RESUMEN
El trasplante de células hematopoyéticas es la infusión de células progenitoras con el objetivo de reestablecer la función medular e inmune en pacientes con una variedad de enfermedades malignas hematológicas (leucemia, linfoma, mieloma), enfermedades no malignas adquiridas de la médula ósea (aplasia medular), enfermedades genéticas asociadas con una anormal hematopoyesis o alteración en la función medular. Existen dos tipos de trasplantes: autólogos (efectuado entre individuos de una misma especie) y alogénico (este tipo de trasplante consiste en obtener células progenitoras hematopoyéticas del propio paciente, conservarlas y re infundirlas, después de administrar dosis de quimioterapia y/o radioterapia ablativa). El trasplante de células hematopoyéticas está indicado en dos situaciones fundamentales: cuando el paciente tiene una enfermedad que afecta la médula ósea y es curable por medio de la sustitución total de esta por otra sana y la segunda en las afecciones en las que la toxicidad medular es un factor limítrofe para un tratamiento intensivo. Entre sus desventajas podemos mencionar la disponibilidad de una sola unidad en cada procedimiento, la posibilidad de transmitir enfermedades congénitas no detectadas por la historia familiar o pruebas de laboratorio o la disparidad del tamaño con el receptor. La metodología usada es descriptiva, con un enfoque documental, es decir, revisar fuentes disponibles en la red, como google académico, con contenido oportuno, actualizado y relevante desde el punto de vista científico que enriquezca el análisis del tema planteado en este artículo.
Palabras clave: Células Hematopoyéticas, Autólogos, Alogénico, Cordón Umbilical, Medula Ósea, Leucemia, Linfomas, Mielo Monocítica y Tumores Sólidos.
ABSTRACT
Hematopoietic cell transplantation is the infusion of progenitor cells with the aim of restoring spinal and immune function in patients with a variety of hematological malignancies (leukemia, lymphoma, myeloma), non-malignant diseases acquired from the bone marrow (medullary aplasia) , genetic diseases associated with an abnormal hematopoiesis or impaired spinal function. There are two types of transplants: autologous (performed between individuals of the same species) and allogeneic (this type of transplant consists of obtaining hematopoietic progenitor cells from the patient, conserving and re-infusing them, after administering doses of chemotherapy and / or ablative radiotherapy) . Hematopoietic cell transplantation is indicated in two fundamental situations: when the patient has a disease that affects the bone marrow and is curable by means of the total replacement of this one with a healthy one and the second one in the conditions in which the medullary toxicity is a borderline factor for intensive treatment. Among its disadvantages we can mention the availability of a single unit in each procedure, the possibility of transmitting congenital diseases not detected by family history or laboratory tests or the disparity in size with the recipient. The methodology used is descriptive, with a documentary approach, that is, to review sources available on the web, such as google scholar, with timely, updated and scientifically relevant content that enriches the analysis of the topic raised in this article.
Keywords: Hematopoietic, Autologous, Allogeneic, Umbilical Cord, Bone Marrow, Leukemia, Lymphomas, Monocytic Ice and Solid Tumors cells.
RESUMO
O transplante de células hematopoiéticas é a infusão de células progenitoras com o objetivo de restaurar a função espinhal e imunológica em pacientes com uma variedade de neoplasias hematológicas (leucemia, linfoma, mieloma), doenças não malignas adquiridas na medula óssea (aplasia medular), doenças genéticas associada a hematopoiese anormal ou função espinhal comprometida. Existem dois tipos de transplantes: autólogos (realizados entre indivíduos da mesma espécie) e alogênicos (este tipo de transplante consiste em obter células progenitoras hematopoiéticas do paciente, conservando-as e re-infundindo-as, após administração de doses de quimioterapia e / ou ablativas). radioterapia). O transplante de células hematopoiéticas é indicado em duas situações fundamentais: quando o paciente tem uma doença que afeta a medula óssea e é curável por meio da substituição total deste por um saudável e o segundo nas condições em que a toxicidade medular é um fator limítrofe para tratamento intensivo. Entre suas desvantagens, podemos citar a disponibilidade de uma única unidade em cada procedimento, a possibilidade de transmissão de doenças congênitas não detectadas pelo histórico familiar ou por exames laboratoriais ou a disparidade de tamanho com o receptor. A metodologia utilizada é descritiva, com abordagem documental, ou seja, para revisar fontes disponíveis na web, como o google scholar, com conteúdo oportuno, atualizado e cientificamente relevante que enriquece a análise do tópico levantado neste artigo.
Palavras-chave: Células hematopoiéticas, autólogas, alogênicas, cordão umbilical, medula óssea, leucemia, linfomas, gelo monocítico e células de tumores sólidos.
INTRODUCCIÓN
Los supervivientes a largo plazo de trasplantes hematopoyéticos alógenicos han constituido durante casi medio siglo la prueba más palpable de la existencia de células madres adultas, y concretamente el hecho de encontrar en su sangre células de vida media corta (como los granulocitos) derivadas del donante, décadas posteriores al trasplante.
hematopoyético ha constituido durante largos años el paradigma de la existencia de células madre adultas. Hasta hace poco más de una década, hablar de células madre no embrionarias era referirse casi inequívocamente a la medula ósea o a las células madres hematopoyética, ya que fueron éstas las primeras en descubrirse y ser aplicadas al tratamiento de enfermedades humanas. El hematopoyético es un tejido líquido trasplantable que se puede cultivar y manipular ex vivo, las células madres hematopoyética se han convertido en una herramienta insustituible para un sinfín de terapias celulares y aplicaciones en medicina regenerativa, así como en un tratamiento eficaz para la terapia génica.
Las células madre hematopoyéticas son la base biológica de los trasplantes de médula ósea para pacientes que padecen de patologías como leucemias y hematopatías maligna. El primer trasplante de precursores hematopoyéticos para el tratamiento de la leucemia, se inició en los años 19701979, convirtiéndolo en la primera elección terapéutica para leucemias con elevado riesgo de recaída, aplasia medular severa, inmunodeficiencias congénitas específicas y recaídas de linfomas (Cruz, Enero 2011).
Si bien es cierto que este tema no es nuevo, resulta interesante conocer a profundidad los pormenores de las fuentes de obtención de las mismas, que reúnan dos características importantes: primero que sean fáciles de obtener y segundo que no impliquen la utilización de embriones humanos por las consideraciones éticas que esto puede conllevar en diferentes locaciones del mundo. Para satisfacer estas necesidades se utilizan dos métodos de obtención de células madre que se comentarán en este artículo: el primero es la obtención de células madre de sangre de cordón umbilical y el segundo es a través del uso de sangre periférica como fuente de células hematopoyéticas. Aprovechándose de estos medios se pueden obtener células madre de diferentes subtipos que cumplirán diversasfunciones en la economía del paciente.
Metodología
Esta investigación está dirigida al estudio “Trasplante de células madres hematopoyéticas: tratamiento de neoplasias malignas”. Para realizarlo se usó una metodología descriptiva, con un enfoque documental, es decir, revisar fuentes disponibles en la red, como google académico, con contenido oportuno y relevante desde el punto de vista científico para dar respuesta a lo tratado en el presente artículo y que sirvan de inspiración para realizar otros proyectos. Las fuentes consultadas pueden ser estudiadas al final, en la bibliografía.
Resultados
Trasplantes hematopoyéticos
El trasplante de células hematopoyéticas es la infusión de células progenitoras o “Stem Cells” con el objetivo de reestablecer la función medular e inmune en pacientes con una variedad de enfermedades malignas hematológicas (leucemia, linfoma, mieloma), enfermedades no malignas adquiridas de la médula ósea (aplasia medular), enfermedades genéticas asociadas con una anormal hematopoyesis o alteración en la función medular (talasemias, drepanocitosis, inmunodeficiencia combinada severa) (Oliveros-Sandoval, 2003).
También ha sido usado para el soporte de pacientes que reciben quimioterapia en dosis elevadas, cuya toxicidad hematológica limitaría su administración (cáncer de mama, tumor de células germinales y de ovario). Existen dos tipos de trasplantes: Autólogos: efectuado entre individuos de una misma especie. A pesar de que la pareja donante-receptor sea idéntica para el sistema HLA, existen antígenos de compatibilidad menores, lo que provoca que en este trasplante exista una doble barrera inmunológica, y puede ocurrir que (Cruz, Enero 2011):
- El receptor rechace las células infundidas (rechazo del injerto).
- Las células inmunocompetentes infundidas pueden reconocer como extrañas las células del receptor, lo que se conoce como enfermedad injerto contra huésped.
Alogénicos: La experiencia acumulada permite comprobar el efecto curativo sobre algunas neoplasias hematológicas del uso de macro dosis terapéuticas. Sin embargo, el aumento de la dosis se encuentra restringido por la aparición de toxicidades graves. Resulta especialmente crítica la aplicada en la médula ósea, que conduce a una mielo supresión prolongada. De esta forma, la necesidad de garantizar una función hematopoyética correcta tras un tratamiento quimio radioterápico en dosis elevadas, junto con las limitaciones del trasplante alogénico, ha generado el desarrollo del autotrasplante en los últimos años.
Este tipo de trasplante consiste en obtener células progenitoras hematopoyéticas del propio paciente, conservarlas y re infundirlas, después de administrar dosis de quimioterapia y/o radioterapia ablativa.
A partir de los años 90 se popularizaron
los trasplantes de progenitores hematopoyéticos
movilizados a sangre periférica, de
forma que en la actualidad los trasplantes
de células movilizadas de sangre periférica
han desplazado en gran medida a los de
medula ósea. Una tercera fuente de progenitores
que se ha revelado con un enorme
potencial es la sangre de cordón umbilical.
Las principales ventajas de la sangre del
cordón umbilical son su disponibilidad y una
menor alore actividad en comparación con
otras fuentes (medula ósea o sangre periférica)
debido que las células inmunitarias
que contiene son las de un recién nacido,
lo que se traduce en una menor incidencia
de EICH, y en que puedan utilizarse unidades
de sangre del cordón umbilical menos
histo compatibles que en el caso de las
otras fuentes (García-Rodriguez, Noviembre
2013).
Sus mayores desventajas son su escaso volumen,
lo que limita su aplicabilidad en adultos
y se traduce en más largos periodos de
aplasia tras el trasplante, y la defectuosa reconstitución
inmunológica en adultos, que
pone a los receptores en un elevado riesgo
de infecciones graves. Estas desventajas
no invalidan sus beneficios, actualmente los
trasplantes de sangre del cordón umbilical
se aplican cada vez más y existe una red internacional
en ascenso de bancos públicos
y también privados de sangre del cordón
umbilical que en conjunto ya almacenan
cientos de miles de unidades.
Las principales aplicaciones de los trasplantes
son las hemopatías malignas (leucemias,
linfomas), aunque también se han
utilizado en algunos tumores sólidos, y en
un buen número enfermedades hereditarias
que afectan a células hematopoyéticas. La
siguiente tabla lo muestra:
Tabla 1. Aplicaciones de los trasplantes
Fuente: (Barquinero, 2009)
Indicaciones para el transplante de células hematopoyéticas
El trasplante de células hematopoyéticas está indicado en dos situaciones fundamentales (Albarracín-Lopéz, 2008):
a. Cuando el paciente tiene una enfermedad que afecta la médula ósea y es curable por medio de la sustitución total de esta por otra sana.
b. En las afecciones en las que la toxicidad medular es un factor limítrofe para un tratamiento intensivo. Las indicaciones más comunes para el alo trasplante y el autotrasplante difieren, y las más vistas para el primero son las leucemias
agudas y crónicas, mielo displasias y
enfermedades no malignas (aplasia medular,
deficiencias inmunes y trastornos metabólicos
hereditarios). Los autotrasplantes
son generalmente usados para linfomas,
mielo monocítica y tumores sólidos.
En el caso de las hemopatías malignas, la
base racional del trasplante hematopoyético
depende de si es autólogo o alogénico.
En el primer caso se persigue la eliminación
de los clones malignos mediante quimioterapia
(con o sin radioterapia) a dosis elevadas
(mielo ablativas). En estos pacientes
el trasplante debe realizarse para rescatar
su hematopoyesis de una aplasia potencialmente
mortal, y no se busca un efecto del
injerto contra el tumor.
Tras los trasplantes autólogos el implante
suele ser expedito y no suelen producirse
complicaciones inmunológicas, si bien tienen
como inconveniente una mayor tasa de
recaídas de la enfermedad de base. En los
trasplantes alogénicos, además de eliminar
el máximo número de células malignas mediante
la quimioterapia (con o sin radioterapia)
también es decisiva la alore actividad,
es decir, la respuesta por parte de las células
inmunitarias del donante frente a las
malignas del receptor, el llamado efecto injerto
contra leucemia o contra tumor, que en
muchos casos llega a erradicar las células
malignas y se asocia a una menor tasa de
recaídas que en los trasplantes autólogos.
La otra cara de la alore actividad, muchas
veces indisoluble del efecto anti leucémico,
es la respuesta inmunitaria frente a antígenos
presentes en otros tejidos del receptor
(hígado, tubo digestivo, piel), lo que clínicamente
se traduce en la llamada enfermedad
del injerto contra el huésped, una
grave complicación que puede llegar a ser
invalidante y mortal. Otra limitación de los
trasplantes alo génicos es la necesidad de
encontrar donantes histo compatibles adecuados,
sólo disponibles en aproximadamente
un tercio de los casos. Una modalidad
de trasplante alogénico que reduce
la mielo ablación con la idea de reducir la
toxicidad asociada a ésta son los llamados
mini alo injertos.
Ideados por RainerStorb y su grupo de
Seattle (Garbín-Campos, Junio 2011), utilizan
un acondicionamiento de intensidad
más reducida cuyo objetivo es facilitar un
mínimo injerto de las células trasplantadas
en una fase inicial, crear un quimerismo
mixto, en una segunda fase, conseguir el
quimerismo completo mediante infusiones
de linfocitos del donante. De esta forma se
sigue aprovechando el efecto inmunológico
frente al tumor. Al ser mucho mejor tolerados,
los mini alos han permitido trasplantar
a personas de mayor edad o con patologías
de base.
Fuentes de células hematopoyéticas
1. Médula ósea: fue la primera fuente utilizada.
Las células hematopoyéticas se obtienen
por aspiración medular. Al donante
se le administra en el quirófano anestesia
general o raquídea y se practican entre 100
y 200 punciones aspirativas en las crestas
ilíacas, con las que se obtienen en el adulto
normal entre 800 y 1 200 ml de sangre
medular con un contenido de entre 1,5 y
3,5 X10 8 células /kg del receptor (Madriz,
Septiembre 2010). En el niño se debe obtener
una muestra de 10-20 ml por kg del
receptor.
A medida que se extrae la médula se deposita
en un medio heparinizado para pasarla
a través de filtros de 200 a 300 nm de luz.
Las células progenitoras hematopoyéticas
son capaces de llegar o regresar a la médula
en un día. Las moléculas de adhesión, tales
como VLA-4 y otras, son importantes en
el anidamiento celular (Lambis, Junio 2019).
2. Sangre periférica: después de descubrir
que los factores de crecimiento hematopoyéticos
causaban una liberación transitoria
de células hematopoyéticas en la sangre periférica, se comprobó que un número
importante podía ser recolectado por leuco
féresis obteniendo un implante rápido
y sostenido después de la infusión. El uso
de sangre periférica como fuente de células
hematopoyéticas, ha aumentado. Las
células pueden ser recolectadas después
de la utilización de varios métodos como el
uso de quimioterapia, de factor estimulador
de colonias o de ambos o el uso de estos
factores de forma secuencial. Para el trasplante
alogénico de sangre periférica exclusivamente
se emplean los factores estimuladores
de la colonia para la movilización
de las células del donante, considerando
que es un individuo sano y éticamente no
es aceptable el uso de quimioterapia (ZapataIbarra, Octubre 2014).
Por lo general después del 4to o 5to día de
la movilización, las células se recolectan
con una máquina separadora, con la que
se obtienen las células mononucleares, y
se re aplican al donante los otros componentes
de la sangre. Para este proceder se
requieren 2 accesos venosos, para permitir
un proceso continuo. En muchos pacientes
o donantes preparados para movilizar
células hematopoyéticas, generalmente la
extracción de un solo día no es suficiente
para lograr el implante, ya que el número de
células es pequeño, por lo que se requiere
repetir el proceso durante varios días.
Es necesario obtener un volumen numeroso
de leucaféresis, que representa aproximadamente
20 L en un adulto o de 2 a 4 volúmenes
sanguíneos en un niño. Para esto
se necesitan realizar 2 o más días de aféresis,
especialmente cuando se va a efectuar
un trasplante autólogo y en pacientes
tratados previamente con quimioterapia. En
los enfermos no tratados con quimioterapia
intensiva, así como en donantes sanos para
un trasplante alogénico, por lo general se requiere una sola sesión.
3. Cordón umbilical: El reconocimiento
que las células del cordón umbilical tienen
características de crecimiento, capaces de
producir una repoblación a largo plazo de
células hematopoyéticas, llevó a la idea de
obtener células de la placenta y de la vena
umbilical después del parto para el trasplante
alogénico.
Entre sus desventajas podemos mencionar
la disponibilidad de una sola unidad
en cada procedimiento, la posibilidad de
transmitir enfermedades congénitas no detectadas
por la historia familiar o pruebas
de laboratorio o la disparidad del tamaño
con el receptor. El tratamiento que recibe el
paciente en los días previos al trasplante,
se denomina régimen de acondicionamiento
y los objetivos son:
- Conseguir una inmunosupresión que garantice el prendimiento de los progenitores del donante en el receptor.
- Eliminar células tumorales residuales.
- Conseguir espacio físico para que se implanten los nuevos precursores.
Los regímenes de acondicionamiento se
componen de dos o más quimioterápicos
con adición o no de irradiación corporal total.
Se ha extendido el uso de regímenes de
acondicionamiento que causan citopenias
y toxicidades mínimas. Estos protocolos se
han empleado en niños con comorbilidades,
en fases avanzadas de enfermedad
o en determinadas patologías no oncológicas.
En la tabla siguiente se detallan las
complicaciones más frecuentes post-trasplante:
Tabla 2. Complicaciones crónicas post trasplante
Fuente: (Fernández-Reques, 2013))
Conclusión
Las células madre hematopoyéticas son
multi fuertes, originan a los eritrocitos, leucocitos
y plaquetas. Tienen su lugar en la
médula ósea y en pequeñas cantidades
circulan en la sangre periférica. Los trasplantes
de células madre hematopoyéticas
constituyen la mayoría de las terapias con
células madre que se encuentran clínicamente
establecidas en la actualidad. Son
utilizados para el tratamiento de enfermedades
hematológicas genéticas y adquiridas,
algunas formas de cáncer y pocas enfermedades
hereditarias del metabolismo.
En muchos casos el trasplante de células
madre hematopoyéticas es la terapia por
excelencia y en otros es una opción clínica
que debe ser evaluada por los expertos.
Permite restituir la estructura, la función de
los órganos y tejidos a la normalidad reemplazando
células anormales, dañadas o
Complicaciones Etiología
Toxicidad cardiaca Toxicidad por acondicionamiento (ciclo fosfamida).
Enfermedad pulmonar Bronquiolitis obliterante.
Alteraciones endocrinas
Tiroidea.
Déficit de hormona de crecimiento. Disfunción
gonadal.
Otros
Trastorno inmunitario.
Cataratas.
Alopecia.
Obesidad.
Segundos tumores Acondicionamiento.
Enfermedad injerto contra
huésped (crónico)
Piel, boca, ojos, tracto gastrointestinal, pulmón, hígado,
articulaciones, tracto genital.
Fuente: : (Fernández-Reques, 2013)
muertas por células sanas, lo cual se puede
obtener:
- Mediante el trasplante de células madre, progenitoras y/o diferenciadas.
- Con el estímulo de la proliferación y diferenciación específica de células madre propias.
- Por el efecto protector y anti-inflamatorio de factores de crecimiento, inmuno-moduladores y otras sustancias reguladoras liberadas por las células madre en su lugar de asentamiento.
Para su aplicación en la investigación y en
el tratamiento de enfermedades, las células
madre pueden obtenerse directamente de
los órganos y tejidos donde se encuentran,
sean embrionarias, somáticas o germinales,
también de líneas de células madre
cultivadas y expandidas in vitro. También,
es posible obtener en el laboratorio células madre pluri potentes inducidas por reprogramación
de células somáticas y derivar
células madre, células progenitoras y células
diferenciadas a partir de células madre
pluri potentes inducidas y de células embrionarias.
Como se ha expuesto a lo largo de esta revisión,
las propiedades de las células madre
son amplias al igual que sus características
inmunosupresoras e inmuno reguladoras,
angiogénicas y regenerativas de tejidos específicos,
el número de células madre necesarias
para tratamientos no debe significar
ninguna limitante en su aplicación, los
cordones umbilicales pueden ser obtenidos
de forma universal; utilizando procedimientos
estandarizados para prevenir la contaminación
de las células y para asegurar el
mayor aprovechamiento posible.
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