RESUMEN
Escherichia Coli, el principal agente etiológico, ha aumentado su resistencia a través de varios mecanismos, siendo uno
de los más conocidos, la producción de etalactamasas de espectro extendido. A pesar de la amplia cobertura de antibióticos
existentes para tratar la infección urinaria, en ciertas circunstancias, la sintomatología urinaria no desaparece por
factores de riesgo o más aún por un fenómeno creciente y que preocupa a la comunidad médica nacional e internacional,
denominado resistencia bacteriana. Las pruebas y análisis que tendrán que realizarse al paciente con infección urinaria
dependerán de la zona donde se presume que radica la infección y de los síntomas que éste padezca. Los antibióticos
más usados son el trimetoprim, la amoxicilina y la ampicilina. También una clase de fármacos llamados quinolonas se usan
para tratar infecciones del tracto urinario, como son la ofloxacina, ciprofloxacina y trovafloxina. Antes de iniciar el tratamiento
con antibióticos, el médico determina si el paciente padece algún trastorno que pueda agravar la infección, como
una alteración de la actividad nerviosa, una diabetes o una disminución de las defensas del organismo que pueda reducir
la capacidad de éste último de combatir la infección. Otro elemento a consideración es que la resistencia a ciprofloxacina
puede ser un marcador indirecto de resistencia a otros medicamentos. Es conveniente reservar el uso de fluoroquinolonas
solo para los casos de pielonefritis no complicadas con el fin de disminuir la presión selectiva causada por el uso indiscriminado
de este grupo de antibióticos. La metodología usada es descriptiva, con un enfoque documental, es decir, revisar
fuentes disponibles en la red, como google académico, con contenido oportuno, actualizado y relevante desde el punto
de vista científico que enriquezca el análisis del tema planteado en este artículo.
Palabras clave: Infección Urinaria, Etiología Bacteriana, Susceptibilidad Antimicrobiana, Escherichia Coli, Pielonefritis
y Antibióticos.
ABSTRACT
Escherichia Coli, the main etiologic agent, has increased its resistance through several mechanisms, being one of the best
known, the production of extended spectrum etalactamases. Despite the wide coverage of existing antibiotics to treat urinary
infection, in certain circumstances, urinary symptoms do not disappear due to risk factors or even more so because of
a growing phenomenon that worries the national and international medical community, called bacterial resistance. The tests
and analyzes that will have to be performed on the patient with urinary infection will depend on the area where the infection
is presumed to be based on the symptoms suffered. The most commonly used antibiotics are trimethoprim, amoxicillin and
ampicillin. Also a class of drugs called quinolones are used to treat urinary tract infections, such as ofloxacin, ciprofloxacin
and trovafloxin. Before starting antibiotic treatment, the doctor determines if the patient suffers from a disorder that may
aggravate the infection, such as an alteration of nerve activity, diabetes or a decrease in the body's defenses that may
reduce the latter's ability to fight infection. Another element under consideration is that resistance to ciprofloxacin may be
an indirect marker of resistance to other medications. It is convenient to reserve the use of fluoroquinolones only for cases
of uncomplicated pyelonephritis in order to reduce the selective pressure caused by the indiscriminate use of this group
of antibiotics. The methodology used is descriptive, with a documentary approach, that is, to review sources available on
the web, such as google scholar, with timely, updated and scientifically relevant content that enriches the analysis of the
topic raised in this article.
Keywords: Urinary Tract Infection, Bacterial Etiology, Antimicrobial Susceptibility, Escherichia Coli, Pyelonephritis and
Antibiotics.
RESUMO
Escherichia Coli, o principal agente etiológico, aumentou sua resistência através de vários mecanismos, sendo um dos
mais conhecidos, a produção de etalactamases de espectro estendido. Apesar da ampla cobertura dos antibióticos existentes
para tratar a infecção urinária, em certas circunstâncias, os sintomas urinários não desaparecem devido a fatores
de risco ou mais ainda por causa de um fenômeno crescente que preocupa a comunidade médica nacional e internacional,
chamada resistência bacteriana. Os testes e análises que deverão ser realizados no paciente com infecção urinária
dependerão da área em que se presume que a infecção se baseia nos sintomas sofridos. Os antibióticos mais comumente
usados são trimetoprim, amoxicilina e ampicilina. Também uma classe de medicamentos chamados quinolonas é usada
para tratar infecções do trato urinário, como ofloxacina, ciprofloxacina e trovafloxina. Antes de iniciar o tratamento com
antibióticos, o médico determina se o paciente sofre de um distúrbio que pode agravar a infecção, como alteração da atividade
nervosa, diabetes ou diminuição das defesas do corpo que podem reduzir a capacidade deste último de combater
a infecção. Outro elemento considerado é que a resistência à ciprofloxacina pode ser um marcador indireto de resistência
a outros medicamentos. É conveniente reservar o uso de fluoroquinolonas apenas para casos de pielonefrite não complicada,
a fim de reduzir a pressão seletiva causada pelo uso indiscriminado desse grupo de antibióticos. A metodologia utilizada
é descritiva, com abordagem documental, ou seja, para revisar fontes disponíveis na web, como o google scholar,
com conteúdo oportuno, atualizado e cientificamente relevante que enriquece a análise do tópico levantado neste artigo.
Palavras-chave: Infecção Urinária, Etiologia Bacteriana, Suscetibilidade Antimicrobiana, Escherichia Coli, Pielonefrite e
Antibióticos.
INTRODUCCIÓN
La importancia de las infecciones urinarias
reside en el enorme impacto que representa
en la población, constituyendo del 2 al
5% de las consultas de atención primaria.
Escherichia coli es su causa más común,
aunque su frecuencia concreta varía según
el tipo de pacientes (Sánchez-Guillán, Diciembre
2003).
La resistencia bacteriana de Escherichia
coli a los antibióticos se relaciona con el
consumo de éstos ya que, la presión selectiva
que ejercen, favorece la creación,
adaptación y diseminación de mecanismos
de resistencia a los antimicrobianos. La prevalencia
creciente de resistencias hace imprescindible
que para orientar racionalmente
el tratamiento empírico de la infección
urinaria en el medio extrahospitalario, lo que
constituye una práctica habitual y recomendada,
los laboratorios de microbiología informen
periódicamente a los clínicos de los
patrones de sensibilidad de las bacterias
potencialmente causantes de infección en
cada área geográfica.
La instauración de un adecuado tratamiento
antibiótico empírico es la medida de mayor
importancia para disminuir la morbimortalidad
de este tipo de infección. Para ello es
necesario conocer: el tipo de microorganismo
que tiene mayor probabilidad de ser
el agente etiológico y los datos locales de
sensibilidad antimicrobiana a los agentes
más frecuentes teniendo en cuenta las características
del paciente, especialmente su
edad, sexo, factores de complicación y uso
previo de antibióticos.
Metodología
Esta investigación está dirigida al estudio
“Infección urinaria por Escherichia Coli multi
resistente”. Para realizarlo se usó una metodología
descriptiva, con un enfoque documental,
es decir, revisar fuentes disponibles
en la red, como google académico, con
contenido oportuno y relevante desde el
punto de vista científico para dar respuesta
a lo tratado en el presente artículo y que
sirvan de inspiración para realizar otros proyectos.
Las fuentes consultadas pueden ser
estudiadas al final, en la bibliografía.
Resultados
La infección urinaria constituye una de las
causas más frecuentes de enfermedad infecciosa
encontrada en la práctica médica
caracterizada por elevadas tasas de incidencia
y morbilidad en la población pediátrica
y adulta en diferentes regiones del
mundo. La mayoría de estas infecciones
son causadas por gérmenes presentes en
la flora intestinal. El 93 % de los casos son
producidos por bacilos gramnegativos, un 6
% por cocos grampositivos y el 1 % restante
por levaduras, virus, protozoos y parásitos
(Díaz-Cabrera, Septiembre 2006).
La capacidad de virulencia de los microorganismos
antes mencionados y de factores
predisponentes como edad, sexo, estado
inmunológico, malformaciones renales, entre
otros, se determinan diferentes formas
clínicas de presentación, entre las que destacan:
la pielonefritis, cistitis o uretritis, con
evolución aguda o crónica. Se estima una
incidencia de alrededor de 2 a 3 casos por
cada 100 habitantes al año, generando altos
costos al sistema de salud de muchos
países (Calle-Colqui, Septiembre 2017).
Escherichia Coli, el principal agente etiológico,
ha aumentado su resistencia a través
de varios mecanismos, siendo uno de los
más conocidos, la producción de etalactamasas
de espectro extendido. A pesar de la
amplia cobertura de antibióticos existentes
para tratar la infección urinaria, en ciertas
circunstancias, la sintomatología urinaria no
desaparece por factores de riesgo o más
aún por un fenómeno creciente y que preocupa
a la comunidad médica nacional e
internacional, denominado resistencia bacteriana.
Los microorganismos que con mayor frecuencia
son aislados en este tipo de infecciones
son Escherichia Coli, Klebsiella,
INFECCIÓN URINARIA POR ESCHERICHIA COLI MULTI RESISTENTE
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Enterobacter, Enterococcus, Pseudomonas,
Proteus y Staphylococcus saprophyticus,
aunque con diferencias significativas en su
magnitud y factores asociados, en relación
a la población de estudio. En el pasado,
existía un esquema terapéutico basado en
la administración de nitrofurantoína, trimetoprimsulfametoxazol o fluoroquinolonas, los
cuales poseían una tasa de inhibición efectiva
frente a estos microorganismos; pero el
uso abusivo de estos antibióticos, la terapia
inapropiada, la realización de un esquema
terapéutico incompleto o prolongado y la no
adherencia al tratamiento, han generado un
aumento de la resistencia a antibióticos por
parte de estos microorganismos.
Esto constituye un grave problema de salud
pública mundial por su elevada ocurrencia,
el alto costo que representa su manejo, el
aumento de la tasa de recurrencia (27 46%
por año en mujeres) (Orregón-Henao, Diciembre
2014), el desarrollo de infecciones
complicadas y la afectación de la calidad
de vida de los pacientes tras cada nuevo
episodio.
La infección del tracto urinario se define
como la invasión microbiana del aparato
urinario que sobrepasa la capacidad de los
mecanismos de defensa del huésped, produce
una reacción inflamatoria y eventualmente
alteraciones morfológicas o funcionales,
con una respuesta clínica que afecta
con mayor o menor frecuencia a personas
de uno y otro sexo y a diferentes grupos poblacionales
(Seija-Frantchez, Agosto 2014).
Desde el punto de vista según criterio de laboratorio
se mide la infección de tracto urinario
con hallazgo de más de 10 000 UFC/
ml en el uro cultivo, en cultivo puro, mono
microbiano, acompañado de leucocituria
(5-10 leucocitos por campo de 400 X en el
sedimento urinario o 10-50 leucocitos por
mm3 en orina entera observada en cámara
de recuento) y de otros signos y síntomas
de infección urinaria: necesidad urgente y
frecuente de orinar, enrojecimiento de la vulva
y picor vaginal (mujeres), dolor al orinar
y al mantener relaciones sexuales, fiebre y
escalofríos, aparición de sangre en la orina.
Diagnóstico
Las pruebas y análisis que tendrán que
realizarse al paciente con infección urinaria
dependerán de la zona donde se presume
que radica la infección y de los síntomas
que éste padezca. Algunas de las pruebas
más generales son las siguientes:
- Examen físico: el médico palpa la zona
abdominal y pélvica del paciente para
detectar los lugares con dolor o con enrojecimiento.
- Análisis de orina: con una muestra de
orina del paciente se examina si ésta
contiene algún agente infeccioso (germen
nocivo).
- Cultivos de orina, líquido vaginal o líquido
uretral: se siembra una gota de algunos
de estos líquidos en una placa con
nutrientes para bacterias y, después de
transcurridas varias horas para que éstas
crezcan, se determina qué tipo de
bacteria es la causante de la infección
y qué antibióticos pueden resultar efectivos
(antibiograma).
- Citoscopia: consiste en introducir por la
uretra un tubo provisto de lentes y luz
para observar directamente el estado de
la uretra y la vejiga urinaria.
- Ecografía abdominal: es un estudio indoloro
del abdomen que se realiza mediante
ultrasonidos que forman una imagen
en un monitor.
- Urografía: es una radiografía del riñón,
para la cual hay que inyectar previamente
una sustancia que creará un contraste
y el riñón podrá ser observado con facilidad.
Tratamientos
El tratamiento para combatir las infecciones
del aparato urinario incluye antibióticos, si
están causadas por bacterias, o antiviraALARCON MEDINA , G., MARLON ENRIQUE , A., TAPIA MONAR, L., & TANIA MICAELA , B.
RECIMUNDO VOL. 4 Nº 1 (2020) 103
les (como el aciclovir), si están causadas
por virus. Es necesario tener en cuenta los
patrones de sensibilidad de las bacterias
potencialmente causantes de las mismas.
Estos patrones pueden variar entre distintas
zonas e incluso en una misma área geográfica
con el paso del tiempo.
Escherichia Coli ha sido el germen más frecuentemente
aislado en muestras de orina
de pacientes de atención primaria en la bibliografía
consultada. La distribución de los
microorganismos en el medio extra hospitalario
en trabajos recientes es similar, por
tanto, el conocimiento del patrón de sensibilidad
antibiótica de éste germen es fundamental
para orientar adecuadamente el tratamiento
empírico de la infección urinaria en
nuestro medio (Junquera-Loza, Abril 2005).
Los antibióticos más usados son el trimetoprim,
la amoxicilina y la ampicilina. También
una clase de fármacos llamados quinolonas
se usan para tratar infecciones del
tracto urinario, como son la ofloxacina, ciprofloxacina
y trovafloxina. Antes de iniciar
el tratamiento con antibióticos, el médico
determina si el paciente padece algún trastorno
que pueda agravar la infección, como
una alteración de la actividad nerviosa, una
diabetes o una disminución de las defensas
del organismo que pueda reducir la capacidad
de éste último de combatir la infección.
En pacientes que sufren infecciones por
Chlamydia o Micoplasma se hace necesario
un tratamiento más largo con tetraciclina
o una combinación de trimetoprim y sulfametoxazol.
Un análisis posterior ayuda a
confirmar que el tracto urinario está libre de
gérmenes. Los pacientes con infecciones
de riñón graves tienen que ser hospitalizados
hasta que puedan tomar fluidos y fármacos
por su cuenta.
La explicación que se propone al modelo
resultante, es que el paciente que presenta
una hospitalización previa está expuesto a
un ambiente en donde es más propenso a
mayor presencia de cepas Escherichia Coli
resistentes, siendo los pacientes de mayor
edad los que más frecuentan los centros
hospitalarios y más vulnerables a infecciones
por su menor reserva fisiológica e inmunológica
y su mayor desnutrición (GómezPlata, Abril 2009).
Se espera que el paciente varón adulto,
probablemente con patología prostática, el
que requiera procedimientos invasivos de
la vía urinaria, que aunado a alteraciones en
la anatomía y función de la vejiga lo condicionen
a proliferación bacteriana de cepas
como la Escherichia Coli. Un estudio realizado
en un centro de salud en Perú concluye
que el sexo masculino, la edad mayor a
45 años y la hospitalización previa son factores
asociados a infecciones urinarias.
Este resultado sugiere considerar el riesgo
al que se ven expuestos los varones de
edad avanzada durante su hospitalización;
y en lo posible, disminuir ese riesgo a través
de medidas como un menor tiempo de hospitalización,
un menor número de procedimientos
urológicos y una menor exposición
a antibióticos. Otro estudio realizado en la
Habana-Cuba obtiene los siguientes hallazgos,
resumidos en la siguiente tabla:
Tabla 1. Micro organismos aislados e identificados en uro cultivos
Fuente: (Díaz-Cabrera, Septiembre 2006)
De un total de 642 uro cultivos analizados,
81 (13 %) resultaron contaminados, 178 (28
%) fueron positivos a diferentes microorganismos
y 383 (59%) negativos. Analizando el
comportamiento de los géneros y especies
en las muestras positivas se puede apreciar
que Escherichia Coli se aisló e identificó en
78 muestras (43,8 %), seguida de Klebsiella
sp. con 33 aislamientos (18,5%) (Díaz-Cabrera,
Septiembre 2006). El género Proteus
con sus 2 especies vulgaris y mirabilis presentaron
9,5 % y 7,3 % de aislamiento, respectivamente.
A pesar de la evolución generalmente favorable de la infección urinaria, hay pacientes
que tienden a la infección recurrente en
algunos casos, requiriendo un diagnóstico,
tratamiento y seguimiento estricto por parte
del médico de asistencia, para la prevención
y control del daño renal crónico, así
como hay que mencionar que la infección
por microorganismos como los del género
Proteus, que escinden la urea, pueden determinar
la aparición de litiasis. El amoníaco
derivado de la urea produce una orina
intensamente alcalina, en la que pueden
precipitar los cálculos de fosfato cálcico y
fosfato triple de calcio, magnesio y amonio
(Gómez-Plata, Abril 2009).
Tabla 2. Antibióticos aplicados y evaluados en estudio
Fuente: (Seija-Frantchez, Agosto 2014)
En el caso específico de la resistencia a las
fluoroquinolonas hay una combinación de
varios mecanismos que actúan solos o en
conjunto para producir un fenotipo resistente.
Las mutaciones puntuales dentro de
la DNA girasa, causa una reducción de la
afinidad de la enzima por las fluoroquinolonas
con la disminución subsiguiente de la
sensibilidad del patógeno al medicamento
(Gómez-Plata, Abril 2009).
La topoisomerasa IV es un blanco secundario
para la acción de las fluoroquinolonas en
ausencia de DNA girasa susceptible. Otras
mutaciones afectan la acumulación intracelular
del medicamento por alteración de la
membrana celular, por ejemplo alterando la
expresión de las proteínas de membrana,
alteraciones del lipopolisacárido y/o salida
del medicamento de la célula bacteriana
(Alvárez, Mayo 2007). Las mutaciones en
la membrana celular tienden a potenciar resistencia
antimicrobiana múltiple a sustancias
no relacionadas pero clínicamente importantes.
Los plásmidos también pueden
transmitir resistencia de bacteria a bacteria.
La resistencia a fluoroquinolonas es más
alta en países en vías de desarrollo que en
los desarrollados así como que el uso de
quinolonas menos activas como el ácido
nalidíxico y la prescripción de bajas dosis
de otras más fuertes como ciprofloxacina
causando en selección de mutantes. Otro
elemento a consideración es que la resistencia
a ciprofloxacina puede ser un marcador
indirecto de resistencia a otros medicamentos,
según un estudio de la Universidad
de Manitoba en el 2006, de 1858 especímenes
resistentes a ciprofloxacina, un 79.8%
fue resistente a ampicilina y un 66.5% resistente
a trimetropim-sulfametoxasol y solo
10.8% fue resistente exclusivamente a ciprofloxacino
(Suárez-Milián, Marzo 2014).
La resistencia de la Escherichia Coli a las
fluoroquinolonas tiene un patrón complicado
y por eso no se pueden generalizar los
perfiles de resistencia, es más frecuente encontrar
mayor resistencia antimicrobiana en
aquellos gérmenes provenientes de muestras
intra-hospitalarias, con excepción de la
nitrofurantoína. Además de las fluoroquinolonas,
existe un aumento preocupante de
la resistencia a otros antibióticos, como por
ejemplo al TMP SMX (Alvárez, Mayo 2007),
asociado a la prescripción continua de este
agente para el tratamiento empírico de la infección
de las vías urinarias no complicada
en mujeres, patrón repetido en varios estudios
consultados como referencia.
Las cefalosporinas de todas las generaciones
tienen resistencias por debajo del 15%
tanto en las muestras intra como extra hospitalarias,
destacándose las de tercera generación
por su resistencia más baja y por
lo tanto justificándose su uso en el paciente
con factores de riesgo y que requiera manejo
intra-hospitalario (Guajarda-González,
2009). Para el paciente ambulatorio y sin
un cuadro de riesgo adicionales, las cefalosporinas
de primera generación son una
buena opción al igual que la nitrofurantoína.
Si ocurre fallo terapéutico con cefalosporinas
de tercera generación, el tratamiento
con carbapenems es una alternativa.
Es importante considerar los fenotipos de
Escherichia Coli con beta-lactamasas de
espectro extendido debido a que son un
problema emergente importante aún en la
comunidad, aunque no hay diseños demográficos
que prevengan su expansión, si se
han identificado algunos factores de riesgo
como: hospitalización reciente, tratamiento
antimicrobiano previo y uso de inmunosupresores;
por esto actualmente resulta invaluable
enfatizar en el screening rutinario
para la producción de ESBL entre la entero
bacterias incluso las provenientes de la comunidad.
Conclusión
La elevada prevalencia de infecciones del
tracto urinario, la multiplicidad de uro patógenos
aislados, la identificación de grupos
de mayor riesgo y la diversidad de perfiles
de resistencia antibiótica evidencian la necesidad
de desarrollar investigaciones loINFECCIÓN URINARIA POR ESCHERICHIA COLI MULTI RESISTENTE
106 RECIMUNDO VOL. 4 Nº 1 (2020)
cales que permitan orientar las acciones en
salud y vigilancia epidemiológica, acorde
con las particularidades de cada población
de estudio.
La infección del tracto urinario se define
como la invasión microbiana del aparato
urinario que sobrepasa la capacidad de
los mecanismos de defensa del huésped,
produce una reacción inflamatoria y eventualmente
alteraciones morfológicas o funcionales,
con una respuesta clínica que
afecta a la población sin discriminar edad
o sexo. La infección urinaria constituye una
de las causas más frecuentes de enfermedad
infecciosa encontrada en la práctica
médica caracterizada por elevadas tasas
de incidencia y morbilidad en la población
pediátrica y adulta en diferentes regiones
del mundo.
La creciente resistencia a fluoroquinolonas
en Escherichia Coli es un importante problema
de salud pública en nuestro medio.
En mujeres jóvenes con cistitis no complicada
demostramos que se puede realizar
tratamiento empírico y prescindir de la realización
de uro cultivo. Para los casos de
cistitis aguda no complicada se sugiere
el tratamiento empírico con nitrofurantoína
dados los altos niveles de sensibilidad de
Escherichia Coli a este agente en cualquier
grupo de edad.
Es conveniente reservar el uso de fluoroquinolonas
solo para los casos de pielonefritis
no complicadas con el fin de disminuir la
presión selectiva causada por el uso indiscriminado
de este grupo de antibióticos. En
el grupo de infecciones urinarias complicadas
y en aquellos pacientes mayores de 60
años la resistencia a ciprofloxacina es común,
lo que descarta a utilizar este antibiótico
como tratamiento empírico. Las cefalosporinas
de segunda y tercera generación
se presentan como una buena opción para
el tratamiento empírico en estos grupos de
pacientes por no estar tan generalizada su
aplicación, el cual se debería ajustar de
acuerdo al resultado del uro cultivo.
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