INTRODUCCIÓN
Las úlceras de extremidad inferior (UEI) son
un problema social, el cual origina deterioro,
aislamiento y un gran impacto en la calidad
de vida del paciente. Su tratamiento y
diagnóstico son muy complejos. Son lesiones
espontáneas o accidentales, cuya etiología
puede deberse a un proceso patológico
sistémico o de la extremidad y que no
cicatrizan en el intervalo temporal esperado
(Muñoz Espín, 2016, pág. 4).
En 1945 Fernando Martorell describió por
primera vez una úlcera isquémica de la pierna
como complicación de la hipertensión a
la que denominó “Ulcera supramaleolar por
arteriolitis de las grandes hipertensas” (Garelli,
D’angelo, & Morales, 2009, pág. 738).
La úlcera de Martorell o también llamada supramaleolar
por arteriolitis es más conocida
como úlcera hipertensiva. Epidemiológicamente
se presenta con mayor frecuencia
en mujeres, entre 55 y 65 años. Su presentación
clásica es a partir de una mácula o
pápula con bordes necróticos, con cianosis
y eritema perilesional. Su localización es en
cara anterior o anterolateral externa, supramaleolar.
Generalmente se desencadena
en el 55,6% por mínimo trauma y el 44,4%
en forma espontánea. Clínicamente el paciente
presenta dolor y se asocia a tensión
arterial elevada pero de la fase diastólica; al
examen físico presenta pulsos periféricos,
presión a nivel del tobillo ≥ 60 mmHg (Malaspina,
y otros, 2016, pág. 37).
Imagen 1. Ulcera de Martorell
Fuente: (Malaspina, y otros, 2016)
La presentación clásica incluye una mácula
o pápula eritemato-violácea, muy dolorosa,
que se cubre con una costra necrótica y se
ulcera, a veces rodeada de un halo violáceo
livedoide, doloroso a la palpación. Es
de rápida evolución y se localiza en la cara
latero-dorsal del tercio inferior de las piernas
(Keylian, Vaccalluzzo, Bilevich, Larrea,
& Allevato, 2014, pág. 33).
Existen diferentes teorías que intentan explicar
la aparición de estas lesiones. La duda
más fundamentada actualmente es que la
HTA, por si sola, no es condición suficiente, ya que debe asociarse a otras alteraciones,
como la Diabetes Mellitus, que afectaría a
un gran número de pacientes que sufrirían
una alta resistencia vascular, lo que evitaría
la relajación compensatoria distal que se
produce normalmente en casos de obstrucción
vascular, con la consiguiente disminución
de la perfusión distal y la aparición de
las heridas. Otra hipótesis es que se deban
a una alteración de la inervación simpática
(Bachero, Baldrich, & Palasí, 2017, pág. 58).
Tabla 2. Casuística Mundial de la úlcera Hipertensiva de Martorell
Fuente: (Garelli, D’angelo, & Morales, 2009)
En la tabla 2 se puede observar, los casos
estudiados de ulcera de Martorell en diferentes
años por diferentes autores desde el
año 1946 por Hines, en la misma imagen se observa diferentes elementos estudiados
que le dan relevancia a la afección como locación,
tratamiento, curación y la edad por
destacar las mas importantes.
Imagen 1. Sitios de localización de la ulcera de Martorell
Fuente: (Garelli, D’angelo, & Morales, 2009)
Los efectos adversos a nivel cutáneo son
múltiples y bien conocidos por la mayoría
de los dermatólogos, pero tal vez no tanto
en otras especialidades que también reciben
pacientes con úlceras de miembros
inferiores. Dentro de esos efectos se describe
el retraso de la cicatrización, debido
a la acción que ejercen sobre queratinocitos,
fibroblastos, tejido vascular y debido
al efecto antiinflamatorio.Actúan sobre los
queratinocitos, retrasando la reepitelización
y generando atrofia epidérmica, disminuyen
la proliferación de fibroblastos, con la
reducción de la síntesis de colágeno y sustancia
amorfa y disminuyen la angiogénesis,
retardando la formación de tejido de
granulación. Por lo tanto, los glucocorticoides
afectan a todas las etapas de la cicatrización
(Vaccalluzzo, Bilevich, & Allevato,
2014, pág. 179).
Metodología
La presente investigación es una recolecciòn
bibliográfica de diferentes autores que
han estudiado la ulcera de Martorell. Para
ello se ha recurrido a herramientas de tipo
electrónico para la recolección de la información
como revistas, paginas web, libros
entre otros. En el prente caso de estudio se
identificara como es diagnosticada la ulcera,
asi como su tratamiento y curación.
Resultados
No es menos importante realizar un buen
diagnóstico diferencial de la lesión, aplicar
protocolos correctos, como puede ser
la medición del índice tobillo brazo, para
descartar o corroborar la patología (Sanz &
Vela, 2008, pág. 32).
El diagnóstico a menudo requiere que otras
causas de úlceras de la extremidad inferior
tales como insuficiencia arterial, venosa
y enfermedades sistémicas deban ser
excluidas. El diagnóstico clínico se realiza
considerando los hallazgos descriptos anteriormente,
además de los signos característicos
en el exámen físico: presencia de
pulsos periféricos en miembros inferiores que aseguran una presión a nivel del tobillo
de 60 mmHg medido por doppler a nivel de
la arteria pedia o tibial posterior. Las lesiones
son específicas de la hipertensión arterial
con hyalinosis subendotelial, engrosamiento
y aumento en el número de núcleos
de la capa media. Dichos hallazgos se encuentran
en otros órganos, de ahí que se
co-relacione la característica histopatológica
de esta úlcera con hipertensión arterial.
Los métodos complementarios de diagnóstico
útiles para evaluar la presión de perfusión
a nivel de la piel y la mínima resistencia
vascular es el clearence radioisotópico
(Garelli, D’angelo, & Morales, 2009, págs.
739-740).
Es de vital importancia una identificación
correcta del tipo de úlcera, realizar escrutinio
y descartar componente arterial, así
como de posible etiología reumática, neoplásica
o puramente venosa; por ello, realizar
un historial clínico y evaluación física
adecuados nos ayudará a diagnosticar la
úlcera, así como a identificar casos donde
es útil un perfil metabólico completo, o
bien, manejo interdisciplinario en conjunto
con otras especialidades. En la primera cita
documentar la presencia de los síntomas
venosos (edema, fatiga, calambres, prurito),
factores exacerbantes y de alivio de los
mismos. La exploración física debe incluir
cambios de coloración de la piel, patrón de
las dilataciones venosas, tamaño y forma
de la extremidad, así como un examen vascular
completo. Documentar los antecedentes
de trombosis venosa profunda (TVP), alteraciones
de la coagulación y factores que
puedan afectar la bomba muscular como
la artritis. Es importante tener en cuenta tamaño
y características de la úlcera, primordialmente
con fotografía, de modo que en
próximas citas se valore de manera más objetiva
la evolución de la misma (Sánchez-Nicolat,
y otros, 2019, págs. 27-28).
Tabla 3. Claves diagnosticas y dierenciales de la ulcera de Martorell
Fuente: (Keylian, Vaccalluzzo, Bilevich, Larrea, & Allevato, 2014). Elaboracion Propia.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico,
la importancia de la biopsia radica en descartar
otras causas de úlceras de miembros
inferiores que presentan una clínica similar
como las vasculitis necrotizantes y la calcifilaxis.
El principal diagnóstico diferencial se
debe realizar con el pioderma gangrenoso
y las vasculitis (Keylian, Vaccalluzzo, Bilevich,
Larrea, & Allevato, 2014, pág. 33).
Tratamiento
Se inició el descenso lento y progresivo de
los corticoides sistémicos y tópicos hasta la suspensión de los mismos y conjuntamente
se instauró el tratamiento vasodilatador,
inicialmente con cilostazol 50 mg/día hasta
alcanzar su dosis máxima de 200 mg/día.
Para el tratamiento del dolor se indicaron
opiodes semisintéticos y pregabalina y localmente
lavados con solución fisiológica
y curaciones con metronidazol al 1% más
lidocaína al 1% en gel acuoso dos veces
por día. Solicitamos evaluación cardiológica
para tener un control estricto de los valores
de tensión arterial (Keylian, Vaccalluzzo,
Bilevich, Larrea, & Allevato, 2014, pág. 34).
Figura 1. Comportamiento de la ulcera al inicio del tratamiento
Fuente: (Keylian, Vaccalluzzo, Bilevich, Larrea, & Allevato, 2014)
En la imagen 4 se puede observar en la
parte izquierda la ulcera con tratamiento y
con reducción de tamaño. La imagen de la
derecha ya se observa la ulcera totalmente
cerrada ya con 6 meses de tratamiento de
sildenafil 25 mg cada 12 hs.
El tratamiento consiste en el control estricto
de la presión arterial (diastólica < 100
mmHg), evitando utilizar Bloqueantes (trastornos
microcirculatorios y empeoramiento
del cuadro). Algunos autores aconsejan el
tratamiento conservador en úlceras < de
4 cm (tratamiento médico) y para lesiones >de 4 cm injerto con un parche de piel.
Teniendo en cuenta la potente actividad vasodilatadora
y analgésica altamente comprobada
de la PGE1 (Alprostadil) en otras
patologías, los resultados han sido excelentes
en cuanto a desaparición del dolor (5ta.
dosis) y ausencia de recidiva. La PGE1 (Alprostadil)
actúa sobre la macro y microcirculación
aumentando la presión transcutánea
de O2, disminuye la resistencia vascular incrementada
en las arteriolas y capilares de
la dermis de la zona afectada (úlcera). Posee
efecto antiadrenérgico y antagoniza el
efecto vasoconstrictor del Leucotrieno B4.
Disminuye la tromborresistencia vascular
atenuando el depósito de plaquetas (inhibe
ADP y colágeno) en las arterias comprometidas
facilitando la circulación en las arteriolas
no comprometidas. Mejora la flexibilidad
eritrocitaria y reduce la agregación. Posee
efecto antiinflamatorio, fibrinolítico (activa la formación de activadores del plasminógeno)
y lipolítico (inhibe la proliferación de
células musculares lisas) (Garelli, D’angelo,
& Morales, 2009).
Tras fundamentar la hipótesis de sospecha
de una úlcera hipertensiva de Martorell, se
centra el tratamiento en la utilización de pomada
de Betametasona al 0,5% en los bordes,
desbridamiento cortante y en distintos
apósitos que favorecen el desbridamiento
autolítico(imagen 5), asociados al vendaje
de compresión con vendas de tracción corta
y las consiguientes medidas de proactividad
física necesarias, para que la paciente
active la circulación arteriolar y venosa, disminuyendo
la inflamación neurogénica:
- Evitar que vendas y apósitos se le deslicen distalmente.
- Valorar la tensión ejercida en la venda y la distribución del almohadillado.
- Limitar las bipedestaciones prolongadas.
- Evitar el sedentarismo e incentivar la deambulación.
- Evitar sedestación con las piernas en declive, o con la pierna a 90 grados.
- Reposo en horizontal con la pierna lesionada, elevada, al menos a 5-10 cm, durante 30 minutos.
- y 2 veces al día. (Bachero, Baldrich, & Palasí, 2017, pág. 60).
Figura 2. Confirmación diagnóstica, evolución y resolución
Fuente: (Bachero, Baldrich, & Palasí, 2017).
En la figura 2 se puede observar la evolución
de una ulcera de Martorell, después
de habérsele aplicado un protocolo de tratamientos
que incuyen cremas y apósitos,
viendeose en la imagen identificada de fecha
Octubre 2016 la ulcera ya cerrada.
Conclusiones
La ulcera de Martorell es una condición que
degrada la calidad de vida de quien la padece.
El control de la hipertencion arterial y
los estilos de vida parecen ser el mejor tratamiento
posible para no padecerla, si bien
es cierto que si la ulcera es tratada a tiempo,
puede ser curada totalmente, los procesos
de cura pueden ser prolongados, hay
casos que dependiendo de la gravedad de
la misma pueden durar al menos 6 meses,
de no tener el tratamiento adecuado o un
descuido en controlarla puede desencadenar
en amputación.
Es importante la observación dela ulcera ya
que esto va a determinar el tipo y que protocolos
de atención son los que hay que tener
en cuenta para su control.
La ulcera aparece en la región inferior y
latero dorsal de las piernas y sobre el tendón
de Aquiles. La administración de beta
bloqueantes selectivos y en algunos casos
vasodilatadores como cilostazol y sildenafil
han sido la respuesta mas adecuada y
exitosa para el control y desaparición de la
ulcera.
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