RESUMEN
Mediante diversos estudios se ha evidenciado que
una de las causas más recuentes en países desarrollados de ceguera infecciosa es la queratitis herpética. Esta se
trata de una infección viral del ojo comúnmente causada por el virus del herpes simple (VHS) de los cual existen dos tipos,
el
tipo I, más común y afecta principalmente a la cara, y el tipo II, que
es
la forma de transmisión
sexual del herpes, la cual infecta los genitales. Cualquiera
de estos dos tipos de herpes pueden propagarse
en
los ojos y ocasionar
una infección, siendo el de
tipo
I, generalmente, la
causa
de infecciones en los ojos. Mediante un diseño documental y una
metodología de revisión, el
objetivo del presente
trabajo se centra en describir algunos
de los aspectos más
importantes de la queratitis herpética
que ofrece la literatura actual. Los resultados radicaron en el establecimiento de algunos conceptos básicos,
así como también de
las causas, signos y síntomas, tipos,
diagnóstico y tratamiento de la queratitis herpética. A través de la revisión de la literatura,
finalmente se concluye que, lo encontrado sobre
queratitis herpética sigue
teniendo una gran incidencia en
la
población mundial, que su diagnóstico, en
general, se ha mantenido
dentro de los parámetros previamente establecidos por
la práctica clínica en mayor proporción, y que, tanto los tratamientos ya adelantados como los que
recientemente han surgido hacen posible
que la morbilidad manifestadas en este
tipo de pacientes pueda ser
disminuida de manera significativa.
Palabras
Claves: Infección; Cornea; Herpesvirus;
Úlceras Dendríticas; Infección
Resistente.
ABSTRACT
Various studies have shown
that one of the most common causes in developed countries of
infectious blindness is herpetic
keratitis. This is a
viral infection of
the eye commonly caused by the herpes simplex virus (HSV) of which there are two types, type I, most common and mainly
affects the face, and type II, which is the form of sexual transmission of herpes, which infects the
genitals. Either of
these two types of herpes can spread in the eyes and cause an infection, being type
I, usually the cause
of eye infections. Through a documentary design and a review methodology, the objective of this paper is to describe some of the most important aspects of herpetic
keratitis offered by current literature. The results lay in the establishment of some basic
concepts, as well as the causes, signs and symptoms, types,
diagnosis and treatment of herpetic
keratitis. Through the review
of the literature, it is finally concluded that, what was found about
herpetic keratitis continues to have a great impact on the world population, that its diagnosis, in general, has been maintained within the parameters previously established by clinical practice
in higher proportion, and that, both the treatments already advanced and those that have recently emerged make it possible that the morbidity manifested in this type of patients can be significantly
reduced.
Keywords: Infection;
Cornea; Herpesvirus; Dendritic
Ulcers; Resistant Infection.
Introducción.
Después del virus de
la influenza
y del resfriado común, una
de las principales causas de enfermedad viral en humanos, en todo el
mundo,
son los herpesvirus. Cuando
estos virus invaden el ojo humano se desarrolllan enfermedades cuyas complicaciones representan a
nivel mundial una causa de morbilidad ocular importante.
La queratitis herpética es una infección viral del ojo causada más
frecuentemente
por el virus del herpes simple (VHS). Existen dos tipos principales de VHS, el tipo I que es el más común y afecta principalmente
a la cara, causando el común "herpes labial" y el tipo II que es la forma de transmisión sexual del herpes, la cual infecta los genitales. Cualquiera de estos dos tipos de herpes pueden propagarse en los ojos y ocasionar una infección, siendo el de tipo I
la causa más común de infecciones en
los ojos. (Harrison & Pagan, 2016)
Para Espinosa, Tandón, & Medina (2016) el virus herpes simple (VHS) es uno de los
virus que adquieren con más frecuencia los seres humanos. Se estima que por lo menos un 90%
de la población adulta
presenta anticuerpos positivos para el virus. "El
VHS
tipo 1 produce infecciones oculares con mayor frecuencia y su recurrencia es una de las principales causas de ceguera en países industrializados, mientras que las infecciones por el VHS tipo 2
suelen ser menos frecuentes, pero más graves." (p. 21)
García (2018) coincide con el anterior en que
la queratitis herpética es muy común en los
países desarrollados como una de las principales causas de ceguera
infecciosa. Asimismo, resalta
la estimación del impacto global de la enfermedad la cual se calcula
de 1 a 1,5 millones de casos,
no obstante, no se ha podido precisar el impacto real. Es posible que, en los países en desarrollo, esta enfermedad sea ocasionada
principalmente por estrés, falta
de acceso al tratamiento y mayor exposición
a rayos ultravioleta. (p.
108, 109)
Además del virus del herpes simple (VHS), existen otros virus que
originan la queratitis
herpética como lo son el virus de la
varicela zóster (VZV) y el citomegalovirus
(CMV). Al respecto, Zhu & Zhu (2014) refieren que el VZV
en
el ojo puede ocasionar una serie de manifestaciones oculares derivadas del herpes zoster oftálmico (HZO), con consecuencias graves
que incluyen inflamación ocular crónica, pérdida de visión y dolor
debilitante. Estas complicaciones
generan una disminución considerable de
la calidad de
vida del paciente, además de un mayor uso de atención médica, dado que en promedio estas complicaciones duran más de 300 días. Por
su parte el citomegalovirus (CMV) es el causante
de enfermedad ocular en
individuos inmunocomprometidos. La enfermedad intraocular más común en pacientes con
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es la retinitis por
CMV, no obstante, esta enfermedad está aumentando su prevalencia en pacientes con función inmune normal. La
retinitis por
CMV, si no es diagnosticada
y tratada
a tiempo, puede conducir a
la destrucción
progresiva del tejido retiniano y pérdida visual irreversible. (p. 327, 328)
En razón de lo anterior, resulta fundamental un diagnóstico eficaz
y precóz
a los fines de precisar la patología presente y determinar el tratamiento oportuno y
efectivo, así como el
seguimiento del
paciente
mediante evaluaciones post tratamiento,
a
los
fines de evitar
reincidencia y
las complicaciones que de esta se derivan.
En base a lo antes dicho, puede decirse que el objetivo de la presente iniciativa
se centrará en el desarrollo de una investigación documental, delimitada a su vez a una metodología
de revisión de la
literatura,
que se encuentre vigente
y disponible en determinadas bases de datos, a fines de recabar las fuentes referenciales que conceptualmente expliquen de qué se
trata la queratitis herpética, cuáles
son sus tipos, sus causas, cómo
se puede diagnosticar
y tratarse.
Materiales y Métodos.
El presente
trabajo se
enmarca dentro de lo que
se concibe como diseño documental, y la
metodología escogida ha sido la de revisión, razones por
las que, en síntesis, el enfoque del
mismo es hacia la construcción de
un material bibliográfico nuevo, en el que
se procuró poner de manifiesto ideas vigentes de distintos autores en cuanto al diagnóstico y tratamiento
de la queratitis herpética.
Se consultaron bases de datos tales como: Biblioteca Virtual de la Salud (BVS), SciELO,
Medline Plus, BASE, Dialnet,
National Institutes of Health (NHI), y otras. Como términos de
búsqueda se utilizaron
las
expresiones “queratitis herpética”, “herpes simple ocular” y “queratitis por herpes simple”, a los que
seguidamente se le aplicaron criterios de selección tales como:
idiomas, español e
inglés; periodo de publicación, entre 2009 y 2019, ambos inclusive, salvo
algunas excepciones;
tipo de acceso, completo y abierto;
área, salud, medicina, humanos; tipo de bibliografía, artículos científicos, revisiones
sistemáticas,
guías
clínicas, ebooks,
ensayos
clínicos, estudios de cohorte, estudios de casos, consensos, protocolos, tesis de grado, posgrado y doctorado, noticias
científicas, boletines y/o folletos de instituciones
oficiales o privadas de reconocida trayectoria
en el
área
de
la
salud,
medicina o cientificoacadémica, y demás, monografías y otros documentos que, a criterio del equipo, mostraran información de
interés en base
a la observación de la evidencia científica referida en sus contenidos. Este proceso arrojó
resultados que en promedio oscilaron entre 7 y 88 enlaces a fuentes
bibliográficas.
Igualmente, se llevaron a cabo otras pesquisas menores sin consideración de aplicar
otros criterios de preselección, ya
que se requirió encontrar
información complementaria igualmente relevante para
este tema. De
allí en adelante, es entonces que el equipo procedió con la
lectura
crítica y análisis interpretativo de toda la información definitivamente recabada, la cual fue
asumida como evidencia, resultando todo este proceso en la fundamentación del criterio aquí plasmado, por cierto, en todo momento
hecho de manera consensuada.
Finalmente, es también destacable que, la exclusión e inclusión de cada una de las referencias hechas en la presente revisión se definió igualmente mediante el consenso grupal, y
de la misma manera fueron resueltas las opiniones desiguales.
Resultados.
"La queratitis por
herpes simple es una infección viral grave. Esta puede causar ataques
repetitivos provocados por el estrés, la exposición a la luz solar
o cualquier
afección que
disminuya la respuesta inmunitaria." (Enciclopedia Médica,
2019)
Para Roat (2018):
La queratitis por herpes simple es la infección corneana por el virus herpes simple. Puede
afectar el iris. Los signos y síntomas incluyen sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, fotofobia
e hiperemia conjuntival. Las recurrencias pueden dar lugar a hipoestesia, ulceración, cicatrización permanente de la córnea y disminución de la visión. El diagnóstico se basa en el aspecto típico de las úlceras corneanas dendríticas y a veces en los cultivos para virus. El tratamiento se realiza con agentes antivíricos
tópicos y a veces, sistémicos.
Causas
De acuerdo con Harrison & Pagan (2016) expertos revisores por la American Academy
of Ophthalmology (AAO, por sus siglas en inglés), cerca
de un 90% de la población se encuentra expuesta a
la infección por
herpes de Tipo I, sobretodo en etapa infantil, de allí pues es fácil comprender
que sea tan contagioso ya que su transmisión sea frecuentemente por
el
contacto con
la piel de alguien que
tiene el virus.
Después de
una infección original, el virus permanece
en
estado latente, viviendo en las
células nerviosas de la piel o los ojos. Una recurrencia
puede
ser
activada de varias maneras,
incluyendo: estrés; exposición al Sol; fiebre; trauma en el cuerpo
(como una lesión
o cirugía); menstruación; ciertos medicamentos.
Una vez que el herpes simple está presente en el ojo, por
lo general infecta a los párpados, la conjuntiva (la membrana delgada y transparente de mucosa
que recubre el interior de los párpados y la parte blanca del ojo), y la córnea (la ventana
transparente, en
la parte anterior del ojo).
Síntomas y Signos
Roat (2018)
se refiere a dos momentos de
infección, primaria
y recurrente, y
además, explica lo relativo
a la
afectación del
estroma. Al respecto dijo:
La infección inicial (primaria) suele ser una forma inespecífica de conjuntivitis autolimitada que a menudo aparece en la primera infancia y habitualmente no se asocia con
afectación corneana. Cuando está afectada la córnea, los primeros síntomas incluyen sensación
de cuerpo extraño, lagrimeo, fotofobia
e hiperemia conjuntival. A veces sigue una blefaritis
vesiculosa (vesículas en los párpados), los síntomas empeoran, la visión se
vuelve borrosa y las vesículas se rompen y se ulceran; luego desaparecen en el plazo de una
semana
sin dejar cicatriz. Las recurrencias habitualmente
adoptan la forma de una queratitis epitelial (también llamada queratitis dendrítica) con lagrimeo, sensación de cuerpo extraño y una
lesión ramificada
característica (dendrítica o serpenteante) del epitelio corneano que se asemeja a una rama de árbol con botones
terminales que se tiñen con fluoresceína. Las recurrencias múltiples pueden dar lugar
a una hipoestesia o anestesia
corneana, ulceración, cicatrización permanente de la córnea y disminución de la visión. La mayoría de los pacientes con queratitis disciforme, que
afecta
primariamente el endotelio
corneano, tienen un antecedente de queratitis epitelial. La queratitis disciforme es un área localizada
discoide más profunda de
edema y opacidad corneana
secundaria, acompañados por uveítis anterior. Esta forma
puede producir dolor y pérdida
de la visión reversible. La queratitis del estroma
puede producir necrosis del estroma
y dolor intenso, fotofobia, sensación
de cuerpo extraño
y deterioro irreversible de la visión.
Según
Wang (2019) las siguientes manifestaciones son propias de la queratitis herpética:
dolor, fotofobia, visión borrosa, lagrimeo
y enrojecimiento. Así mismo expresa que:
El
primer signo de replicación viral activa en el epitelio corneal es el desarrollo de
vesículas pequeñas, elevadas y
claras. Las úlceras dendríticas son la presentación más común de queratitis por HSV. Las características prominentes de una úlcera dendrítica incluyen un patrón
de ramificación lineal con bulbos terminales en los extremos de las ramas, bordes epiteliales
hinchados de las ramas y ulceración central a
través de
la membrana basal. Los primeros
signos de queratopatía neurotrófica
incluyen una superficie corneal irregular
y erosiones epiteliales punteadas. Estas erosiones pueden progresar
a un
defecto epitelial persistente y ulceración estromal
eventual.
La queratitis estromal
necrotizante
se
caracteriza
por infiltrado estromal
denso, ulceración y
necrosis.
La queratitis estromal
inmune (ISK)
puede presentarse clínicamente
con
infiltrados celulares focales, multifocales o difusos; anillos inmunes; neovascularización; o vasos fantasmas en cualquier
nivel de la córnea. Los signos clínicos de endoteliitis incluyen precipitados queraticos (KP), edema estromal y epitelial suprayacente y ausencia de infiltrado estromal o neovascularización. Con frecuencia se observa una
iritis leve a moderada. Los pacientes presentan dolor, fotofobia e
inyección.
Tipos de queratitis
herpética
• La epitelial, esta queratitis herpética se caracteriza por tener un tiempo de incubación
entre 1 y 28 días, afectando únicamente al epitelio de la córnea. Cuando se presenta por
primera, vez lo hace de manera leve y
asintomática.
• La estromal inmune, que puede aparecer cuando ya se ha tenido
un primer episodio o cuando se
ha presentado de manera recurrente. Puede ser intersticial o disciforme.
• La estromal necrotizante: es la forma más grave y puede producir ceguera. (Servicio de
Oftalmología del
Hospital Universitario Sanitas
La Moraleja, 2018)
En este
sentido, García
(2018) hace su diferenciación al referir que se puede presentar:
• Queratitis no necrotizante: Anteriormente conocido como queratitis inmune, ocurre en
20% de los casos de pacientes con enfermedad crónica o recurrente. En estos casos no
hay
historia de compromiso del epitelio y este se encuentra
intacto. Se
evidencia una
inflamación estromal
focal, multifocal o difusa que se puede asociar a uveítis anterior. La inflamación puede
ser crónica, recurrente o recrudescente llevando a
cicatrización estromal, adelgazamiento, neovascularización y depósito
de lípidos. Ocasionalmente
se observa un anillo inmune o anillo de Wessely, que representa el complemento de precipitado
antígeno-anticuerpo.
• Endotelitis:
La
queratitis
estromal se puede
asociar
a
endotelitis
la
cual
se
puede presentar en tres formas: disciforme, difusa y linear. En la mayoría de casos es muy
difícil diferenciar entre una inflamación estromal
y un edema estromal
secundario a una
endotelitis. La forma más común es la disciforme la cual se caracteriza
por
una lesión en forma
de disco central o paracentral que compromete todo
el estroma corneal dando una apariencia
de vidrio esmerilado, asociado a la
presencia de precipitados
queráticos e
iritis leve a moderada.
La
forma
linear
se
caracteriza
por la presencia de precipitados
queráticos en forma serpiginosa que progresan desde
el
limbo hacia el centro de
la córnea
asociado a edema estromal y epitelial. En la mayoría de las ocasiones
se acompaña de una elevación
de la presión intraocular, aparentemente por
una
trabeculitis.
• Síndrome iridocorneal
endotelial: Se presenta de forma
unilateral asociado
a
edema corneal, corectopia y
una alteración del trabéculo lo que genera un glaucoma secundario.
• Queratitis herpética en niños: La queratitis herpética en niños difiere de la de los adultos en cuanto a que la presentación es bilateral en 10 al 21% de los casos y la respuesta inflamatoria es mucho mayor por lo que hay una mayor predisposición a la
cicatrización
corneal. (pág.
110-111)
Diagnóstico
El diagnóstico precoz y exacto permite establecer
un tratamiento
adecuado y evita las
complicaciones de
la queratitits herpética. Una adecuada atención médica aumenta las posibilidades de que estas
infecciones puedan
tratarse
de
manera exitosa.
Asimismo,
un adecuado seguimiento de la enfermedad, controla
la reincidencia y la pérdida de
visión a largo plazo.
Para Moya Ramírez (2015) las manifestaciones clínicas por infección primaria por
VHS tipo 1 son raras, por
lo general ocurren en tempranas épocas de la vida.
Es típico
que aparezcan
como “una conjuntivitis que
puede involucrar una
blefaroconjuntivitis, marcada
por vesículas y
úlceras; que
pueden incluir lesiones
dendríticas en
el epitelio corneal.
Los
pacientes
con queratitis epitelial pueden presentar dolor, fotofobia, visión borrosa, lagrimeo
y enrojecimiento”. Por
su parte, el virus de
la varicela zóster (VZV) frecuentemente se diagnostica
por la historia, la
exploración y la clínica
resultante. Resulta fundamental la apreciación de
la aparición, distribución y aspecto característico de
las lesiones, estas podrían ser
suficientes
para
precisar un diagnóstico clínico. Sin embargo, existen circunstancias especiales que hacen recomendable que se ordenen algunas pruebas de laboratorio que permitan identificar el origen del proceso y establecer
un diagnostico virológico preciso. (p. 15, 16)
El diagnóstico eficaz para detectar esta enfermedad resulta de gran importancia para determinar el tratamiento correspondiente. En
virtud de que la queratitis herpética presenta una
variedad de
manifestaciones clínicas como se mencionó anteriormente, con diferentes cuadros
clínicos, es importante su conocimiento y adecuado diagnóstico para no confundir la patología con cualquier otra enfermedad ocular con similares manifestaciones
como es el caso de
la conjuntivitis alérgica.
El diagnóstico general
de
la queratitis herpética suele incluir lo siguiente:
• Examen ocular. Si bien puede resultar incómodo abrir los ojos durante el examen, es importante que el médico pueda examinarlos. El examen incluirá una prueba que evalúa qué
tan bien puedes ver
(examen de
agudeza visual).
• Examen con una minilinterna. El médico puede examinar tu ojo con una minilinterna para comprobar la
reacción, el tamaño y otros factores de la pupila. El médico puede
aplicar un tinte en la superficie del ojo para ayudar a identificar la extensión y el carácter
de las irregularidades
y las úlceras
superficiales de la córnea.
• Examen con lámpara de hendidura. El médico te examinará los ojos con un instrumento especial llamado lámpara de hendidura. Proporciona
aumento y una fuente
de
luz brillante para detectar el carácter y la extensión de la queratitis, así como el efecto que esta
puede tener en otras estructuras
del
ojo.
• Análisis de laboratorio. El médico puede tomar una muestra de lágrimas o de algunas
células de la córnea para hacer un análisis de laboratorio que determine la causa de la queratitis y ayude a elaborar un plan de tratamiento para esta enfermedad. (Mayo Clinic,
2019)
Examen
con lámpara de hendidura
La
lámpara de hendidura es un microscopio de bajo poder
combinado con una fuente de
luz de alta intensidad que puede enfocarse como un rayo delgado. Examina las estructuras que se encuentran en la parte frontal del ojo. El proveedor de atención médica examinará
luego los ojos, especialmente los párpados, la córnea, la conjuntiva, la esclerótica
y el iris. Con frecuencia, se utilizará
un tinte amarillo (fluoresceína) para
ayudar a examinar la córnea y la capa
de lágrimas. El tinte se puede agregar ya sea como una gota para
los ojos. O el proveedor puede tocar la esclerótica del ojo con una fina tira
de papel teñida
con
el colorante. El tinte se enjuga por fuera de este con las lágrimas a medida que usted parpadea. Luego, se colocan gotas en los ojos para
ensanchar
(dilatar) las pupilas. Las gotas se demoran aproximadamente
de 15
a 20 minutos para
hacer efecto. Luego, se repite el examen con la lámpara de hendidura
usando otro lente pequeño, sostenido cerca
del
ojo, de manera que se pueda evaluar la
parte posterior de este. (Enciclopedia
Médica, 2019)
Este examen permite al oftalmólogo acceder a una visión más cercana
de todas las estructuras que conforman el ojo, tanto en su interior como al frente y en su parte posterior. Es por tanto
un dispositivo clave en el
diagnóstico
de enfermedades oculares,
entre ellas la queratitis herpética.
Pruebas de laboratorio
Reacción
en cadena de la polimerasa (PCR).
La PCR es un método de biología molecular que permite amplificar el material genético
de tal forma que una pequeña porción de ADN es suficiente para detectar la presencia de bacterias y hongos. En una muestra obtenida
por raspado palpebral se obtiene una cantidad de 3 a 6ng/μl de ADN compuesto de una mezcla donde el mayor porcentaje
proviene de las células
del
sujeto, mientras que en un raspado corneal la cantidad de ADN que
se obtiene
es
menor, de 1 a 3ng/μl. En un paciente
con
infección ocular la
cantidad de ADN obtenida
sigue siendo la misma, pero el porcentaje de ADN proveniente de
los microorganismos aumenta debido a
la proliferación de los mismos en el sitio de
la lesión, lo que hace
posible su detección por PCR; utilizando los oligonucleótidos adecuados podemos amplificar e identificar si se trata de un hongo
o una bacteria y, en caso de detectar un amplificado correspondiente
a material genético
bacteriano, es posible identificar si se trata de una bacteria grampositiva o gramnegativa usando
la PCR anidada. Utilizando como base
los trabajos de Jaegger et al. y Carrol et al.32,33 hemos
logrado acortar el tiempo de
duración de
la PCR, obteniendo resultados en una sola ejecución
utilizando una Tm en común para la detección de hongos y bacterias; esto es muy importante para el diagnóstico puesto que es un apoyo para la terapéutica oportuna
y el restablecimiento de
la salud del paciente. (Pérez Cano, 2014, pág. 70)
Tratamiento
Retomando
el aporte de García (2018) es
valioso destacar
que este explica que:
En
la década de los noventa se realizaron varios estudios conocidos como los HEDS (Herpetic Eye Disease Study), que al día de hoy siguen siendo el patrón de referencia en el tratamiento de la enfermedad herpética del segmento anterior. En cuanto a la queratitis herpética se ha visto una recuperación espontánea
en
el 50 % de los pacientes, sin embargo, cuando se adiciona tratamiento con antivirales lo que se busca es disminuir la sintomatología, la pérdida visual y la tasa de
recurrencia. […]
En el manejo de la queratitis estromal
se recomienda el
manejo combinado con corticoesteroides tópicos
y antivirales tópicos
como el Ganciclovir ungüento […] En los estudios HEDS
se evidenció
que los pacientes que
recibieron corticoides en la queratitis estromal
presentan una reducción del 68% de la progresión de la enfermedad porque suprimen la inflamación interfiriendo con los linfocitos B pero este efecto se mantiene
sólo mientras dura el tratamiento por lo que su dosificación debe disminuir gradualmente para evitar
la reactivación temprana. Igualmente se observó en estos casos que el Aciclovir por vía oral a una dosis de 400 mg 5 veces al día
por 10 semanas no mejora el cuadro en cuanto a tiempo de
resolución y agudeza visual al final del tratamiento. […]
En el caso de la queratitis necrotizante donde existe el riesgo de úlcera corneal y perforación, el tratamiento se realiza con antivirales
orales y tópicos junto con corticoides,
pero se deben tener
en
cuenta métodos de contención tectónico para el cierre como lo es el uso de cianoacrilato en perforaciones menores de 3 mm
deteniendo el melting corneal a
través de
su acción bacterioestática contra gram positivos, la
inhibición de polimorfonucleares y las enzimas proteolíticas. Si
los defectos
son mayores a 3
mm o no hay una respuesta al cianoacrilato, se puede
utilizar la membrana amniótica
que da un soporte estructural gracias al colágeno, la
laminina, la fibronectina
y los factores de crecimiento
neural y epitelial que facilitan la adhesión y migración epitelial. Igualmente, el estroma
de la membrana amniótica contiene metaloproteinasas y receptores antagonistas de interleukina 1 y anti VEGF que suprimen la infl amación y la angiogénesis. El flap conjuntival pediculado y la tarsorrafia son dos procedimientos adicionales de los cuales disponemos cuando no hay respuesta a ninguno de los tratamientos anteriormente descritos, promoviendo un ambiente
ideal donde se puedan reclutar factores de crecimiento vitales y nutrientes que permitirán eliminar las proteasas
proinflamatorias permitiendo una reepitelización rápida con células epiteliales corneales. Para
los casos de queratopatia
neurotrófica, desde 2009 se ha descrito un nuevo procedimiento
denominado neurotización corneal, donde se busca realizar una reinervación de la córnea
restaurando la sensibilidad corneal. […] Por último, cabe destacar que en el 2017 la Comisión Europea de Medicamentos y en el 2018 la FDA autorizaron el uso de Cenegermin que es una
forma recombinante del factor de crecimiento neural (NGF), presente en la superfi cie ocular, esencial para el crecimiento y mantenimiento de las neuronas simpáticas y sensitivas de la córnea. En las últimas dos décadas se han realizado estudios fase I fase II y fase III en aproximadamente 160 individuos con queratopatía neurotrófi ca secundaria a infección por Herpes Simplex,
a quienes se les administró el medicamento a una concentración de 20Ug/ml 6
veces al día por 8 semanas, al cabo de las cuales se evidenció una adecuada reepitelización, transparencia
y restauración de
la sensibilidad corneal en casi la
totalidad de ellos. Con la aprobación de este medicamento para su uso comercial se inicia el estudio fase IV que permitirá determinar la verdadera efectividad y posibles efectos adversos del Cenergermin en el
tratamiento de la queratopatía neurotrófica (pág. 111-113)
Tabla 1. Antivirales tópicos y orales
para
Queratitis
herpética
|
Uso
|
Medicamento /
Concentración
|
Queratitis epitelial
|
Queratitis estromal
|
Profilaxis
|
|
Tópico
|
Aciclovir ungüento
3%
|
5 veces al día por 7-10 días.
|
|
|
|
|
Ganciclovir gel
0.15%
|
▪ 5 veces al día hasta
reepitelización.
▪ luego 3 veces al día
por 7 días.
|
|
|
|
Oral
|
Aciclovir
|
▪ Dendrítica: 400 mg
3-5/dia,
7-10
días.
▪ Geográfica: 800 mg,
5/día,
14-21
días.
|
▪ Sin úlcera:400mg 2 día, 7-10
días.
▪ Con
úlcera: 800 mg, 3-5/día,
7-10
días
▪ Endotelitis:400mg, 3-5/día
|
400
mg
2/día, 1 año.
|
|
|
Valaciclovir
|
▪ Dendrítica:
500mg, 2/día, 7-
10
días.
▪ Geográfica:1 g, 3/día,
14-21 días.
|
▪ Sin úlcera: 500mg,1/día.
▪ Con
úlcera: 1 g, 3/día, 7-10
días
▪ Endotelitis:
500mg, 2/día.
|
500mg
1/día
por un año.
|
Nota:
Adaptado de "Queratitis por herpes simple: revisión de literatura". García, F. (2018). Revista de la Sociedad Colombiana de
Oftalmología. Vol. 51 (2): 111-112.
Ahora bien,
Parro et al. (2018) indican otra forma
de trata esta complicación cuando se
está en presencia
de "una infección resistente" al aciclovir, y su consecuente ganciclovir. Se refieren al uso de foscarnet en forma de colirio, el cual, según estos, se elabora
"en los servicios de
farmacia hospitalarios".
Los referidos tratadistas exponen
que:
La resistencia
a aciclovir en el tratamiento de la queratitis herpética
es
una preocupación
debido a que es la
primera línea de tratamiento y profilaxis a
largo plazo. Aunque
no hay mucha
bibliografía publicada
acerca
del tratamiento de la queratitis herpética resistente
a aciclovir, diversos estudios muestran que el
riesgo de resistencia
no
es mayor
en aquellos pacientes
tratados previamente con aciclovir, sino que serían mutaciones en diversos genes los que
confieren el fenotipo resistente a aciclovir
y ganciclovir. Choong et al. afirman
que la terapia tópica
con
foscarnet es potencialmente efectiva para el tratamiento de la
queratitis por
VHS resistente a aciclovir y ganciclovir. En nuestra
serie de casos, el tratamiento tópico con foscarnet demostró ser
eficaz para el tratamiento agudo de la
infección. Además, existen estudios de casos
graves
en los que se
utiliza con
éxito
la
terapia
sistémica
y tópica combinada. […]
En conclusión, el tratamiento de
la queratitis por VHS resistente a aciclovir
y ganciclovir
con foscarnet colirio 2,4 mg/0,1
ml
resulta
eficaz
para
el tratamiento agudo
de
la
infección, mejorando la sintomatología y con ausencia de
toxicidad. Sin embargo, no evita las recurrencias por reactivación
del VHS una vez finalizado
el tratamiento. (pág. 334)
Conclusión.
Es evidenciable que las múltiples
investigaciones sobre la queratitis herpética siguen favoreciendo una
mayor comprensión de esta patología,
no obstante, todo no está
dicho en este tema.
Cabe destacar
que la queratitis es una
de las varias enfermedades que
produce el herpesvirus (herpes simple), pero que con repetidas infecciones
puede causar una enfermedad visual debido a una cicatrización, adelgazamiento, neovascularización corneal y eventual ceguera.
Aunque
las
lesiones de
párpado
y
córnea son
muy
evidentes
y
característicos,
constatables mediante un examen físico,
se vuelve muy importante, siempre que sea posible, aislar e identificar el HSV-1 para especificar el virus y poder comprobar algún tipo de mutación,
superinfección por otra cepa u otras condiciones similares. De hecho, clasificar una queratitis
favorece la adecuación del tratamiento, bien sea para el uso de antivirales orales, tópicos,
corticoesteroides, debridamiento e
inclusive trasplante corneal, todo ello dependiendo
del
tipo de queratitis.
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