DOI: 10.26820/recimundo/4.(1).enero.2020.434-441

URL: http://recimundo.com/index.php/es/article/view/772

EDITORIAL: Saberes del Conocimiento

REVISTA: RECIMUNDO

ISSN: 2588-073X

TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de Revisión

CÓDIGO UNESCO: 3201 Ciencias Clínicas

PAGINAS: 434-441

INTRODUCCIÓN

El útero didelfo forma parte de las malformaciones de los conductos de Müller, se origina cuando los dos conductos paramesonéfricos no logran fusionarse, así como defectos en la fusión vertical o falta de reabsorción del tabique medio durante la semana 6-12 de gestación1,2, estos conductos de Muller están relacionados embriológicamente con los conductos de Wolff, por lo que al menos hasta un 25% de estas pacientes se debe investigar la asociación de anomalías del sistema genital y del tracto urinario4, estas malformaciones son causa potencial de problemas de reproducción, infertilidad, riesgo de abortos espontáneos, restricción de crecimiento intrauterino, prematuridad, distocias de trabajo de parto, mortalidad fetal2,5.

La prevalencia reportada de malformaciones de los conductos de Müller es variable, sin embargo, según varios estudios se cree que es del 1% en la población general y llega hasta al 3% en pacientes con problemas reproductivos7, hay que tener en cuenta que muchas pacientes son asintomáticas y no perceptibles.

Es infrecuente la prevalencia del útero didelfo según varios autores se dice que es aproximadamente del 5 a 11% del total de las malformaciones müllerinas1,8, con una frecuencia de 1 en 1000-30,000 mujeres.

 

PRESENTACION DEL CASO

Se trata de una mujer  de 27 años con antecedente ginecológico de dispareunia a repetición, pap test reporte normal, menarquia a los 16 años, ciclo menstruales regulares con duración de 4 días, obstétricos G4, P1, A2,C1, HV2, HM0, grupo ORH positivo. Por antecedentes de abortos espontáneos y dispareunia a repetición se solicitó ecografía transvaginal diagnosticando de útero didelfo (Tabla 1), la paciente con deseo de concebir por lo que se planifica embarazo y se valora constantemente por consulta externa aun así presento a las 10 semanas de gestación amenaza de aborto, e infección de vías urinarias superada con antibióticos, hormonas (progesterona), analgesia y reposo. Se mantiene producto hasta ajustar un embarazo a término y por antecedente ginecológico y presentación pelviana se decide cesárea programada.  Al examen físico tensión arterial de 110/60, frecuencia cardiaca 65 por minuto, frecuencia respiratoria 18 por minuto, temperatura de 36.5, estado nutricional bueno piel y mucosas hidratadas. Abdomen altura de fondo uterino acorde para edad gestacional, situación dorso lateral derecho, movimientos fetales presentes, latido cardiaco fetal de 155 por minuto a las maniobras de Leopold se encuentra en pelviano, no presenta contracciones uterinas,  a nivel de región inguinal genital no se observa secreción ni sangrado activo, al examen especular se visualiza una partición vaginal y doble cérvix respectivamente.

Al analizar los exámenes complementarios se observa un embarazo único de 38 semanas de gestación, situación longitudinal, presentación pelviana, dorso derecho, actividad cardíaca positiva con fcf de 140 lat/min movimientos activos (Tabla 2). Por antecedentes antes mencionados se termina embarazo por cesárea programada. En el protocolo operatorio presenta los siguientes hallazgos: producto único vivo de género masculino localizado en cavidad endometrial de lado derecho, se observa además dos úteros con un anexo cada uno, dos cuellos fusionados  en el segmento uterino inferior  (Figura 3, 4, 5, 6), se brinda alta médica en el puerperio quirúrgico mediato en  buenas condiciones tanto maternas como fetales.

 

DISCUSION

Las manifestaciones clínicas son diversas, van desde la presentación asintomática,  hasta amenorrea primaria, dispareunia, disfunción sexual, dolor, masas pélvicas, endometriosis, hemorragia uterina anormal, infección, aborto recurrente espontáneo, partos prematuros4,5,6.

La Sociedad Americana de la Reproducción es la más comúnmente utilizada (figura 7) para clasificar las anormalidades de los ductos müllerianos y describir este conjunto de patologías3,7, ésta logra una buena correlación entre las anomalías anatómicas encontradas y el momento embriológico en que se produjo la alteración de la organogénesis. Sin embargo hay anomalías del útero y otras dependientes del seno urogenital como el septo vaginal transverso, atresia vaginal e himen imperforado que quedan fuera de esta clasificación, en estos casos se debería limitar a describir en forma detallada las anomalías, para no inducir a errores8.

Existen varios métodos de imagen como son la histerosalpingografía, ultrasonido, tomografía computada y resonancia magnética que ayudan a detectar, diagnosticar y distinguir las malformaciones müllerianas que son sujetas a corrección quirúrgica de las formas inoperables2,5,8.

Cuando se sospecha una anomalía congénita uterina el ultrasonido bidimensional (2D) es la modalidad de imagen inicial elegida ya que no es invasivo, es económico y proporciona información sobre estructuras no externas relevantes (ovarios, riñones, masa pélvica) y puede proporcionar información que puede ser útil para las modalidades posteriores y diagnóstico definitivo, se considera que la sensibilidad de esta herramienta varía entre 75- 92% y especificidad de 95%4,6. Las imágenes reconstruidas tridimensionales (3D) proporcionan información más detallada y, a menudo, evitan la necesidad de imágenes adicionales, proporciona una visualización coronal del útero, permite evaluación de la presencia de malformaciones, se requiere un alto nivel de entrenamiento y experiencia profesional6,7.

Es importante recalcar que para el diagnóstico de los diferentes tipos de malformaciones uterinas, es necesario el estudio de la morfología externa e interna de la cavidad, por lo que la histeroscopia guiada por laparoscopia se realiza para un mejor diagnóstico2,6,8.

La histerosalpingografía está indicada para valorar la morfología de la cavidad uterina y la del canal endocervical, así como la permeabilidad de ambas salpinges. Su sensibilidad es del 65% y especificidad del 83%, menores a los de la resonancia magnética que se aproximan al 100%, siendo la resonancia el "estándar de oro" histórico2,3,4, aquí el útero didelfo se identifica en los cortes axiales, que muestran dos cuellos uterinos separados, con dos cuernos uterinos divergentes y, en ocasiones, puede identificarse un tabique vaginal3,5,6, pero está reservada para aquellos casos en los que los hallazgos de ultrasonido 2D y 3D son limitados, y donde un diagnóstico definitivo alteraría al paciente cuidado.

En pacientes con anomalías complicadas de Müller, se puede obtener información adicional si está clínicamente indicado mediante un examen bajo anestesia, vaginoscopia, laparoscopia y / o histeroscopia.

El diagnostico de esta patología no puede diferenciar entre útero septado y bicorne, el ultrasónico es la modalidad de estudio inicial en la evaluación de las anormalidades uterinas y reporta 90-92% de la caracterización de estas anormalidades aumentando su sensibilidad con la técnica tridimensional.  Sin embargo la RM es el gold estándar y tiene una utilidad en el 100% para la caracterización de las alteraciones de los conductos müllerianos por su excelente caracterización tisular y resolución multiplanar. 2

Esta patología supone un riesgo para la mujer embarazada, siendo que el 15 % de los pacientes pueden presentar anomalías renales, es una patología que cursa asintomática, y entre sus complicaciones la más común y riesgosa de esta malformación es la ruptura uterina que se presenta con frecuencia alrededor del 5 mes de gestación.9

En la actualidad se desconoce la etiología de esta malformación. Estudios muestran que existen genes como; HOXA10, HOXA11, PAX2. La exposición a radiación y a factores medio ambientales teratógenos9,10.

El principal problema clínico son las dificultades de fertilidad, y Cuando se consigue un embarazo debe considerarse de alto riesgo, tanto para la madre como para el producto de la concepción. Siendo el problema más común durante el embarazo en las pacientes con este tipo de malformación  la incompetencia ístmica cervical, por lo que una alternativa es la colocación de cerclaje cervical profiláctico con mejor expectativa de embarazo a término13.

Si hablamos de entre las malformaciones Mullerianas con mejor éxito y resultados de embarazo el útero didelfo con mayores probabilidades (75%) siendo así que un estudio realizado por Moutos et al., en una cohorte de pacientes con útero didelfo de embarazadas, reportó: un 55- 61% de nacidos vivos con 21% de abortos, 32-45% de partos pretérminos y 29% de partos a término; siendo esta patología la que da supervivencia en la mayoría de los fetos11,12.

No se descarta la posibilidad de embarazo gemelar dicavitario en Útero Didelfo se presenta en 1 de cada 1,000,000 casos. El embarazo múltiple también es posible. Se ha reportado que puede gestar Trillizos con recién nacidos saludables, e incluso se han reportado casos en los cuales se programa partos cefalovaginales a término y sin complicaciones, siendo la cesárea una alternativa mas no un indicador para finalizar el embarazo9,14.

 

CONCLUSION

Paciente con antecedente de un parto normal sin complicaciones, sin exámenes previos que confirmen anormalidad uterina presenta dos abortos espontáneos mas dispareunia a repetición por lo que solicitan ecografía transvaginal observándose una partición vaginal y doble cérvix (útero didelfo). A quien se sometió a un embarazo planificado con vigilancia estricta por consulta externa para evitar complicaciones del primer trimestre del embarazo y se terminó el embarazo en este caso por presentación pelviana más útero didelfo por cesárea electiva. Para investigar las malformaciones del conducto de Müller se  utilizara métodos tanto no invasivos como ecografía en 2d y 3d, tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear, histerosalpingografia todos esos medios nos ayudaran a visualizar la anatomía de la cavidad uterina y endocervical así también permeabilidad de las trompas, y métodos invasivos como la histeroscopia laparoscópica que permitirá la visualización directa de la anatomía uterina.  Con el reporte de este caso cabe  mencionar que es posible llegar a un embarazo a término y sin complicaciones, que hay incluso estudios que demuestran embarazos gemelares y hasta de trillizos, siempre teniendo en cuenta que una mujer gestante con este antecedente debe ser considerada como embarazo de alto riesgo y manejado de la misma manera, por lo tanto se debe optar por el mejor abordaje quirúrgico para la terminación de un embarazo de éstas características.

Consideraciones éticas

En el presente reporte de caso se contó con el consentimiento informado de la paciente firmado por el representante legal. Facilitando así la realización del mismo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de interés.

 

Bibliografía

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Anexos

Tabla 1.

Características del útero didelfo

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Fuente:

  Autores 2020

 

Tabla 1. Características del útero didelfo

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Fuente:  Autores 2020

 

Figura 1. Exposición de cavidad abdominal con Malformación Mulleriana

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Fuente:  Autores 2020

Figura 2. Útero Didelfo

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Fuente:  Autores 2020

Figura 3. Cierre de pared uterina por planos

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Fuente:  Autores 2020

Figura 4. Extracción de RN vivo de sexo masculino

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Fuente:  Autores 2020

 

Figura 5. Clasificación del útero didelfo

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Fuente:  American Fertility Society15