INTRODUCCIÓN
González et al. (2015) exponen que la endoscopia
es un ejemplo de nueva tecnología
que ha sido propiciado por el continuo
desarrollo e innovación que ha ocurrido en
el ámbito médico, que contribuye con el
mantenimiento y la mejora de la salud. Este
se trata de un procedimiento que puede ser
llevado a cabo con fines diagnósticos o terapéuticos,
y que de manera extraordinaria ha
sido objeto una evolución en estos últimos
años, en la que sus áreas de aplicación, se
ha expandido hacia distintas vertientes de
las disciplinas médicas. Adicionalmente, y
de acuerdo a sus fuentes, han referido:
La endoscopia digestiva ha evolucionado
el diagnóstico, seguimiento y tratamiento
de la mayoría de las enfermedades digestivas
y es el procedimiento más solicitado
en gastroenterología. La esofagogastroduodenoscopia
(EGD), o endoscopia digestiva
alta, al permitir visualizar en forma directa
la mucosa del esófago, estómago y parte
del duodeno, complementa gran parte de
las exploraciones radiológicas y es utilizada
en el diagnóstico y tratamiento de los desórdenes
gastrointestinales. La EGD es un procedimiento
con múltiples oportunidades de
aplicación, sin embargo, suele ser costosa
y por su naturaleza invasiva no está exenta
de riesgos. En la mayoría de los pacientes
es razonablemente segura, reportándose
una tasa de complicaciones del 0.1%.
El empleo de este recurso ha estado bajo
escrutinio riguroso, y el apego a las indicaciones
y la selección de pacientes apropiados
es crucial para el uso eficiente de la endoscopia
digestiva alta. (pág. 157)
Una de las principales técnicas de endoscopia
digestiva, según el Servicio de Aparato
Digestivo de los Hospitales Universitarios
HM de la Universidad San Pablo de España
(s.f.), es la Esofagogastroduodenoscopia,
también conocida con el nombre de endoscopia
oral o endoscopia digestiva alta.
Aseguran es la exploración endoscópica
que se realiza con mayor frecuencia. Esta,
además de facilitar el diagnóstico de distintas
patologías, también sirve en la función
terapéutica, debido a que con esta se pueden
realizar dilataciones, extirpaciones de
pólipos, esclerosis o ligadura con bandas
elásticas de varices, esclerosis de úlceras
y vasos sangrantes, extracción de cuerpos
extraños, fulguración con argón, colocación
de sonda de gastrostomía (PEG).
En términos prácticos, instituciones como la
Fundación Favaloro (s.f.) se refieren a la videoendoscopia
digestiva alta (VEDA) como
la endoscopía que permite al médico la observación
del esófago, estómago y duodeno
con la ayuda de un tubo largo y flexible,
provisto de una pequeña cámara en el extremo.
Es necesario aclarar que, de algunos expertos
se pudo identificar una ligera diferenciación
en cuanto a la forma en que
estos se referían al tipo de endoscopia en
cuestión, es decir, tras la interpretación de
sus aportes, estos dejaban ver que al realizar
una videoendoscopia digestiva (VED),
se trataba del uso de equipos un tanto más
avanzados, de última generación, (tecnológicamente
hablando) que brindan una imagen
en el monitor con una resolución aún
mayor, en comparación con cualquier otro
tipo de endoscopia digestiva (ED). Sin embargo,
particularmente se asume que, en
líneas generales, no es erróneo considerar
que ambos términos se refieren a un mismo
tipo de endoscopia, siendo, en todo caso.
Verdaderamente importante diferenciare es
si se está hablando de una endoscopia digestiva
alta o baja, pues cada una de ellas
si tienen formas endoscópicas distintas e
cuanto a su diagnóstico y tratamiento.
Ya entrando más específicamente en el tema
objeto de estudio, es valioso referir la obra
de Escalante (2016) quien respecto al uso
de la videoendoscopia en patologías como
la HDA se atrevió a afirmar que "ocupa una
posición importante en la evaluación diagnóstica
y manejo terapéutico" puesto que
"La seguridad, refinamiento anatómico, y su capacidad para obtener muestras de tejido
soportan su uso como principal instrumento
diagnóstico". Adicionalmente indicó que la
HDA "es la urgencia médica más frecuente
en gastroenterología". (pág. 1)
En el mismo orden de ideas, Hernández
(s.f.) detalla la definición de la HDA al expresar
que es aquella que:
aparece cuando la lesión sangrante se localiza
entre el esófago y el ángulo de Treitz,
se manifiesta en forma de hematemesis (vomito
de sangre roja brillante o sangre rojo
oscuro con coágulos o microcoágulos en
“poso de café”) y/o melenas (deposición de
sangre digerida, de color negro, brillante,
pegajosa y fétida) y tiene una incidencia de
50-150 pacientes por 100.000 habitantes/
año. (párr. 1)
La idea del desarrollo de la presente temática
se centra en recabar y referir el razonamiento
que algunos expertos han aportado
en cuanto a la función o utilidad terapéutica
de la videoendoscopia (endoscopia) digestiva
alta en la Hemorragia Digestiva Alta. Es
por ello que a continuación se procede a
definir algunos conceptos básicos que se
asocian, tanto a la patología propiamente
dicha como al tipo de endoscopia.
Materiales y Métodos
El diseño adoptado para el desarrollo de
esta investigación ha sido el documental,
mientras que la metodología ha sido limitada
a una revisión, ya que, como se ha dicho, el
objeto es exponer aproximadamente sobre
el aspecto terapéutico de la videoendoscopia
(endoscopia)digestiva alta (VEDA) en la
hemorragia digestiva alta (HDA).
A inicios de enero del presente año se adelanta
una primera búsqueda en portales
web de varias organizaciones, asociaciones,
instituciones, fundaciones y sociedades
de carácter internacional, regional e
incluso nacional, enfocadas en el área de la
salud, medicina, enfermedades digestivas
y gastroenterología, en las que sus contenidos se presentasen en español, preferiblemente,
o inglés. Seguidamente, se demandó
información a través de: Medigraphic,
Researchgate, Infomed, Elsevier, Scielo,
entre otras.
Cada una de las pesquisas se hicieron mediante
el uso de expresiones que fungieron
como criterios de preselección, destacando
entre estos “videoendoscopia digestiva
alta”, “endoscopia digestiva alta”, “hemorragia
digestiva alta” y “videoendoscopia
digestiva terapéutica”; con las que se obtuvo
una variedad de resultados alusivos a
diversos tipos de fuentes bibliográficas.
Necesariamente, estas derivaciones se fueron
refinando en razón de: idioma español
e inglés, correlación temática, relevancia,
preferiblemente publicados en los últimos
diez años, sin descartar por tipo de material
bibliográfico, es decir, todo el contenido
analizado estuvo representado por artículos
científicos (con y sin metadatos) y archivos
o material bibliográfico alusivo a: protocolos,
consensos, manuales de procedimiento,
guías clínicas, boletines informativos,
ensayos, tesis de grado, posgrado o doctorado,
informes y proyectos; encontrados
tanto en las mencionadas bases de datos
como en los portales electrónicos de organizaciones,
entes, instituciones, sociedades,
fundaciones o asociaciones de carácter público
y privado, de carácter nacional, regional,
internacional o multilateral; fundados en
Americana o Europea, e inclusive, de cualquier
otra región de habla hispana, preferiblemente,
o anglosajona; que proveyeran
de manera completa y gratuita el acceso a
cualquier tipo de información o documentos
variados, directrices, folletos, resúmenes, libros
digitalizados (o electrónicos) y demás
tipos de recursos bibliográficos en formato
digital.
Aunado a todo el proceso antes descrito, le
sucedió el correspondiente análisis crítico
entre los miembros del equipo investigador,
entendiéndose por esto, el desarrollo de
lecturas individuales y grupales que derivaron en discusiones y finalmente en consensos
que, en definitiva, sirvieron para compilar
y plasmar el contenido expuesto en
la presente entrega. Todo esto representó
fundamentalmente un proceso investigativo
propio, que además sirvió para una mayor
comprensión del tema. De la misma manera,
facilitó la síntesis de la mejor evidencia
disponible, lo que, por cierto, significa uno
de los resultados estimados.
Resultados
Para lograr una mayor comprensión de la
utilidad terapéutica de la VEDA, es necesario
inciar dearrollando aspectos fundamemntales
en torno a la Hemorragia Digestiva
(HD) y HDA.
Hemorragia Digestiva (HD)
Escalante (2016) dice que "la pérdida de
sangre hacia la luz del tubo digestivo, que
generalmente se exterioriza por la salida de
sangre por la boca (hematemesis) o el ano
(melena, enterorragia)" (pág. 21), es lo que
elementalmente se puede entenderse por
hemorraia digestiva.
Con vista a la sintesis del trabajo de Riga
et al. (2017) hay que iniciar aclarando que
la hemorragia digestiva se refiere a "la pérdida
de sangre manifiesta u oculta, que se
origina en cualquier segmento del tubo digestivo,
primaria o secundaria a una enfermedad
general". Es una rara patología, autolimitada,
y que en el 80% de los no deriva
consecuencias graves. Sus causas, son
secundarias a una enfermedad sistémica
en el 10% de los casos; a lesiones de esófago,
estómago, duodeno en un rango de
10-20%; del 20 al 30%al intestino delgad
y en un 50% al colon, recto o el ano. Esta
condición puede ser clasificada según: A)
las formas de presentación [ver Tabla 1];
B) la localización del sitio de sangrado [ver
Tabla 1]; C) la magnitud de las pérdidas y
D) la edad de presentación.
Tabla 1. Clasificación de la HD según sus formas de presentación y localización del sangrado
Fuente: Hemorragia digestiva" Riga, C. (2017)
Hemorragia Digestiva Alta (HDA)
En el aporte de los tratadistas Berardi et al.
(2014) se ofrece una importante exposición
en cuanto a la HDA, puesto que, en principio,
refieren que se asocia con cualquier
clase de sangrado del tubo digestivo, que
inicia en un área ubicada por encima del
ángulo de Treitz (ver Figura 1). Además detallan:
Puede ser clínicamente manifiesta (con hematemesis,
melena o hematoquecia), incluso
al punto de comprometer la estabilidad hemodinámica y la vida del paciente, o bien
detectarse únicamente mediante métodos
complementarios. La denominación hematemesis
hace referencia al vómito de sangre,
ya sea rojo rutilante, oscuro o en “borra
de café”, dependiendo del tiempo transcurrido
entre el sangrado y la exteriorización,
así como de su volumen. La hematemesis
roja indica un sangrado de mayor cuantía.
Melena se define como la eliminación de
heces negras, alquitranadas y malolientes,
producto de la degradación de la hemoglobina,
siendo necesarias para su formación
la permanencia de la sangre en el tubo unas
8 a 10 horas. Puede darse por sangrado
hasta en colon proximal si el tránsito es lento,
y persistir hasta 2 o 3 días luego del cese
de la hemorragia. Se manifi estan a partir
de los 50 ml de sangrado. La hematoquecia
es la eliminación por ano de sangre roja
o caoba, siendo generalmente el sangrado
de origen inferior al ángulo de Treitz, pero
puede ser más alto si el tránsito se encuentra
acelerado o si el volumen es importante.
Etiológicamente, la HDA se puede clasificar
como secundaria a hipertensión portal
(HTP) o no. En el primer caso, la hemorragia
se produce por lesiones sangrantes
que a su vez son complicaciones de la
HTP, siendo más severas y de pronóstico
más sombrío. Las várices esofagogástricas
corresponden al 50% de los casos. Se
estima que en los dos primeros años luego
del diagnóstico existe un 30% de riesgo de
sangrado, y hasta un 70% de resangrado
en los dos años posteriores. La gastropatía
por HTP suele manifestarse como un sangrado
crónico, aunque en ocasiones puede
presentarse en forma aguda. La presencia
de várices ectópicas en intestino delgado
o grueso puede ser una causa de hemorragia,
aunque menos frecuente. Para más
detalle del manejo de la HDA variceal leer
el trabajo de Paz y cols. publicado recientemente
en esta revista. Dentro del grupo
de las HDA no relacionadas a la HTP, la
causa más frecuente se debe a la úlcera
péptica (45-50%), secundaria por lo general
al consumo de AINEs, corticoides, AAS
o a la presencia de Helicobacter pylori. Es
más frecuente el sangrado a nivel duodenal
que gástrico. Otras causas son el síndrome
de Mallory-Weiss (hasta un 15%),
hernia hiatal con erosiones (úlcera de Cameron),
esofagitis (2%), úlceras de estrés
(Curling y Cushing) y con menor frecuencia
se hallan la gastropatía erosiva, neoplasias
(carcinomas, linfomas, leiomiomas, leiomiosarcomas,
carcinoides, pólipos adenomatosos),
duodenitis, fístulas aortoentéricas
(generalmente con duodeno, presenta característicamente
una “hemorragia heráldica”
previa), hemobilia (secundaria a trauma
o biopsias generalmente) y alteraciones
vasculares (lesión de Dieulafoy, watermelon
stomach o estómago en sandía, malformaciones
arteriovenosas, enfermedad de
Rendu-Osler-Weber), entre otras. A pesar
de que existan trastornos en la hemostasia,
siempre debe buscarse la presencia de una
lesión anatómica subyacente. Hasta en un
60% de los casos, na nueva hemorragia digestiva
responde a la misma causa de la
anterior. (pág. 79)
Para definir la hemorragia digestiva alta
(HDA) Escalante (2016) cita a Mendez
quien ha precisado que es aquella que se
origina por lesiones a nivel del esófago,
estómago o el duodeno; desde el ángulo
de Treitz hasta esfínter esofágico superior.
Tambien podría ser aquella exteriorizada en
ese sector del tubo digestivo, pero a raiz de
daños en otros órganos tales como: el hígado
y las vías biliares, el páncreas o la aorta
(fístula aortoduodenal). Inclusive podría incluir
"desde cuadros clínicos manifestados
por anemia crónica relacionadas con pérdidas
microscópicas hasta formas graves
que ponen en peligro la vida del paciente
y que requieren una rápida resucitación,
diagnóstico y tratamiento de la causa de la
hemorragia". (pág 21)
Figura 1. Sitios de sangrado en la HDA e indicación del límite inferior (ángulo de Treitz)
hasta donde puede considerarse esta patología
Fuente: "Manejo de complicaciones en la encefalopatía hepática" Anónimo (2017)
Continúa al autora refiriendo en base a la obra de Latif que, la videoendoscopia es un procedimiento que, en el período
identificación de hemorragia varicosa (que
ocurre entre el 20 y30% de los pacientes
cirróticos), así como también la hemorragia
digestiva no varicosa. Este mismo tratadista,
por una parte, ha dejado ver que
en aquellos que padecen HDA no varicosa,
el tratamiento endoscópico ha podido demostrar
una disminución en la cantidad de
resangrado, de cirugías y en la mortalidad,
en comparación con drogas o placebo, y
por la otra que, en el manejo de pacientes
con HDA, la endoscopía digestiva alta
(EDA) resulta ser un componente de gran
utilidad, destacando que el momento más
adecuado para su implementación deberá
obedecer a ciertos criterios de base clínica,
porque la idea no solo es conseguir un
adecuado diagnóstico, sino igualmente una
terapia correcta, si el así se ha sido recomendada.
En 2015, Gonzáles et al, hizo el recordatorio de que:
La Sociedad Americana de Endoscopia
Gastrointestinal (ASGE) ha establecido
desde hace más de 20 años guías que promueven
la practica endoscópica en forma
segura y responsable, formulando las indicaciones
bajo las cuales está justificado el
uso de esta herramienta diagnóstica y terapéutica.
Estas se mantienen prácticamente
sin cambios respecto a las más recientemente
publicadas en el 2012 y pueden resumirse
en 4 categorías, a saber: 1) Si un
cambio en el tratamiento puede justificarse
en base a los hallazgos endoscópicos encontrados,
2) Después de un intento fallido
de tratamiento de una enfermedad que se
sospecha sea benigna, 3) Como alternativa
de estudio de otros procedimientos radiológicos
y 4) Cuando un procedimiento terapéutico
primario es contemplado.
En México se han elaborado guías de práctica
clínica con la participación de las instituciones
que conforman el Sistema Nacional
de Salud, en conjunto con el Centro
Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
(CENETEC) para establecer el uso de la
endoscopia digestiva alta dependiendo de
la enfermedad gastrointestinal que se aborde
Sin embargo, no existe un consenso o
compilación de cuándo debiera efectuarse
per se este procedimiento, de manera que
cada médico pudiera justificar realizar una
endoscopia tomando en cuenta la totalidad
del contexto clínico de su paciente. En el
resto de los países latinoamericanos tampoco
las hay y en España la Asociación de
Gastroenterología tiene guías muy similares
a las nuestras que abordan cada enfermedad
en particular.
La ASGE ha establecido guías de validez
internacional basadas en las manifestaciones
generales de la enfermedad gastrointestinal.
Sin embargo, existen aspectos propios
de cada población que pueden dejar
de lado características particulares de cada
una de ellas determinados por factores étnicos,
epidemiológicos y demográficos.
Contraindicaciones y Complicaciones de la
Videoendoscopia Digestiva Alta (VEDA)
Macas, Naranjo, García, & Molina (2018) resaltan
algunos aspectos a considerar como
contraindicaciones de la Endoscopía Digestiva
Alta, siendo estos:
- Estado terminal.
- Sospecha o confirmación de perforación.
- Imposibilidad para la resucitación (equipo y personal).
- Inestabilidad cardiopulmonar.
- Divertículo de Zenker gigante.
- Insuficiencia respiratoria severa.
- Sangrado masivo con sospecha de fístula aortoduodenal. (pág. 292)
De la misma forma agregan que, es raro
que se produzcan complicaciones pues las
estadísticas las han estimado en 1 por cada
1000 exploraciones, y de 1muerte por cada
10000 intervenciones. "El consentimiento informado
es importante para el manejo del
riesgo y debe observarse antes de cada
endoscopía" (pág. 293). Aún así, no dejan
de mencionarlas, y para ello las separan
en dos grupos a saber; A) complicaciones
mayores, que se refieren a perforaciones,
hemorragias, reacciones medicamentosas
severas, alteraciones cardiopulmonares
(ocurren en el 40% de las veces) y transmisión
de infecciones; y B) complicaciones
menores, que se vinculan a mordeduras de
la lengua, labio y roturas dentales; luxación
acromioclavicular, luxación mandibular,
traumatismos de poca importancia, espasmo
laríngeo y faringitis.
Terapéutica de la VEDA
En términos generales, De la Riva (2020)
asegura que:
La endoscopia terapéutica consiste en un
conjunto de técnicas endoscópicas en las
que se realizan maniobras que permiten
curar algunas lesiones de forma definitiva o
bien paliar otras para mejorar la calidad de
vida y el pronóstico del paciente. […]
La utilidad de la endoscopia terapéutica
es amplia. Con ella se pueden realizar actuaciones
que antaño precisaban de una
intervención quirúrgica, disminuyendo los
riesgos, las molestias y el tiempo de permanencia
del paciente en el hospital. (párr.
1,5)
Retomando el trabajo de Riga (2017) se
puede resumir que la función terapéutica
de la VEDA se resume a técnicas:
- De Inyección: taponamiento (Solución
fisiológica y adrenalina), trombosis con
esclerosantes (polidocanol), otros: gomas
para sellar (cianocrilato).
- De Cauterización o térmicos: Sondas de
electrocauterio mono o bipolar, argón
plasma.
- Mecánicas: Taponamiento del sitio de
sangrado (clips o bandas de ligadura)
Por su parte, Escalante (2016) considera
otras fuentes para referir que, en el tratamiento de la hemorragia digestiva alta,
las técnicas de hemostasia endoscópicas
actuales representan un rol trascendental,
siendo tales las de:
- Técnicas de inyección.
- Tratamiento por calor.
- Fotocoagulación con láser.
- Técnicas mecánicas.
Continúa complementando la información
al explicar que, por ejemplo, la técnica de
inyección "consiste en la inyección de diferentes
sustancias en la base de la úlcera:
suero salino hipertónico, etanol, agentes vasoconstrictores
(epinefrina), agentes esclerosantes
(polidocanol, etanolamina), cola
de fibrina" (pág. 35) en los que cada uno de
ellos produce un efecto particular o combinado,
pudiendo ser: compresión, vasoconstricción
(hemostasis), destrucción de las
células endoteliales, necrosis tisular, entre
otros. La termoterapia (tratamiento por calor),
se trata del empleo de calor (mediante
técnicas de termocoagulación o electrocoagulación
bipolar) como agente hemostático.
El tratamiento con laser, resulta producir
una contracción vascular inmediata debido
a una alteración en las proteínas de la pared
del vaso por efecto del calor. Las técnicas
mecánicas son diferenciadas entre
hemoclips y bandas elásticas, no obstante,
ambas consisten en alcanzar la correcta
compresión del vaso. (pág. 35-37)
Otro valioso aporte que al respecto puede
considerarse es el de Cobiellas, López, &
López (2018) quienes han indicado:
endoscópica,
la más empleada es la inyección
de epinefrina y parece ser más efectiva
cuando se usan altas dosis, de 13 a 20 mL,
que con bajas dosis, de 5 a 10 mL. La administración
de epinefrina incrementa cinco
veces los niveles de ella en el plasma, pero
raras veces se asocia a eventos cardiovasculares;
la asociación con otra modalidad
de tratamiento, como es la sonda térmica, y
métodos mecánicos aumentan su eficacia,
por lo que la tasa de recurrencia del sangrado,
la mortalidad y la necesidad de cirugía
disminuyen. (párr. 42)
Sin embargo, aunque estos coinciden en
términos generales con otros tratadistas
respecto a la subdivisión de los tipos de terapias
endoscópicas, fue posible percatarse,
por una parte, que logran explicar con
mayor detalle la segunda de las terapias
mencionadas, es decir, las térmicas, puesto
que describen que estas, a su vez, se subdividen
en: a) por contacto: sonda térmica,
electrocoagulación bipolar; b) sin contacto:
coagulación con plasma argón; y c) combinadas:
coagulación coactiva (sonda térmica más
electrocoagulación multipolar/bipolar), coagulación
con plasma argón, más una modalidad
térmica. Por la otra, que se han diferenciado
del resto al mencionar la terapia
tópica: haciendo deducir que se trata de
aquella en la que se usan los compuestos:
TC-325; EndoClot; o Ankaferd Blood Stoppe.
Conclusiones
Partiendo de la premisa generalmente sostenida
en múltiples estudios en cuanto a
que la HDA se considera una enfermedad
con una frecuencia relativa, pero asociada
con una morbimortalidad mayor; es posible
atreverse a asegurar que el rol que representa
la VEDA terapéutica en este tipo de
patologías resulta ser elemento de altísimo
valor en la práctica clínica, en la que por
cierto, con cada avance tecnológico alcanzado
particularmente para este tipo de
implementos, facilita en grandes rasgos un
mejor manejo de los pacientes con esta enfermedad.
En cuanto a la escogencia del mejor momento
para la aplicación de este método,
no deja de ser indispensable el hecho de
que este sea definido en base a sólidos fundamentos
clínicos, que van de la mano no
solo con la posibilidad de alcanzar un diagnóstico apropiado, sino precisamente una
correcta acción terapéutica.
La evidencia científica también ha demostrado
que, considerando el abanico de alternativas
medicoclínicas para tratamiento de
las hemorragias digestivas, los tratamientos
endoscópicos son los más eficaces, por
lo que su uso es propio en el abordaje de
primera línea en el área de emergencia, de
manera conjunta o no con otras alternativas
terapéuticas como lo sería el tratamiento
farmacológico.
Bibliografía
Anónimo. (25 de Noviembre de 2017). El día a día
en el hospital: Manejo de complicaciones en la
encefalopatía hepática. Recuperado el 05 de 01
de 2020, de Enfermeros Cuidando Web site: http://
enfermeroscuidando.blogspot.com/2017/11/manejode-complicaciones-en-la.html
Berardi, D., Paulero, M., Grosso, V., Meraldi, A.,
Olarte, E., Romeo, C., . . . Young, P. (Agosto de
2014). Hemorragia digestiva alta no variceal. Fronteras
en Medicina, 9(3), 79-81. Recuperado el 05
de 01 de 2020, de https://www.researchgate.net/
profile/Pablo_Young/publication/323395497_Hemorragia_
digestiva_alta_no_variceal/links/5a93f8780f7e9ba4296f9b69/Hemorragia-digestivaalta-no-variceal.pdf
Escalante, S. (2016). utilidad de la videoendoscopia
alta en el manejo y el diagnóstico de las hemorragias
digestivas. Universidad de Guayaquil,
Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Medicina
. Guayaquil: Universidad de Guayaquil. Recuperado
el 05 de 01 de 2020, de http://repositorio.
ug.edu.ec/bitstream/redug/22660/1/Utilidad%20
de%20la%20video-endoscopia%20en%20el%20
manejo%20de%20la%20hemorragia%20digestiva%
20ESCALANTE%20SOLIS%20SILVANA%20
MARIUXI..pdf
Fundación Favaloro. (s.f.). Procedimientos diagnósticos
y terapéuticos por endoscopia: Fundación Favaloro.
Recuperado el 06 de 01 de 2020, de Fundación
Favaloro Hospital Universitario: https://
www.fundacionfavaloro.org/procedimientos-diagnosticosterapeuticos-endoscopia/
González, M., Linares, B., Ramírez, É., Salcedo, J.,
& Flores, H. (Dicimbre de 2015). Indicaciones
para esofagogastroduodenoscopia. Utilidad de
las guías de la Sociedad Americana de Endoscopia
Gastrointestinal (ASGE) en un hospital del
bajío mexicano. Endoscopia, 27(4), 156-161.
doi:10.1016/j.endomx.2015.11.003
Hernández, E. (s.f.). Protocolos de enfermería: Asociación
Española de Gastroenterología (AEG). Recuperado
el 05 de 01 de 2020, de Asociación Española
de Gastroenterología (AEG): https://www.
aegastro.es/sites/default/files/recursos_enfermeria/
04_PE_Hemorragia_digestiva_alta_no_varicosa.
pdf
Riga, C. (2017). Hemorragia digestiva. En C. Riga
(Ed.), Congreso Argentino de Pediatría, (pág. 33
pp.). Córdoba. Recuperado el 05 de 01 de 2020,
de https://www.sap.org.ar/docs/Congresos2017/
CONARPE/Mi%C3%A9rcoles%2027-9/dra_Riga_
hemorragia_digestiva.pdf
Servicio de Aparato Digestivo de los Hospitales
Universitarios HM. (s.f.). APARATO DIGESTIVO.
Endoscopias: Hospitales Universitarios HM. Recuperado
el 05 de 01 de 2020, de Hospitales
Universitarios HM: https://www.digestivomadrid.
com/informaci%C3%B3n-para-pacientes/principalestecnicas-de-endoscopia-digestiva/
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