Cristian Israel Uriarte Muñoz a; Fátima Janina Palacios Moreira b; María Julia Larrea

 

Villacis c; Victor Enrique Vallejo Romero d; Jonathan Ramón Palacios Moreira e;

 

Javier Alejandro Sandoval Lema f

 

 

 

Factores de riesgo que provocan la muerte de las madres durante el parto

 

 

 

Risk factors that cause the death of mothers during childbirth

 

 

Revista Científica Mundo de la Investigación y el Conocimiento. Vol. 3 núm. 4., diciembre, ISSN: 2588-073X, 2019, pp. 335-350

 

 

DOI: 10.26820/recimundo/3.(4).diciembre.2019.335-350

 

URL: http://recimundo.com/index.php/es/article/view/713

 

Código UNESCO: 3205 Medicina Interna

 

Tipo de Investigación: Artículo de Revisión

 

 

 

© RECIMUNDO; Editorial Saberes del Conocimiento, 2019

 

 

 

Recibido: 15/09/2019             Aceptado: 23/11/2019            Publicado: 30/12/2019

 

 

Correspondencia:  cristian.paco@hotmail.com

 

 

 

a.     Médico; Médico en Atención Primaria de Salud encargado del Programa de Cuidados Paliativos – Centro de

Salud La Concordia; cristian.paco@hotmail.com; Santo Domingo de los Tsáchilas – La Concordia.

b.     Médica  Cirujana;  Médico  Residente  de  Terapia  Intensiva  del  Hospital  Gustavo  Domínguez  Zambrano;

janina_510@hotmail.com; Portoviejo

c.     Médico; Médico Residente del IESS Portoviejo; julialarrea2345@hotmail.com; Portoviejo.

d.     Médico Cirujano; Médico Residente del IESS Portoviejo; victor-vallejo91@hotmail.com; Portoviejo.

e.     Médico     Cirujano;     Médico     Residente     de     Terapia     Intensiva     del      Hospital     IESS      Portoviejo;

yop_cerebreid@hotmail.com; Portoviejo.

f.     Médico; Residente Emergencias – Hospital Carlos Andrade Marín; alejojavier.89@gmail.com; Quito.

 

 

 

RESUMEN

 

Durante muchos años, la mortalidad materna ha representado y, representa en la actualidad, un problema de salud pública grave sobre todo en los países en vía de desarrollo. En todo el mundo la mortalidad materna es inaceptablemente alta, cada año mueren cientos de miles de mujeres por causa de complicaciones relacionadas con el embarazo o el parto. El objetivo fundamental del presente estudio consiste en revisar y plasmar los aspectos relacionados con los factores de riesgo que provocan la muerte materna específicamente durante el parto. El diseño de investigación que se llevó a cabo es de tipo documental o bibliográfico. De la revisión se resumió algunas de las complicaciones o riesgos que pueden presentarse o ser evidentes antes del inicio del trabajo de parto, los cuales son: Embarazo multifetal, Embarazo postérmino, Rotura prematura de membranas y Presentación fetal anormal. En cuanto a las complicaciones que se desarrollan o se hacen evidentes durante el trabajo de parto o el parto, se encuentran: Embolia de líquido amniótico, Distocia de hombro, Desproporción fetopelviana, Trabajo de parto pretérmino, Trabajo de parto prolongado, Prolapso del cordón umbilical y Rotura uterina. En conclusión, es importante aumentar los esfuerzos en la prevención de la mortalidad materna con la finalidad de reducir sus índices en todo el mundo, teniendo como base el acceso de la mujer a los servicios de salud que permitan la identificación y el tratamiento de los factores de riesgo y complicaciones, no solamente durante el parto, sino desde antes de la concepción y hasta las semanas posteriores a este, para incrementar las posibilidades de un término seguro del embarazo.

 

Palabras Claves: Factores, Riesgo, Muerte, Materna, Parto.

 

ABSTRACT

 

 

For many years, maternal mortality has represented and currently represents a serious public health problem, especially in developing countries. Worldwide maternal mortality is unacceptably high, hundreds of thousands of women die every year due to complications related to pregnancy or childbirth. The main objective of this study is to review and capture aspects related to risk factors that cause maternal death specifically during childbirth. The research design that was carried out is documentary or bibliographic. The review summarized some of the complications or risks that may arise or become apparent before the start of labor, which are: Multifetal pregnancy, Post-term pregnancy, Premature rupture of membranes and Abnormal fetal presentation. As for the complications that develop or become evident during labor or delivery, there are: Amniotic fluid embolism, Shoulder dystocia, Fetopelvic disproportion, Preterm labor, Prolonged labor, Umbilical cord prolapse and uterine rupture. In conclusion, it is important to increase efforts in the prevention of maternal mortality in order to reduce their rates worldwide, based on women's access to health services that allow the identification and treatment of factors of risk and complications, not only during childbirth, but from before conception and until weeks after this, to increase the chances of a safe pregnancy term.

 

Key Words: Factors, Risk, Death, Maternal, Childbirth.

 

Introducción.

 

 

Los partos en general suceden sin complicaciones, no obstante, existen circunstancias que pueden conllevar a la presencia de estos problemas. Como resultado tenemos variados problemas de salud tanto para la madre como para el bebé o en el peor de los casos estas complicaciones pueden originar la muerte materna. En tal sentido, la mortalidad materna está referida a la muerte de la mujer en aquellos casos en que su origen son las complicaciones inherentes al embarazo y/o el parto.

 

Durante muchos años, la mortalidad materna ha representado y, representa en la actualidad, un problema de salud pública grave sobre todo en los países en desarrollo. Dado que la mayoría de sus causas son prevenibles y las cifras más altas de muerte materna se corresponde con los países de menor desarrollo de su economía, se ha considerado como la máxima expresión de injusticia social.

 

En todo el mundo la mortalidad materna es inaceptablemente alta, cada año mueren cientos de miles de mujeres por causa de complicaciones relacionadas con el embarazo o el parto. La Organización Mundial de la Salud - OMS (2015) en cuanto a las cifras y los objetivos para mejorar la condición actual de las muertes maternas en todo el mundo, refiere lo siguiente:

 

En 2000, los Estados Miembros de las Naciones Unidas se comprometieron a trabajar para lograr una serie de Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), entre los que estaba la meta de reducir en un 75%, para 2015, la razón de mortalidad materna (RMM; muertes maternas por 100.000 recién nacidos vivos) de 1990. Esta meta (ODM 5A) y la de lograr el acceso universal a la salud reproductiva (ODM 5B) eran las dos metas del ODM 5, consistente en mejorar la salud materna. (p. 1-3)

 

Por otra parte, la OMS (2019) menciona que “cada día mueren en todo el mundo unas 830 mujeres por complicaciones relacionadas con el embarazo o el parto. En 2015 se estimaron unas

303 000 muertes de mujeres durante el embarazo y el parto o después de ellos”. Asimismo, el alto número de muertes maternas en determinadas regiones mundiales reflejan las desigualdades en el acceso a los servicios de salud, al mismo tiempo que, resalta las diferencias entre ricos y pobres.

 

La OMS afirma que según sus registros casi un 99% de las muertes maternas corresponden a los países en vía de desarrollo. En cuanto a la prevalencia se estima que la razón de mortalidad materna ratio en los países en desarrollo para el 2015 fue de 239 por 100.000 nacidos vivos, contra una totalidad de 12 por 100.000, correspondiente a los países desarrollados.

 

Del mismo modo la Organización Panamericana de la Salud - OPS, (2016) reportó más específicamente, que en Latinoamérica el comportamiento de la mortalidad materna ha tendido hacia la disminución, en base a los datos del año 1990 donde se estimaba “una razón de 140 por cada 100.000 nacidos vivos (NV), para 2010, la razón estimada fue de 80 por 100.000 NV”. No obstante, sigue existiendo una gran diferencia aún entre los países de América, que viene marcado por el nivel de desarrollo de cada región. (p. 13)

 

En cuanto a las causas que provocan las muertes maternas en todo el mundo, la OMS realizó un estudio relacionado con las causas de más de 60.000 defunciones maternas en 115 países, en donde resultó que un 28% de las muertes maternas se relaciona con afecciones preexistentes tales como: diabetes, paludismo, infección por el VIH y obesidad, condiciones estas agravadas por la gestación. Asimismo, la hemorragia grave (especialmente durante y después del parto) constituyó un 27% del total de defunciones, la hipertensión gestacional un 14%, las infecciones un 11%, el parto obstruido y otras causas directas constituyeron el 9%, las complicaciones de abortos un 8% y los coágulos sanguíneos (embolias) un 3%. (Organización Panamericana de la Salud - OPS,

2014)

 

 

Resulta de vital importancia para la prevención de la muerte materna y la reducción de los índices actuales en todo el mundo, el conocimiento, diagnóstico, tratamiento y control de los factores de riesgo perinatal. El objetivo fundamental del presente estudio consiste en revisar y plasmar los aspectos relacionados a los factores de riesgo que provocan la muerte materna específicamente durante el parto.

 

Materiales y Métodos

 

 

El uso de computadores personales conectados a internet, fue fundamental para la búsqueda y revisión de material bibliográfico digitalizado a los fines de redactar el presente artículo, por lo tanto, la misma se clasifica como una investigación de tipo documental o bibliográfica.

 

Dentro de las bases de datos y páginas web utilizadas para la búsqueda del material se pueden mencionar: MedlinePlus, Mayo Clinic, Manual MSD, PubMed, SciELO, Dialnet, Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud, entre otras.

 

Para la búsqueda se utilizaron los siguientes descriptores: “Factores de riesgo de muerte materna”, “Muerte materna”; “Complicaciones del parto” y “Factores de riesgo de muerte materna en el parto”, lo que resultó en un aproximado de más de un centenar de miles de registros bibliográficos que se filtraron bajo los criterios de idioma español, correlación temática, relevancia y actualidad (fecha de publicación en los últimos ocho años).

 

Resultados.

 

 

Factores de riesgo de muerte materna en el parto.

 

 

El progreso de la mayoría de los embarazos resulta normal en líneas generales, sin embargo, existen embarazos donde se presentan circunstancias que aumentan la posibilidad de complicaciones y de muerte materna o fetal. Un embarazo de alto riesgo se considera aquel que implica por lo menos uno de los siguientes factores: “que la probabilidad de que la mujer o el bebé mueran o enfermen sea más alta de lo habitual, que la probabilidad de que aparezcan complicaciones antes o después del parto sea más alta de lo habitual”. En este sentido, un embarazo de alto riesgo está constituido por ciertas circunstancias o características a las que se le llaman factores de riesgo. Entre los factores generales que pueden afectar el riesgo perinatal en las mujeres se encuentran:

 

•      Características físicas (tales como la edad y el peso)

 

•      Características sociales (Como el estado civil)

 

•      Problemas durante los embarazos previos

 

•      Problemas que se desarrollan durante el parto

 

•      Trastornos que estaban presentes antes del embarazo

 

•      Trastornos que se desarrollan durante el embarazo

 

•      Exposición a sustancias dañinas durante el embarazo. (Artal-Mittelmark, 2017)

 

 

En virtud de lo anterior, es fundamental la evaluación de estos factores con la finalidad de prevenir la muerte de la madre o del bebé (véase la Tabla 1). En atención a los factores de riesgo de muertes maternas durante el parto, es importante destacar que estos corresponden no sólo a aquellos que se puedan presentar durante el parto, sino también a los que se presentaron durante el embarazo y que pueden desencadenar complicaciones al momento del parto. Por tanto, la identificación y seguimiento de estos factores de riesgos son fundamentales para minimizar las probabilidades de complicaciones y muerte materna.

 

Alguna de las complicaciones o riesgos que pueden presentarse o ser evidentes antes del inicio del trabajo de parto, son: Embarazo multifetal, Embarazo postérmino, Rotura prematura de membranas y Presentación fetal anormal. En cuanto a las complicaciones que se desarrollan o se hacen evidentes durante el trabajo de parto o el parto, se encuentran: Embolia de líquido amniótico, Distocia de hombro, Desproporción fetopelviana, Trabajo de parto pretérmino, Trabajo de parto prolongado, Prolapso del cordón umbilical y Rotura uterina (rara). (Moldenhauer, Introducción a las anomalías y complicaciones del trabajo de parto y el parto, 2018)

 

Tabla 1.

 

 

Evaluación de Factores de Riesgo Intraparto.

 

 

Categoría	Factores de riesgo	Puntuación	Categoría	Factores de riesgo	Puntuación
Maternos	Preeclampsia moderada y grave	10	Placentarios	Placenta previa	10
	Polihidramnios u oligohidramnios	10		Desprendimiento prematuro de placenta	10
	Rotura uterina	10		Corioamnionitis	10
	Postérmino (> 42 semanas)	10	Fetales	Presentación anormal (de nalgas, de frente, de rostro) o posición transversa	10
	Preeclampsia leve	5		Embarazo multifetal	10
	Rotura prematura de membranas > 12 h	5		Bradicardia fetal > 30 min	10
	Trabajo de parto prematuro en ≥ 37 semanas	5		Cordón prolapsado	10
	Trabajo de parto disfuncional primario	5		Peso fetal < 2,5 kg	10
	Detención secundaria de la dilatación	5		Peso fetal > 4 kg	10
	Trabajo de parto > 20 h	5		acidosis fetal pH ≤ 7	10
	Segunda etapa > 2,5 h	5		Taquicardia fetal > 30 min	10
	Inducción médica del trabajo de parto	5		Parto operatorio usando ventosa (vacuum extractor) o fórceps	5
	Precipitación del trabajo de parto (< 3 h)	5		Parto de nalgas, espontáneo o asistido	5
	Cesárea primaria	5
	Cesárea repatida	5
	Inducción electiva del trabajo de parto	1
	Fase latente prolongada	1
	Uso de oxitocina	1

*Una puntuación de 10 o más indica alto riesgo. Modificado de: “Introducción al embarazo de alto riesgo”. Artal-

Mittelmark          (2017).           Manual          MSD.           Recuperado          de           https://www.msdmanuals.com/es- ve/professional/ginecolog%C3%ADa-y-obstetricia/embarazo-de-alto-riesgo/generalidades-sobre-el-embarazo-de- alto-riesgo

 

Embarazo multifetal.

 

 

El embarazo multifetal o múltiple es un embarazo con dos o más fetos y ciertamente representa un factor de riesgo que puede poner en peligro la vida de la madre durante el parto. Este embarazo aumenta el riesgo de otras complicaciones que también conllevan a la muerte materna, tales como la preeclampsia, hemorragias, diabetes gestacional, parto pretérmino, entre otros. (véase Tabla 2)

 

Tabla 2

 

 

Morbilidad materna asociada a la gestación múltiple

 

 

Complicación	Porcentaje
Parto pretérmino	43,10%
Preeclampsia	10,30%
Eclampsia	0,70%
Anemia	11,30%
Infecciones urinarias	4,60%
Rotura prematura de membranas	9,50%
Hiperémesis gravídica	1,10%
Cesárea	48,70%
Hemorragia posparto	9,10%
Endometritis puerperal	9,30%

Recuperado de: "Implicancias Epidemiológicas de la Gestación Múltiple en la Salud Pública". Lacunza, Ávalos,

Bueno  y  Julcamoro  (2015).  Revista  Peruana  de  Ginecología  y  Obstetricia.  61  (3).  p.  251.  Recuperado  de http://www.scielo.org.pe/pdf/rgo/v61n3/a08v61n3.pdf

 

Para Lacunza, Ávalos, Bueno, & Julcamoro (2015) en el proceso de gestación, las gestantes con embarazos múltiples están propensas a más riesgos de complicaciones maternas en comparación con las gestaciones únicas. Asimismo, los autores citan a Conde-Agudelo quien estudió una serie de casos de América Latina con 15.454 gestaciones múltiples, en donde uno de los aspectos del estudio fue el riesgo de muerte materna como consecuencia del embarazo multifetal. En tal sentido, Conde-Agudelo mostró que existen muchas otras complicaciones en la gestación múltiple que pueden aumentar la morbilidad y encontró una mayor incidencia de estas complicaciones en gestaciones múltiples, 7,8 versus 4,3 por 10.000 mujeres, pero sin significación estadística, RR 1,7. (p. 251)

 

Rotura prematura de membranas.

 

 

Es la ruptura del saco amniótico antes del inicio del trabajo de parto, y esta aumenta el riesgo de las siguientes complicaciones: infecciones en la mujer y en el recién nacido (sepsis), o ambos inclusive, desprendimiento prematuro de placenta y presentación fetal anormal.

 

Al respecto Sánchez et al. (2013) menciona en su trabajo acerca de la incidencia, tipos, complicaciones y tratamiento, lo siguiente:

 

La incidencia de la rotura prematura de membranas (RPM) varía entre 1,6 % y 21,0 %, con un promedio de 10 % de incidencia en los embarazos. Un 80 % de los casos ocurre después de las 37 sem (rotura prematura de membranas a término), en tanto que el 20 % restante se presenta en embarazos pretérmino. Este último grupo contribuye con un tercio de los casos de partos prematuros espontáneos y produce un importante impacto en la morbilidad y mortalidad neonatal, atribuyéndosele un 10 % del total de las muertes perinatales. La rotura prematura de membranas (RPM) también se asocia a un aumento de la morbilidad materna, debido a un significativo incremento en la incidencia de corioamnionitis clínica e infección puerperal. El término latencia se refiere al tiempo que transcurre entre la ruptura y la terminación del embarazo. Así, el período de latencia y la edad gestacional determinan el pronóstico y consecuentemente el manejo de la enfermedad de acuerdo a la posibilidad o no de terminación del embarazo. Su incidencia es muy variable y depende en gran parte de la situación socioeconómica de la embarazada debido a la menor probabilidad de recibir cuidados médicos prenatales adecuados. El objetivo que prima en el manejo de pacientes con RPM es la obtención de un balance razonable entre sus dos complicaciones más importantes: la prematuridad y la prevención de la infección perinatal y materna. (p. 345)

 

Presentación fetal anormal.

 

 

Las presentaciones durante el nacimiento describen la forma como el bebé está colocado para atravesar la vía del parto durante el alumbramiento. La Enciclopedia Médica ADAM (2020) explica las posiciones fetales más comunes:

 

La presentación cefálica es la ideal al momento del parto, esto es el bebé con la cabeza hacia abajo. No obstante, el bebé puede presentarse de otras maneras que constituyen un factor de riesgo tanto para la madre como para el mismo feto. La presentación de nalgas es cuando la parte posterior de un bebé está hacia abajo y suele suceder alrededor del 3% de los casos. Existen varios tipos de presentación de nalgas: Un nacimiento total de nalgas sucede cuando los glúteos se presentan primero y tanto las caderas como las rodillas están flexionadas. Un nacimiento de nalgas natural es cuando las caderas están flexionadas de manera que las piernas están derechas y completamente levantadas hacia el pecho. Otras posiciones de nalgas ocurren cuando los pies o las rodillas se presentan primero. Por otra parte, el feto puede estar en posición transversal en cuyo caso un hombro, un brazo o el tronco pueden presentarse primero. Este tipo de presentación suele ocurrir menos del 1% de las veces. La situación transversal es más común cuando da a luz antes de la fecha de parto, o si tiene gemelos o trillizos.

 

La presentación fetal anormal puede ocasionar el parto obstruido, al producirse cuando el feto tiene una posición anormal o en otros casos, donde su cabeza resulta ser muy grande con relación al tamaño de la pelvis de la madre. Asimismo, puede ocasionar distocia fetal ya sea por la presentación fetal anormal o por un tamaño tan grande que salga de los parámetros normales.

 

Trabajo de parto pretérmino.

 

 

El trabajo de parto (contracciones que producen cambios en el cuello uterino) que comienza antes de las 37 semanas de gestación se considera pretérmino. Los factores de riesgo incluyen rotura prematura de membranas, anormalidades uterinas, infecciones, incompetencia cervical, parto pretérmino previo, embarazo multifetal y anomalías fetales o placentarias. (Moldenhauer,

2018)

 

 

Trabajo de parto obstruido.

 

 

La OMS (2012) refiere acerca del trabajo de parto obstruido que este puede ser el inicio de una secuencia que lleva a la muerte materna o fetal. Puede ser producto de alguna afección precedente, tal como tener una pelvis materna estrecha o una situación fetal transversa. Acerca de la importancia de la atención de este factor de riesgo destaca:

 

 

En este caso, la muerte podría evitarse accediendo a un procedimiento quirúrgico. Sin embargo, existe evidencia que sugiere que tal vez muchas muertes son erróneamente atribuidas a trabajo de parto obstruido, lo que lleva a una sobreestimación de la proporción que se podría evitar mediante el parto quirúrgico, subestimándose así la necesidad de otros servicios. En áreas donde los partos no son atendidos por profesionales capacitados y la mortalidad materna es elevada, es posible que se disponga de muy poca información sobre la secuencia de eventos que provocaron la muerte, o sobre la evolución del trabajo de parto. (p.

17)

 

 

Rotura Uterina.

 

 

La rotura uterina es el desgarro del útero que puede conllevar a la sucesiva expulsión fetal hacia la cavidad peritoneal y se presenta cuando se pierde la integridad de las paredes del útero. Es una condición que rara vez se presenta. Existen factores de riesgo que lo determinan tales como la cirugía uterina previa (cesárea) o un trabajo de parto prolongado. Puede presentarse en la última etapa del embarazo o en el trabajo de parto.

 

Para García Molina (2015) “el mayor riesgo del parto vaginal tras una cesárea es la rotura uterina, que tiene una frecuencia de presentación del 0,32-0,47%. Aunque es poco frecuente, la rotura uterina se asocia a una morbimortalidad elevada, tanto materna como perinatal”. (p. e2)

 

La embolia de líquido amniótico.

 

 

La embolia de líquido amniótico se presenta cuando parte del líquido amniótico contentivo de células o tejido del feto, entra en el torrente sanguíneo materno, provocando una grave reacción. Puede presentarse en el parto o posterior a este.

 

Al respecto, Rodríguez, Pérez, Roura, & Rodríguez (2015) acotan un dato importante con respecto a su poca frecuencia y es que: