Fátima Janina Palacios Moreira a; Jonathan Ramón Palacios Moreira b; María Julia

 

Larrea Villacis c; Victor Enrique Vallejo Romero d; María Angélica Mendoza Intriago e;

 

María Katherine Reyes Mera f

 

 

 

Riesgos y cuidados a los pacientes diagnosticados con una meningitis bacteriana

 

 

 

Risks and care for patients diagnosed with bacterial meningitis

 

 

Revista Científica Mundo de la Investigación y el Conocimiento. Vol. 3 núm. 4., diciembre, ISSN: 2588-073X, 2019, pp. 417-437

 

 

DOI: 10.26820/recimundo/3.(4).diciembre.2019.417-437

 

URL: http://recimundo.com/index.php/es/article/view/758

 

Código UNESCO: 3205 Medicina Interna

 

Tipo de Investigación: Artículo de Revisión

 

 

 

© RECIMUNDO; Editorial Saberes del Conocimiento, 2019

 

 

 

Recibido: 15/09/2019             Aceptado: 23/11/2019           Publicado: 30/12/2019

 

 

 

Correspondencia:  janina_510@hotmail.com

 

 

a.     Médica  Cirujana;  Médico  Residente  de  Terapia  Intensiva  del  Hospital  Gustavo  Domínguez  Zambrano;

janina_510@hotmail.com; Portoviejo.

b.     Médico     Cirujano;     Médico     Residente     de     Terapia     Intensiva     del      Hospital     IESS      Portoviejo;

yop_cerebreid@hotmail.com; Portoviejo.

c.     Médico; Médico Residente del IESS Portoviejo; julialarrea2345@hotmail.com; Portoviejo.

d.     Médico Cirujano; Médico Residente del IESS Portoviejo; victor-vallejo91@hotmail.com; Portoviejo. e.      Médico Cirujano; Hospital Napoleón Dávila Córdova; marangie_73@hotmail.com; Chone.

f.     Médico Cirujano; Hospital General IESS Manta; katty_reyesmera12@hotmail.es; Manta.

 

RESUMEN

 

En diversas investigaciones y estudios de casos alertan que la meningitis es la infección del sistema nervioso central más común, caracterizada por la inflamación de las meninges (aracnoides y piamadre), también puede afectar al encéfalo, con la posibilidad de propagarse a todo el eje cerebroespinal. Por esta razón, se ha dejado de usar el término meningoencefalitis como sinónimo de meningitis, como enfermedad infecciosa y una urgencia médica es considerada la meningitis bacteriana aguda.  La mortalidad secundaria

 

alcanza hasta 37% y se estiman las secuelas neurológicas en 52% de los adultos supervivientes. El diagnóstico y tratamiento oportunos son muy importante porque su repercusión en la evolución de la enfermedad es vital. Sin embargo, esta enfermedad no tiene signo patognomónico y representa un reto del clínico moderno para realizar un diagnóstico oportuno. Es imprescindible que, tanto el neurólogo como el médico general conozcan las condiciones y las características de la población, para evitar retrasos en el diagnóstico y finalmente secuelas neurológicas irreversibles en el paciente y la familia. Los estudios observacionales son de carácter demográfico, lo que permite a los médicos que sean apropiados para establecer metas orientadas a una determinada acción. El objetivo de esta revisión es proporcionar un resumen y describir el comportamiento clínico, diagnóstico, riesgos, tratamiento y hallazgos clínicos en la población con meningitis infecciosa.

 

Palabras Claves: Epidemiología, morbilidad, Streptococcus pneumoniae, neumococo, Staphylococcus aureus, meningococo, meningitis bacteriana.

 

ABSTRACT

 

 

In various investigations and case studies they warn that meningitis is the most common central nervous system infection, characterized by inflammation of the meninges (arachnoid and pia mater), it can also affect the brain, with the possibility of spreading to the entire cerebrospinal axis. For this reason, the term meningoencephalitis has been discontinued as a synonym for meningitis, as an infectious disease and a medical emergency is considered acute bacterial meningitis. Secondary mortality

 

it reaches up to 37% and neurological sequelae are estimated in 52% of surviving adults. Timely diagnosis and treatment are very important because their impact on the evolution of the disease is vital. However, this disease has no pathognomonic sign and represents a challenge for the modern clinician to make a timely diagnosis. It is essential that both the neurologist and the general practitioner know the conditions and characteristics of the population, to avoid delays in diagnosis and finally irreversible neurological sequelae in the patient and family. Observational studies are demographic in nature, which allows physicians to be appropriate to set goals for a particular action. The objective of this review is to provide a summary and describe the clinical behavior, diagnosis, risks, treatment and clinical findings in the population with infectious meningitis.

 

Key Words: Epidemiology, morbidity, Streptococcus pneumoniae, pneumococcus, Staphylococcus aureus, meningococcus, bacterial meningitis.

 

Introducción.

 

 

La meningitis bacteriana (MB) es la inflamación de las meninges (aracnoides y piamadre) y sus estructuras como el encéfalo, resultando de una infección bacteriana del líquido cefalorraquídeo (LCR) y ventrículos. Siendo actualmente una emergencia médica y una causa importante de morbilidad o mortalidad en el mundo. El diagnóstico, así como el tratamiento oportuno tiene una importante repercusión en la evolución de la enfermedad. (Rodrigo Blamey,

2014) (Valle Murillo & Amparo Carrillo, 2017) (Martínez Hernández & Cornejo Juárez, 2017)

 

 

Una variedad de estudios acepta el Streptococcus pneumoniae como el germen que ocasiona, con mayor frecuencia, meningitis en los adultos. La mortalidad alcanza 37 %, aumenta en relación directa con el incremento de los factores de riesgo producidos por un mal pronóstico, y en los adultos supervivientes las secuelas neurológicas se estiman en 52 %. (Martínez Hernández & Cornejo Juárez, 2017)

 

Estos factores de mal pronóstico favorecen un aumento de las complicaciones como lo son: las sistémicas (falla cardiaca, coagulación intravascular diseminada, hiponatremia) y las neurológicas (edema cerebral, crisis convulsivas, hidrocefalia, vasculitis del sistema nervioso central, déficits visuales, afasia, hipoacusia, déficits motores, lesión de nervios craneales). Las complicaciones menos comunes serían los abscesos cerebrales, la ventriculitis, las colecciones subdurales infectadas (empiema) o estériles (higromas). (Valle Murillo & Amparo Carrillo, 2017) (Martínez Hernández & Cornejo Juárez, 2017)

 

De las evidencias neuropatológica, hay que considerar a la encefalitis y la meningitis como entidades nosológicas diferentes, pues la sintomatología y los signos clásicos de cada una casi siempre son predominantes en cada caso y los agentes etiológicos en muy pocas ocasiones coinciden. (Valle Murillo & Amparo Carrillo, 2017).

 

Fundamentalmente, las meningitis, son de origen infeccioso y no infeccioso; las bacterias, los virus, los hongos y los parásitos están entre los agentes causantes más frecuentes de esta enfermedad. (Martínez Hernández & Cornejo Juárez, 2017). Entre las bacterias que con mayor frecuencia la causan están Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza y Neisseria meningitidis.

 

Las meningitis bacterianas (MB) pueden ser clasificadas de acuerdo con distintos criterios. Según el medio donde se adquiere, pueden ser infecciones asociadas a la atención nosocomiales (Laguna del Estal, y otros, 2010) o comunitarias. (Heyman, 2005). La meningitis bacteriana adquirida en la comunidad (MBAC), por lo regular es el resultado de la hematógena de los microorganismos a partir de focos de infección distantes, especialmente de las vías respiratorias. (KwangSik, 2003).

 

No obstante, para la salud pública global este grupo de enfermedades aún resulta un serio reto, a pesar de los avances alcanzados con el desarrollo de vacunas efectivas, la terapia antibiótica, y la disponibilidad de una atención médica intensiva de alta calidad. (Tebruegge & Curtis, 2008). Su impacto social está causado por su morbilidad; afecta a todas las edades, y en especial a los niños, se estima que ocurren al menos 1,2 millones de casos anualmente en todo el mundo, y entre el 10-20 % de los sobrevivientes suelen quedar con graves secuelas neurológicas permanentes.

 

Frecuentemente tienen un rápido desenlace fatal entre los enfermos, llegando a causar hasta

 

135 000 muertes cada año en el mundo. (Costerus, Brouwer, Bijlsma, & van de Beek, 2017). Sin embargo, la comprensión del comportamiento de las MB a través del tiempo, constituye una importante herramienta para la prevención y control de este letal grupo de enfermedades.

 

Metodología.

 

 

La revisión que se presenta en este trabajo es de tipo documental con análisis de bibliografía, la recopilación de la información se ha elaborado a través de una investigación de medios Electrónicos, Se realizó un estudio descriptivo como parte de una exploración y análisis deductivo- inductivo de las múltiples fuentes disponibles de literatura nacional e internacional sobre el tema de estudio. Aquí se consideran los aportes más importantes de ciertos autores y el objetivo perseguido es dejar abierta la investigación para futuros casos que den soporte a nuevos estudios.

 

Resultados.

 

 

Las meninges son cubiertas del cerebro que cumplen la función de proteger al encéfalo. El flujo arterial para el encéfalo llega por cuatro arterias, dos carótidas internas y dos vertebrales que forman la arteria basilar, lo cual se une al polígono de Willis que da origen a los seis grandes vasos que irrigan la corteza cerebral. (Musher, 2000).

 

En los plexos coroideos hay soluciones de continuidad entre las células endoteliales de la pared capilar, pero las células epiteliales coroideas están densamente entretejidas y entrelazadas. El líquido cefalorraquídeo (LCR) ocupa los ventrículos y el espacio subaracnoideo. Entre el 50 y

70 % del LCR se forma en los plexos coroideos, el resto a lo largo de las paredes ventriculares y alrededor de los vasos sanguíneos. El LCR en los ventrículos fluye a través de Luschka y Magendie y se absorbe por las vellosidades aracnoides que son proyecciones cerradas del espacio del LCR y se canaliza a venas en especial a los senos venosos cerebrales. (Scott J, Hall, & Dagan, 1996).

 

A una presión de 112mmhg de LCR, que es la presión promedio normal, con un rango presión lumbar del LCR normalmente de 70 -180mmhg. La velocidad de formación de LCR es independiente de la presión intraventricular. La filtración y la absorción son iguales. Por debajo de una presión de 8mmhg de LCR, la absorción cesa. Se acumulan grandes cantidades de líquido cuando la capacidad de absorción de las vellosidades aracnoides disminuye. Si se acumula líquido próximamente al bloqueo de los agujeros de Luschka y Magendie o existe obstrucción dentro del sistema ventricular, se produce una hidrocefalia interna o no comunicante. (Kaplan & Mc Kay,

2001).

 

 

Las meninges y el LCR tienen la función de proteger al encéfalo. La duramadre está firmemente unida al hueso, el encéfalo mismo se sostiene dentro de las aracnoides por los vasos sanguíneos, las raíces de los nervios y múltiples trabéculas aracnoides. El dolor producido por la deficiencia del LCR ilustra su importancia para sostener al encéfalo. (Tunkel, Florman , & Sheld,

2002).

 

La meningitis es la reacción inflamatoria de las células leptomeníngeas y del espacio subaracnoideo ante los agentes de naturaleza tumoral, infecciosa, química o autoinmune que se identifican por alteraciones bioquímicas y celulares del Líquido Céfalo Raquídeo (LCR). Es una de las enfermedades del sistema nervioso central (SNC) que mantiene una elevada tasa de morbimortalidad. En los Estados Unidos se reportan entre 3 y 5 casos por 100.000 habitantes y es aún más frecuente en países subdesarrollados. Aunque en los últimos 15 años se han desarrollado avances terapéuticos, continúa siendo una preocupación en Pediatría, enfrentando diversos problemas como; cambios en su epidemiología, como la resistencia de Streptococcus pneumoniae a la penicilina, y la ausencia de vacunas adecuadas para la prevención de al menos dos de los agentes causales más importantes: Neisseria meningitidis y S. pneumoniae.

 

La meningitis bacteriana se asocia con una elevada incidencia de complicaciones y de riesgos de morbilidad crónica. Esta infección es posiblemente una de las más graves en los lactantes y los niños mayores. La variedad de la meningitis bacteriana que aparece en el período neonatal y su tratamiento, suele ser diferente de la meningitis que afecta a los lactantes mayores y a los niños. En cambio, los modelos clínicos de la meningitis de los períodos neonatal y postnatal pueden ser similar, sobre todos en pacientes de 1-2 meses de edad, en quienes la meningitis puede deberse al Estreptococo B, H influenzae de tipo B, Estaphilococo aureus, Neisseria meningitidis, Meningococo y al Neumococo.

 

La incidencia de la meningitis bacteriana es relativamente alta y deber incluirse en el diagnóstico diferencial de los lactantes con estado febril que presentan alguna alteración del estado mental, irritabilidad o manifestaciones de otras alteraciones de las funciones neurológicas. (Epstein, 2000).

 

La meningitis bacteriana aguda es la inflamación de las leptomeninges, aracnoides, piamadre y líquido cefalorraquídeo que son causadas por bacterias. Este proceso afecta también el epitelio ependimario y el líquido cefalorraquídeo ventricular. Las meningitis bacterianas más frecuentes son las debidas a microorganismos piógenos que inducen una respuesta inflamatoria en el líquido cefalorraquídeo y ocasionan un cuadro agudo. Otras bacterias que pueden ocasionar con mucha menor frecuencia meningitis son: Brúcelas, Micobacterium tuberculosis y las Espiroquetas causantes de la sífilis y la leptospirosis, suelen ser procesos subagudos o crónicos y cursan con pleocitocis ligera o moderada en el líquido cefalorraquídeo de predominio linfocitario. (Conly & Lester, 2003).

 

 

La organización Mundial de la Salud (World Health Organization, 2001), reporta que en el sudeste de Asia el porcentaje de cultivos negativos en casos de MBAC puede llegar a 60% en Tailandia, a 87% en China y a 48% en Hong Kong. Por otra parte, en un estudio en Grecia (Karanika, y otros, 2009) reportan 20.4 % de cultivos negativos de casos diagnosticados como MBAC

 

Epidemiología de los Agentes Infecciosos

 

 

Se estiman 170.000 defunciones cada año en todo el mundo por meningitis bacteriana, por lo cual sigue siendo una amenaza para la salud global (Sáfadi & Cintra, 2010;) (PAHO, 2001). Representan la tercera o cuarta causa de ingreso en terapias intensivas pediátricas, con una letalidad del 15-30%. (Solórzano, Miranda, & Díaz, 2002).

 

Haemophilus influenzae, Streptococus pneumoneae y Neisseria meningitidis son responsables de la mayoría de los casos que ocurren después del periodo neonatal. Desde la utilización de la vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib), los otros dos gérmenes pasaron a ser los agentes más frecuentes, pero con la disponibilidad de la vacuna neumocócica conjugada quedaría Neisseria meningitidis en el primer lugar, siendo esta la única bacteria que es capaz de producir epidemias (Sáfadi & Cintra, 2010; Achtman, 1995) (Achtman, 1995) (Peltola, Roine, Leinonen, Kuisma, & Mata, 2010).

 

Entre los serotipos responsables de las formas graves destacan el A, B, C, X, Y y W135 en orden alfabético. En orden de riesgo epidémico y de brotes, el grupo A es el más peligroso, en especial en el cinturón de la meningitis (África Sub Sahariana); el grupo B representa el 80% de estas enfermedades en Europa y ha causado epidemias severas y persistentes por 10 años o más; en la Región de las Américas, los serogrupos B y C han sido los predominantes (World Health Organization, 2002) (Achtman, 1995).

 

 

Figura 1. Criterio clínico en diagnóstico de Meningitis Bacteriana. (Franco Huerta, 2017)

 

Como criterio clínico se toma en consideración la historia y el examen físico del paciente; como criterio de laboratorio, el licuóral (aspecto, citología, bioquímica, bacterioscopia directa por coloración de Gram, cultivo y contra inmune eletrofuresencia) y de hemocultivo. Es decir, se realiza la valoración del paciente considerando los resultados de los siguientes elementos:

 

•    Si el paciente presenta convulsión, irritabilidad, vómitos, cefalea, fontanela abombada, cianosis, signo de irritación meníngea (Kerning), signo de irritación meníngea (Brudzinski) y rigidez de nuca.

•    Se podrá observar el LCR con aspecto turbio, de aspecto xantocrómico y con aspecto de agua de roca.

•    La prueba de Pandy positiva, puede presentar una celularidad del LCR normal.

 

•    Los valores en porcentajes de polimorfonucleares (PMN) en LCR.

 

•    La frecuencia de pacientes con porcentaje de mononucleares en LCR.

 

•    La disminución de los valores de glucorraquia.

 

•    El Gram del LCR

 

 

Hallazgos de Laboratorio.

 

 

En la analítica general los resultados son inespecíficos. En el hemograma se suele conseguir leucocitos con predominio de formas inmaduras, aunque en casos de infección aguda puede aparecer leucopenia y trombopenia. Para descartar una coagulación intravascular diseminada (CID) se debe realizar estudio de coagulación. Otras alteraciones analíticas clarificaran la severidad del cuadro (acidosis metabólica, hiperlactacidemia, hiponatremia).

 

Determinaciones en suero:

 

 

-     Recuento de leucocitos: tiene la menor capacidad predictiva de MB por debajo de la

 

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la Procalcitonina (PCT).

 

-     PCR: Se ha de ser cauto en su interpretación porque su elevación se produce también en procesos inflamatorios y víricos.

-     Procalcitonina (PCT): Parece razonable considerar siempre la posibilidad de una MB cuando la PCT inicial sea > 0,25-0,5 ng/ml. La PCT supera a la PCR en los pacientes pediátricos, en adultos y en los ancianos, sin las limitaciones que presenta la PCR.

-     Lactato sérico: no tiene capacidad para distinguir la etiología bacteriana de la vírica ni otras causas de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) no infeccioso. Por tanto, su uso  en  las  meningitis  agudas  se  recomienda  como  factor  pronóstico  de  gravedad  y mortalidad, como respuesta al tratamiento.

 

 

Hemocultivos.

 

 

Los hemocultivos (HC) son positivos en un 50-90% de los casos, particularmente en casos de meningitis meningocócica, bajando la efectividad si se toman luego de la administración de antibioterapia

 

Estudio de líquido cefalorraquídeo.

 

 

Imprescindible para el diagnóstico de meningitis, permitiendo realizar el diagnóstico diferencial de infección del SNC y distinguir las infecciones bacterianas de las no bacterianas.

 

Lo primero que se debe realizar es la obtención de la punción lumbar (PL), luego la realización de pruebas de imagen. Al ejecutar la PL con prioridad es conveniente medir presión en el LCR (utilizar reglas desechables de presión raquídea).

 

Se necesitan un número de tubos y unos volúmenes mínimos por cada tubo (10 ml) para:

 

 

-     Bioquímica y citología: un mínimo de 2 ml repartidos en 2 tubos.

 

-     Tinción de Gram, cultivos, determina los antígenos bacterianos, los criptococo, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) (virus neurotropos, bacterias): un mínimo de 2-3 ml.

-     Hay que dejar claro, que en los casos clínicos en los que necesario solicitar cultivo de hongos, mico-bacterias, antígenos bacterianos, PCR para virus o bacterias (meningitis decapitadas), antígeno de Cryptococcus neoformans, serología de sífilis u otra. Se debe enviar la máxima cantidad de muestras posible de LCR.

 

Siempre que se debe solicitar la serología en LCR, para ellos se requieren datos en suero de las determinaciones en LCR:

 

a)  Recuento de leucocitos: El número total de leucocitos en el LCR, representa un menor valor para el diagnóstico que el resto de parámetros estudiados en el LCR.

 

b)  Proporción de PMN: Este parámetro junto con la disminución de la glucorraquia y la concentración del lactato en LCR, son los valores determinantes con mayor significación estadística, ya que, a partir del 50% de PMN, se descarta la MB frente a MV.

c)  Proteinorraquia: Diversos estudios recientes en niños, adultos y ancianos publican que la capacidad de predecir con este valor cada vez es menor, en comparación con la proporción de PMN, glucorraquia o concentración de lactato.

d) Glucorraquia: El valor de glucosa en LCR no es el parámetro más adecuado para diagnosticar entre las meningitis agudas, por ello se debe calcular el cociente entre la glucorraquia y la glucemia, y se establece que el punto de ajuste es de 0,36 resultando un excelente valor del cociente [(glucosa LCR) / (glucosa sérica)], con una sensibilidad y especificidad del 92,9% simultáneamente.

e)  Lactato: Su concentración en LCR es independiente de la del lactato sérico, aunque debe tenerse en cuenta que sus valores disminuyen notablemente si se ha administrado una dosis previa de antibioterapia. Este es el marcador más seguro para diagnosticar MB entre las determinaciones de LCR que se analizan.

f)   PCR: Es útil en casos con LCR negativos (para pacientes pre-tratados) en cultivo y tinción.

 

Presenta una mayor sensibilidad y rapidez (160 min) que los métodos convencionales.

 

g)  PCT: Una publicación reciente compara la potencia diagnóstica de la PCT en suero y en LCR, concluyendo que la determinación en suero es mucho más útil que en LCR, por lo tanto, este último en la actualidad no se recomienda su valoración.

h)  Tinción de Gram.

 

i)    Detección de antígenos bacterianos con técnicas inmunológicas: Se basan en la detección precoz de polisacáridos capsulares específicos, siendo muy útiles en pacientes pre-tratados con tinción de Gram y cultivos negativos. Según el agente etiológico su sensibilidad es variable (78-100 % H. influenzae, 67-100 % S.pneumoniae, 50-93 % N. meningitidis, 69-

100 % S.agalactiae). Actualmente no se aconseja su uso rutinario. Debido que un resultado negativo no descarta infección meníngea.

 

Para mejorar el pronóstico de un paciente con MB, es necesario realizar de forma precoz un diagnóstico y emplear un tratamiento adecuado, con el objetivo de preservarle la vida al paciente, además prevenir de secuelas, y así garantizarle una adecuada calidad de vida futura, cuya magnitud está relacionada directamente con el tiempo de evolución del proceso. (Divo de A, 1990). Por esta razón resulta fundamental la identificación precisa y rápida del agente etiológico, que permita orientar al médico tratante sobre la instauración de una terapia antimicrobiana dirigida al germen en cuestión, necesitándose para esto contar con medios eficaces de diagnóstico que no solo deben ser precisos sino además oportunos.

 

Tratamiento. Tratamiento empírico.

Debe realizarse teniendo en cuenta la tinción de Gram, guarda relación con la edad y factores predisponentes. De esta forma, en un paciente adulto sano, los gérmenes a cubrir serían S. pneumoniae, N. meningitidis, y con menos frecuencia H. influenzae y Streptococcus del grupo B. En pacientes mayores de 50 años, inmunodeprimidos, esplenectomizados, embarazadas y neonatos, cubrir también L. Monocytogenes.

 

1.   Tratamiento de elección: cefalosporina de tercera generación, siendo preferible cefotaxima frente a ceftriaxona por mejor tolerancia y seguridad a dosis elevadas, añadiendo ampicilina si existe sospecha de infección por L. monocytogenes. En algunos casos no se han aislado S. pneumoniae con concentración mínima inhibitoria (CMI) a cefotaxima >2 mg/L por lo que no es necesario añadir vancomicina.

2. Pacientes oncohematológicos, VIH mal controlados o que reciban tratamiento inmunosupresor o terapia biológica: ampliar cobertura a Bacilos Gram negativos y el tratamiento de elección sería meropenem + vancomicina + ampicilina.

3.   Infección asociada a cuidados sanitarios (ingreso en el último mes, visitas a hospital de día o pacientes en hemodiálisis): añadir cobertura para Cocos Gram positivos con vancomicina. Los  microorganismos  más  frecuentes  en  este  caso  son  Staphylococcus coagulasa negativos (S. epidermidis), S. aureus, P. acnes y bacilos Gram negativos (E. coli, Enterobacter, Citrobacter, Serratia y P. aeruginosa).