INTRODUCCIÓN

Existe dentro del organismo un proceso en la cual ayuda a realizar la digestión de los alimentos. Este producto es la bilis y se desplaza por toda la vía biliar. Es un líquido viscoso, de color verdoso-amarillento y sabor amargo, segregado por el hígado y vertido en el intestino por las vías biliares durante el período digestivo y almacenada en la vesícula( VISOR, 1997).

ralidades igual al de la sangre, se compone de agua en un 98%, ácido cólico, desoxicólico y quenodesoxicólico (ácidos biliares), fotolipidos, colesterol, ácidos grasos, electrólitos, urea y ácido úrico, etc(VISOR, 1997). Es por ello, que juega un papel importante en el aparato digestivo, así como las vías biliares.

La via biliar esta conformada por dos vías la intrahepática y la extrahepática. La vía biliar intrahepática está formada por los canalículos segmentarios y la vía biliar extrahepática se origina habitualmente por la confluencia de los dos conductos hepáticos, derecho e izquierdo en la cara inferior del hígado para formar el conducto hepático común(MITIDIERI, 2020). En la Figura 1 se puede detallar la vía biliar.

Figura 1. Vía biliar intra y extrahepática

Fuente:(MITIDIERI, 2020)

Dentro de esta vía biliar se encuentra la vesícula, la cual tiene la función de depositar la bilis segregada por el hígado. Su función particular consiste en que, al ingerir alimentos, el intestino segrega hormonas que produce una estimulación cuyo resultado es que la vesícula se contrae, vacía y suelta bilis en el intestino (duodeno) para disolver grasas y vitaminas liposolubles (A, D, E, K) (Muñíz, 2020). En la Figura 2 se detalla la ubicación de la vesícula bil

Figura 2. Ubicación de la vesícula biliar

Fuente: (Muñíz, 2020)

La vesículaestá conformada por 3 partes fundamentales, el fondo el cuerpo y el cuello. En la Tabla 1 se describe cada una de estas partes.

Tabla 1. Permanencia Hospitalaria

Fuente: (MITIDIERI, 2020)

Figura 3. Partes de la vesícula biliar donde se observa la Fascia de Albanese

Fuente: (MITIDIERI, 2020)

Cuando en el organismo hay un desequilibrio en el mecanismo de funcionamiento ocurren las enfermedades. En vía biliar sucede que la presencia de cálculos produce diferentes trastornos. Cuando la secreción biliar se estanca en la vesícula y se produce la cristalización y precipitación de colesterol, sales biliares, lecitina o pigmentos aparecen los cálculos biliares donde en ocasiones se forma uno, pero con frecuencia su numero es considerable(Carbonell, Arteaga Prado, González, Ferro, & Hernández, 2012).

A nivel mundial las enfermedades biliares tienen relación con la colealitis. Se define como la presencia de cálculos que se forman en la vías biliares que se encuentran en el hígado o en las vías de transporte de la bilis al tubo digestivo, los cuales son de tamaño, forma y composiciones variables (Ortiz & Sáncehz, 2018).

Ahora, cuando los cálculos se encuentran dentro de la vesícula ejerciendo presión a las vías biliares es la enfermedad llamada colecistitis. Es una inflamación de la pared de la vesícula biliar que se caracteriza por la presencia de fiebre y dolor que se localiza en el segemento derecho en el abdomen que puede llegar a esparcirse hacia el hombro derecho (Ortiz & Sánchez, 2018). En la Figura 4 se puede observar la obstrucción realizada por el cálculo lo cual determina la colecistitis.

Figura 4. Compresión de la vía biliar por calculo vesicular

Fuente: (MITIDIERI, 2020)

Ahora los síntomas que se pueden presentar para estas patologías tienen algún parentesco. La colelitiasis se caracteriza por la presencia de hinchazón, irritación imprevista en la vesícula biliar que llega a causar dolor abdominal agudo, esta afección se produce cuando la bilis es retenida al interior de la vesícula biliar (Ortiz & Sánchez, 2018).El dolor de la colecistitis persiste más tiempo y se puede acompañar de leucocitosis y fiebre(Motta Ramírez & Rodríguez Treviño, 2010).

Existe dentro de esta patología biliar una rara enfermedad la cual es determinada solo cuando el paciente presente el dolor abdominal y acude a emergencias, por lo que el diagnóstico mediante RX o tomografía detalla la presencia de situsinversus.Es una anomalía congénita que puede ser total o parcial, con una prevalencia estimada de 1/10.000 nacimientos, caracterizado por la posición invertida de los órganos torácicos y abdominales con respecto al plano sagital( Ponce, Silva, & Bolaños, 2018).Para el caso de la vesícula biliar, el situsinversus la somete a una posición no habitual en la parte abdominal por lo que su tratamiento no es común. Por lo tanto, esta investigación tiene como objetivo general analizar el fenómeno de situsinversus de vesícula biliar con colecistectomía laparoscópica. La metodología empleada se refiere a una investigación documental y bibliográfica.

Método

Para realizar el desarrollo metodológico de empleo una serie de objetivos específicos basados en analizar la importancia de las vías biliares en el organismo, así como también comprender el situsinversus dentro del aparato digestivo, aunado a determinar el procedimiento para el diagnostico y tratamiento a las diferentes patologías que pueda sufrir la vesícula biliar cuando tiene esta situación anatómica inversa. Para ello, se desarrolló técnicas de investigación documentales y bibliográficas a través de textos, documentos y artículos científicos publicados disponibles en la web.

Resultados

Definición de situsinversus

Para poder describir esta enfermedad es necesario poder determinar el significado de situs dentro de los organos del cuerpo humano. Este termino describe la posición de las auriculas cardiacas y las viceras abdominales con respecto a la línea media (García & Pinzón, 2018). En la Figura 5 se puede detallar la clasificación que se desprende del termino situs en el organismo.

Figura 5. Clasificación en Situs Solitus y Anomalias de

Fuente: (Corral G., A., & Shiappacasse F., 2020)

Ahora, el situsinversus es una malformación congénita en un porcentaje mínimo de la población. Es de origen desconocido y de curso asintomático mayoritariamente, caracterizada por una modificación en la posición de uno o todos los órganos de cuerpo, lo que conforma una imagen en espejo(Alvarado Moncayo, 2018).El primer diagnóstico clínico de SitusInversus (SI), se efectuó en 1824, tras el desarrollo de la auscultación y percusión por Laennec y se atribuye a Vehsemeyer en 1897 el primer diagnóstico radiológico con rayos X(Ponce, Silva, & Bolaños, 2018).

Es por ello, que para poder realizar un diag- nostico eficiente para aquellos pacientes que tienen fuerte dolor abdominal es necesario, primordialmente, el origen de esta malformación. Estase debe a una alteración enel desarrollo embriológico durante la etapa de gastrulación(tercera semana), aunado a la alteración genética, autosómica recesiva, enel brazo largo del cromosoma 14, que afecta la cascada genéticaresponsable de la diferenciación izquierda-derecha (Carrillo Esper, y otros, 2012).La patología suele suceder mayormente en hombres que en las mujeres donde su presencia no influye en las expectativas de vida (Melchor-González, Pérez-García, Torres-Vista, & Rodríguez-Brambila, 2000).

“El ZIC3 es parte de la familia de genes ZIC. El gen codificada un factor de transcripción dedo de zinc fi y su papel en el desarro- llo de la asimetría izquierda-derecha sigue siendo en gran parte desconocido, pese a que los modelos de ratones sugieren que ZIC3 puede interactuar con la vía de señalización nodal: también puede tener un rol en la regulación directa del desarrollo cardíaco y en el mantenimiento de la pluripotencialidad en células madre embrionarias. El SIT se ha reportado en la mutación de ZIC3 en mujeres heterocigotas y se cree que la mayoría de los casos reportados en la literatura surgen de defectos en la función ciliar.

Existe una variación fenotípica marcada en los varones con heterotaxia ligada al x asociada con mutaciones en ZIC3. Aunque no cabe descartar la presencia de la mutación en ZIC3 asociada al SIT, en la literatura, se MENDOZA MENDOZA, D., SOZORANGA MOROCHO, L., & MORA MENDOZA, J. RECIMUNDO VOL. 4 Nº 1 (2020) 243 presenta el primer caso de situsinversus asociado a una mutación ZIC3 en un varón. Esto confirma la penetrancia incompleta del gen”. (Reales, Gallego, Espitia, Coley, & Suárez, 2017, pág. 43)

El diagnóstico de situsinversus puede darse de manera incidental durante el transoperatorio o como hallazgo imagenológico( Alvarado Moncayo, 2018). En la Figura 6 se puede observar resonancia magnética potenciada en T2W, donde se detalla situsinversus en todo el aparto digestivo. Esta situacióndemanda especial atención en los médicos cirujanos, porque el diagnóstico en estos pacientes puede ser difícil, confuso e influir en la planificación de procedimientos invasivos y sobre todo en la de los procedimientos quirúrgicos(Melchor-González, Pérez- García, Torres-Vista, & Rodríguez-Brambila, 2000).

Figura 6. Resonancia magnética potenciada en T2W para diagnóstico de situsinversus

Fuente: (García & Pinzón, 2018)

Nota: Situs Inversus: Femenina de 27 años con diagnóstico de colelitiasisy situs inverso. Estudio solicitado para planeamiento quirúrgico. (A,B y C). Resonancia magnética potenciada en T2W en planos coronal(A) y axial (C) que demuestra imagen en espejo (C) del hígado (*).La vesícula biliar (A,ByC)seubica en el hipocondrio izquierdo(flechas verdes), también se observa imágenes hipointensas en suinterior (cálculos). El estómago se ubica en el hipocondrio derecho(estrella).Situs ambiguo (Isomerismo derecho). Femenina de 41 años condiagnóstico situs inverso, se desea evaluar vasos pulmonares. Seobserva el arco aórtico hacia el hemitórax derecho (flecha). Nótesetambién el hígado ubicado en el hipocondrio izquierdo (asterisco).

Vesícula biliaren pacientes con situsinversus

Cuando la vesícula tiene problemas se manifiesta a través de molestias y dolor. Ahora, si la vesícula se encuentra en un ambiente de situsinversusentonces los síntomas se muestran en el lado contrario a lo que realmente debe ocurrir. El dolor de la vesícula biliar puede encontrarse en el cuadrante superior izquierdo o en la línea media, estos fenómenos sugieren que el sistema nervioso no participa en esta transposición(Melchor- González, Pérez-García, Torres-Vista, & Rodríguez-Brambila, 2000).

Seguidamente, se procede a evaluar el diagnostico a través de las diversas técnicas de imagen. El diagnóstico debe ser realizado antes del acto quirúrgico por sospecha en el examen clínico y corroborado por exámenes de gabinete (RX, USG y TAC)(Melchor-González, Pérez-García, Torres-Vista, & Rodríguez-Brambila, 2000). Aunado, se deben realizar un electrocardiograma, una panendoscopía seriada esofagogastroduodenal, tránsito intestinal y colon por enema(Valverde, y otros, 2010).En la Figura 7 se puede visualizar una TAC del abdomen en situsinversus.

Figura 7. Tomografía computarizada de abdomen en situsinversustotalis. a) Vesícula biliar, b) hígado, c) estómago, d) bazo

Fuente: (Pereira-Graterol & Siso-Calderón, 2009)

Después de determinar la patología que pueda afrontar la vesícula biliar se recurre a unos d ellos tratamientos más seguros en la actualidad, la cirugía laparoscópica. En la actualidad se considera el procedimiento de primera eleccióndebido a que tiene grandes beneficios postoperatorios en función de diversos aspectos: menor inmunodepresión, mejor función pulmonar, menos dolor, menor estancia hospitalaria, rápida inserción a la actividad normal y ventajas estéticas(Morales, Moreno, & Castillo, 2018).

“La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento quirúrgico de elección en pacientes con situsinversus y colecistolitiasis sintomática; esto exige un conocimiento detallado de la anatomía y técnica quirúrgicas para ser capaz de practicar las maniobras en forma inversa. El cirujano puede efectuar el procedimiento modificando “en espejo” la técnica y no es necesaria la intervención adicional del ayudante sobre las conocidas misiones asignadas en un paciente con anatomía normal. La formal validación de las conclusiones, sin embargo, requiere el diseño de un estudio prospectivoque, dada la rareza de los casos, solo una serie multinstitucional puede proveer”. (García- Núñez, Soto-Ortega, Payró-Hernández, & R, 2008, pág. 151)

Lo primero que se debe realizar enel preoperatorio es la preparación del paciente antes de ingresar al quirófano, una explicación del proceso y los resultados, por parte del cirujano, permitirán una tranquilidad psicológica en el paciente. Posteriormente al ingresar al quirófano es necesario realizar las siguientes pautas: anestesia general, paciente en decúbito dorsal, posición americanay Trendelemburg invertido con lateralización a la derecha (Pereira-Graterol & Siso-Calderón, 2009). En la Figura 8 se detalla la posición americana en el quirófano para la realización de la colecistectomía laparoscópica.

Figura 8. Esquema de la distribución del equipo quirúrgico: paciente en posición americana. C) Cirujano, A) ayudante, E), enfermera instrumentista.

Fuente: (Pereira-Graterol & Siso-Calderón, 2009)

Luego, se procede a realizar el tratamiento quirúrgico tomando en consideración las partes del abdomen en modo situsinversus, tal cual se muestra en la Figura 9.

Figura 9. Distribución en la colocación de los puertos abdominales. 1. Lente. 2. Instrumentos de disección y corte (subcostal izquierdo con línea media clavicular). 3. Instrumento de tracción y movilización. 4. Instrumento para la tracción del fondo vesicular (flanco izquierdo con línea axilar anterior).

Fuente: (Pereira-Graterol & Siso-Calderón, 2009, pág. 146)

“Abordaje umbilical con técnica abierta. Neumoperitoneo con CO2, hasta 12 mm Hg. Colocación de puerto umbilical de 10 mm e introducción del lente (30°) a través de este último. Colocación de los puertos restantes. Constatación de los hallazgos quirúrgicos, disección del triángulo de Calot, clipaje y sección del conducto y la arteria cística. Extracciónde la pieza quirúrgica a través de la incisión umbilical. Cierre del orificio del portal subxifoideo y correcciónde la hernia umbilical con vycril 1; piel con nailon 3-0. El tiempoquirúrgico fue de 60 minutos”. (Pereira-Graterol & Siso-Calderón, 2009, pág. 146)

Aunque la colecistectomía laparoscópica es una de las seguras y efectivas para tratar las diferentes patologías de la vesícula biliar es necesario tomar en cuenta ciertos factores de riesgo al momento de realizar el tratamiento quirúrgico. Estos son las lesiones vasculares e intestinales, pero también suelen presentarse lesiones vesiculares y uretrales, hernias e infecciones, entre otras de menor gravedad(Cárdenas, Laaz, Quinto, & Rodríguez, 2019).

También, es necesario poder comprender los cuidados postoperatorios porque de ellos depende el éxito final del tratamiento. Estos cuidados son realizados en el hogar basados fundamentalmente en la predisposición del paciente y contando con el circulo familiar. El cuidado debe realizarse bajo una dieta baja en grasa, aumento del consumo de granos integrales, yogurt y quesos descremados,asimismo, impedir el consumo de granos cocidos, ayudarse con la alimentación de pescado, carne, pavo y pollo. Así como también evitar movimientos bruscos(Suscal, y otros, 2019).

Discusión y conclusiones

El aparato digestivo es uno de los sistemas más importantes del cuerpo humano. La vesícula biliar junto al hígado son parte fundamental en el proceso de digestión de la comida ingerida por el individuo. El hígado segrega la bilis la cual es almacenada en la vesícula biliar y cuando la persona ingiere los alimentos, la vesícula biliar expulsa la bilis hacia el estomago con el fin de transformar los alimentos en los nutrientes y las vitaminas necesarias para la energía que requiere el organismo. Es por ello, que el completo funcionamiento de la vesícula biliar es una parte fundamental para el desarrollo del ser.

Si la ingesta de alimentos no es balanceada, producto de alimentos con altos contenidos de grasa, la bilis no podrá cumplir efectivamente su trabajo por lo que producirá un desequilibrio manifestado en enfermedades donde predominan los cálculos. Estos estarán depositados dentro de la vesícula biliar o en las vías biliares produciendo manifestaciones de dolor en esa zona. Esta consecuencia hará realizar los protocolos médicos de diagnostico y tratamientos establecidos para cada patología.

Ahora, si existe desde el punto de vista alteraciones genéticas como el situsinversus, los procedimientos estandarizados pueden sufrir modificaciones. Esta situación produce que los órganosestén situados en sentido opuesto produciendo un efecto tipo espejo. Esto altera los procedimientos quirúrgicos estándar para los tratamientos de enfermedades biliares debido a que, principalmente, se requiere habilidad y destreza del especialista para que pueda existir buenos resultados. La manifestación del situsinversus es muy rara y ocurre en una pequeña población.

Los pasos a seguir para poder determinar la patología del paciente en presencia del situsinversus recae directamente en los diagnósticos por imágenes, desde RX, pasando por la TAC como protocolos para confirmar esta situación más los exámenes especializados en localizar el tipo de enfermedad como lo son una panendoscopía seriada esofagogastroduodenal, tránsito intestinal y colon por enema. De aquí, la junta médica diagnostica tratamiento quirúrgico como la colecistectomía.

En la actualidad la colecistectomía es realizada por laparoscopia en vez de a vierta porque brinda mayor confianza, efectividad, es menos invasiva y produce menores daños colaterales. La colecistectomíalaparoscópica es la punta de lanza para cualquier tratamiento de las vías biliares. El procedimiento para situsinversus es con el protocolo cambiado en diferente orientación. Para ello la experiencia del equipo medico prevalece en esta situación.

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