trastorno o la enfermedad están avanzados, es decir cuando la enfermedad o trastorno necesitan de intervención médica o incluso quirúrgica. (Ventura, 2016) La palabra endoscopia significa literalmente “mirar al interior”. La endoscopia superior permite examinar el recubrimiento de la parte superior del tracto gastrointestinal, que incluye el esófago, estómago y el duodeno. Esta técnica permite la visualización del interior de un órgano hueco o una cavidad corporal, introduciéndolo mediante un agujero natural o una pequeña incisión quirúrgica.

 

La endoscopia superior ayuda a evaluar los síntomas de dolor abdominal superior, náuseas, vómitos o dificultad para tragar que aparecen en forma persistente. Es la prueba de elección para encontrar la causa de la hemorragia gastrointestinal superior. Además, se puede utilizar la endoscopia superior para obtener biopsias, la cual ayudará a distinguir entre tejidos benignos y malignos. (Ventura, 2016)  También, es utilizada para realizar pequeños procedimientos como dilatar zonas estenosadas, extracción de pólipos o tratar el sangrado. Para confirmar una patología del aparato gastrointestinal superior en los pacientes adultos que consultan a una unidad hospitalaria, es necesario el uso de la endoscopia, ya que muchas veces el aparato gastrointestinal se ve expuesto a diversas noxas que pueden poner en riesgo la vida de estos pacientes.

 

Entre estas enfermedades se logra señalar, la hemorragia digestiva alta (HDA), la cual sigue siendo una de las complicaciones más graves del aparato digestivo y un motivo frecuente de hospitalización. Las dos causas más habituales son la hemorragia digestiva (HD) por úlcera péptica y la secundaria a hipertensión portal. La hemorragia digestiva baja es menos frecuente que la de origen alto, y tiene tendencia a autolimitarse. Desde el punto de vista de su gravedad, la hemorragia gastrointestinal puede abarcar desde la forma masiva aguda hasta las pérdidas sanguíneas crónicas e intermitentes; pudiendo la hemorragia digestiva alta aguda manifestarse de tres maneras: hematemesis, melena y hematoquezia. (Ventura, 2016).

 

Estas formas de presentación dependen de la magnitud del sangrado, el cual será evidenciado a través de manifestaciones clínicas del compromiso hemodinámico. Sin embargo, la intensidad y la frecuencia dependen de diversos factores de riesgo como la edad, la presencia de enfermedades concomitantes y el uso de fármacos gastrolesivos que contribuyen incrementando el número de muertes producidas por esta y otras complicaciones, definidas mediante los diferentes métodos y precisión de los diagnósticos aplicados.  (Ventura, 2016).

 

La precisión diagnóstica es definida por Lunney como la aproximación del juicio clínico, mediante la declaración diagnóstica, a los datos que presenta el paciente. La misma incluye la sensibilidad entendida como la probabilidad de que la prueba dé positiva si la condición de estudio está presente (paciente enfermo o con patrón de referencia positivo). (Barret, 2015). Del mismo modo, se puede definir como la proporción de verdaderos positivos respecto al total de enfermos. Por otra parte, se encuentra la especificidad, interpretada como la probabilidad de que la prueba dé negativa si la enfermedad está ausente (paciente sano o con patrón de referencia negativo).

 

También se puede definir como la proporción de verdaderos negativos respecto al total de sujetos sanos.

 

En otro ángulo se encuentra el valor predictivo positivo del diagnóstico, el cual es entendido como la probabilidad de tener la condición de estudio (enfermedad o patrón de referencia positivo) si la prueba ha sido positiva. (Barret, 2015). Igualmente, puede ser definido como la proporción de verdaderos positivos respecto al total de pruebas positivas. Por otra parte, se encuentra el valor predictivo negativo, referido, a través de la probabilidad de no tener la condición de estudio (enfermedad ausente o patrón de referencia negativo) si la prueba ha sido negativa. También puede ser definido como la proporción de verdaderos negativos respecto al total de pruebas negativas.

 

Métodos y técnicas.

 

 

 

Fuentes documentales

 

 

 

El análisis correspondiente a las características que predomina en el tema seleccionado lleva a incluir diferentes fuentes documentales encargadas de darle el respectivo apoyo y en ese sentido cumplir con la valoración de los hechos a fin de generar nuevos criterios que sirven de referencia a otros procesos investigativos. Para (Arias, 2010), las fuentes documentales incorporadas en la investigación documental o bibliográfica, “representa la suma de materiales sistemáticos que son revisados en forma rigurosa y profunda para llegar a un análisis del fenómeno”. (p.41). Por lo tanto, se procedió a cumplir con la realización de una lectura previa determinada por encontrar aquellos aspectos estrechamente vinculados con el “DIAGNÓSTICO DE LAS PATOLOGÍAS DE TUBO DIGESTIVO Y ANEXOS PARA PROCEDER A MANEJO CLÍNICO Y QUIRÚRGICO EN EL TRATAMIENTO ADECUADO” para luego explicar mediante un desarrollo las respectivas apreciaciones generales de importancia.

Técnicas para la Recolección de la Información

 

 

 

La conducción de la investigación para ser realizada en función a las particularidades que determinan a los estudios documentales tiene como fin el desarrollo de un conjunto de acciones encargadas de llevar a la selección de técnicas estrechamente vinculadas con las características del estudio. En tal sentido, (Arias Ob cit) refiere, que es “una técnica particular para aportar ayuda a los procedimientos de selección de las ideas primarias y secundarias”. (p. 71).

 

Por ello, se procedió a la utilización del subrayado, resúmenes, fichaje, como parte básica para la revisión y selección de los documentos que presentan el contenido teórico. Es decir, que mediante su aplicación de estas técnicas se pudo llegar a recoger informaciones en cuanto a la revisión bibliográfica de los diversos elementos encargados de orientar el proceso de investigación. Tal como lo expresa, (Arias Ob cit) “las técnicas documentales proporcionan las herramientas esenciales y determinantes para responder a los objetivos formulados y llegar a resultados efectivos” (p. 58). Es decir, para responder con eficiencia a las necesidades investigativas, se introdujeron como técnica de recolección el método inductivo, que hizo posible llevar a cabo una valoración de los hechos de forma particular para llegar a la explicación desde una visión general.

 

Asimismo, se emplearon las técnicas de análisis de información para la realización de la investigación que fue ejecutada bajo la dinámica de aplicar diversos elementos encargados de determinar el camino a recorrer por el estudio, según, (Arias, Ob cit) las técnicas de procesamiento de datos en los estudios documentales “son las encargadas de ofrecer al investigador la visión o pasos que debe cumplir durante su ejercicio, cada una de ellas debe estar en correspondencia con el nivel a emplear” (p. 123). Esto indica que, para llevar a cabo el procesamiento de los datos obtenidos, es necesario establecer las técnicas que serán seleccionadas, destacándose en este caso, de manera particular: fichas de resumen, textual, registros descriptivos entre otros, los mismos se deben ajustar al nivel que ha sido seleccionado.

 

 

 

Resultados.

 

 

 

Patologías del Tubo Digestivo

 

 

 

Se  comentan  a  continuación  los  hechos  fisiopatológicos  más  destacables  y  de actualidad, en relación con los grandes cuadros clínicos que afectan al tubo digestivo.

 

a) Reflujo gastroesofágico: si bien su etiopatogenia puede considerarse de naturaleza multifactorial, parece ser que el factor principal se concreta en la incompetencia del esfínter inferior del esófago, en el sentido de mantener una presión del mismo en reposo anormalmente baja (< 12 mm Hg, valor normal de referencia). Conviene recordar que es precisamente esta estructura y la presión que ejerce en contra la que constituye la barrera natural antireflujo. Como consecuencia de todo ello el poder agresivo mayor de lo normal, en cantidad y frecuencia, de la secreción y contenido gástricos puede conducir a la génesis de la patología del reflujo (esofagitis, erosiones, etc.). (Barret, 2015).

 

Obviamente pueden existir otros factores que finalmente alteren el gradiente de presión y faciliten el reflujo, como puede ser el caso entre otros, de la obesidad constitucional o el de la presencia de ciertos alimentos que reducen tal presión (grasas, chocolate, menta, etc.), aunque en esencia el mecanismo fisiopatológico sigue siendo el mismo.

 

b) Ulcera péptica: en este apartado puede significarse que, desde la edición anterior, se ha producido un avance sustancial. Aun teniendo por válida la teoría fisiopatológica del desequilibrio de Alquist, entre factores agresivos y defensivos, hoy parece claramente establecido que, dejando al margen la patología ulcerosa inducida por fármacos AINE, o la coexistente dentro de un síndrome de Zollinger-Ellison, en el desajuste de estos últimos (defensivos) interviene decisivamente la infección por Helicobacter pylori, de modo que ya no se concibe el control y la curación definitiva de una úlcera péptica, si no es mediante el correspondiente tratamiento antimicrobiano, capaz de erradicar al microrganismo que se refiere. (Barret, 2015).

 

De acuerdo con datos de la bibliografía (5-7), excluidos los procesos ulcerosos antes citados, el 80- 95 % de los casos de úlcera duodenal y el 80 % de los de úlcera gástrica se asocian definitivamente con la existencia del Helicobacter pylori. Se han documentado varios efectos de este germen que supone una alteración del concepto defensivo de “barrera-mucosa” (reacción inflamatoria que cambia su arquitectura, desintegración del moco por acción de proteasas específicas, disminución de la secreción duodenal de bicarbonato, etc.). (Barret, 2015)

 

c) Dispepsia funcional y síndrome del intestino irritable: etimológicamente, para definir el término de dispepsia habría que referirse a la existencia de molestias por mala o difícil (dis) digestión (pepsia o pepto). Por tanto, se incluirían aquellos procesos de malestar abdominal, con sintomatología muy diversa e imprecisa de origen funcional, es decir, una vez eliminadas otras múltiples causas orgánicas o estructurales que pudiesen justificarlas (reflujo, úlcera, trastornos pancreáticos o hepáticos, enfermedades metabólicas, etc.). (Barret, 2015) En tal concepto podría admitirse también el de síndrome de intestino irritable (o más específicamente, de colon irritable) en el que se refiere un dolor abdominal anodino, acompañado de otros síntomas, sin que se identifique tampoco un origen orgánico definido.

 

 

Desde el punto de vista fisiopatológico cabe señalar que su conocimiento es poco claro y más bien escaso, pudiendo intervenir múltiples factores, aunque parece, sobre todo por lo que respecta al síndrome del Intestino o Colon Irritable, que se consolida cada vez más la hipótesis de la existencia de una hipersensibilidad individual del intestino (con percepción aumentada y dolorosa), ante sensaciones o estímulos de plenitud o distensión, a lo largo del aparato digestivo. (Barret, 2015). En esta línea de pensamiento pierde valor la importancia que se concedía anteriormente a los factores psicosociales o de trastornos afectivos, aunque no pueda desestimarse del todo la interrelación entre ambos hechos, como expresión final de carácter psicosomático.

 

d) Náuseas y vómitos: se comentan brevemente dos situaciones de náuseas y vómitos que interesan particularmente a los Servicios Farmacéuticos en el medio hospitalario, dada la importancia fisiopatológica que adquiere el mecanismo de su producción, a través de la vía neurotransmisora serotoninérgica (receptores 5-HT3), y la notable repercusión que ello supone en la estrategia de su prevención o tratamiento farmacológicos. (Barret, 2015). La émesis inducida por los fármacos antineoplásicos depende en su severidad e incidencia de ciertas variables, entre las que destaca el propio potencial emetógeno de la molécula o moléculas que componen el régimen quimioterápico, y se relaciona en su etiopatogenia con la acción excitadora de la zona quimiorreceptora gatillo (ZQG) de tales principios activos o de sus metabolitos, mediada por el sistema transmisor comentado de serotonina

 

 

Otro tanto puede señalarse con relación a las náuseas y vómitos que ocurren tras la cirugía, como hecho patológico principal del periodo postoperatorio, que afecta al 25-30% de los casos. Por diversos mecanismos las acciones de la propia cirugía, anestesia, etc., inciden por la vía serotoninérgica ya mencionada, tanto sobre el tracto gastrointestinal como sobre la ZQG, provocando la situación emética que se comenta. (Barret, 2015). Más adelante, en el apartado correspondiente, se discutir el valor terapéutico para estas circunstancias patológicas de los fármacos antagonistas serotoninérgicos de tipo 5- HT3, como substancias de reciente incorporación a la terapéutica, con un excelente perfil de seguridad y eficacia a estos fines.

 

e) Alteraciones intestinales. Diarrea y estreñimiento: por lo que se refiere a la fisiopatología de la diarrea, se recogen seguidamente los principales mecanismos de su producción que conviene conocer, independientemente de las múltiples causas etiológicas que pueden quedar representadas en cada uno de ellos:

 

−    Alteración en la absorción intestinal, de forma que solutos retenidos en la luz generen un efecto osmótico de arrastre. En este grupo habría que incluir todo el grupo de los cuadros diarreicos relacionados con los síndromes de malabsorción (enfermedad celíaca y de disacaridasas, síndrome de intestino corto, yatrogenia postgastrectomía, otras causas de esteatorrea, etc.).

 

−    Incremento  neto  de  los  procesos  de  secreción  intestinal,  por  agresión  de  carácter inflamatorio sobre el epitelio de la mucosa (diarrea secretora, con eliminación en exceso de agua y electrolitos). Se agrupan en este apartado los procesos exudativos y secretores de las enfermedades inflamatorias crónicas del intestino, comentadas en el apartado siguiente, y sobre todo la diarrea aguda de origen y complicación más grave y directa, como es la deshidratación.

−    Trastornos de naturaleza motora, que incluye el resto de los síndromes diarreicos, una vez eliminados los anteriores, y que suele originarse más comúnmente por aumento en el peristaltismo propulsor, como en el síndrome del intestino irritable, pero también por disminución de éste que, al permitir un sobrecrecimiento microbiano, conduce a una situación de malabsorción con esteatorrea y diarrea.

−    Con respecto al estreñimiento conviene recordar que el hecho patológico más significativo lo representa el estreñimiento crónico idiopático, es decir, de causa desconocida, descartados los cuadros de estreñimiento que son síntoma de una enfermedad orgánica gastrointestinal, o incluso secundarios a enfermedad sistémica metabólica o endocrina. En este caso la fisiopatología hace referencia, o bien a un trastorno en la motilidad colónica, tanto de hipomotilidad por reducción de los movimientos propulsivos, como de hipermotilidad con incremento de los no propulsivos o segmentarios, o bien a un cuadro de obstrucción mecánica o funcional de la parte distal de salida colon-recto. (Barret, 2015).

 

f) Enfermedades inflamatorias crónicas del intestino: como avance más significativo en los últimos tiempos, aunque sigue siendo cierto que la fisiopatología precisa de tales enfermedades no ha sido todavía desentrañada, se destaca que parece afianzarse cada vez con mayor evidencia, el origen inmunológico de ellas, no sólo de la Colitis Ulcerosa, sino también y más recientemente de la propia Enfermedad de Crohn. (Barret, 2015).

 

Hoy día, está bien documentado que por ejemplo en las crisis agudas de Colitis Ulcerosa hay un aumento significativo en la producción por parte de la mucosa afectada, de diversos elementos inmunológicos (células T, macrófagos, moléculas de IgG, etc.). De igual modo se constata que en la enfermedad activa de Crohn existe una importante participación de neutrófilos, células T, macrófagos, etc., pero particularmente citocinas proinflamatorias como interleucinas y sobre todo el factor de necrosis tumoral alfa (FNTa) que se considera clave para iniciar y perpetuar el proceso patológico de inflamación de la mucosa intestinal (9). Tanto es así que hoy constituye una diana proritaria en las estrategias terapéuticas en fase de investigación.

 

Tubo Digestivo

 

 

 

La hemorragia digestiva alta (HDA) que consiste en la pérdida de sangre hacia la luz del tubo digestivo en una zona comprendida entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz constituye un motivo frecuente de consulta. Este sangrado puede proceder de órganos digestivos o de estructuras adyacentes que vierten su contenido en esta localización, por conductos naturales (árbol biliopancreático) o patológicos (fístulas espontáneas, traumáticas o quirúrgicas). (Comte, 2016). Se manifiesta clínicamente por hematemesis, melena y otros tipos de sintomatología, independientemente de la lesión de origen, diferenciándose sólo por su magnitud, evidenciable a través de la presencia o ausencia de compromiso hemodinámico y magnitud del mismo.

 

En principio, toda HDA franca debe considerarse como potencialmente grave, y por lo tanto, merecedora de esfuerzos diagnósticos y terapéuticos intensos. La morbilidad y mortalidad de los pacientes se relaciona con ciertos factores de riesgos, como la edad, enfermedades asociadas magnitud de la hemorragia, origen de la misma, alcoholismo, ingesta de medicamentos, etc. (Comte, 2016). Otros factores principales que influyen en la aparición de HDA son la infección por Helicobacter pylori y la administración de antiinflamatorios no esteroideos. Las lesiones agudas de la mucosa gástrica constituyen el 20% de las causas de HDA y se asocian a la toma de AINE, alcohol, o estado crítico del enfermo con ventilación mecánica, 10 coagulopatía, lesiones neurológicas graves, politraumatizados, etc.

 

La esofagitis, síndrome de Mallory-Weiss, lesiones vasculares, neoplasias esofagogástricas, fístula aortoentérica y hemobilia son causas menos frecuentes. Los procedimientos diagnósticos disponibles son la anamnesis y exploración física, hemograma, bioquímica, estudio de coagulación, colocación de sonda nasogástrica y lavados, panendoscopia oral, radiología baritada, angiografía, gammagrafía con sulfuro coloidal o hematíes marcados y la laparotomía exploradora. (Comte, 2016).

 

La esofagogastroduodenoscopía tiene un papel decisivo en la evaluación diagnóstica y manejo terapéutico de la HDA. La seguridad, refinamiento anatómico, y su capacidad para obtener muestras de tejido soportan su uso como principal instrumento diagnóstico. La amplia diversidad de instrumentos endoscópicos disponibles permite ampliar su aplicación diagnóstica y terapéutica a un amplio rango de patologías, tanto benignas como neoplásicas, precisando de esta manera la causa y el origen de la hemorragia en la mayoría de los casos (90 - 95%), con una incidencia de complicaciones menor del 0,01%.