INTRODUCCIÓN 

Una de los principales motivos para las consultas de emergencias en los diversos centros de salud son las enfermedades de infección respiratoria. Según la OMS, las enfermedades respiratorias afectan a las vías respiratorias, incluidas las vías nasales, los bronquios y los pulmones. Incluyen desde infecciones agudas como la neumonía y la bronquitis a enfermedades crónicas como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica(OMS, 2018).

Una de las infecciones respiratoriasmás frecuentes es la de carácter aguda (IRA). Este tipo de infecciones ocurren por medio distintos microorganismos que afectan el aparato respiratorio, que van desde el resfriado, hasta las neumonías, que pueden ser mortales si no se les tratan a tiempo y de forma adecuada(Hinojosa, Moreira, Piña,, & León, 2018).Tiene variación en cuanto a su etiología condicionada, fundamentalmente, por la edad, las circunstancias medio ambientales, ámbito asistencial y la enfermedad de base(Eiros, y otros, 2009).

Como es muy frecuente las diferentes patologías de las IRA en el organismo del paciente, muchos de ellos realizan automedicaciones basado en antibióticos. Esto produce un efecto resistivo o de adaptación que no ayuda al sistema inmunológico a contrarrestar el virus de la enfermedad. Esto tiene que ver con el fácil acceso de la población a estas drogas, ya que frecuentemente no se respeta el principio de dispensación exclusivamente a partir de una prescripción médica(Lopardo, y otros, 2013).

“Según la localización encontramos las infecciones respiratorias altas, que son las que afectan al tracto respiratorio superior, y las IR bajas, es decir las que afectan al tracto respiratorio inferior. De acuerdo a la etiología podemos hacer dos tipos de clasificaciones: a) por un lado se distinguen las infecciones bacterianas, virales, parasitarias y fúngicas; b) por otro lado es clásico diferenciarlas en específicas, es decir aquellas infecciones que son causadas por un agente en particular, comola tos convulsa o tos ferina o coqueluche (causada por Bordetellapertussis), la tuberculosis(causada por Mycobacterium tuberculosis), la difteria (Corynebacteriumdiphteriae), e inespecíficasque son ampliamente las más frecuentes”.(Macedo & Mateos,, 2006, pág. 137)

Por consiguiente, el primer ente patológicos de estas enfermedades son los virus. Estos son partículas relativamente sencillas, sin los factores de virulencia que presentan otros microorganismos, sin embargo, son capaces de ocasionar daño y muerte celular que, se traducen en enfermedad(Olvera, Sánchez, Gutiérrez, & Zavala, 2002).Es decir, estos pueden ser patógenos primarios de las vías respiratorias, replicándose solamente en las células ciliadas del tracto respiratorio o pueden infectar al aparato respiratorio como parte de una infección sistémica (Valero, y otros, 2009).Además, un único agentepuede dar lugar a cuadros clínicos muydistintos, mientras que varios agentesinfecciosos pueden dar lugar a varios síndromessemejantes, no diferenciables clínicamente(Calvo Rey, García García, Casas Flecha, & Pérez Breña, 2012).

“Los virus son agentes infecciosos pequeños (de 17nm a 300nm) que contienen como genoma ARN o ADN, éste se encuentra encerrado en una cubierta proteínica, cápside, a estos virus se les conoce como desnudos. En los virus en los que la cápside está rodeada por una membrana lipídica se les conoce como virus envueltos, de la envoltura se proyectan espículas de glicoproteína. Toda la unidad infecciosa se denomina virión”.(Olvera, Sánchez, Gutiérrez, & Zavala, 2002, pág. 240)

Por lo que es necesario poder identificar los principales virus, su clasificación y cuadros clínicos, los cuales se pueden observar en la Tabla 1. De la misma forma se puede detallar la morfología de cada uno de los virus que predominan dentro de las patologías respiratorias.

Tabla 1. Principales virus respiratorios, características y cuadros clínicos más frecuentes

Fuente: Calvo Rey, García García, Casas Flecha, & Pérez Breña, 2012)

Figura 1. Representación esquemática de algunos virus que utilizan e infectan al aparato respiratorio: a) influenza A, generalmente causa infecciones locales, b) adenovirus, puede originar tanto infecciones locales como sistémicas, c) sincitial respiratorio, generalmente infecciones locales y algunas veces puede llegar a vías respiratorias bajas, d) herpes además de la vía respiratoria pueden infectar al organismo por otras vías y, la mayoría de las veces causan infección sistémica y algunas veces se restringen a un sitio.

Fuente: (Olvera, Sánchez, Gutiérrez, & Zavala, 2002)

El proceso de contagio es de persona a persona, por contacto directo debido a que una persona tose o estornuda, y por contacto indirecto el cual es tener contacto con objetos contaminados. El período de incubación puede ser entre 1 a 4 días desde el contacto. Iniciando síntomas inespecíficos, de manera brusca destacando: fiebre de 38-40ºc, y una duración de entre 1 y 5 días, tos, mialgias, odinofagia y cefalea(Martrus, Chávez, Zambrano, & Peña, 2020). En la Tabla 2 se distingue la etiología viral de los síndromes respiratorios más frecuentes documentados en adultos y niños.

Tabla 2. Etiología viral de los síndromes respiratorios más frecuentes documentados en adultos y niños

Una de las crisis actuales es la pandemia por COVID. Esta enfermedad a jugado un papel importante dentro de las sociedades modificando y transformando conductas habituales de las personas. Esto es porque la enfermedad COVID-19 se contagia por vía aérea en contacto con los ojos, la boca y la nariz, debido a que un individuo portador del virus tose, estornuda o exhala segrega en pequeñas gotas el agente patógeno mencionado (Párraga, Pinduisaca, Laaz, & Quinto, 2020).

Ahora el mecanismo de propagación de este virus es muy fácil y es allí donde su contagio es alarma a nivel mundial. El patógeno no permanece suspendido en aire, pero sí puede vivir por algunos periodos de tiempo fuera del cuerpo huésped, depositado en cualquier tipo de superficie(Párraga, Pinduisaca, Laaz, & Quinto, 2020).El periodo de supervivencia del virus en superficies inanimadas como metal, vidrio o plástico puede persistir hasta por 9 días, inactivándolo con etanol del 62-71%, peróxido de hidrógeno 0,5% o hipoclorito de sodio 0,1% en un minuto(de Redes, de Salud Pública, & de Redes Asistenciales, 2020).

Existe diferentes signos que pueden manifestar la enfermedad por COVID. La infección por coronavirus tipo COVID-19 se asocia con frecuencia a alteraciones de determinados parámetros de la coagulación(Llau, y otros, 2020). Por lo cual, uno de los tratamientos que debe aplicarse es la anticoagulación.

Por lo tanto, la investigación tiene como objetivo general analizar los procedimientos y técnicas utilizadas para la anticoagulación en COVID. La metodología empleada se basa en investigaciones de carácter documental y bibliográfico.

Método

Esta investigación se basó en objetivos específicos siguiendo un orden cronológicocomo los son: comprender las características de las enfermedades respiratorias, analizar la importancia y características del COVID y establecer la importancia de la coagulación y su tratamiento frente a la patología del COVID. Este procedimiento va dirigido a la consecución del objetivo general aplicando una metodología documental y bibliográfica gracias ala utilización de instrumentos como textos, documentos y artículos científicos publicados disponibles en la web.

Resultados

Características del COVID-19

El año 2020 ha transcurrido bajo cuarentena y resguardo, aunado a protocolos de seguridad e higiene, debido a la proliferación de virus COVID 19, que se transformado en pandemia a nivel mundial. Durante el mes de diciembre del 2019 fueron identificadas en Wuhan (China) una serie de casos de neumonía los cuales son originados por una nueva clase de coronavirus como el SARS-CoV-2 denominación concedida por el Comité Internacional de Taxonomía de Virus(Párraga, Pinduisaca, Laaz, & Quinto, 2020).

La forma de contagio es muy simple y por ello la gravedad de su propagación. Donde un individuo portador del virus tose, estornuda o exhala segrega en pequeñas gotas el agente patógeno,que puede vivir por algunos periodos de tiempo fuera del cuerpo huésped, depositado en cualquier tipo de superficies y contagia por contacto en ojos, nariz y boca (Gianolini, Irrazabal, & Navarta, 2020).

El virus que conforma esta enfermedad es un nuevo tipo de coronavirus, el cual se puede visualizar a través de la Figura 2.

Figura 2. Estructura del coronavirus

Fuente: (Cruz, Santos, Cervantes, & Juárez, 2020)

“Estructuralmente los coronavirus son virus esféricos opleomórficos, cuyo diámetro varía de 80-120 nm. La envoltura viral se encuentra reforzada por la glicoproteína de Membrana(M) (la más abundante en la superficie del virión), que se encuentra embebida en la membrana por 3 dominiostransmembranales. Otro componente estructural del virión es la proteína de Envoltura (E), una proteína de un tamaño pequeño que es altamente hidrofóbica y que se encuentra en una proporción menor que las demás. Las proteínas virales de los coronavirus se encuentran en bebidas en una membrana lipídica que es originada de la célulainfectada. Internamente, la partícula viral está constituidapor una proteína adicional conocida como Nucleoproteína(N), la cual se une al ARN viral en una estructura helicoidalsimilar a una cuerda con cuentas, protegiendo así al ARNde su degradación”. (Cruz, Santos, Cervantes, & Juárez, 2020, pág. 2)

Existe 7 tipos de coronavirus que infectan a los humanos. Cuatrode ellos (HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63 y HCoV-HKU1) son muy comunesy algunos de ellos están presentes, por lo que se estima que una proporción muy alta de lapoblación ha desarrollado defensas frente a ellos estando mayoritariamenteinmunizados(Mingarro, 2020). Los coronavirus han generado brotes de neumonía, como el síndrome respiratorio agudo grave (SARS, por sus siglas en inglés) de 2002-2003 que dejó 774 muertes y el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS), responsable de 848 muertes en 27 países durante 2012-2019(Accinelli, y otros, 2020).

En los últimos tiempos han existido un brote de coronavirus que afectado a la población mundial. Han aparecido: SARS-CoV, MERS-CoV y el peligroso SARSCoV-2 causante del Covid-19(Mingarro, 2020). Estas se pueden detallar a través de la Tabla 3.

Causas, síntomas, diagnósticos y tratamiento del COVID

Esta enfermedad se trasmite a través de contacto directo con persona contagiada. Esta persona con patología tiene historia de viaje, /residencia en países/áreas/territorios que hayan reportado transmisión local de SARS-CoV-2, durante los 14 días previos a los inicios de los síntomas(de Redes, de Salud Pública, & de Redes Asistenciales, 2020).

Posteriormente de contraer la enfermedad se empieza el período de incubación del virus en el sistema respiratorio. La incubación es de 5 días en promedio, semejante al del SARS-CoV-1, pero mayor que el de la influenza H1N1, por lo que el ritmo reproductivo básico varía entre 1,4 y 2,5(Accinelli, y otros, 2020).Es por ello, que la afectación de las vías respiratorias bajas sucede cuando el sistema inmune no consigue frenar la propagación y replicación del virus y los síntomas respiratorios surgen a consecuencia del efecto citopático sobre las células del pulmón(Carod-Artal, 2020).

Después de la incubación comienza el régimen de padecimiento que transcurre en diferentes tiempos dependiendo de las condiciones del paciente. El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la recuperación es de 2 semanas cuando la enfermedad ha sido leve y 3-6 semanas cuando ha sido grave o crítica(MSCBS, 2020).

Tabla 3. Coronavirus más recientes que afectan a la población mundial

Fuente: (Cruz, Santos, Cervantes, & Juárez, 2020; Mingarro, 2020; Carod-Artal, 2020)

Los síntomas se manifiestan de acuerdo a la situación patológica del paciente. la sintomatología general es la siguiente:

“Fiebre: entre el 81-98% de los pacientes presentaron fiebre, se ha informado que los pacientes menos graves suelen tener fiebre baja, mientras que los casos más graves pueden presentar fiebre de baja a moderada, o incluso no tenerla.

Tos: entre el 48,2%- 59% de los pacientes presentan tos, a menudo se manifiesta como tos seca irritante con o sin esputo. Sin embargo, SARS-CoV-2 invade principalmente las células epiteliales alveolares, por lo que los síntomas de la tos no son particularmente evidentes o puede no presentarse.
Dificultad para respirar: la disnea se ha reportado en un 31% de los pacientes. Algunos pacientes se quejaron de opresión en el pecho o disnea debido a la tensión al momento de la consulta.

Fatiga: entre el 32,1%- 69% de los pacientes se sintieron cansados y débiles, y en algunos casos acompañado de mialgia (35%)”. (BVSALUD, 2020, pág. 5)

Además, se presentan otros síntomas que pueden complicar la salud y bienestar del paciente. Las manifestaciones son dolor muscular (11%), con-fusión (9%), dolor de cabeza (8%), dolor de garganta (5%),rinorrea (4%), dolor en el pecho (2%), diarrea (2%) y náuseasy vómitos (1%)(Cruz, Santos, Cervantes, & Juárez, 2020).

Todos estos síntomas son determinados por el médico especialista en el estudio clínico realizado en las salas de urgencias de los centros de salud. Seguidamente se puede realizar una prueba rápida como método inicial de diagnóstico. Son pruebas que tienen diferente capacidad diagnóstica con características en común: tiempo de ejecución 20 minutos o menos (por eso su denominación de rápidas), necesitan equipamiento mínimo, pueden realizarse fuera de un laboratorio y tienen incorporados sistemas de control de calidad interno(MinSalud, 2020).

Por otro lado, la prueba que confirma el diagnóstico a COVID es la técnica de PCR. Su amplificación exponencial es capaz de reconocer incluso cantidades ínfimas del patógeno, porque bastan sólo cinco a diez copias de ARN del virus para que sea positiva(Carranza, Santacruz, & Villegas, 2020).
Para confirmar con mayor exactitud es necesario que la prueba de PCR se realice con metodología inversa.

“Esta es la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR), ya que los coronavirus son virus de ARN monocatenario, y la PCR estándar se aplica sobre moléculas de ADN, no de ARN. La transcriptasa inversa sintetiza ADN a partir de una molécula de ARN, y de ésta manera, se puede aplicar la PCR cuantitativa para amplificar cadenas de ADN del SARS-Cov2, para su detección”. (Carranza, Santacruz, & Villegas, 2020, pág. 66)

Luego, de la confirmación del diagnóstico no se tiene claro el tratamiento a seguir, el cual es farmacológico. Para ello, se plantea algunas alternativas que están boga en la comunidad científica y de las cuales se describen en la Tabla 4.

Tabla 4. Alternativas farmacológicas planteadas por la comunidad científica internacional

Fuente: (Párraga, Pinduisaca, Laaz, & Quinto, 2020)

Al no existir un tratamiento definitivo o una vacuna para prevenir, esto último queda en manos de los mismos ciudadanos. La mejor estrategia colectiva para hacer frente a la infección consiste en controlar la fuente de infección y, sobre todo, alcanzar un diagnóstico temprano que permita notificar los casos, aislar a los pacientes (y sus contactos directos) y aportar el tratamiento sintomático y de soporte oportuno(Farmacéuticos, 2020).

La auto prevención se puede realizar con las medidas establecidas por las organizaciones internacionales. Estas se pueden detallar en la Figura 3 y Figura 4.

 

¿Qué se entiende por coagulación en COVID y cómo tratarla?

Existe un síntoma que se ha descubierto en los pacientes con COVID y tiene que ver con problemas cardiovasculares quese les suma a los síntomas generales de la enfermedad. La respuesta inflamatoria que provoca el coronavirus favorece la aparición de trombosis venosa o arterial, así como lesiones cardíacas, por lo que los anticoagulantes pueden mejorar la supervivencia de los pacientes con Covid-19, al prevenir infartos o ictus(AGENCIASMADRID, 2020).

Estos problemas en el sistema respiratorio pueden ocasionar múltiples fallas en los distintos organismos y una de sus causas es la coagulación de la sangre. En otras palabras, las personas infectadas por el coronavirus tienen un mayor riesgo de padecer una enfermedad tromboembólica venosa, debido a que los pacientes presentan parámetros de coagulación de la sangre anormales o tienen niveles de D-dímero muy elevados (marcador de riesgo de ETV)(JACC, 2020).

Ahora, es necesario poder comprender los fenómenos que pasan cuando el virus del COVID ataca, desde el punto de vista cardiovascular. El COVID-19 se asocia característicamente a una “tormenta de citoquinas” que desemboca en la afectación cardiaca, además de la inflamación, fenómenos de trombosis e hipercoagulabilidad, incremento del tono adrenérgico, regulación negativa de los receptores ACE2, o efectos de la medicación (Sánchez, y otros, 2020).

Figura 3. Procedimiento para lavarse las manos

Fuente: (Cruz, Santos, Cervantes, & Juárez, 2020)

Del mismo modo, que el COVID afecte a los parámetros de coagulación influye directamente en su patrón.

• “incremento significativo en el nivel plasmático del dímero D (DD)
• incremento significativo en el nivel plasmático de fibrinógeno (FIB)
• alargamiento moderado del tiempo de protrombina (TP)
• normalidad en el tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa)
• tendencia a trombocitosis moderada
• disminución moderada, no clínicamente significativa, de la actividad de antitrombina (AT)”. (Llau, y otros, 2020, pág. 1)

Figura 4. Procedimiento para usar la solución a base de alcohol

Fuente: (Gianolini, Irrazabal, & Navarta, 2020)

De la misma manera, la coagulación sucede por diferentes maneras.

“La fisiopatología de la coagulopatía es compleja y obedece a la interrelación entre elementos celulares y plasmáticos del sistema hemostático con componentes de la respuesta inmunitaria innata. La respuesta del huésped a la infección da lugar a la activación de los componentes celulares del sistema inmunitario e induce la producción de citocinas junto con la expresión de factor tisular. El aumento de citocinas puede ser la causa de la inflamación pulmonar y el deterioro del intercambio gaseoso, que a su vez estimularía la fibrinolisis pulmonar y produciría el incremento del dímero D. Además, el aumento de la expresión de factor tisular es un importante activador del sistema hemostático. Finalmente, la activación del endotelio, las plaquetas y otros elementos leuco-citarios también van a producir un desequilibrio en la producción de trombina, con el consiguiente depósito de fibrina que produce una microangiopatía y daño tisular”. (Vivas, y otros, 2020, pág. 2)

Es por ello, que para considerar que un paciente tiene sospecha de enfermedad tromboembólica es necesario poder establecer un diagnóstico del cuadro clínico presente.

• “Aparición brusca de hipoxemia con PO2<90%, que no se justifica por la lesión radiológica, o taquicardia >100 ppm o hipotensión con TAS <100 mmHg) o clínica TVP
• Marcadores de sobrecarga ventricular elevados (NT-proBNP, troponina).
• Signos de sobrecarga ventricular derecha (relación VD/VE >1) o de hipertensión pulmonar (velocidad de regurgitación tricúspidea >2,8 m/s) en ecocardiograma.
• Dímero D persistentemente elevado (>3000 ng/mL) que aumenta con disociación de la evolución de los restantes reactantes de fase aguda (proteína C reactiva, ferritina)”.(SETH, 2020, pág. 3)

 

También, existen recomendaciones para el control de la anticoagulación en la situación actual de la pandemia por COVID-19, tal como se describe en la Tabla 5.

Tabla 5. Recomendaciones para el control de la anticoagulación en la situación actual de la pandemia por COVID-19

Fuente: (SEHH, 2020)

Figura 5. squema resumido del manejo de la tromboprofilaxis en los pacientes con infección por covid-19 ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos.

Fuente: (Llau, y otros, 2020)

Tabla 6. Dosis terapéuticas de heparina de bajo peso molecular (HBPM). Fuente: (SETH, 2020)

Discusión y conclusiones

Una de las enfermedades que más afectan a la población mundial, indistintamente del género, condición socioeconómica y edad, son las patologías en las vías respiratorias. Estas se manifiestan con mucha regularidad debido a que los virus están presentes en el aire y por lo cual son de fácil contagio. Estos atacan al huésped produciendo que el sistema inmunológico no pueda contrarrestar sus efectos y por la cual empiecen a aparecer los primeros signos y síntomas de las enfermedades. Estos virus pueden afectar tanto la parte alta y baja del sistema respiratorio teniendo mayor énfasis y problemas en la inferior produciendo neumonías, EPOC, bronquitis, entre otras patologías. Su diagnóstico es a través del análisis del cuadro clínico más la suma de los exámenes hematológicos y de las técnicas de imagenología como ela radiografía o TAC. Los tratamientos pueden ir desde analgésicos hasta antibióticos dependiendo de la gravedad del paciente.

En la actualidad uno de los virus que afecta a las sociedades es el coronavirus. Este se puede mutar dependiendo del organismo y el ambiente a la cual esta situado. Es por ello, la complejidad en un tratamiento eficaz contra los efectos de su infección. El SARS-CoV, MERS-CoV y el peligroso SARSCoV-2 han afectado el bienestar y la salud de la población en los últimos años. Su fácil contagio hace que su propagación sea más rápida d ellos normal produciendo los signos y síntomas después de 14 días de haber tenido contacto con la persona contagiada. Estos síntomas se manifiestan como tos, fiebre, catarro, dolor muscular y abdominal, problemas de insuficiencia respiratoria, entre otros. Para poder descubrir el diagnóstico para esta terrible enfermedad es a través de la técnica de la transcriptasa inversa de PCR (RT-PCR), pero su tratamiento no ha sido descubierto debido a que está en fase deinvestigación, aunque en muchos centros médicos utilizan medicamentos de otras patologías parecidas con el fin de poder contrarrestar los efectos negativos del virus, entre las cuales se encuentran la Hidroxicloroquina, Lopinavir-Ritonavir, Interferón, entre otros.

Se ha descubierto que unos de los signos-síntomas del COVID son los problemas cardiovasculares influenciados por el padecimiento de tromboprofilaxis. Esto es producto de que el virus hace un efecto de coagulación de la sangre manifestando problemas trombos y hasta infartos para aquellos con COVID. El incremento plasmático del dímero D es una de los principales factores para la coagulación en los pacientes. Es por ello, que nace la necesidad de implementar un esquema para tratar esta coagulación a través de la aplicación de anticoagulantes con el fin de evitar problemas cardiovasculares en el transcurso de la enfermedad y así evitar la muerte del paciente. Existen recomendaciones que se basan en la condición del paciente y que su tratamientopuede ser antivitamina K o heparina de bajo peso molecular (HBPM) basadas en las condiciones del aclaramiento de la creatinina (mayor o menor a 30mL/min) por medio de enoxaparina, tinzaparina y bemiparina.

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