RESUMEN
Introducción: El estudio de Framingham es un estudio prospectivo que se desarrolló en personas
de ambos sexos y
amplio rango de edad, pionero en determinar factores de riesgo cardiovascular a 10 y 30 años. Material y métodos: Se hace una revisión de distintos artículos sobre la utilidad
de FHS en especial en las mujeres, acorde a
la patología o enfermedad asociada. Resultados: en distintos trabajos, el score de Framingham permite determinar
que en las mujeres diabéticas, con sobrepeso o menopausia hay un riesgo aumentado; además asoció el peso y
la menopausia con la
perdida de densidad
ósea y osteoartritis. Conclusiones: Framingham sigue produciendo información y desarrollo en prevención de salud para ambos sexos y las distintas edades. El
score creado se puede seguir utilizando a pesar de las décadas que han pasado desde su
publicación y las modificaciones
que se han hecho para actualizar y avanzar, solo han mejorado su aporte.
Palabras claves: Framingham, factor de riesgo,
mujer,
hipertensión, diabetes,
menopausia.
ABSTRACT
Introduction: The Framingham study is a prospective study
that was developed in people of both
sexes and wide age range, a pioneer in determining cardiovascular risk factors at 10 and 30 years. Material and methods: A review
is made of different articles about the
usefulness of FHS,
especially in women, according to the pathology
or associated disease. Results: in different
works, the Framingham score allows determining
that in diabetic women, overweight or menopause there is an increased risk; also associated weight and menopause with the loss of
bone density and osteoarthritis. Conclusions: Framingham continues to produce information and development on health prevention for both sexes and different ages. The score created can still
be used despite the decades that have passed since its publication and the modifications that have been
made to update and advance,
have only improved
its contribution.
Keywords:
Framingham, risk factor,
woman, hypertension,
diabetes, menopause.
Introducción.
Las
enfermedades cardiovasculares son la primera causa de morbi-mortalidad en el
mundo, por lo cual se han hecho múltiples estudios buscando la prevención cardiovascular, siendo
el estudio de Framingham pionero en determinar factores de riesgo y
por ende prevenir
dichas enfermedades; en esta revisión vamos a repasar las distintas publicaciones y reportes
producidas por Framingham,
sobre la salud cardiovascular en
las mujeres. .
Empecemos con decir
que la epidemiología se dedica al estudio de
la
distribución, la
frecuencia
de
la
enfermedad y
sus determinantes en la
población.
La epidemiología cardiovascular se inició en los años treinta como consecuencia de los cambios observados en las causas de
mortalidad. En 1948,
el Servicio de Salud Pública
de Estados Unidos inició el Framingham Heart Study (FHS), con la finalidad de estudiar la epidemiología y
los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares (ECV).
El FHS pasó a depender del National Heart Institute, fundado en 1949, que ahora se denomina National Heart, Lung, and Blood Institute y aún lo dirige. Desde 1970, el FHS ha
tenido también una estrecha relación con la Boston University. Cuatro años después del inicio
del
FHS, los investigadores identificaron que el colesterol elevado y la presión arterial alta eran
factores
importantes en cuanto
a la aparición de la enfermedad cardiovascular.
En los años cincuenta se pusieron en marcha varios estudios epidemiológicos para aclarar
las causas de la ECV. Ese mismo año, se amplió el National Institute
of Health, que pasó a englobar
diversos institutos, cada uno de ellos dedicado al estudio de determinadas enfermedades. Se
eligió
la
ciudad de Framingham,
situada
32
km
al oeste
de
Boston, Massachusetts, porque en ella se había realizado con éxito un estudio de base poblacional sobre
la tuberculosis en 1918, y por su proximidad a los principales centros médicos de Boston; la presencia de varias empresas grandes y el apoyo prestado por la comunidad médica y la sociedad civil que estaban bien informadas y
se mostraban muy colaboradoras. (O`Donell, 2008; MarcadorDePosición1)
La cohorte
original fue seleccionada entre
1948-1952 con 5209 personas entre
28 a 62
años. Las mujeres eran más de la mitad, primera
diferencia con respecto a los otros estudios de la
época que incluían pocas mujeres. (Mahmooda, 2014)
Tomado
de Circulation 2008; 117:743-753
En 1971, se seleccionó a 5.124 hijos e hijas (y sus cónyuges) de la cohorte inicial, para su inclusión en el Offspring Study. Finalmente, en 2002, un total de 4.095 participantes se incorporaron a la cohorte de tercera
generación
(Third Generation) del
estudio.
En
el transcurso de los años, el estudio de Framingham y
otros estudios epidemiológicos
contribuyeron a identificar otros factores de riesgo, que ahora se consideran ya clásicos. Al acuñar la expresión «factor de
riesgo», el
FHS facilitó un cambio en
el ejercicio de
la medicina.
En la actualidad, definimos un factor de
riesgo como un elemento o una
característica mensurable que tiene una relación causal con un aumento de frecuencia de una enfermedad y
constituye factor predictivo independiente
y significativo del riesgo de contraer una enfermedad.
(O`Donell,
2008)
El
FHS se puede considerar el
precursor de todos los
estudios para determinar
los factores de riesgo cardiovasculares (FRC) ya tomó personas de ambos sexos, por rango de edad, de
manera prospectiva.
El Score de Riesgo de Framingham (SRF), combina sexo, edad, presión arterial sistólica, colesterol total y HDL, tabaquismo y diabetes como factor de riesgo para presentar ECV tales
como enfermedad coronaria, accidente cerebro-vascular, enfermedad vascular periférica, insuficiencia cardiaca,
en
un tiempo determinado a 10
o a 30 años.
Wilson, D’Agostino y colaboradores, agregaron como factores de riesgo variables, el colesterol y la hipertensión, para estimar el riesgo de ECV (angina, infarto, muerte de origen coronaria) en 10 años. Otras funciones del SRF se han usado como herramientas para el ACV transitorio, claudicación intermitente, muerte
secundaria a fibrilación auricular.
El FHS amplió la información al incluir más del 50% de
mujeres, lo cual no se había
hecho. En el estudio había 2,439 hombres y 2,818 mujeres, desde los
30 a los
74 años de edad, libres de ECV desde 1971 a 1974; además, se hizo una cohorte con los descendientes de los
primeros participantes.
En
el transcurso
de
los
años, se
han asociado otros marcadores inflamatorios
que
aumentan el riesgo ECV, la proteína C reactiva, calcio
coronario, lipoproteína, IL-6,
fibrinógeno, homocisteina, VLDL, resistencia a la
insulina, síndrome metabólico,
activador de plasminógeno, función plaquetaria
y genética. Polak et
al.
Demostraron que el
grosor de la pared íntima carotidea también
es factor
predictivo. (D´Agostino, 2013)
Los primeros hallazgos del FHS fueron
publicados en
1957, definiendo hipertensión (HTA) con una presión arterial sistólica (PAS) ≥160/95 mm Hg, además, asociando la HTA a la
enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca y unos años más tarde la asocio a la enfermedad cerebro
vascular.
(Mahmooda,
2014)
Sin embargo, los primeros resultados del FHS pusieron
de manifiesto que gran parte de la mortalidad prematura debida a EC e ictus se producía en individuos con una propensión general a la aterosclerosis, y en el contexto de unos factores de riesgo identificados que aparecían mucho
antes que los síntomas clínicos. Estas observaciones condujeron a
un cambio de
paradigma en la percepción de las causas de la ECV y alentaron a los médicos a poner mayor énfasis en la prevención, así como en la detección y el tratamiento de los factores de riesgo, además de
facilitar a
los individuos la percepción de que podían
reducir personalmente su riesgo de EC. Sesenta años después del inicio del estudio, las ECV
continúan siendo la principal causa de mortalidad total. En España, datos indican que las
tasas de incidencia se redujeron en los varones
de 35-64 años durante el período 1990-1999, pero no así en los de 65-74 años, lo cual indica que las medidas preventivas han elevado la edad a la que
se observa el infarto de miocardio o su recurrencia en los varones; sin embargo, no se observaron cambios en la tasa
de incidencia de las mujeres. (Gil M, 2007)
Material y métodos
Se hace una revisión de distintos artículos sobre la
utilidad de FHS en especial en las
mujeres, acorde a la patología
o enfermedad
asociada.
Riesgo Cardio-metabólico
Un
estudio evaluó perfiles de riesgo cardio-metabólico en 6938 mujeres edad media 49.2
+/-
14.6 en EEUU según raza y circunferencia de cintura. Mujeres con una circunferencia abdominal > o =
88,9 cm, P.A.
> o = 140/90 mm Hg, colesterol total > o = 200 mg/dL, HDL- colesterol < 50 mg/dL, glucosa en ayunas > o = 100 mg/dL
y
SRF > o = 10%, ECV o diabetes.
Circunferencia
de cintura se correlacionó con el riesgo global de Framingham; además, 62% presentaban estrés y aumentado
el riesgo cardiaco, 27%
tenían criterios de depresión clínica.
Se hizo el diagnostico
de HTA, dislipidemia, alteración de glucosa en ayunas en aproximadamente
la mitad de las mujeres estudiadas. La circunferencia de cintura
está significativamente relacionada con factores de riesgo; según SRF, diabetes y
ECV. Lo cual sugiere que esa medición puede ser útil para prevenir futuros eventos cardiovasculares. (Mosca
L, 2006)
Las
mujeres y pacientes no diabéticos tienen un riesgo significativamente menor (riesgo
relativo 0,6) de enfermedad coronaria mortal comparado con
los hombres. (Abott,
1988)
En
Australia se hizo un trabajo para
validar 3 de los riesgos de SFR en mujeres, cohorte prospectivo de 4487
mueres sin historia de cardiopatía, diabetes o accidente
cerebro vascular; concluyeron que el Score de Framingham
y
SCORE para regiones de bajo riesgo se recomienda para
utilizar con las mujeres australianas, prediciendo mortalidad cardiovascular a los 10 años. (Goh LG,
2014)
Con respecto a los valores de colesterol, se estima que el aumento de 1 mg/dL
en
HDL se asocial a disminución del riesgo de enfermedad coronaria en
2% en hombres y 3% en mujeres.
(O`Donell,
2008)
El SRF fue incorporado en el tercer panel de expertos para
detectar, evaluar y tratamiento de colesterol elevado en adultos (Adult Treatment Panel III). El riesgo de ECV ha
sido validado en personas de raza blanca y
negros, así como se ha trasladado a otras poblaciones culturalmente distintas
como en Europa y Asia. (D´Agostino,
2013)
En Corea
se evaluó riesgo de ECV en mujeres postmenopáusicas utilizando el SRF,
planteando que a mayor duración de vida reproductiva
es
menor el riesgo de
ECV, apoyando el efecto
protector cardiovascular de los
estrógenos. (Kim SH,
2015)
Insuficiencia
Cardiaca
La insuficiencia cardiaca debido a obesidad fue de 14% en mujeres vs 11 % en hombres, mayor que la observada en
diabetes, enfermedad
valvular
cardiaca o HVI. (Mahmooda,
2014)
El incremento en la susceptibilidad de
insuficiencia cardiaca en mujeres diabéticas es un factor determinante en
la sobrevida. Las
mujeres diabéticas
desarrollan insuficiencia cardiaca 4
veces (16%) más que las no diabéticas (3,8%). Y cuando desarrollan la insuficiencia cardiaca,
25% presenta infarto o evento coronario fatal vs mujer con insuficiencia cardiaca no diabética.
(Abott, 1988)
Fracción de eyección
La cohorte del
Estudio Framingham Heart Offspring
es seguido
desde 1971. Se
evaluaron por resonancia magnética cardiaca a 1794 de ellos y se identifico un grupo de
referencia de 1336 adultos
(64±9 años, 576 hombres)
sin ECV ni pulmonar.
Al realizar la RM, los hombres tuvieron mayores volúmenes de ventrículo derecho y gasto cardiaco, mujeres mayor FE que los
hombres. El volumen de VD se incrementa por el tamaño del
individuo, es mayor en
hombres y más pequeño en ancianos. (Foppa M, 2016)
Diabetes y
Síndrome Metabólico
Diabetes incrementa 2 a 3 veces el riesgo de desarrollar ECV, mas en mujeres. (O´Donnella,
2008)
Un estudio con 189 mujeres sanas, realizado en África, utilizando el SRF
para predecir el
riesgo de ECV asociado al síndrome
metabólico (SM), reportó que 24,3%
presentaron
SM y
tuvieron
más predisposición a desarrollar
ECV.
(Dada, 2016)
El impacto de la diabetes en
infarto
de
miocardio recurrente y
muerte de origen
coronario, se estudió usando la data durante 34 años de FHS. En la presencia de diabetes el riesgo de infarto en la mujer es dos veces mayor que en el hombre (riesgo relativo 2,1). (Abott,
1988)
Osteoporosis
Se evaluó la asociación entre peso y masa ósea en los ancianos de ambo sexos, en el
estudio de osteoporosis de Framingham. Durante el
examen número
20
(1988-1989), 693 mujeres y 439 hombres, edad promedio 76 años. Se midió la densidad ósea del fémur por dual-photon absorptiometry (DPA) y la densidad ósea del radio por single-photon absorptiometry.
Luego de ajustar otros factores que afectan densidad ósea, encontraron que el peso reciente y el índice de masa explican la variación de la densidad ósea en fémur, radio y columna en las
mujeres (8,9-19,8%) y solo fémur y columna en los hombres (2,8-6.9%). Por tanto la variación
de peso sobre la densidad ósea es mayor
en
la mujer. La diferencia entre los sexos puede deberse a la producción de estrógenos por
el
tejido adiposo
en mujeres postmenopáusicas. (David T. Felson & Yuqing Zhang, 1992)
Continuando con el Estudio de Osteoporosis, los pacientes evaluados en 1988 -1989 fueron reevaluados
en 1992-1993. La densidad ósea fue
medida en cuello, área de Ward y
trocánter de fémur, radio (diáfisis y extremo distal), columna lumbar utilizando densitómetro
luna. Se tomó en cuenta: edad, peso y cambio en el peso, altura, cigarrillo, cafeína, uso de
alcohol, ejercicio, niveles de vitamina D, ingesta de calcio,
reemplazo estrógeno en mujeres. El rango de edad fue 67-90 años, la perdida en 4 años de densidad ósea para las mueres fue 3,4 - 4,8% en cambio en
hombres fue 0,2-3,6% en todos los sitios.
La densidad
ósea disminuye con la edad en ambos sexos. En mujeres, menor peso de inicio, pérdida
de peso y mayor uso de alcohol se asociaron a esa disminución de la densidad
ósea.
Las mujeres que mantuvieron o ganaron peso, las que usaron
estrógenos tuvieron menor
pérdida o se mantuvieron igual. Las que no usaron estrógenos perdieron
2,7% más. Sorprendentemente
el
café, ejercicio, niveles de vitamina D o ingesta de calcio no afectaron la perdida de hueso.
Los factores de riesgo asociados a la pérdida ósea
en
ancianos son sexo femenino, delgadez, pérdida
de peso, en hombres también se asocia el tabaquismo. Protege la masa
ósea el aumento de peso
en
ambos sexos y el uso
de estrógenos en mujeres. (Hannan,
2000)
Obesidad
La obesidad afecta a uno de cada tres mujeres norteamericanas y se asocia a mayor morbilidad y mortalidad. Framingham valido un score de riesgo nutricional que fue asociado al
desarrollo de sobrepeso o de obesidad en mujeres. En 16 años, siguieron 590 mujeres con IMC < 25 kg/m2, edad 25 a 71 años, del Framingham Offspring y Spouse Study sin ECV, cáncer o diabetes de
base. Durante el seguimiento desarrollaron sobrepeso u obesidad; los resultados se ajustaron a edad, actividad física y tabaquismo. Las mujeres con calidad desarrollaron sobrepeso u obesidad.
El
score de riesgo nutricional se basa en 19 nutrientes, que incluyen energía total,
proteínas, grasa total, mono, poli-insaturada y saturadas, carbohidratos, fibra, alcohol,
fibra, colesterol de la dieta, sodio, calcio, selenio, vitaminas C, B6, B12, E, folatos y beta carotenos.
(Wolongevicz, 2010)
Otros hallazgos de FHS
Framingham también
ha hecho aporte en otras enfermedades no cardiovasculares. Entre
1983 a 1985 de 796 a 64 se les diagnosticó OA de rodilla y
se compararon con mujeres sin OA.
Se evidencia que
el
cambio de peso afecta el riesgo; una
disminución de 2 o más unidades del IMC en los diez años antes de la evaluación, disminuyó el riesgo en un 50%. (Felson D. T.,
1992)
El 11 de
octubre del 2018, el Estudio de
Framingham celebrara 70 años desde que inicio en 1948
la evaluación de
sus primeros participantes.
Teniendo en cuenta que las enfermedades
cardiovasculares continúan
siendo la principal causa de mortalidad en
los
países industrializados, serán
necesarios
nuevos
esfuerzos para reducir la carga
que estas enfermedades suponen. En este contexto, las modificaciones del estilo
de vida basadas en la evitación del tabaquismo, la realización de actividad física regular y la mejora del control de la hipertensión podría
ser la intervención más efectiva en un ámbito poblacional. En España, se ha estimado que la supresión del tabaquismo y el fomento de la
actividad física
podrían reducir el número de muertes por enfermedad coronaria en un 20 y un 18%, respectivamente; el control de la hipertensión podría reducir el número de muertes por enfermedad cerebro vascular en
un 20-25%. (Villar Alvarez,
2003)
Conclusiones.
El estudio de Framingham al ser prospectivo y con un número tan grande de sujetos,
fue el precursor
de múltiples otros estudios; además, sirvió para generar distintas ramas para ampliar
la información en factores de
riesgo.
Al diseñar los algoritmos para los primeros factores de riesgo cardiovascular sirvió para determinar factores de riesgo útiles en EEUU y en otras partes del mundo, con respecto al sexo
femenino, abrió el camino para
determinar el factor de riesgo cardiovascular en todas sus edades.
FHS
demostró que la mujer y el hombre tienen con respecto a los factores de riesgo diferencias según edad y patólogas asociadas.
Framingham sigue produciendo información y desarrollo en prevención de salud y el score
creado se puede seguir utilizando a pesar de las décadas que han pasado desde su publicación y
las modificaciones que se han hecho para actualizar y avanzar, solo han mejorado su aporte.
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