RESUMEN
El colesterol desde los inicios del siglo 20 ha buscado su puesto dentro del desarrollo de la
enfermedad cardiovascular, iniciando un sinfín
de estudios que encontraran su relación dentro del continnum cardiovascular. No fue sino hasta la publicación del estudio Framingham cuando se pudo conocer su relación y
cual fracción estaba relacionada con el aumento
del riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular. Resultados: Niveles elevados de Colesterol LDL y bajos
de colesterol HDL aumentan en riesgo de padecer un evento coronario, con mayor
presencia en hombres que en mujeres con una relación de 2:1. Recomendaciones: Disminuir los valores de
colesterol LDL en aras de reducir el riesgo cardiovascular en el paciente, mediante la aplicación
de estrategias terapéuticas establecidas recientemente en el ATP IV. Toda
estrategia que
logre disminuir el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular
debe
ser aplicada en el paciente, para
cada día
lograr
disminuir ésta
enfermedad, que
sigue siendo
la
principal causa de
morbimortalidad mundial.
Palabras claves: Colesterol, LDL-colesterol, Estudio Framingham.
ABSTRACT
Cholesterol since the beginning of the 20th century has sought its place in the development of cardiovascular disease, initiating
countless studies that find their relationship within the cardiovascular continuum. It was not until the publication of the Framingham study
that its relationship could be known and
which
fraction was
related to the increased
risk
of
cardiovascular disease.
Results:
High levels
of
LDL
cholesterol
and low
HDL cholesterol
increase the risk of suffering a coronary event, with a greater presence in men than in women with a
ratio of 2: 1. Recommendations: Decrease LDL cholesterol values in order to reduce
cardiovascular risk in the patient, through the application of therapeutic strategies recently established in the ATP IV. Any
strategy that achieves to diminish the risk of suffering cardiovascular disease must be applied in the patient, for each day
to achieve to diminish this
disease, which continues
being the main cause of global
morbidity and mortality.
Keywords:
Cholesterol, LDL-cholesterol,
Framingham
Study.
Introducción.
Desde
inicios del siglo veinte, se intentó
buscar el origen de la enfermedad cardiovascular, es por esto que posterior a ciertos avances que describían al colesterol como factor involucrado en la patogénesis de la ateroesclerosis, condujeron a Nikolai N. Anichkov en
1913, a demostrar la relación
entre
el colesterol libre
como productor de los cambios de ateroesclerosis en la pared vascular. (Konstantinov., 2006.)
En 1932, Wilhelm Raab describió la relación existente entre la dieta y
la enfermedad
coronaria en distintas zonas y en 1953 se describió una asociación entre las concentraciones
de colesterol y la mortalidad por enfermedad cardiovascular en diversas poblaciones.
Sin embargo, hasta
el
momento, ningún estudio lograba relacionar al colesterol como factor de riesgo cardiovascular, representando esto uno de los aportes más grandes que
trajo el
Estudio Framingham
dentro de la evolución del continuum
cardiovascular.
Desde sus
comienzos en 1948, el Estudio del Corazón de
Framingham, bajo la
dirección
del
Instituto Nacional Cardiaco, Pulmonar y Sanguíneo, ha estado comprometido a identificar los factores comunes
o
características
que contribuyen a
enfermedades
cardiovasculares.
Este
estudio ha hecho el seguimiento de cerca del desarrollo de
estas enfermedades por un largo periodo
a través de tres
generaciones de
participantes. (Dawber, 2018)
Este
año
se cumplen 70 años del inicio de este ambicioso proyecto, en el cual se decidió
reclutar un grupo original, compuesto
de 5,209 hombres y mujeres de Framingham, de entre 30 y 62 años de edad y quienes no habían desarrollado síntomas de ninguna enfermedad
cardiovascular o sufrido un ataque al corazón o accidente cerebrovascular. Desde entonces, el estudio ha añadido a los hijos del primer grupo en 1971; al grupo multicultural Omni en 1994; a la Tercera Generación del grupo original en 2002; a un grupo de los esposos en 2003 y también en 2003 se añadió un segundo grupo de Omni.
Framingham es un pueblo ubicado en el condado de Middlesex en el estado
estadounidense de Massachusetts. Esta localidad fue elegida por, el Instituto Nacional
del Corazón,
los
Pulmones y
la Sangre
de
Bethesda,
por
su
perfecta representatividad de la población estadounidense. Este estudio desde entonces ha dado la vuelta
del mundo, como ícono
de la prevención
cardiovascular.
Framingham aportó un gran avance
en
la prevención de la enfermedad cardiovascular, creando una
escala de riesgo, que
contempla parámetros con puntos de corte
que permiten establecer el porcentaje de
riesgo de tener un evento cardiovascular ya sea
infarto al miocardio o
accidente cerebrovascular
en los próximos 10 años.
Se considera factor de riesgo, a un elemento o una característica mensurable que tiene una relación causal con un aumento de frecuencia de una enfermedad y constituye factor
predictivo independiente y significativo del riesgo de contraer una enfermedad. (O’Donnell.,
2008).
En éste particular, el estudio Framingham logró correlacionar al colesterol,
la
hipertensión arterial, el tabaquismo, la diabetes y
el
sexo como factores predictivos,
mediante la incorporación de una tabla aritmética que permite
el
cálculo preciso e individualizado de
un paciente de presentar un evento
cardiovascular en los próximos 10 años.
Existen suficientes evidencias de que los niveles elevados de colesterol total y de algunas
de sus
fracciones, como
el colesterol LDL (Lipoproteinas
de
baja densidad
en inlglés),
constituyen
una causa importante
de enfermedad cardiovascular.
Sin embargo, se necesita más investigación con respecto a la relación dosis-respuesta
entre el colesterol dietético y
los niveles de colesterol en sangre. La evidencia adecuada no está disponible aún, para establecer un límite cuantitativo para la dieta
de colesterol específico en las
pautas dietéticas para
americanos. (Millen,
2015.)
Materiales y métodos.
Se realizó un análisis del Estudio Framingham, complementado con las guías del ATP
IV, y las guías dietéticas para americanos del 2015-2020, para encontrar un enfoque más
detallado, que permita establecer estrategias a seguir para
el
conocimiento del colesterol como factor de riesgo
en la prevención de la enfermedad
cardiovascular.
Resultados.
Los lípidos insolubles en medio acuosos (colesterol y triglicéridos) son transportados en el plasma a merced de su interacción con proteínas específicas denominadas apoproteínas. Las lipoproteínas plasmáticas forman partículas esféricas compuestas por un núcleo, que consta
de triglicéridos y éster de colesterol, y una superficie, donde se encuentran los fosfolípidos, el
colesterol libre y las apoproteínas.
Existen cuatro
clases principales de lipoproteínas plasmáticas que
varían en densidad de
acuerdo con la concentración alcanzada por sus diversos componentes lipídicos y proteicos, los quilomicrones, las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), las lipoproteínas de baja
densidad (LDL) y
las lipoproteínas de alta densidad (HDL). El mayor contenido de triglicéridos
se encuentra en los quilomicrones y en las VLDL, mientras que el mayor contenido de colesterol se encuentra en las LDL.
Se ha descrito el continnum cardiovascular como la historia que debe seguir el colesterol, desde su génesis a nivel hepático hasta su introducción dentro de la pared vascular para general
la placa de ateroma, que en conclusión es la causa
final de la enfermedad cardiovascular como evento inesperado. En ésta historia, se aprecia como el triglicérido es envuelto por los quilomicrones y evoluciona hasta el colesterol LDL, que cuando se encuentra en alta concentración sanguínea y por sus capacidades migratorias penetra la pared de vaso, formando pequeños acúmulos grasos, que
con
el tiempo generan grandes reservorios, que al crecer
ocluyen
parcial
o totalmente la
luz de un vaso sanguíneo
arterial.
Este cotinnum sólo espera la presencia de un gatillo o detonante
que fracture la matriz
grasa generando una respuesta inflamatoria entre glóbulos rojos, plaquetas, fibrinógeno y
demás elementos formes de la sangre en búsqueda de detener torpemente la
salida del colesterol
al interior de la sangre, generando en conclusión y
por apilamiento trombosis de la luz del vaso, lo que
genera macroscópicamente
el evento cardiovascular.
Es por esta razón, que el estudio Framingham incluye al colesterol para ser
mesurado en los participantes que
ingresaron voluntariamente
a este estudio. Se tomó a una
población
norteamericana que representara la variedad frecuentemente encontrada en cualquier población norteamericana y se procedió a hacer una historia clínica detallada en la cual se excluía cualquier
participante portador de alguna enfermedad cardiovascular previa. 5209 participantes entre hombres y mujeres en edades comprendidas entre 30 y
62 años, sin síntomas cardiovasculares. A estos participantes
se les realizaban exámenes
bianuales, los cuales se realizan
hasta entonces.
A sólo 4 años de iniciado el estudio, por la presencia de 34 infartos de
miocardio,
se pudo establecer la correlación entre los niveles elevados de colesterol y
la hipertensión
arterial como
factores de riesgo para padecer un evento. Debido a estos resultados y otros estudios epidemiológicos realizados en la época, estadistas y
epidemiólogos lograron establecer al colesterol como generador de ateroesclerosis y enfermedad cardiovascular.
En 1993 se publica un estudio en jóvenes que relaciona el colesterol LDL como la
fracción del colesterol responsable
de la enfermedad cardiovascular. (O’Donnell., 2008), correlacionándose con los resultados obtenidos en el Estudio Framingham, que
mostraba la relación entre los niveles de colesterol LDL altos y
niveles de HDL
bajos como predictores de
riesgo.
A partir de éste momento, las directrices de tratamiento se dirigen hacia el tratamiento eficaz de los niveles de colesterol LDL para reducir el riesgo cardiovascular. Una reducción del 10% en el colesterol sérico produce una disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular de un 50% a la edad de 40 años, del 40% a los 50 años, del 30% a los 60 años y del 20% a los 70 años. (Law MR, 1994)
Gracias
al Estudio Framingham se logró ubicar al colesterol HDL como reductor del riesgo cardiovascular,
disminuyendo la incidencia de eventos coronarios en 2%
en
los hombres y
un 3% en las mujeres. (Pencina.,
2009. )
En
2013, el American College of Cardiology (ACC), en conjunto con American Heart
Association (AHA) entregaron las nuevas guías para el tratamiento de la hipercolesterolemia, con
el objetivo de disminuir el riesgo de la
enfermedad
cardiovascular
ateroesclerótica
en adultos.
Esta guía divide a los pacientes en 4 grupos a tratar, mediante el uso de estatinas: (Stone, 2014.)
Grupo 1: pacientes mayores de 21 años con enfermedad cardiovascular
ateroesclerótica demostrada. Pacientes con antecedente de enfermedad coronaria (infarto, angina estable o inestable y/o revascularización quirúrgica o percutánea), enfermedad cerebrovascular (accidente vascular encefálico o accidente isquémico transitorio de origen aterosclerótico) y enfermedad
arterial periférica aterosclerótica.
Grupo
2: Todos los sujetos
con un colesterol LDL
mayor
o igual
a 190 mg/dl.
Grupo
3: Sujetos entre 40-75
años con diabetes mellitus.
Grupo 4: Sujetos sin enfermedad cardiovascular ateroesclerótica y sin diabetes entre 40 y
75
años, con colesterol LDL entre 70 -189 mg/dl y un riesgo cardiovascular aterosclerótico a 10
años mayor o igual
a 7,5%. (Calculado según una nueva escala de riesgo No
Framingham).
La estrategia
planteada con este consenso es utilizar estatinas a altas dosis para
prácticamente todos los
grupos estudiados, siempre que la tolerancia a éste fármaco lo permita.
Sólo
se permitirá el uso de estatinas a dosis intermedia en los pacientes del grupo 3 o 4 con un riesgo calculado según ATP IV
menor a 7,5%. O en el caso de
que las estatinas a altas dosis no
sean bien toleradas por el paciente.
Dentro de las estatinas
aceptados para
el
manejo de estos cuatro grupos de pacientes, si se trata de altas dosis, sólo se recomienda el uso de atorvastatina y rosuvastatina a dosis de 40-80
mgs
o 20-40 mgs respectivamente. Quedando la sinvastatina exclusivamente para los pacientes
de manejo con dosis intermedias.
En
cuanto a las recomendaciones
nutricionales, hasta
el
momento no se ha podido correlacionar los niveles altos en colesterol sérico con la ingesta de productos de
la dieta. Se considera más
un efecto intrínseco del
paciente, que realmente un efecto
nutricional.
Así
lo refieren las guías de recomendaciones
dietéticas para norteamericanos del 2015-2020, en las cuales a pesar de conocer
los elevados niveles de colesterol que pueden estar contenidos en las yemas de los huevos, y algunas proteínas de origen animal, hasta el momento no hay una evidencia dura que logre correlacionar la dieta con altos niveles de colesterol en sangre. (Millen, 2015.)
Esta
publicación generó
grandes controversias en el último
congreso del ACC, en
el
cual ni los mismos panelistas se lograron poner de acuerdo con respecto a las directrices nutricionales para
la prevención de la hipercolesterolemia a través de las restricciones nutricionales.
(Whoriskey, 2015).
Conclusiones.
Se puede concluir que el estudio Framingham marca un antes y
un después en el conocimiento de la enfermedad ateroesclerótica, ofreciendo medidores de riesgo que todavía 70
años más tarde mantienen su vigencia, no pudiendo
ser revocados por ninguna otra
escala de riesgo actualmente establecida. Es imposible en la
actualidad decir factor de riesgo, sin llamar
inmediatamente a colación el estudio Framingham, ya que el mismo representa
la punta de lanza en la prevención de los eventos cardiovasculares.
Recomendaciones.
Luego de contemplar la evolución del colesterol como predictor de riesgo cardiovascular se puede recomendar, que se debe enfatizar en el tratamiento óptimo para
cada tipo de paciente, según sea el caso, ya que existe suficiente sustento científico para establecer que niveles altos de colesterol LDL y niveles bajos de colesterol HDL, son predictores riesgo cardiovascular directos.
Se
recomienda la actividad física como estrategia para elevar los valores de HDL ya que no existe
ningún fármaco en la actualidad que eleve
éste parámetro. Se recomienda el análisis detenido
de las guías del ATP IV para proveer
nuevas estrategias
terapéuticas.
Bibliografía.
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https://www.framinghamheartstudy.org/fhs-about/about-fhs-en-espanol/
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Millen, B. (2015.). 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans. Eighth Edition. . Home and
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Whoriskey, P. (10 de February de 2015). The U.S. government is poised to withdraw longstanding warnings about
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