DOI: 10.26820/recimundo/4.(4).octubre.2020.270-281
URL: http://recimundo.com/index.php/es/article/view/906
EDITORIAL: Saberes del Conocimiento
Revista: RECIMUNDO
ISSN: 2588-073X
Tipo de Investigación: Artículo de Revisión
Código UNESCO: Ciencias Médicas
Paginas: 270-281
Cristhian Rubén Vallejo Zambrano1; Ricardo Aspren Jiménez Jiménez2; Vanessa Estefania Morán Rodríguez3; Marcela Elizabeth Gómez Chumo4; María Belén Del Valle Pilay5; Néstor Jamil Palma Moreno6
https://orcid.org/0000-0001-5513-8507 https://orcid.org/0000-0001-9910-6523 https://orcid.org/0000-0001-6785-4404 https://orcid.org/0000-0002-2876-1819 https://orcid.org/0000-0001-8214-1111 https://orcid.org/0000-0002-7480-2554CORRESPONDENCIA
Cristhian Rubén Vallejo Zambrano
mdcardiologycrvz@hotmail.com
Manta, Ecuador
El síndrome de Parkinson (SP), es un desorden neurodegenerativo causado por una pérdida progresiva de neuronas dopaminergicas en la Sustancia Nigra pars compacta (SNpc). SP ocasiona ciertas anomalías motoras como por ejemplo temblor en reposo y rigidez muscular. Con un buen diagnóstico y en base a su fisiopatología podemos conseguir mejores resultados dando un tratamiento tanto clínico como quirúrgicos según corresponda. En la actualidad, debido a nuevas formas de tratamiento para el SP, debemos conocer las bases fisiopatológicas del mismo, para posterior analizar de una manera más estricta la terapéutica a seguir. El objetivo de esta revisión es integrar y plasmar las teorías fundamentales y actuales relacionadas al Síndrome de Parkinson. El estudio se realizó mediante un búsqueda minuciosa y análisis de artículos indexados en las bases de información médicas: Pubmed, Pubmed Central, Medline, por lo que es un estudio tipo documental, bibliográfico. Es fundamental tener un estudio bibliográfico, en el cual se pueda comprender claramente la fisiopatología y así, poder diferenciar las nuevas tendencias en cuanto al tratamiento clínico o quirúrgico que puedan tener los pacientes con (SP).
Palabras claves: Parkinson; Fisiopatología; Diagnostico; Tratamientos.
Parkinson's syndrome (PS) is a neurodegenerative disorder caused by a progressive loss of dopaminergic neurons in the substantia nigra pars compacta (SNpc). PS cause certain motor abnormalities such as resting tremor and muscle stiffness. With a good diagnosis and based on its pathophysiology we can achieve better results by giving both clinical and surgical treatment as appropriate. At present, due to new forms of treatment for PS, we must know the pathophysiological bases of it, to later analyze in a stricter way the therapy to be followed. The objective of this review is to integrate and translate the fundamental and current theories related to Parkinson's Syndrome. The study was carried out through a meticulous search and analysis of articles indexed in the medical information databases: Pubmed, Pubmed Central, Medline, so it is a documentary, bibliographic type study. It is essential to have a bibliographic study, in which the pathophysiology can be clearly understood and thus, to be able to differentiate new trends in terms of clinical or surgical treatment that patients with (PS) may have.
Keywords: Parkinson; Pathophysiology; Diagnosis; Treatments.
A síndrome de Parkinson (PS) é uma doença neurodegenerativa causada por uma perda progressiva de neurônios dopaminérgicos na pars compacta da substância negra (SNpc). PS causa certas anormalidades motoras, como tremor de repouso e rigidez muscular. Com um bom diagnóstico e com base na sua fisiopatologia, podemos alcançar melhores resultados, administrando o tratamento clínico e cirúrgico conforme apropriado. Atualmente, devido às novas formas de tratamento da SP, devemos conhecer as bases fisiopatológicas da mesma, para posteriormente analisarmos de forma mais rigorosa a terapêutica a ser seguida. O objetivo desta revisão é integrar e traduzir as teorias fundamentais e atuais relacionadas à Síndrome de Parkinson. O estudo foi realizado por meio de busca e análise criteriosa de artigos indexados nas bases de dados de informações médicas: Pubmed, Pubmed Central, Medline, portanto, é um estudo do tipo documental, bibliográfico. É imprescindível um estudo bibliográfico, no qual a fisiopatologia possa ser bem compreendida e, assim, poder diferenciar as novas tendências em termos de tratamento clínico ou cirúrgico que os pacientes com (SP) podem ter.
Palavras-chave: Parkinson; Fisiopatologia; Diagnóstico; Tratamentos.
INTRODUCCIÓN
Síndrome de Parkinson
Es una enfermedad crónica degenerativa que se caracteriza por una muerte temprana de las neuronas dopaminérgicas en la Sustancia Nigra pars compacta con presencia de alfa sinucleina que es una proteína intracelular [1].
En esta revisión bibliográfica discutiremos la epidemiología, características clínicas, patofisiología, diagnóstico, manejo (clínico o quirúrgico).
Epidemiología
El síndrome de Parkinson considerado como el segundo trastorno neurodegenerativo más común que constituye la principal causa de discapacidad neurológica [2]. La prevalencia del Parkinson se ha duplicado en los últimos 26 años, según (the lancet neurology) , este estudio incluyó a varias zonas geográficas a nivel mundial donde detallaba un aumento de 2.1 millones en 1960 a 6.1 millones de casos para el 2016 [3], sugieren investigadores que el envejecimiento es un dato de relevancia ya conocido para el aumento de dicha incidencia pero que existen otras posibles causas que podrían describir mejor dicho suceso así como factores de carácter ambiental relacionados con el crecimiento industrial [4] de la misma manera la asociación del abandono del tabaco que se relaciona con aumento de nuevos casos, según estudios.[5]
En la actualidad no se ha obtenido ningún dato sobre incidencia o prevalencia publicado en nuestro país, pero sin embargo en un estudio realizado con 116.983 habitantes de la provincia de Manabí, 317 fueron considerados como probables casos para el desarrollo del síndrome de Parkinson; pero únicamente 285 (0,24%) fueron diagnosticadas de SP, basándose en criterios del Banco de Cerebro de Londres. Con respecto al sexo, no se demostró diferencia considerable; sin embargo, se observó mayor prevalencia por el sexo masculino (56,14%) en relación con el sexo femenino (43,86%). [6]
Fisiopatología
El síndrome de Parkinson tiene como sustrato neuropatológico la perdida de forma selectiva de neuronas dopaminergicas localizadas en la pars compacta de la sustancia nigra (SNpc) [7] a causa de la degradación proteosomal inadecuada de la proteína alfa-sinucleína, lo que condiciona su depósito en el citoplasma de las neuronas, como inclusiones llamadas los cuerpos de Lewy. [8]
Dichos depósitos presentan una división en 6 estadios, inicialmente presentan afectación neuronal de la medula oblongada, el bulbo olfatorio y el núcleo dorsal del vago, posteriormente se comprometen en el proceso al núcleo cerúleo, caudal del rafe y a las neuronas reticulares que conforman el núcleo gigantocelular. El tercer estadio se involucran las neuronas de la Sustancia Nigra pars compacta en los últimos tres estadios se provoca una afectación que ocurre en forma en secuencial de las estructuras de la corteza límbica, las áreas corticales de asociación, especialmente la prefrontal y por último las denominadas cortezas motoras y sensoriales primarias. [9][10]
La ausencia de las neuronas dopaminérgicas va a condicionar un desbalance en la neurotransmisión estriatal además de otras estructuras localizados en los ganglios básales, los mismo que son responsable de una alteración de la actividad neuronal en los principales núcleos de salida de los ganglios basales (Globo Pálido interno (GPi) y sustancia nigra pars reticulata (SNpr).
A consecuencia de dichas alteraciones se sobreinhibe el tálamo motor y por esta vía se oponen a la facilitación del movimiento corticalmente generado, lo que constituye la base de la sintomatología de la enfermedad. [11]
Albin, Young y Penny en 1989 propusieron la división del circuito motor en dos principales sistemas de proyección en base a poblaciones neuronales diferentes en el putamen que llegan hasta los núcleos de salida por medio de rutas diferentes, quedando segregado en un circuito directo y uno indirecto. [12][13]
El circuito motor directo es monosináptico y presenta un génesis neuronal estriatales gabaérgicas que expresan sustancia P, dinorfina y receptores dopaminérgicos de la familia D1, cuyas elongaciones realizan sinapsis directa en los núcleos de salida (GPi y SNpr). [14]
A diferencia, el circuito motor indirecto tiene un comienzo neuroal gabaérgicas putaminales que otorgan en-cefalina y que tiene receptores dopaminérgicos D2, expuesto en sus axones al globo pálido externo (GPe). [12] Este núcleo a su vez envia los axones al núcleo subtalámico (NST) expresando (GABA) como neurotransmisor. Las neuronas de proyección del NST que expresan ácido glutámico como neurotransmisor van a realizar sinapsis con el GPi y la SNpr. [12][13] Proyecciones de los núcleos de salida son gabaérgicas y provocan relevo sináptico en los núcleos ventral anterior y ventro - lateral del tálamo antes de seguir su ruta a las áreas corticales que le dan origen, finalizando así el circuito córtico-ganglios basales-tálamo-cortical.
Se ha demostrado que el parkinsonismo tiene relación con hiperactividad del NST provocando hiper sincronización de las oscilaciones de baja frecuencia entre el NST y el Globo Pálido (GP), lo que condiciona con una interferencia con la capacidad de iniciar o detener programas motores en la corteza. [15][16]
Por un lado, los NST expresan como neurotransmisor al AG considerado como agente altamente neurotóxico en algunas circunstancias, en particular cuando existe una falla en el metabolismo oxidativo, así como en la enfermedad de Parkinson. Las principales referencias del NST van direccionadas a los núcleos de salida de los GB pero a al mismo tiempo proyecta a la SNpc, esta última proyección no es tan densa, pero cobra especial interés en el contexto de la neuroprotección en el síndrome de Parkinson, por lo que las neuronas dopaminérgicas supervivientes en la SNpc de los pacientes con síndrome de Parkinson y estarían representadas en concentraciones elevadas de AG resultante por la hiperactividad neuronal del NST. [17][18]
La consecuencia de esta línea de analitica sería que la terapéuticas encaminada a frenar la hiperactividad del NST, además de tener una acción antiparkinsoniana sintomática, las que podrían tener un efecto neuroprotector indirecto. [18]
Manifestaciones clínicas
El síndrome de Parkinson se define por la presencia de bradiquinesia junto con al menos una de las siguientes manifestaciones: rigidez muscular, temblor en reposo o inestabilidad postural. [20]
Para la clasificación clínica se subdivide en síntomas motores y síntomas no motores los cuales se encuentran con mayor prevalencia en estos pacientes, y pueden iniciar antes que los síntomas motores. [21]
Entre los síntomas no motores podemos encontrar: sueño ligero, trastorno del comportamiento del sueño con movimientos oculares rápidos, somnolencia en horas del día, hiposmia y disturbios en la función autonómica (hipotensión orto estática, disfunción urogenital, constipación), deterioro cognitivo, trastornos del estado de ánimo y dolor. [21]
Observaciones clínicas sugieren la presencia de 2 subtipos principales: SP temblor dominante los cuales tienen una progresión lenta, comparada con SP con temblor no dominante (síndrome acinético-rígido) el cual es de progresión más rápida. [22] Según un estudio casi el 90% de los pacientes con SP con síntomas no motores no responden a la terapia con dopamina. [23]
En cuanto a los síntomas autonómicos estos incrementan con la edad. En relación entre la demencia y el Parkinson es muy estrecha y además se sabe que del 60% de pacientes con SP desarrollan demencia en aproximadamente 12 años de ser diagnosticados de SP. [24]
Diagnóstico
El diagnóstico temprano del síndrome de Parkinson es un desafío debido a la gran variedad de diagnósticos diferenciales en los que estas enfermedades no están asociadas con la degeneración o déficit de dopamina. [1]
Los criterios clínicos más utilizados son el banco de Cerebros de Reino Unido el cual tiene una precisión elevada de diagnóstico de un 75–95%, el cual se fundamenta en la Tabla 1: [25][40]
Tabla 1. Banco de Reino Unido para diagnóstico de Parkinson.
Fuente: [25][40]
Los criterios clínicos son muy importantes ya que con ellos se consigue un 80% del diagnóstico de este síndrome [26], pero de igual manera los estudios de imagen son vitales para poder confirmar la enfermedad.
Entre los estudios de imagen de más relevantes están:
En cuando al estudio de líquido cefalorraquídeo no es de mucha utilidad para el diagnóstico de SP. [29]
Tratamiento y terapéutica actual
Los tratamientos en la actualidad se encuentran enfocados a la parte sintomatológica. [30] Ninguna terapéutica ha mostrado un efecto curativo en los estudios realizados hasta estos momentos. [31] Podemos dividir en 2 secciones el tratamiento farmacológico y tratamiento quirúrgico.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico podemos subclasificarlo en 2 secciones, las cuales son terapia dopaminergica y terapia no dopaminergica.
Terapia Dopaminergica
La academia americana de neurología sugiere empezar con el tratamiento una vez que el paciente desarrolle afectación funcional. [32]
Entre las terapias medicamentosas conocidas para el tratamiento de SP con síntomas motores podemos nombrar: levodopa/carbidopa [33], agonistas dopaminergicos los cuales al igual que la levodopa ayuda a disminuir la progresión de la enfermedad [34], inhibidores de la monoamino oxidasa-B, agonistas dopaminergicos inyectables, inhibidores de la catechol-o-metiltransferasa (COMT), inhibidores de los receptores de N-Metil-D-aspartate (NMDA) y anticolinérgicos los cuales ayudan a reducir el temblor [1] [35].
Terapia no dopaminergica (medicación de soporte)
Se recomienda dar esta terapia a los pacientes con estadio avanzado de SP porque estos tienen poca respuesta a la terapia dopaminérgicas. Esto puede ser debido por anormalidades en otros neurotransmisores como el glutamato, norepinefrina, acetilcolina, o serotonina. [36]
Entre los fármacos de soporte tenemos: Inhibidores de la colinesterasa (demencia)[37], Antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina, neurolépticos atípicos, antagonista de los receptores de (NMDA) usado para las disquinesias causadas por la levodopa. [38]
Investigaciones también han demostrado que los inhibidores de c-Abl (Abelson non-receptor tyrosine kinase) pueden prevenir la perdida de neuronas dopaminérgicas y así mejorando el comportamiento motor. [39]
En el siguiente gráfico se encuentran los fármacos usados para el SP. Tabla 2 [40]
Tabla 2. Fármacos más usados en el manejo del Síndrome de Parkinson
Fuente: [40]
Tratamiento Quirúrgico
Desde hace aproximadamente 70 años (1940) se han realizado estudios acerca del manejo quirúrgico del SP. [41] En los últimos 25 años la estimulación cerebral profunda (ECP) se ha transformado en la terapia quirúrgica predominante. Las indicaciones para las que se usa esta (ECP) son para fluctuaciones motoras, disquinesias, temblor y síntomas por el efecto adverso de la levodopa. [41]
En la actualidad existen nuevos avances en la neuroestimulación para el SP. Desde los inicios con la palidotomía, [42] los objetivos para el tratamiento de síntomas motores han sido los ganglios de la base. Entre los objetivos principales en estas cirugías tenemos el segmento interno del pallidum (GPI), y el núcleo subtalámico, e incluso hasta el tálamo en algunos casos. [43]
Estimulación cerebral profunda no invasiva.
Debido a que la (ECP) necesita de una cirugía abierta, se han ido descubriendo nuevas técnicas menos invasivas para aplicar la neuroestimulación como es el caso del procedimiento en el que se usa un ultrasonido enfocado, [44] el cuál ha sido aprobado para el temblor esencial, pero últimamente se lo está usando en el tratamiento del SP con subtalamotomías y palidotomías. [45]. Por otro lado, tenemos la estimulación magnética transcraneal (EMT) que es otro método de estimulación cerebral no invasiva, pero este es incapaz de modular los objetivos cerebrales profundos como los ganglios basales. [46]
Se ha realizado un algoritmo para la secuencia del tratamiento del síndrome de Parkinson [46], el mismo que se presentará a continuación:
Algoritmo 1. Nuevos tratamientos actuales y potenciales de la enfermedad de Parkinson.
Fuente: [46]
Conclusión
El Síndrome de Parkinson (SP) es una de las enfermedades neurodegenerativas más frecuentes que afecta a la humanidad, aumentando así la morbilidad y mortalidad, transformándose en un grave problema de la salud comunitaria.
Conocer sobre ella, sus manifestaciones clínicas, la forma adecuada para conseguir el diagnóstico, y conocer el tratamiento a seguir es de vital importancia, debido a que como médicos de salud pública y especialistas debemos otorgar a nuestros pacientes una mejor atención, con tratamiento que se adapte a las condiciones económicas de ellos, y con eso prolongar la vida con una mejor calidad, disminuyendo la progresión de esta enfermedad, ya que al no tener una cura definitiva, mejorar la calidad de vida en nuestros pacientes es el objetivo principal.
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