María Julia Larrea Villacis a; Victor Enrique Vallejo Romero b; Andrea Stefanía Mieles Alcívar c; Fátima Janina Palacios Moreira d; Patricia Karina González Solórzano e; Jonathan Ramón Palacios Moreira f

 

 

 

 

 

Riesgos quirúrgicos en pacientes sometidos a una extirpación de la glándula prostática

 

 

Surgical risks in patients undergoing removal of the prostate gland

 

 

Revista Científica Mundo de la Investigación y el Conocimiento. Vol. 3 núm. 4., diciembre, ISSN: 2588-073X, 2019, pp. 351-379

 

 

DOI: 10.26820/recimundo/3.(4).diciembre.2019.351-379

 

URL: http://recimundo.com/index.php/es/article/view/714

 

Código UNESCO: 3205 Medicina Interna

 

Tipo de Investigación: Artículo de Revisión

 

 

 

© RECIMUNDO; Editorial Saberes del Conocimiento, 2019

 

 

 

Recibido: 15/09/2019             Aceptado: 23/11/2019            Publicado: 30/12/2019

 

 

 

Correspondencia:  julialarrea2345@hotmail.com

 

 

 

 

a.     Médico; Médico Residente del IESS Portoviejo; Portoviejo; julialarrea2345@hotmail.com

b.     Médico Cirujano; Médico Residente del IESS Portoviejo; Portoviejo; victor-vallejo91@hotmail.com c.        Médica Cirujana; Hospital General IESS Manta; Manta; andreita_mieles91@hotmail.com

d.     Médica Cirujana; Hospital Dr. Gustavo Domínguez Zambrano; Portoviejo; janina_510@hotmail.com

e.     Médica General; Loja; pakagonza@yahoo.com

f.     Médico  Cirujano;  Médico  Residente  de  terapia  Intensiva  del  Hospital  IESS  Portoviejo;  Portoviejo;

yop_cerebreid@hotmail.com

 

RESUMEN

 

La próstata es uno de los órganos que conforman el aparato reproductor masculino y está encargada en ayudar a segregar el semen y a poder obstruir la orina cuando se realiza el coito. Su funcionamiento es tan importante que, al padecer alguna enfermedad, la calidad de vida de los individuos disminuye hasta poder causar la muerte sino se toman las consideraciones del caso. De las enfermedades más comunes que se destacan son las prostatitis, hiperplasia prostática benigna y el cáncer de próstata. Este último tiene alta incidencia en la salud de los pacientes y es una de las principales causas de muerte. El diagnóstico para esta enfermedad es el tacto rectal y la medición del antígeno prostático específico. Uno de los tratamientos más eficaz en el control de los tumores malignos es la prostatectomía radical la cual su función es extraer la glándula prostática. Por lo cual, esta investigación tiene como objetivo general el análisis de los riesgos quirúrgicos en pacientes sometidos a una extirpación de la glándula prostática. La metodología empleada es de carácter documental y bibliográfico. Los resultados se basaron en el análisis del cáncer de próstata especificando las causas, síntomas diagnóstico y tratamiento, aunado a la descripción y conocimiento de la prostatectomía radical como método para enfrentar la neoplasia. Como conclusión, para un desarrollo eficaz del tratamiento es necesario conocer ciertos parámetros los cuales son tiempo de la cirugía, condiciones del paciente, grado del tumor, técnica aplicada y condiciones del quirófano, esto con el fin de poder controlar los riesgos en dicho procedimiento los cuales son hemorragia, lesión rectal, obstrucción intestinal por hernia incisional e infección localizada en quirófano por la presencia de microorganismos como Gram negativos y SARM.

 

Palabras Claves: Próstata, Cáncer, Prostatectomía Radical, Riesgos Quirúrgicos.

 

ABSTRACT

 

 

The prostate is one of the organs that make up the male reproductive system and is responsible for helping to secrete semen and to obstruct urine when intercourse is performed. Its operation is so important that, when suffering from a disease, the quality of life of individuals decreases until death can be taken unless the case considerations are taken. Among the most common diseases that stand out are prostatitis, benign hyperplasia, and prostate cancer. The latter has a high incidence in the health of patients and is one of the leading causes of death. The diagnosis for this disease is the rectal touch and the measurement of the prostate specific antigen. One of the most effective treatments in the control of malignant tumors is radical prostatectomy, whose function is to remove the prostate gland. Therefore, this research has as a general objective the analysis of surgical risks in patients undergoing an excision of the prostate gland. The methodology used is documentary and bibliographic. The results were based on the analysis of prostate cancer specifying the causes, symptoms, diagnosis and treatment, together with the description and knowledge of radical prostatectomy as a method to deal with the neoplasm. As a conclusion, for an effective development of the treatment it is necessary to know certain parameters which are surgery time, patient conditions, tumor grade, applied technique and operating room conditions, this in order to be able to control the risks in said procedure. which are hemorrhage, rectal injury, intestinal obstruction due to incisional hernia and infection located in the operating room due to the presence of microorganisms such as Gram negative and MRSA.

 

Key Words: Prostate, Cancer, Radical Prostatectomy, Surgical Risks.

 

Introducción.

 

 

El cuerpo humano representa una obra de arte la cual comprende una serie de mecanismos que permiten el funcionamiento, de manera armónica y eficiente, de todos los órganos. Cada uno de ellos cumple una función importante en el desarrollo cotidiano del individuo. En este caso, la glándula prostática es uno de los órganos más importantes y por ende vulnerables en las enfermedades del adulto mayor. La próstata es un órgano fibromuscular y glandular, produce una secreción liquida que forma parte del semen, contiene sustancias que proporcionan nutrientes y un medio adecuado para la supervivencia de los espermatozoides (Robles Rodríguez, Garibay, Acosta Arreguín, & Morales López, 2020).

 

Una de las características fundamentales de la próstata es producir semen. La próstata es una glándula que está ubicada justo por debajo de la vejiga del varón y está atravesada por la uretra, que conecta la vejiga con el exterior a través del pene, y permite evacuar la orina (Hospital Alemán,

2020). Esto se puede visualizar en la Figura 1.

 

 

Figura 1. Aparato reproductor masculino, glándula prostática. Fuente: (Rodríguez-López, Baluja-Conde, & Bermúdez-Velásquez, 2007)

 

Ahora, es necesario comprender la anatomía de la glándula prostática con el fin de poder comprender su funcionamiento. La próstata glandular está dividida en cuatro zonas: la zona periférica (70%), zona central (25%), zona de transición y región glandular periuretral. Estas zonas muestran diferencias histológicas y biológicas (Cirella E., 2020). La zona periférica es la más susceptible a procesos inflamatorios y carcinomas, esto da sustento a que el tacto rectal se utilice como un método de prevención, en las otras zonas raramente se desarrollan patologías malignas (González, y otros, 2003). En la Figura 2 se observa los pasos para el desarrollo del tacto rectal con el fin de diagnosticar alguna enfermedad en la glándula prostática.

 

Como la zona periférica, que se visualiza en la Figura 3, es la más susceptible a ser afectada es por ello que se debe encontrar una solución a tales situaciones por lo que se debe proceder a describir las enfermedades más probables y comunes que puede sufrir. Cuando la próstata se enferma aumenta de tamaño y comprime la uretra. Haciendo que el varón sufra una serie de trastornos urinarios tales como dificultad para iniciar la micción, aumento de frecuencia y urgencia miccional, sensación de vaciado incompleto e incontinencia urinaria (Hospital_Aleman, 2020).

 

Figura 2. Procedimiento para la realización del tacto rectal.Fuente: (Robles

Rodrígueza, Garibay, Acosta Arreguín, & Morales López, 2020)

 

 

 

Figura 3. Zonas de la glándula prostática. (A) vista frontal y (B) vista lateral. Fuente: (Rodríguez- López, Baluja-Conde, & Bermúdez-Velásquez, 2007)

 

Existen tres enfermedades que afectan con mayor frecuencia a la glándula prostática, estas son la prostatitis, hiperplasia prostática benigna y el cáncer de próstata. La prostatitis es una inflamación del tejido prostático que suele tener origen en una infección bacteriana o viral, aunque muchas veces su causa no puede ser precisada, donde el pico de incidencia se observa a los 35 años de edad (Hospital_Aleman, 2020).

 

“Son procesos benignos y su padecimiento no tiene relación directa con la probabilidad de padecer hiperplasia benigna de próstata o cáncer de próstata. La prostatitis es un trastorno de salud muy común en los hombres, y la padecen alrededor de un 25% de los hombres jóvenes y en edad media que necesitan atención médica por cuestiones relacionadas con los sistemas genital y urinario”. (Rodríguez-López, Baluja-Conde, & Bermúdez-Velásquez, 2007, pág. 50)

 

Así mismo, la hiperplasia prostática benigna ocurre, frecuentemente, en hombres después de los 40 años. Se caracteriza por un aumento del tamaño de la glándula que ocasiona grados variables de obstrucción en la evacuación de la vejiga (Hospital_Aleman, 2020). Esto se puede visualizar en la Figura 4. Esta obstrucción puede ser obstructivo e irritativo. El primero comprende la sensación de vaciado vesical incompleto, dificultad de inicio miccional, chorro urinario débil y micción intermitente.; y el segundo son por urgencia, incontinencia y nicturia (Vinaccia, Quiceno, Fonseca,  Fernández,  &  Tobón,  2006).  Como  posibles  causas  de  esta  enfermedad  está  el polimorfismo genético, la desregulación hormonal, diferentes citoquinas inflamatorias, la vitamina D, y los síndromes metabólicos traza zinc (Peña, Prias, Basantes, & Plaza, 2019).

 

“Diversos estudios la relacionan a una proliferación de las células prostáticas que deriva de una disminución, con la edad, de la proporción testosterona/estrógenos. Se produce un aumento en la tasa de conversión de testosterona a dehidrotestosterona por la 5-alfarreductasa y la acumulación de dehidrotestosterona produce la proliferación de las células y, por último, la hipertrofia de la glándula”. (Rosas, 2006, pág. 103)

 

Figura 4. Glándula normal y glándula aumentada por hiperplasia prostática benigna. Fuente: (Rodríguez- López, Baluja-Conde, & Bermúdez-Velásquez, 2007)

 

La otra enfermedad más predominante entre los adultos jóvenes y los de avanzada edad es el cáncer de próstata. Este desarrolla un síndrome obstructivo vesical lo que hace que disminuya la fuerza y el calibre del chorro miccional, disuria y hematuria (González, y otros, 2003).

 

“El cáncer de próstata (CP) es el tumor maligno más frecuente en hombres a partir de los 50 años y su pico máximo es después de los 65. Su incidencia se ha incrementado en los últimos años debido en parte a la mejoría en las técnicas diagnósticas, el aumento de la esperanza de vida y otros factores no tan conocidos como la exposición ambiental, dieta, estilo de vida y genética. La probabilidad de presentar CP aumenta con la edad. Desde el punto de vista anatomopatológico el 90% son adenocarcinomas de predominio en la zona periférica de la próstata”.(Robles Rodrígueza, Garibay, Acosta Arreguín, & Morales López, 2020, pág. 46)

 

Uno de los métodos de detección temprana es el tacto rectal a cuál disminuye la tasa de mortalidad en los individuos. También, el antígeno prostático específico en sangre (PSA), aunado al tacto rectal, son los pilares del diagnóstico temprano(Hospital_Aleman, 2020). Como posibles tratamientos se pueden visualizar en la Tabla 1. Uno de los tratamientos más efectivos es la prostatectomía radical el cual extirpa toda la glándula prostática además de una porción del tejido que lo rodea, incluyendo las vesículas seminales(Mieles, y otros, 2019).

 

Tabla 1.

 

 

Tratamientos para el cáncer de próstata.

 

 

TRATAMIENTO	CARACTERÍSTICAS
Farmacológico	Para suprimir la testosterona en pacientes con cáncer de próstata incluyen: derivados estrogénicos, antiandrógenos esteroideos y no esteroideos, análogos LHRH yantagonistas LHRH.
Prostatectomía radical (PR)	Es una opción en pacientes con enfermedad confinada a la próstata (estadios T1-T2) y en pacientes seleccionados con estadio T3.
Radioterapia (RT)	Indicado en pacientes con enfermedad localizada y localmente avanzada, así como terapia complementaria o de rescate en pacientes que han sido tratados con prostatectomía radical.
Braquiterapia	Son candidatos los pacientes con bajo riesgo: estadio clínico ≤ T2a, Gleason ≤ 6 y un nivel de APE < 10 ng/dL.

Fuente: (Robles Rodrígueza, Garibay, Acosta Arreguín, & Morales López, 2020)

 

Por lo tanto, esta investigación tiene como objetivo general el análisis de los riesgos quirúrgicos en pacientes sometidos a una extirpación de la glándula prostática. La metodología empleada es de carácter documental y bibliográfica.

 

Materiales y Métodos.

 

 

La próstata es uno d ellos principales organismos que hacen vida en el aparato reproductor masculino y que al no estar en normal funcionamiento produce enfermedades que pueden disminuir la calidad de vida de los individuos. Para poder comprender este fenómeno es necesario conceptualizar la próstata y su importancia, identificar las enfermedades de la próstata, analizar el cáncer de próstata, determinar el procedimiento de la prostatectomía y evaluar los riesgos de esta técnica de extracción de la glándula prostática. Para esto se debe aplicar una metodología de carácter documental y bibliográfica a través de herramientas como textos, documentos y artículos científicos publicados disponibles en la web.

 

 

Resultados.

 

 

Cáncer de próstata.

 

 

El cáncer es una de las principales enfermedades que esta afecta a la salud pública del mundo. En los varones, está el cáncer de estómago y de próstata como los más factibles en población en avanzada edad.

 

“El primer caso de cáncer de próstata establecido con examen histológico se reportó en 1853 por Adams, un cirujano del Hospital de Londres, quien lo reportó a la Asociación Real Médica y Quirúrgica de Londres. Se trataba de un hombre de 59 años con un tumor escirroso de la glándula prostática con afección de los ganglios pélvicos quien murió tres años después de la presentación de sus síntomas y Adams afirmó que se trataba de una enfermedad muy rara y un patólogo experto lo confirmó con examen histológico en el momento de la autopsia”. (Sorroza, Rojas, Torres, & Jinez, 2017, pág. 899)

 

Ahora, el cáncer de próstata va a depender del crecimiento del carcinoma que se forma. El cáncer se origina cuando las células en el cuerpo comienzan a crecer en forma descontrolada, donde estas, en casi cualquier parte del cuerpo, pueden convertirse en células cancerosas y pueden extenderse a otras áreas del cuerpo (Sorroza, Rojas, Torres, & Jinez, 2017). Es decir, es una enfermedad multifactorial en la que participan principalmente factores hormonales, además de los relacionados con la raza, la dieta y una historia familiar de cáncer prostático (Robles Rodríguez, Garibay, Acosta Arreguín, & Morales López, 2020).

 

Además, estas células tumorales se producen por la mutación. Las mutaciones de los genes responsables de la carcinogénesis pueden ser heredadas o ser adquiridas de Novo (o mutaciones somáticas) generalmente producto de la exposición a sustancias del ambiente (carcinógenos) o agentes biológicos (virus oncogénicos), o ser heredadas (Sorroza, Rojas, Torres, & Jinez, 2017).

 

Esto sucede porque en el interior de la célula prostática la dehidrotestosterona se liga al receptor de andrógeno y forma un complejo (dehidrotestosterona-receptor androgénico) que interactúa con secuencias especificas del ADN, alterando la regulación celular, lo cual favorece un crecimiento maligno (Robles Rodríguez, Garibay, Acosta Arreguín, & Morales López, 2020).

 

De la misma manera, es necesario poder determinar el procedimiento para diagnosticar y tratar medicamente a esta enfermedad. Esta depende de varios factores como la edad del paciente, la presencia de patología médica concomitante, el valor del PSA y el grado histológico del tumor (Fernández, Pascual, & García, 2004).

 

Así mismo, el cáncer de próstata tiene una clasificación según la extensión del tumor (TNM), el grado histopatológico (Gleason), su estadio clínico o histopatológico, o su riesgo (Córdova Aldás, Salvador Aguilar, & Soto Pinto, 2014). Esta clasificación se puede visualizar en la Tabla 2.

 

Tabla 2.

 

 

Clasificación del cáncer de próstata.

 

EXTENSIÓN DE TUMOR	SUBTIPOS
T: Tumor Primario	✓    Tx No se puede evaluar el tumor primario. ✓    No hay evidencia de tumor primario.
T1: Tumor no evidente clínicamente, no palpable ni visible mediante técnicas de imagen.	✓    T1a Tumor detectado como hallazgo fortuito en extensión menor o igual al 5% del tejido resecado. ✓    T1b Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensión mayor del 5% del tejido resecado. ✓    T1c Tumor identificado mediante punción biopsia
T2 Tumor confinado en la próstata.	✓    T2a El tumor abarca la mitad de un lóbulo o menos. ✓    T2b El tumor abarca más de la mitad de un lóbulo, pero no ambos lóbulos. ✓    T2c El tumor abarca ambos lóbulos.
T3 Tumor que se extiende más allá de la cápsula prostática.	✓    T3a Extensión extracapsular unilateral o bilateral. ✓    T3b Tumor que invade la/s vesícula/s seminal/es.
T4 Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes distintas de      las vesículas seminales	(cuello vesical, esfínter externo, recto, músculos elevadores del ano y/o pared pélvica).

 

Fuente: (Córdova Aldás, Salvador Aguilar, & Soto Pinto, 2014)

 

En Ecuador no escapa de esta grave situación, debido a que cada año va en aumento su incidencia en los hombres. Para el 2018 se reportaron 3.322 casos aproximadamente, donde Quito ocupa el primer puesto (59,3%), seguido por Cuenca (44,7%), Loja (36,6%), Guayaquil (27,8%) y la zona de Manabí (19,7%); y se estima que habrá 3.601 nuevos pacientes para el presente año (Mieles, y otros, 2019).

 

Factores de riesgo, síntomas, diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata.

 

 

Poder determinar las características de esta enfermedad es necesario porque con ellas se puede identificar y poder así dar respuesta a este flagelo que ataca a los adultos mayores en gran proporción. Para ellos se debe conocer los factores de riesgo que permitan la existencia del cáncer de próstata. La edad, elementos étnico-raciales y geográficos, genéticos, heredofamiliares, hormonales y en mínima parte, los aspectos antropométricos, obesidad e hipertensión arterial son parte de estos factores de riesgo (Ortiz-Arrazola, Reyes-Aguilar, Grajales-Alonso, & Tenahua- Quitl, 2013).

 

Dentro de estas causas se encuentra el factor genético como un posible riesgo de sufrir cáncer de próstata.

 

“Si un familiar de primer grado tiene la enfermedad, como mínimo el riesgo se duplica. Si dos o más familiares de primer grado están afectados el riesgo se incrementa entre 5 y 11 veces5. Aproximadamente el 9% de los individuos con CP padece de CP hereditario genuino, definido como tres o más familiares afectados o como mínimo dos familiares que hayan desarrollado precozmente la enfermedad (es decir < 55 años)”. (Heidenreich, y otros, 2011, pág. 503)

 

Existen otros factores que se pueden añadir a la precipitación de neoplasia en la próstata las cuales se derivan del estilo de vida del individuo. El tener o haber padecido enfermedades venéreas, no realizar ejercicio físico entre los 45 y los 50 años, la frecuencia de relaciones sexuales por encima de 10 veces a la semana, el hábito de fumar y el consumo de bebidas alcohólicas son otras posibles causas de esta enfermedad (Ortiz-Arrazola, Reyes-Aguilar, Grajales-Alonso, & Tenahua-Quitl, 2013).

 

 

Después de conocer las causas que la pueden originar se puede determinar los síntomas que pueden sufrir los individuos que ya los padecen. Los síntomas pueden revelarse cuando la enfermedad se haya diseminado más allá de la glándula, por lo que las manifestaciones clínicas más evidentes suelen ser: dificultad para comenzar a orinar, dolores óseos, dolor al orinar, defecar y eyacular (Laugart, Lemay, Rodríguez Ardí, Tamayo Tamayo, & Domínguez Fabars, 2011). Es decir, aunados a estos aparecen, en tumores localmente avanzados, hematuria y hemospermia; y, en tumores diseminados, síndrome general, linfedema, anemia y dolor por invasión ósea (Robles Rodríguez, Garibay, Acosta Arreguín, & Morales López, 2020).

 

Seguidamente, se realiza el diagnóstico médico con el fin de comprobar, a través de técnicas, la sospecha de sufrir cáncer. Las principales herramientas diagnósticas para detectar la existencia de un CP incluyen el tacto rectal, la concentración sérica de APE y las biopsias transrectales eco dirigidas (BTE) (Heidenreich, y otros, 2011). En la Tabla 3 se puede observar las orientaciones en el diagnóstico de cáncer de próstata.

 

Tabla 3.

 

Orientaciones en el diagnóstico de cáncer de próstata

 

 

 

 

 

 

 

Fuente: (Heidenreich, y otros, 2011)

 

Para la valoración del antígeno prostático específico (APE) se requiere que las muestran no sobrepasan ciertas mediciones para desestimar sospecha de neoplasia.

 

“En pacientes con diagnostico confirmado de cáncer de próstata los niveles de APE, pueden ser indicativos de la extensión de la enfermedad:

 

•    < 4 ng/mL en el 80% de los casos la enfermedad está localizada en la glándula.

 

•    > 10 ng/mL solamente está localizada en el 50% de los casos.

 

•    > 20 ng/mL en el 36% de los pacientes habrá afectación de los ganglios linfáticos pélvicos”.

 

(Robles Rodríguez, Garibay, Acosta Arreguín, & Morales López, 2020, pág. 48)

 

 

Otro de los medios de diagnósticos es por medio del tacto rectal, donde el procedimiento se describe en la Figura 2. Tanto la valoración del APE y el tacto rectal son complementos para poder arrojar un diagnostico eficaz. No es suficiente solo el uso de PSA, ya que habrá un 15% de varones que tendrán el PSA normal y el tacto rectal anormal, por lo que esta última es importante realizarla (Pow-Sang & Huamán, 2013).