INTRODUCCIÓN

La vitalidad de los seres humanos radica en la energía que pueda almacenar después de una alimentación balanceada. Esta energía proviene de los alimentos que son ingeridos por el individuo. A su vez estos alimentos son ingeridos por el aparato digestivo del organismo. esto sucede porque los productos que consumidos no pueden ser aprovechados directamente por las células a causa de su tamaño, por lo que el aparato digestivo lleva a cabo su transformación en moléculas simples(HernándezGil, 2005).

Es por ello, que el aparato digestivo cumple una función muy importante en la transformación de la energía, una energía que proviene de los alimentos y que es transformada por los mecanismos que conforman este importante sistema orgánico del hombre. Por lo cual, es un conjunto de estructuras que se prolongan desde la boca hasta el ano, su función consiste en degradar los nutrientes disponibles en el alimento para transformarlos en las formas asimilables por el cuerpo mediante transformaciones mecánicas y químicas(Guevara Garzón, 2016).

Estas partes que conforman el aparato digestivo están divididas en dos grupos, el tubo digestivo y las glándulas digestivas. El primero es el conducto por el que pasa el alimento, conformado por: boca, faringe, esófago, estómago, intestino delgado,intestino grueso y ano; y el segundo, producen unos jugos que transforman el alimento, conformadas por las glándulas salivales, el hígado y elpáncreas(Guevara Garzón, 2016).Por otro lado, el contenido del tubo es vigorosamente agitado y batido a lo largo de todo el sistema, para lograr triturar los componentes y además que la mezcla sea completay que el contenido avance hacia el ano(Hernández-Gil, 2005).

Del sistema digestivo, uno de los primerosórganos que comienza con el trabajo de transformación del alimento es el esófago. Este se desarrolla a partir del primer segmento del intestino anterior comprendido entre el origen del divertículo respiratorio laringotraqueal y el ensanchamiento que originará el estómago(Roa & Meruane, 2012). Es decir, el esófago es un tubo muscular de aproximadamente 25 cm de longitud, casi recto, que con una localización intratorácica a excepción de los últimos 2-4 cm distales conecta la faringe con el estómago(Álvarez Sánchez, Díaz-Rubio, & Díaz Rubio, 2005).

Además, el esófago esta conformado por tres partes fundamentales, como lo detalla la Figura 2. Los extremos distales esofágicos son el esfínter esofágico superior (EES) y el esfínter esofágico inferior (EEI) que, junto con el cuerpo esofágico, completan la división funcional esofágica(Álvarez Sánchez, Díaz-Rubio, & Díaz Rubio, 2005).

División funcional del esófago

Fuente: (Álvarez Sánchez, Díaz-Rubio, & Díaz Rubio, 2005)

El esófago presenta otras funciones que son tan cotidianas en el ser humano como:

“El eructo o reflujo gastroesofagofaríngeo es una actividad fisiológica refleja que sucede tras la distensión gástrica con gas. Se produce en primer lugar una relajación transitoria del EEI mediada posiblemente por un reflejo colinérgico que permite el paso del gas al esófago inferior.Cuando se limita a este nivel, se desencadena una onda peristáltica secundaria que lo devuelve al estómago, constituyendo un reflujo gaseoso esofagogástrico. Si el gas avanza hasta el esófago superior, se produce una inhibición refleja del EES que permite su salida a la cavidadbucofaríngea, constituyendo el eructo.

El vómito es un acto reflejo que requiere la participación de múltiples actos motores en los que intervienen el esófago y sus esfínteres. Tras la aparición de una actividad peristáltica retrograda gástrica y junto con la contracción de la musculatura abdominal se produce una relajación del EEI que permite el paso del contenido gástrico al esófagopara finalmente relajarse el EES de forma coordinada con la detención de la respiración para permitir la salida del contenido al exterior”.(Álvarez Sánchez, Díaz-Rubio, & Díaz Rubio, 2005, pág. 693)

Si existen situaciones que perturben el funcionamiento del sistema digestivo entonces el organismo entre en desequilibrio de sus funciones entrando al padecimiento de enfermedades que dificultan la transformación efectiva de los alimentos. Entre ellas están el cáncer colorrectal, el cáncer de hígado, la enfermedad péptica, el síndrome de intestino irritable, la litiasis biliar, la pancreatitis aguda, la hepatitis aguda, hepatitis crónica, cirrosis hepática, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad diverticular del colon, apendicitis aguda y patología específica rectal(Martín & Pérez, 2010).

Para poder detectar alguna enfermedad es necesario poder comprender las causas o factores de riesgo y los síntomas, aunado al diagnóstico clínico que se deba a hacer. Existen diversos diagnósticos y estos van a depender de las sospechas intuitivas del médico que atiende al paciente. Entre estos están la obtención de muestras de tejido mediante biopsias percutáneas o a través de procedimientos endoscópicos, la ecografía y endoscopia digestiva diagnóstica y terapéutica, la manometría y pHmetría esofágicas, la manometría rectal, la hemodinámica hepática y las pruebas de función digestiva(Martín & Pérez, 2010).

Dentro de las enfermedades que puede sufrir el aparato digestivo se encuentra el reflujo gastroesofágico. Esta enfermedad consiste en la existencia del paso de contenido gástrico ácido o biliar en sentido opuesto al peristaltismo hacia el esófago, es decir que generalmente ocurre por hipotonía del esfínter esofágico inferior(Páez, 2006).Es conocido que el 20-40% de los lactantes menoresde 2 meses, debido a la inmadurez de los mecanismosantirreflujo presentan en el periodo postprandial episodios dereflujo de breve duración, de escasa cantidad y sin repercusiónclínica(LOZANO, 1998).

Por lo tanto, esta investigación tiene como objetivo general analizar la utilidad de procinéticos en el reflujo gastroesofágico. La metodología empleada se basa en la utilización de técnicas documentales y bibliográficas.

Método

Para esta investigación se debe aplicar una metodología de carácter documental y bibliográfica a través de herramientas como textos, documentos y artículos científicos publicados disponibles en la web.Para lograr los objetivos se basaron en detallar la importancia del aparato digestivo, identificar las enfermedades del aparato digestivo, describir la definición del reflujo gastroesofágico, indicar las causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento para el RGE y determinar la importancia de los fármacos procinéticos.

Resultados

¿Qué es el reflujo gastroesofágico?
De las enfermedades que puedan atacar al aparato digestivo, el reflujo gastroesofágico es una de los más leves, pero de igual forma puede atacar el bienestar de la salud de las personas. El reflujo gastroesofágico (RGE) es el paso involuntario del contenido gástrico hacia el esófago (LOZANO, 1998). Constituye un proceso fisiológico que, en individuos normales, ocurre varias veces al día, donde se observa con mayor frecuencia en los primeros años de vida y, en la mayoría de casos, se manifiesta por regurgitaciones y/o vómitos(Vilar Escrigas, 2002).

El reflujo gastroesofágico es considerado un proceso fisiológico que ocurre en después de las comidas. Este desarrollo es de breve duración y de escasacantidad es lo que se entiende por RGE fisiológico siendola manifestación clínica la regurgitación (LOZANO, 1998).

“Este hecho “fisiológico” se convierte en patológico, cuandoel contenido gástrico, en el que se encuentra ácido, pepsinay sales biliares, pasa en sentido retrógrado hacia el esófagocon suficiente frecuencia y/o intensidad como parasuperar la capacidad defensiva de la mucosa esofágica, apareciendomanifestaciones clínicas de la denominada “enfermedadpor RGE (ERGE)”.(LOZANO, 1998, pág. 182)

El esófago juega un papel importante en la cual no permite que el reflujo gastroesofágico se convierta en enfermedad debido a que no pasa el contenido ácido y de la pepsina que proviene del estómago. En condiciones normales la barrera antireflujo limita este paso y su disfunción lo facilita, por lo que el contacto del material refluido desde el estómago con la mucosa esofágica ocasiona los síntomas y las lesiones histopatológicas características de esta enfermedad (Arín & Iglesias, 2003). La Figura 2 representa el equilibrio y los factores agresivos de la mucosa gastroesofágica y la Figura 4 detalla la unión esofago-gastrica y la barrera anti-reglujo.

Figura 2. Representación esquemática de la unión esofagogástrico y la barrera anti-reglujo

Fuente: (Arín & Iglesias, 2003)

Existen dificultades que pueden ocasionar este reflujo gastroesofágico, en el organismo humano. El material refluido puede: a) producir lesiones locales en esófago (esofagitis) y/o en vías respiratorias (p. ej., laringitis); b) microaspiraciones (neumonía aspirativa, broncopatías), y c) ser origen de reflejos que provoquen laringospasmoy/o broncospasmo(Vilar Escrigas, 2002).

Cuando esta patología fisiológica se transforma en enfermedad puede ocasionar innumerables acontecimientos que atentan contra la salud de la persona. Suele afectar por largos períodos de tiempos, con síntomas frecuentes que perjudican la vida del paciente, quien va desde la automedicación hasta el desarrollo de complicaciones; de allí, que es una patología con una fuerte evidencia de evolución al cáncer(Ortiz, Tixi, Vinueza, & Manzano, 2019).

Una de las características para que esta condición sea fisiológica es el reflujo.Por eso existen mecanismos para neutralizar el ácido como la barrera antirreflujo, además de las estructuras anatómicas antes descritas la barrera antirreflujo está compuesta por las ondas peristálticas esofágicas, gravedad, secreciones glandulares, y saliva que contiene agentes amortiguadores(Ochoa Concha & Neira Escobar, 2016).

Causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento del reflujo gastroesofágico

Cuando la persona presenta este cuadro patológico, el médico debe descubrir cuales fueron las causas que originaron esta enfermedad. Esto puede ocasionarlo cualquier cuadro intestinal o extraintestinalque altere la motilidad de las vías digestivas, por lo que el RGE puede ser primario o secundario a otros procesos, como se visualiza en la Tabla 1 (Vilar Escrigas, 2002).

Además, es necesario poder asociar otras circunstancias que rodean la calidad de vida que lleva el individuo y de la cual puede generar esta circunstancia. Hay que descartar otras causas como infecciones, abuso vocal, alergia, tabaco e inhalación de irritantes como el alcohol(Ochoa Concha & Neira Escobar, 2016).

De la misma manera, es necesario poder determinar la sintomatología que arroja la evaluación propia del paciente y la observación que hace el médico en la consulta. El interrogatorio aplicado por el médico especialista es detallado, pues le ayuda al profesional de la medicina a considerar si se trata de un reflujo banal, si existen complicaciones o síntomas de alarma, así como si se objetivan manifestaciones atípicas(Ortiz, Tixi, Vinueza, & Manzano, 2019). Este interrogatorio puede estar normalizado a través del cuestionario de Carlsson y Dent. Este fue desarrollado por un grupo de médicos y cirujanos de atención primaria con un interés especial en el manejo de la ERGE( Gómez-Escudero, Schmulson, & Valdovinos, 2004). El cuestionario se detalla en la Tabla 2.

Tabla 1. Causas del reflujo gastroesofágico secundario.

Fuente: (Vilar Escrigas, 2002)

Tabla 2. Causas del reflujo gastroesofágico secundario.

Fuente: (Gómez-Escudero, Schmulson, & Valdovinos, 2004)

Con las respuestas y el análisis obtenido a través del interrogatorio y la aplicación de este instrumento, se tiene que el RGE depende de dos factores. El primero, la expulsión del contenido gástrico retrógradamente, y el segundo, el daño que ocasiona este reflujo en la mucosa esofágica, sobre todo en el tercio distal del esófago(LOZANO, 1998). Estos también pueden presentarse de manera combinada.También se puede detallar que los episodios de reflujo sólo se originan cuando el paciente está en bipedestación (reflujo en bipedestación), otros estando acostados (reflujo en decúbito) y otros en ambas situaciones (reflujo mixto) (Ortiz, Tixi, Vinueza, & Manzano, 2019).

Es necesario conocer los síntomas de la RGE. Los síntomas clásicos son disfonía (71%), tos seca 51%, carraspeo 42%, globus faríngeo 47%, secreciones en hipofaringe, disfagia 35%, boca o saliva amarga y espasmos laríngeos(Ochoa Concha & Neira Escobar, 2016).

Por un lado, también es necesario conocer cuando un RGE es patológico a través de los síntomas que pueda divisar el paciente y lo que refleje el cuestionario aplicado por el medico especialista. Estos síntomas se pueden dividir en digestiva y extradigestiva. Estas se pueden visualizar en la Tabla 3.

Tabla 3. Síntomas digestivos y extradigestivos de la enfermedad de RGE

Fuente: (Vilar Escrigas, 2002)

La enfermedad de RGE puede visualizarse a través de la cavidad bucal debido a que los ácidos provenientes del vómito pueden causar daño en la morfología dental del paciente.

“Los pacientes pueden padecer de erosión dental, son prevalentes a tener xerostomía en la cavidad oral, sensibilidad dental desencadenada por la desmineralización de los órganos dentales, recesiones gingivales que no son directamente relacionadas con el contenido ácido del reflujo; y tienen estomatodinia, lesiones linguales y candidiasis en menor frecuencia”. (Torres Sosa, 2017, pág. 11)

Seguidamente después de estos análisis y la sospecha de esta conducta fisiológica o patológica se procede a realizar los métodos diagnósticos que permitan poder determinar, con certeza, las características de esta situación. Existen dos métodosdiagnósticos para determinar la severidad del RGE, uno es a través de la endoscopia y otro por medio del pHmetría esofágica. El uso de la endoscopía digestiva alta principalmente puede determinar el grado de afección y/o aparición de complicaciones(MACÍAS RIERA & VÉLEZ ROMÁN, 2014).El uso de la endoscopía se realiza para determinar los diagnósticos que se pueden observar en la Figura 5.

Uno de los métodos más confiables es la pHmetría esofágica, debido a que puede corroborar sospechas arrojadas por la endoscopia esofágica. Es decir, esta técnicautiliza fundamentalmente para confirmar la sospecha de RGE en pacientes que no responden al tratamiento empírico y presentan endoscopia normal(Ortiz, Tixi, Vinueza, & Manzano, 2019). Esta se puede detallar en la Figura 6.

“La medición del pH durante 24 horas a nivel del esófago distal y su registro en memoria permite cuantificar la frecuencia de los episodios de RGE ácido, el tiempo que tarda el esófago en quedar libre de ácido (aclaramiento esofágico) y el porcentaje de tiempo que el ácido permanece en el esófago (índice de reflujo); así mismo, permite establecer una relación temporal entre el RGE y la aparición de sintomatología. Se considera RGE el descenso del pH < 4 durante más de 15 min”. (Vilar Escrigas, 2002, pág. 153)

Figura 3. A) Unión esófago-gástrica evaluada mediante en¬doscopia convencional con luz blanca donde no se aprecian cambios mucosos. B) Unión esófago-gástrica evaluada mediante cromoendoscopia digital (técnica i-Scan) donde se evi-dencia eritema y capilares mucosos en empalizada sugestiva de ERGE con cambios mínimos

Fuente: (Remes-Troche, 2013)

Figura 4. Registro de pHmetría de 48 horas utilizando el sistema Bravo

Fuente: (Remes-Troche, 2013)

En la Tabla 3 se puede observar los diferentestipos de técnicas diagnósticas para la RGE patológica.

Finalmente, se procede a realizar el diagnostico de RGE, sea fisiológico o patológico, buscando mejorar las condiciones de salud del paciente y por ende una mejoría en su calidad de vida. A este respecto el tratamiento debe ir encaminado a reducir la capacidad agresiva del material refluido y a mejorar los mecanismos de aclaramiento esofágico y otros factores defensivos(LOZANO, 1998).

El tratamiento puede obtener mejoría en los tan endoscopia normal(Ortiz, Tixi, Vinueza, & Manzano, 2019). Esta se puede detallar en la Figura 6. “La medición del pH durante 24 horas a nivel del esófago distal y su registro en memoria permite cuantificar la frecuencia de los episodios de RGE ácido, el tiempo que tarda el esófago en quedar libre de ácido (aclaramiento esofágico) y el porcentaje de tiempo que el ácido permanece en el esófago (índice de reflujo); así mismo, permite establecer una relación temporal entre el RGE y la aparición de sintomatología. Se considera RGE el descenso del pH < 4 durante más de 15 min”. (Vilar Escrigas, 2002, pág. 153) Figura 4. Registro de pHmetría de 48 horas utilizando el sistema Bravo Fuente: (Remes-Troche, 2013) PURUNCAJAS MAZA, J., MARLON ENRIQUE , A., TAPIA MONAR , L., & TANIA MICAELA , B. RECIMUNDO VOL. 4 Nº 1 (2020) 93 primeros meses de aplicación, pero también puede percibir resistencia a los cambios por lo que es necesario una nueva evaluación o cambio de tratamiento. Por tanto, la actitud terapéutica en el RGE dependeesencialmente de la severidad del mismo de la patologíaasociada y de la edad del paciente(LOZANO, 1998). En la Tabla 5 se visualiza los tipos de tratamientos para RGE que se le pueden aplicar a un lactante debido a la alta probabilidad de sufrir esta enfermedad.

Tabla 4. Pruebas Diagnósticas para ERGE

Fuente: (Remes-Troche, Pruebas diagnósticas en la enfermedad por reflujo gastroesofágico, 2013)

Tabla 5. Tipos de tratamiento para RGE fisiológico

Fuente: (LOZANO, 1998)

Los dos primeros tratamientos para el desarrollo evolutivo del RGE es netamente un cambio en el estilo de vida del paciente. Cuando estos factores no cumplen con los objetivos en la mejora de salud en el paciente se procede a realizar un tratamiento farmacológico. Por supuesto este tratamiento se utiliza acompañado de una mejor calidad de vida aplicada. En la Tabla 6de visualiza los grupos farmacológicos y la Tabla 7 muestra las dosis de cada uno de los tratamientos.

¿Qué son los fármacos procinéticos?

Dentro del grupo de fármacos utilizados en el tratamiento del RGE están los procinéticos.

“Los fármacos que pueden estimular selectivamente la función motora del intestino reciben el nombre de «procinéticos » y tienen una utilidad clínica importante, ya que han demostrado que pueden mejorar la peristalsis y el tránsito intestinal y la velocidad de vaciamiento del estómago, y algunos de ellos la presión de los esfínteres”. (Remes-Troche, Procinéticos en reflujo gastroesofágico y dispepsia funcional, Capítulo 5, 2015, pág. 29)

Tabla 6. Grupos farmacológicos para el RGE

Fuente: (Arín & Iglesias, 2003)

Tabla 7. Dosis de los diferentes tratamientos farmacológicos aplicado al RGE

Fuente: (Vilar Escrigas, 2002)

Estos fármacos son utilizados para estimular varios receptores o neurotransmisores. Es decir, algunos fármacos mejoran la peristalsis o aumentan la presión del esfínter esofágico inferior (EEI), por lo que pueden ser utilizados en el manejo de la enfermedad por RGE (Remes-Troche, Procinéticos en reflujo gastroesofágico y dispepsia funcional, Capítulo 5, 2015).

Se deben analizar si estos fármacos son tan seguro para lograr el restablecimiento de la salud del paciente, pero sobre todo que no existan efectos secundarios. Para ello se debe cumplir ciertos parámetros. Estos son: farmacocinéticalineal, formaprecisa su farmacodinamia, eficacia terapéutica superior al 80%,sinergismo adecuado (es decir, queasociado a otros fármacos se lograra mayorbeneficio terapéutico), no tener interaccionesmedicamentosas y bien tolerado (menosdel 5% de eventos adversos)(RemesTroche, Procinéticos en reflujo gastroesofágico y dispepsia funcional, Capítulo 5, 2015).

Uno de los aspectos importantes en poder conseguir una total eficacia del medicamento es que pueda complementarse con otros. Lamentablemente, la mayoría de los procinéticos solo ejerce efectos adversos a demás fármacos. Unas veces incrementan su concentración plasmática máxima y otras disminuyen su tiempo máximo de vida y su área bajo la curva, afectando así su absorción, es decir las interacciones varían de acuerdo a cada clase terapéutica(RemesTroche, Procinéticos en reflujo gastroesofágico y dispepsia funcional, Capítulo 5, 2015).

En la Tabla 8 se puede observar cada uno de los fármacos procinéticos que más se utilizan y las características que reflejan.

Por lo cual, los mecanismos de acción de los procinéticos para poder resistir a los efectos del RGE son variados. Su utilización sirve para mejorar el aclaramiento o peristalsis esofágica, incrementar el tono del EEI, disminuir las rTEEI y mejorar el vaciamiento gástrico (Remes-Troche, Procinéticos en reflujo gastroesofágico y dispepsia funcional, Capítulo 5, 2015).

Tabla 8. Fármacos procinéticos utilizados para contrarrestar el RGE

Fuente: (LOZANO, 1998)(de Carpi, 2009)

Discusión y conclusiones

Una de las características más fundamentales para el desarrollo del cuerpo humano y de todos los órganos que cohabitan allí es la alimentación. Las vitaminas y minerales son extraídas a través de varios mecanismos desde el mismo momento en que ingresaron por la cavidad bucal. Desde la masticación hasta entrar por el tracto digestivo y llegar al estómago, los alimentos se van procesando hasta poder obtener los elementos energéticos que ayuden a desarrollar la vitalidad del organismo. Es aquí que el aparato digestivo cumple una función de poder realizar este proceso de extracción de dichas sustancias. Existen dos grupos que forman parte de esta importante estructura, uno es el tubo digestivo encargado de producir la trituración del alimento y el otro son las glándulas digestivas encargadas de extraer los minerales y vitaminas necesarias para el cuerpo humano.

Al igual que otros sistemas del cuerpo humano, este aparato digestivo es vulnerable a otras enfermedades. Estas son el síndrome de colon irritable, hepatitis aguda, pancreatitis, cirrosis hepática, entre otras. Además de múltiples neoplasias en cada uno de los órganos que la conforman. Estas son descubiertas a través del análisis de las causas y síntomas establecidas por el medico especialista, para luego ser aplicada técnicas diagnósticas, según sea el caso. Al finalizar se tomarán los tratamientos especiales con el finde obtener una mejor salud en la persona.

De estas enfermedades existen el reflujo gastroesofágico la cual consiste en el movimiento gástricoretrogradodesde el estomago hacia el esófago. Existe dos tipos de reflujos, uno es fisiológico y el otro es el patológico, los cuales se diferencian en la frecuencia con el que el contenido gástrico se mueve hacia el esófago rompiendo el equilibrio entre la mucosa esofágica produciendo una patología más considerable. Esta enfermedad es muy propensa en lactantes y niños pequeños, pero también se puede observar en adultos con menor periodicidad.

Esto se puede deslumbrar a través de un cuestionario realizado por el especialista que se basa en los estudios de Carlsson y Dent, la cual permite determinar la gravedad del RGE. Este instrumento se basa en las causas y síntomas que pueda tener el paciente. Los síntomas se dividen según la patología digestiva o extradigestiva. La primera se demuestra con vómitos y dolores torácicos, epigástrico, irritabilidad, disfagia, anemia, entre otros. La segunda es más crónicacomo neumonía aspirativa recurrente, asma irritable, apnea, tos crónica.Luego se procede a realizar el diagnostico por medio de una endoscopia y pHmetría esofágica, esta última es más eficaz y puede corroborar con el diagnóstico encontrado en la primera. La pHmetriase basa en el estudio del ácido del movimiento gástrico en un determinado tiempo de evaluación.

Después de obtener el diagnostico se procede a realizar varios tratamientos que pasan desde la postura, luego dietas rígidas, pasando por tratamientos farmacológicos y si la situación es complicada se procede a las cirugías. Los fármacos son los tratamientos más fundamentales para esta enfermedad y se basan en dos grupos procinéticos y antisecretores. Los procinéticos son los más utilizados y efectivos para contrarrestar los efectos del RGE. De estos medicamentos, la cisaprida es uno de los procinéticos más efectivos. La utilización de estos procinéticos ayuda a mejorar el aclaramiento esofágica y mejoran el vaciamiento gástrico, entre otros.

 

 

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