DOI: 10.26820/recimundo/6.(4).octubre.2022.299-315

URL: https://recimundo.com/index.php/es/article/view/1852

EDITORIAL: Saberes del Conocimiento

REVISTA: RECIMUNDO

ISSN: 2588-073X

TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de investigación

CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas

PAGINAS: 299-315

Actualización en el manejo del Lupus Eritematoso sistemático

Update on the management of systemic lupus erythematosus

Actualização sobre a gestão do Lúpus Eritematoso Sistémico

Virginia Elizabeth Iles Cuasqui

; Isabel Alejandra Gómez Rojas

; Pamela Alexandra Cadena Pineda

;

Julieta Estefanía Sigüencia Sanmartín

RECIBIDO: 11/07/2022 ACEPTADO: 03/09/2022 PUBLICADO: 30/10/2022

1. Médico General; Investigadora Independiente; Quito, Ecuador; virgiiles2011@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-

6413-1603

2. Residente de Tercer Año de Medicina de Urgencias; Investigadora Independiente; Mérida, México; ironygomroj@hotmail.

com; https://orcid.org/0000-0002-0305-4325

3. Magíster en Ergonomía Laboral; Médico General; Investigadora Independiente; Otavalo, Ecuador; pamelita_1699@hotmail.

com; https://orcid.org/0000-0002-3918-0534

4. Médica; Universidad de Cuenca; Azogues, Ecuador; estefania.siguencias@ucuenca.edu.ec; https://orcid.org/0000-

0002-1739-6561

CORRESPONDENCIA

Virginia Elizabeth Iles Cuasqui

virgiiles2011@gmail.com

Quito, Ecuador

RESUMEN

El Lupus Eritematoso Sistémico o LES, es una enfermedad anómala, de carácter autoinmune. Tomando en

cuenta todo lo referido, el presente artículo, pretende desarrollar una actualización en el manejo del Lups

Eritematoso sistemático mediante el desarrollo de una revisión bibliográﬁca de la literatura cientíﬁca exis-

tente en diferentes fuentes de información debidamente referidas, las variables utilizadas fueron; etiología,

manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento. Conclusiones: Él LES es una enfermedad autoinmune

que no tiene cura, pero que, a la fecha, se puede controlar y prevenir el daño a nivel orgánico, mejorando

la calidad de vida del paciente.

Palabras clave: Lupus Eritematoso Sistémico, Factores de Riesgo, Manifestaciones Clínicas, Diagnósti-

co del LES; Tratamiento.

ABSTRACT

Systemic Lupus Erythematosus or SLE is an anomalous autoimmune disease. Taking into account all of the

above, this article aims to develop an update in the management of Systemic Lupus Erythematosus Ery-

thematosus through the development of a bibliographic review of the existing scientiﬁc literature in different

sources of information duly referenced, the variables used were: etiology, clinical manifestations, diagnosis,

treatment. Conclusions: SLE is an autoimmune disease that has no cure, but that, to date, can be controlled

and prevent damage at the organic level, improving the patient's quality of life.

Keywords: Systemic Lupus Erythematosus, Risk Factors, Clinical Manifestations, SLE Diagnosis; Treat-

ment.

RESUMO

Lúpus eritematoso sistémico ou LES é uma doença auto-imune anormal. Tendo em conta o acima exposto,

este artigo visa desenvolver uma actualização sobre a gestão do Lúpus eritematoso sistémico através de

uma revisão bibliográﬁca da literatura cientíﬁca existente em diferentes fontes de informação devidamen-

te referenciada. As variáveis utilizadas foram: etiologia, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento.

Conclusões: O LES é uma doença auto-imune que não tem cura, mas que, até à data, pode ser controlada

e prevenir danos orgânicos, melhorando a qualidade de vida do paciente.

Palavras-chave: Lúpus eritematoso sistémico, Factores de risco, Manifestações clínicas, Diagnóstico do

LES; Tratamento.

301

RECIMUNDO VOL. 6 N°4 (2022)

Introducción

A lo largo del desarrollo de la humanidad, la

salud ha sido uno de los elementos de ma-

yor trascendencia para el ser humano, por

cuanto es un aspecto inherente a diversos

cambios sociales, políticos y económicos

que han marcado el rumbo de la población

mundial, pero, ¿qué conlleva su deﬁnición,

a quiénes señalamos como sujetos saluda-

bles?, pues bien, su concepto como lo reﬁe-

re Ruiz, implica un equilibrio entre la dimen-

sión física, psicológica y social de cualquier

persona; es decir, un escenario donde el

individuo, independientemente de su edad,

sexo, condición socioeconómica o perti-

nencia cultural, no presenta cierta afección

que altere el balance antes mencionado, di-

ﬁcultando o impidiendo su desenvolver ante

un contexto o situación determinada

Si bien a lo largo del desarrollo de la hu-

manidad, se han dado múltiples avances y

descubrimientos que han inferido de mane-

ra directa en la calidad de vida de una per-

sona, la salud humana sigue siendo un tema

en constante debate y develamiento, por

cuanto es una realidad que como lo reﬁere

Santoro, deriva de una serie de determinan-

tes, integrados por aspectos de carácter

social, cultural, económico y biológico, que

inciden en el funcionamiento del organismo

de una persona, ya sea de manera positiva

o negativa, pudiendo por un lado, prevenir

situaciones de riesgo, y por otro, aumentar

su vulnerabilidad a diferentes afecciones

que condicionen su bienestar general(Ser-

pa Calderón et al., 2021)

Los componentes del sistema inmunológi-

co, trabajan de manera conjunta y/o combi-

nada con la ﬁnalidad de identiﬁcar, destruir

y, por ende, proteger el organismo de los

agentes externos que derivan del contex-

to socio natural en el cual se desenvuelve

un individuo, sin embargo, en este proceso

de defensa, se dan una serie de agresio-

nes de índole física, química o infecciosa,

produciendo con ello, diversos anticuerpos

que penosamente atacan y destruyen los

tejidos, es decir, atentan sobre su bienestar

y ocasiona diversas lesiones con magnitu-

des diferentes en todas las estructuras que

hacen parte de la anatomía del ser humano.

(Serpa Calderón et al., 2021)

En la actualidad, una de las enfermeda-

des autoinmunes más comunes, anómalas

y de mayor connotación en la población

mundial, es el Lupus Eritematoso Sistémico

(LES), Se conceptualiza como una enfer-

medad autoinmune de causa desconocida,

que se caracteriza por una alteración de

la respuesta inmunológica y consecuente

producción de auto anticuerpos dirigidos a

antígenos celulares. Se caracteriza por ser

una enfermedad con manifestaciones clíni-

cas ampliamente variadas, que afecta múl-

tiples sistemas corporales. Hasta la fecha

no se cuenta con una prueba diagnóstica

patognomónica para LES, esto aunado a la

heterogeneidad clínica, plantea un desafío

diagnóstico para el médico.(González Jimé-

nez et al., 2021; Serpa Calderón et al., 2021)

Yazdany, ( 2018), aprueba esta deﬁnición

planteando que es una patología infamatoria

de tipo crónica, que se pone de maniﬁesto

de manera secuencial, lo que conlleva una

serie de episodios de remisión y reinciden-

cia sobre diferentes órganos y sistemas,

especialmente en la población femenina de

descendencia africana y asiática.

En el comienzo de la aparición de esta en-

fermedad, los estudiosos de la temática la

asociaban directamente como causante

exclusiva de diversas lesiones en la piel de

una persona, ya en el siglo XIX se comen-

zó a nombrarla como “lupus eritematoso”;

no obstante gracias a los adelantos en la

ciencia y tecnología, un siglo después, se

determinó que era una afección sistémica,

de carácter autoinmune y que afectaba a

varios órganos y sistemas por igual sin ra-

zón especiﬁca alguna (Serpa Calderón et

al., 2021)

Se puede dividir en la forma sistémica o

cutánea. Hasta el 85% de los pacientes

presentan lesiones cutáneas, las cuales

ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMÁTICO

302

RECIMUNDO VOL. 6 N°4 (2022)

pueden verse en cualquier estadio de la en-

fermedad, e incluso preceder las manifesta-

ciones sistémicas en un 25% de los pacien-

tes. Estas se dividen en manifestaciones

especíﬁcas de lupus y manifestaciones no

especíﬁcas.(Orbea Jácome et al., 2022;

Zumbado Vásquez et al., 2019)

Es una enfermedad muy compleja, de cau-

sa desconocida, autoinmune, en la cual

inter-vienen múltiples factores en su de-

sarrollo. Es de suma importancia que los

profesionales de la salud conozcan las ma-

nifestaciones clínicas más comunes y la

afectación a diferentes órganos que puede

presentar la enfermedad, ya que al diag-

nosticarse de forma temprana los pacien-

tes presentan mejor sobrevida y calidad de

vida.(González Jiménez et al., 2021)

Puede presentarse a cualquier edad, sien-

do más común entre los 30 y 50 años, afecta

principalmente a mujeres y su prevalencia

varía entre 40 a 200 casos/100.000 habitan-

tes. La supervivencia a 5 años supera ac-

tualmente el 90% en países desarrolla-dos;

sin embargo, este comportamiento no es

observado en América Latina, donde el LES

suele ser más frecuente y más grave. El

LES tiene gran repercusión a nivel sistémi-

co, siendo la piel un órgano frecuentemente

afectado, mostrando manifestaciones es-

pecíﬁcas e inespecíﬁcas a nivel cutáneo.

Estas lesiones cutáneas pueden producir

alteraciones de la pigmentación sin llegar a

desarrollar cicatrices o atroﬁa cutánea. Es

característica su estrecha relación con la fo-

tosensibilidad en áreas fotoexpuestas de la

piel.(Garófalo Espinel et al., 2018)

A pesar de su complejidad; los mecanismos

patógenos comienzan a ser comprendidos

involucrando a factores genéticos, hormo-

nales y ambientales que conducen a una

alteración del sistema inmunitario, con una

respuesta de autoreactividad frente a las es-

tructuras propias del organismo. Uno de los

factores que se ha planteado como precur-

sor de autoinmunidad es el estrés y factores

inherentes a la personalidad de los pacien-

tes, sin especiﬁcar cuáles. Existen criterios

de que el ser humano utiliza la en-fermedad

para rehuir a problemas pendientes, plan-

teando que los síntomas pudieran ser ma-

nifestaciones físicas de conﬂictos psíquicos

de cada paciente. Diversos mo-delos han

tratado de explicar la relación estrés-enfer-

medad y han planteado la existen-cia de

factores mediadores que en alguna forma

amortiguan o incrementan los efectos del

estrés, son los denominados Factores mo-

duladores del Estrés. Estos factores son:

vulnerabilidad, afrontamiento, control, for-

taleza personal, apoyo social y autoestima.

(Lanigan Gutiérrez & Noris García, 2017;

Orbea Jácome et al., 2022)

En el contexto de la sociedad actual es tras-

cendental que los diferentes profesionales

que hacen parte del personal de salud, tan-

to de la atención sanitaria gubernamental

como particular, deben reunir los conoci-

mientos necesarios para facilitar su accionar

antes, durante y después del diagnóstico

del LE ya que los individuos que presenten

este tipo de enfermedad, se exponen a una

serie de complicaciones que afectan todo

su organismo, situación que conlleva un sin-

número de irremediables consecuencias.

Por las consideraciones planteadas anterior-

mente el objetivo de esta atención diferencia-

da es reestablecer el bienestar del paciente

o sobrellevar sus implicaciones de manera

efectiva, garantizando su calidad de vida

positiva y la de su entorno familiar próximo.

Tomando en cuenta todo lo referido, el pre-

sente artículo, pretende desarrollar una

actualización en el manejo del Lups Erite-

matoso sistemático mediante el desarrollo

de una revisión bibliográﬁca de la literatura

cientíﬁca existente en diferentes fuentes de

información debidamente referidas, apor-

tando con ello, un fundamento teórico clave

para sustentar de manera acertada el ac-

cionar de los profesionales de la salud.

ILES CUASQUI, V. E., GÓMEZ ROJAS, I. A., CADENA PINEDA, P. A., & SIGÜENCIA SANMARTÍN, J. E.

303

RECIMUNDO VOL. 6 N°4 (2022)

Metodología

El presente trabajo es un estudio de tipo

revisión bibliográﬁca (RB), con un enfoque

cualitativo, previa revisión de un protocolo

en el que se sustentó su desarrollo, para lo

cual, se revisó diferentes documentos cien-

tíﬁcos que se encuentren asentados en so-

ciedades cientíﬁcas dedicadas al estudio

“Lupus Eritematoso Sistémico, sus manifes-

taciones clínicas, criterios clasiﬁcatorios y

diagnostico; tratamiento que conlleva la te-

rapia convencional y biológica”

En la revisión bibliográﬁca se tuvo en cuen-

ta publicaciones de diferente índole, tales

como libros, ensayos, protocolos, guías y

artículos cientíﬁcos donde se contemplarán

palabras claves como: lupus eritematoso

sistémico; LES; lupus eritematoso; diagnós-

tico del LES; manifestaciones clínicas del

LES; síntomas del LES; tratamiento del LES;

complicaciones del LES; factores de riesgo

del LES.

Las fuentes de información tomadas en

cuenta para la intención de los estudios an-

tes referidos, fueron las siguientes: Google

Scholar, SciELO, Redalyc, Medline, Scopus,

Elsevier, Latindex y otras bibliotecas virtua-

les de salud. Este proceso de búsqueda fue

llevado a cabo durante los meses de julio y

agosto del año en curso, 2020.

Resultados

En la actualidad la etiología del Lupus Erite-

matoso Sistémico con los avances que ha

presentado la ciencia es parcialmente co-

nocida, si bien es cierto que se conoce que

el desarrollo de esta patología se debe prin-

cipalmente por una irregularidad en la pro-

ducción de autoanticuerpos. Produciendo

una respuesta autoinmune descontrolada lo

que ocasiona lesiones en diversos órganos

y sistemas. Además, se conoce factores

que estarían relacionados con la patogenia

de LES, estas siendo factores: genéticos,

ambientales, hormonales, anticuerpos y fár-

macos(Rivera Hernández et al., 2020)

Factores de riesgo

Cualquier persona puede ser diagnostica-

da con alguna forma de LES independien-

temente del género o edad, sin embargo,

los factores de riesgo más inﬂuyentes son

el género femenino, la edad entre 15 y 44

años, la raza afroamericana e hispana y an-

tecedentes familiares de LES o alguna otra

enfermedad autoinmune.(González Jimé-

nez et al., 2021)

En los marcos de las observaciones anterio-

res es necesario resaltar que los afroame-

ricanos además de tener más riesgo de

padecer de LES, la gravedad de la enferme-

dad es mayor en estas poblaciones que en

las poblaciones blancas (Carter et al., 2016)

En los casos anteriormente mencionados el

riesgo de LES aumenta en un 20% en com-

paración con la población en general, más

especíﬁcamente un 27% para hijos de ma-

dres positivas y un 29% para hermanos de

pacientes positivos

En su artículo de revisión bibliográﬁca Pe-

ralta Escandón A B, Rodas Serrano A E

(2022), hacen una breve explicación acer-

ca de los factores: genéticos, ambientales,

hormonales, anticuerpos y fármacos de la

entidad estudiada .

Factores Genéticos

En estos momentos se ha manifestado que

existe una clara relación genética y/o here-

ditaria, puesto que ha evidenciado un au-

mento de riego de presentar LES en fami-

liares de primer grado de personas que ya

han padecido dicha parologia16.

Al hilo de lo señalado al igual que otras pa-

tologías esta patología presenta alteracio-

nes en diversos genes que se encuentran

en diferentes cromosomas, el cromosoma

mayormente implicado es el cromosoma 6.

Pero no es el único cromosoma involucrado

también se ha visto genes que se encuen-

tran en los cromosomas, 2, 10, 14, 16 y 20.

Se conoce además que los genes que se

encuentran en el cromosoma10 presentan

ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMÁTICO

304

RECIMUNDO VOL. 6 N°4 (2022)

diversas alteraciones sobre todo en pobla-

ciones españolas y afroamericanas en pa-

cientes que presenten lupus16.

Factores Ambientales

Se presenta una relación directa para la

aparición de LES, puesto que al ser factores

externos pueden inducir o agravar esta pa-

tología en pacientes que son susceptibles

genéticamente. Los factores ambientales

que se pueden ver involucrados son: es-

trés, hormonas, infecciones y la luz ultravio-

leta que puede afectar al DNA, aumentando

su antigenicidad, lo que desencadena una

mayor presencia de antígenos y dando una

respuesta autoinmune.

Ejemplos de estos factores tenemos: infec-

ciones por Virus Epstein Barr, mycobacte-

rias y tripanosomas, exposición a luz ultra-

violeta y exposición al silicio encontrado en

detergentes, cigarrillos y cemento, han de-

mostrado aumentar el riesgo de desarrollar

LES (Peter Schur & Bevra Hahn, 2020)

Factores Hormonales

Este factor se presenta principalmente en

el sexo femenino, antes de la menarquia

o después de la menopausia y en algunas

ocasiones puede agudizarse durante el

puerperio o durante el consumo de anticon-

ceptivos orales. Pero también suele apare-

cer en mujeres que estén en un periodo de

gestación o aquellas mujeres que han reci-

bido un tratamiento en base de estrógenos.

Anticuerpos

La presencia de anticuerpos es una de las ca-

racterísticas fundamentales de LES. La apari-

ción de estos anticuerpos puede ser efecto de

continuo daño tisular. Los antígenos respon-

sables en esta acción son ácidos nucleicos y

proteínas nucleares, que proceden de restos

de células apoptóticas, lo que desencadena

una reacción linfocitaria y una proliferación de

células T y B con una alta respuesta autoin-

mune. Esta respuesta inmunitaria es muy fre-

cuente en aquellos pacientes que presentan

LES, en un porcentaje del 70-80 %.

Factor Farmacológico

Hoy día de 40 fármacos que pueden estar

asociados con la presencia de lupus erite-

matoso, pero la particularidad del factor far-

macológico es que reversibilidad, es decir

una vez que ha sido suspendido el fármaco

la sintomatología mejora ostensiblemente so-

bretodo en pacientes que han tenido un trata-

miento crónico o un tratamiento a largo plazo.

De la misma manera estos Fármacos están

divididos por categorías, la primera catego-

ría, pertenece a aquellos fármacos que se

ha conﬁrmado que existe una relación de

lupus como lo son: procainamida metildo-

pa, la quinidina19. En la segunda categoría

encontramos aquellos fármacos anticonvul-

sivantes, anttiroideos y bloqueadores beta.

Y como una última categoría son tetracicli-

nas y ácido valproico.(Peralta Escandón &

Rodas Serrano, 2022)

Nacach & Rodriquez, (2016) platea que en-

tre los posibles elementos que aumentan la

vulnerabilidad de una persona para desarro-

llar esta afección, destacan los siguientes:

ILES CUASQUI, V. E., GÓMEZ ROJAS, I. A., CADENA PINEDA, P. A., & SIGÜENCIA SANMARTÍN, J. E.

305

RECIMUNDO VOL. 6 N°4 (2022)

Figura 1.

Fuente: (Zonana-Nacach et al., 2002).

De la misma manera Acosta, M., Cabrera,

N., & Berbesi, D. (2018). reﬁeren que entre

los factores que aumentan el riesgo para

que una persona desarrolle esta enferme-

dad, están los siguientes:

Figura 2.

Fuente: (Acosta et al., 2018).

ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMÁTICO

306

RECIMUNDO VOL. 6 N°4 (2022)

Manifestaciones clínicas o síntomas

La aparición del Lupus Eritematoso Sisté-

mico puede darse de dos maneras: brus-

ca, que va acompañada de ﬁebre alta, o

insidiosa por un periodo de meses o hasta

años, lo que implica episodios de artralgias

y malestar en general. (Nevares, 2020)

Según Moreno, (2016) el inicio de la enfer-

medad se pone de maniﬁesto con fuertes

cefaleas vasculares, cuadros de epilepsia,

e inclusive episodios de psicosis; además

de pueden observar brotes periódicos en

cualquier órgano, tejido o sistema(Moreno,

2016; Serpa Calderón et al., 2021)

a. Manifestaciones articulares; en el 90%

de individuos que sufren Lupus Eritema-

toso Sistémico, se presentan síntomas

que van desde artralgias interrumpidas,

hasta poliartritis aguda que pueden per-

durar por años, a lo largo de su vida.

b. Manifestaciones cutáneas y mucosas;

estos síntomas incluyen lesiones como

eritema malar en alas de mariposa,

erupciones maculopapulares en cual-

quier área del cuerpo, ampollas, ulceras

en la piel, eritema moteado en palmas

y dedos, infarto del lecho ungueal, fo-

tosensibilidad y la aparición de púrpura

palpable.

c. Manifestaciones neurológicas y psico-

lógicas; esta enfermedad puede traer

consigo ciertas alteraciones cognitivas

de tipo leve, acompañado de cefalea

cambios de conducta, convulsiones,

cuadros de psicosis, neuropatías peri-

féricas y craneales, coreoatetosis o dis-

función cerebelosa. además, se ha des-

crito problemas de psicosis, ansiedad y

depresión que afectan a la calidad de

vida de los pacientes 22.

d. Manifestaciones renales; el desarro-

llo de la enfermedad conlleva en algún

momento, una afectación renal, siendo

en muchos casos, el único síntoma de

Lupus Eritematoso Sistémico, pudien-

do ser benigna y asintomática, o fatal y

progresiva; entre estas lesiones están la

proteinuria, la hipertensión y el edema.

e. Manifestaciones obstétricas; incluyen

una pérdida fetal que puede acontecer

de manera temprana o tardía, a más de

aumentar el riesgo a un posible aborto

recurrente. A pesar de que una mujer en

embarazo desarrolle esta enfermedad,

puede sobrellevar su proceso de gesta-

ción de manera normal, especialmente

posterior a las sexto o doceavo mes de

remisión, siendo muy frecuente, el apa-

recimiento de brotes de Lupus Eritema-

toso Sistémico ya sea durante el emba-

razo y el puerperio.

f. Manifestaciones hematológicas; estos

síntomas incluyen cuadros de anemia,

trombocitopenia, trombosis arterial y

una alta vulnerabilidad a complicacio-

nes obstétricas.

g. Manifestaciones gastrointestinales; in-

cluye alteraciones como la motilidad

intestinal o la pancreatitis, como con-

secuencia directa de esta enfermedad,

poniéndose de maniﬁesto con dosis

signiﬁcativas de corticosteroides o aza-

tioprina.

h. Manifestaciones Pulmonares: Se conoce

que cerca de la mitad de los pacientes

con LES, han presentado molestias en

sus pulmones al menos una vez en el

transcurso de la enfermedad y son las

afecciones pulmonares las responsables

de la mortalidad en estos pacientes. La

afección pleural es la manifestación pul-

monar, que se presenta comúnmente en

los pacientes con LES, la sintomatología

que presenta suele ser dolor pleurítico,

que es acompañado de tos, ﬁebre y dis-

nea.

i. Manifestaciones Odontológicas: Los

pacientes que han sido diagnosticados

con LES, presentan diversas manifesta-

ciones odontológicas, se estima que al-

rededor del 2% al 80% de los pacientes

ILES CUASQUI, V. E., GÓMEZ ROJAS, I. A., CADENA PINEDA, P. A., & SIGÜENCIA SANMARTÍN, J. E.

307

RECIMUNDO VOL. 6 N°4 (2022)

que han sido diagnosticados con LES

han presentado malestar en la cavidad

oral. La mayoría de estas manifestacio-

nes se suelen presentar como ulceras

y eritema discoides31. La mayoría de

las lesiones se suelen ubicar el paladar

duro, carillos y bermellón La presencia

de manifestaciones orales, no únicamen-

te se presenta sobre el tejido blando de

la cavidad oral, sino también, glándulas

salivales (Disfunción Salival- síndrome

de Sjögren), piezas dentales (Caries),

en-cías (Periodontitis) y articulación tém-

poromandibular (ATM) (trastorno de ar-

ticulación témporomandibular) (Peralta

Escandón & Rodas Serrano, 2022)

Disfunción de la saliva: Los pacientes con

LES frecuentemente suelen presentar pro-

blemas en el ﬂujo salival lo que a su vez des-

enca-dena que su pH y su capacidad amor-

tiguadora se vean disminuidos, dando como

resultado que la microbiota oral se encuen-

tre desequilibrada (Yang L, Wang J, Xiao Y,

Wang X, Sun Q, Shang J, Zhao Y.2018)

Síndrome de Sjögren: Es una patología

que se caracteriza principalmente por pre-

sentar inﬂamación de las glándulas exócri-

nas. Es decir que tiene un impacto sobre

las glándulas salivales, lo que afecta a la

producción normal y funciones de la saliva.

Aún en la actualidad no existe una relación

entre LES y el Síndrome de Sjögren, a pe-

sar de ser dos enfermedades autoinmunes

pero si existe prevalencia de este síndrome

en aquellos pacientes que tienen LES(Alca-

raz Duarte, 2019)

Caries: La caries dental, es la patología que

presenta la mayor prevalencia a nivel mun-

dial. La presencia de caries en pacientes

con LES, se debe principalmente a la hipo-

salivación y al desequilibrio en el pH. Esto

dando como resultado la presencia de ha-

litosis, dolor odontogénico, disminución de

la función masticatoria y la afectando a la

estética dental. No existen estudios epide-

miológicos que demuestren la prevalencia

de la caries con LES, puesto que algunos

estudios no demuestran la gravedad de la

presencia de estas patologías.

Periodontitis: La periodontitis es una pato-

logía que se caracteriza principalmente por

presentar una inﬂamación crónica que es

capaz de destruir los tejidos de soporte, los

cuales están integrados por encía, ligamen-

to periodontal, cemento y hueso alveolar.

Este daño provocaría al ﬁnal la pérdida de

piezas dentales37. La prevalencia de pe-

riodontitis en aquellos pacientes con lupus

eritematoso sistémico aún es complejo co-

nocerlo, pero se sabe que existe la presen-

cia de enfermedad periodontal en aquellos

que llevan con LES más de 8 años y que

además presentan pérdida dentaria (Ham-

moudeh et al., 2018)

Articulación Témporomandibular ATM:

Trastorno temporomandibulares, es el tér-

mino que se ha otorgado para referirse a

las condiciones clínicas irregulares de los

músculos mandibulares y de la articulación

témporomandibular. En pacientes que pre-

sentan LES, se puede apreciar manifes-

taciones como erosión en las corticales,

osteoﬁtos, chasquidos, crepitaciones, bru-

xismo y desmineralización ósea. Además,

se puede apreciar una disminución en la

fuerza muscular, lo que ocasiona que el pa-

ciente presente diﬁcultad en la masticación.

Diversos pacientes con manifestaciones en

la ATM suelen mencionar que presentan ce-

falea o dolor al abrir la boca. No se sabe

aún la incidencia de algunas manifestacio-

nes clínicas de la ATM, pero en LES se sabe

que un 82% presentan protrusión limitada

(Crincoli et al., 2020)

Los pacientes presentan características clí-

nicas variables que van desde la afectación

leve de las articulaciones y de la piel, hasta

afectación potencialmente mortal del siste-

ma nervioso central o renal

Prestigiosos expertos de la materia socia-

lizan un caso clínico: paciente de 10 años

de edad que debuta con lupus eritematoso

sistémico con afectación gastrointestinal,

ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMÁTICO

308

RECIMUNDO VOL. 6 N°4 (2022)

renal y hematológica; el curso crónico au-

nado al espectro clínico variado sugirió la

posibilidad diagnóstica. Se reconoce que el

LES dé inicio juvenil tiene un curso de la en-

fermedad más activo en comparación con

la enfermedad de inicio en la edad adulta,

como lo ocurrido en este caso. Los pacien-

tes tienen una peor supervivencia a largo

plazo(Reyes-Florián et al., 2021)

En el Hospital Roberto Gilbert Elizalde,

Guayaquil, Ecuador se realizó un estudio

monocéntrico y retrospectivo. Se revisa-

ron 75 historias clínicas electrónicas de la

base de datos del hospital Roberto Gilbert

Elizalde, de julio 2014 a enero 2018 Las

manifestaciones clínicas más frecuentes

fueron: cutáneas (66,2%), artritis (43,6%),

compromiso renal (47,85), serositis (35%) y

alopecia (32%). Los casos de LES familiar

representaron el 11,9%. Concluyeron que el

sexo femenino, el compromiso renal y la hi-

poalbuminemia se encontraron asociadas a

SLEDAI alto inicial. Además, el compromiso

renal se asoció a SLEDAI alto ﬁnal, y a mor-

talidad. A los 4 años la supervivencia fue

de 95,7%. La remisión completa se logró en

28% de pacientes, y un 5% presentaba ac-

tividad grave.(Herrera et al., 2020)

Del Rocío (Mascote Márquez, 2018)en su

trabajo de titulación determino las caracte-

rísticas clínicas, Inmunológicas y epidemio-

lógicas del lupus eritematoso sistémico en

el servicio de medicina interna del Hospital

Eugenio Espejo De la ciudad de Quito. Las

manifestaciones hematológicas, inmunoló-

gicas, musculoesqueléticas, renales y ge-

nerales fueron las más frecuentes. Además,

se evidenció un porcentaje más alto de

títulos positivos de anticuerpos ANA y an-

ti-DNAds a lo reportado en otras cohortes.

Diagnóstico

El diagnóstico de LES se basa en reconocer

las características clínicas y signos en el

contexto de estudios serológicos, incluida

la detección de autoanticuerpos. Los cua-

les incluyen ANA, anti DNA, anti SM y anti-

fosfolídos para excluir diagnósticos alterna-

tivos. Esto a menudo es un desafío debido a

la gran variabilidad en la expresión del LES

(Wallace & Gladman, 2022)

Se considera acertado señalar la no deja-

ción de la historia clínica completa y un exa-

men físico exhaustivo para lograr un diag-

nóstico certero y temprano. En la práctica

clínica, se tienden a utilizar los criterios de

clasiﬁcación del ACR para el diagnóstico

del LES. El objetivo principal de los criterios

de clasiﬁcación es mejorar la capacidad de

diagnóstico de manera estandarizada a un

grupo deﬁnido de pacientes.

En la misma línea de razonamiento es sa-

ludable acotar lo importante que es te-

ner en cuenta los criterios de clasiﬁcación

ACR para LES, aunque no engloban todo

el rango de clínica que se puede encontrar

en estos pacientes, sin que se centran en la

identiﬁcación de los síntomas más común-

mente documentados.

El Grupo SLICC en el año 2012 declaro las

desventajas en los criterios de clasiﬁca-

ción ACR, pues carecen de tipiﬁcación en

algunas manifestaciones cutáneas neurop-

siquiatrías importantes. Además, no toman

en cuenta niveles de complemento sérico(-

González Jiménez et al., 2021)

Actualmente con los criterios de clasiﬁca-

ción de SLICC, es posible realizar el diag-

nóstico al cumplir con 4 de los 17 criterios

(incluido al menos un criterio clínico y uno

inmunológico) o al comprobar nefritis lúpica

por biopsia en presencia de ANA o autoan-

ticuerpos Anti-ADNds (Kaul et al., 2016)

Criterios clínicos de SLICC:

1. Lupus cutáneo agudo: erupción ma-

lar lúpica (no cuenta si la erupción es

malar discoide), lupus bulloso, variante

de necrólisis epidérmica tóxica de LES,

erupción lúpica maculopapular, erup-

ción lúpica fotosensible (en ausencia de

dermatomiositis), o lupus cutáneo suba-

gudo: lesiones psoriasiformes y / o anu-

lares policíclicas no inducidas que se

ILES CUASQUI, V. E., GÓMEZ ROJAS, I. A., CADENA PINEDA, P. A., & SIGÜENCIA SANMARTÍN, J. E.

309

RECIMUNDO VOL. 6 N°4 (2022)

resuelven sin cicatrices, ocasionalmente

con despigmentación postinﬂamatoria o

telangiectasias

2. Lupus cutáneo crónico: Se presentan

manifestaciones clínicas como el sarpu-

llido discoide clásico ubicado por arri-

ba del cuello o generalizado por arriba

y debajo del cuello, lupus hipertróﬁco

también llamado verrugoso, la paniculi-

tis lúpica, lupus de la mucosa,lupus eri-

tematoso tumidus, superposición lupus

discoide / liquen plano

3. Úlceras orales o úlceras nasales.

4. Alopecia no cicatrizal: adelgazamiento

difuso o fragilidad del cabello con vellos

visiblemente rotos, en ausencia de otras

causas como alopecia areata, fármacos,

deﬁciencia de hierro y alopecia andro-

génica

5. Sinovitis: caracterizado por hinchazón

o derrame, que involucra dos o más ar-

ticulaciones. Así mismo la sensibilidad

en 2 o más articulaciones y al menos 30

minutos de rigidez matutina son criterios

característicos de sinovitis(González Ji-

ménez et al., 2021)

6. Serositis-pleuritis: pleuresía típica du-

rante más de 1 día ó derrames pleura-

les ó frotamiento pleural ó pericarditis el

cual se deﬁne como el dolor pericárdico

típico (el dolor con recumbencia mejora

al sentarse hacia adelante) durante más

de 1 día ó derrame pericárdico o frote

pericárdico ó pericarditis mediante elec-

trocardiografía, estas alteraciones se

deben presentar en ausencia de otras

causas, como infección, uremia y peri-

carditis de Dressler .(González Jiménez

et al., 2021)

7. Afectación renal: relación de proteína /

creatinina en orina u orina de 24 horas

que muestre 500 mg de proteína en 24

horas o la presencia de cilindros eritro-

citarios son criterios de afectación renal

(Bijlsma Johannes & Hachulla, 2015)

8. Afectación neurológica: convulsiones,

psicosis, mononeuritis múltiple (en au-

sencia de otras causas conocidas como

vasculitis primaria), mielitis, neuropa-

tía periférica o craneal (en ausencia de

otras causas conocidas como vasculitis

primaria, infección y diabetes mellitus),

estado confusional agudo (en ausencia

de otras causas, incluidas tóxicas / me-

tabólicas, uremia, drogas).

9. Anemia hemolítica.

10. Leucopenia (<4000 / mm3) o linfope-

nia (<1000 / mm3): leucopenia al menos

una vez, en ausencia de otras causas

conocidas como el síndrome de Felty,

drogas e hipertensión portal. Linfopenia

al menos una vez en ausencia de otras

causas conocidas como los corticoste-

roides, medicamentos e infección.

11. Trombocitopenia (<100.000 / mm3):

al menos una vez en ausencia de otras

causas conocidas, como fármacos, hi-

pertensión portal y púrpura trombocito-

pénica trombótica.(González Jiménez et

al., 2021)

Criterios inmunológicos

1. Anticuerpos antinucleares (ANA): Esta

prueba es positiva en más del 95% de

los pacientes con inicio de síntomas(Be-

vra, 2015).

2. Anti-ADNds: Son encontrados en aproxi-

madamente 70% de pacientes con LES

en algún punto de la enfermedad, y son

95% especíﬁcos(Acosta Colmán et al.,

2016)

3. Anti-Sm (anti-Smith): son especíﬁcos de

LES, pero con una sensibilidad menor,

aparecen en un 25% de los enfermos

(Wallace & Hahn, 2019)

4. Niveles de complemento: Defectos en

las fases iniciales de las vías del com-

plemento (C1q, C2 y C4) tienen una

mayor predisposición para desarrollar

enfermedades autoinmunes (18). Los

ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMÁTICO

310

RECIMUNDO VOL. 6 N°4 (2022)

niveles de las fracciones C3 y C4 están

por debajo de lo normal en el 70% de

los pacientes. La medición longitudinal

de los niveles séricos de C3 y C4 pue-

de ser útil para valorar los cambios en

la actividad de la enfermedad (Durcan

et al., 2019)

5. Coombs directo positivo: en ausencia

de anemia hemolítica.

6. Anticuerpos antifosfolípidos positivos:

Anticoagulante lúpico, anticardiolipina

(títulos medios o altos IgG, IgM, o IgA)

o anti-β2 glicoproteína 1 (IgG, IgM, IgA

positivo)(González Jiménez et al., 2021)

Tratamiento de la enfermedad

El LES, es una patología crónica de tipo au-

toinmune y multisistémica que puede estar

presente en el organismo de cualquier in-

dividuo, situación que conlleva un manejo

especial que coadyuve en el monitoreo de

los diferentes síntomas o manifestaciones

generales y especíﬁcas, accionar que per-

mitiría implementar un tratamiento que se

ajuste las necesidades y características de

un paciente (Xibillé-Friedmann et al., 2019)

Reﬁere (Pérez, 2018) que el manejo de la

enfermedad implica un minucioso y atento

monitoreo tomando como base, los siguien-

tes aspectos

a. Anamnesis

• Sensación de dolor o inﬂamación a nivel

articular

• Sensación de que ciertas partes del

cuerpo se entumecen o se perciben con

frialdad, dando paso al fenómeno cono-

cido como Raynaud

• Presencia de disnea, dolor pleurítico y

edemas.

• Presencia de trastornos alimenticios que

inﬁeren en notables cambios de peso.

• Depresión, astenia y ﬁebre.

b. Exploración física

• Presencia de lesiones cutáneas.

• Presencia de ulceras orales o nasales.

• Perdida notable de cabello -alopecia-.

• Roce pericárdico o pleural.

c. Exámenes de imagen o laboratorio

• Por cada visita médica, se debe ejecutar

una prueba de hematología con veloci-

dad de sedimentación globular VSG.

• En caso de que la patología se maniﬁes-

te de manera estable, se debe llevar a

cabo cada tres o seis meses, una eva-

luación bioquímica con perﬁl lipídico y

albumina.

• Analizar Tiempo de protrombina (TP),

tiempo de tromboplastina parcial (TTP)

y la presencia de Anticuerpos Antifosfo-

lípido (AA).

• Realizar un análisis de orina por cada vi-

sita médica.

• Estudio de sueros biológicos de manera

trimestral o semestral.

d. Otros aspectos

• Llevar a cabo una evaluación del índice

de actividad de la enfermedad, utilizan-

do los criterios de SLEDAI.

• Analizar efectos secundarios del trata-

miento y presencia de comorbilidades.

• Cada año, se debe analizar el índice de

daños en el organismo atendiendo a los

criterios antes referidos.(Grupo de tra-

bajo de la GPC sobre Lupus sobre Lu-

pus Eritematoso Sistémico, 2015)

En este sentido, el Lupus Eritematoso Siste-

mático no tiene un tratamiento que permita

a un paciente curarse de la enfermedad,

únicamente existen procedimientos centra-

dos en:

ILES CUASQUI, V. E., GÓMEZ ROJAS, I. A., CADENA PINEDA, P. A., & SIGÜENCIA SANMARTÍN, J. E.

311

RECIMUNDO VOL. 6 N°4 (2022)

• Disminuir o reducir la sintomatología que

conlleva la afección, tanto en frecuencia

como intensidad.

• Prevenir los brotes que implica la afec-

ción.

• Ayudar al sistema inmunológico y pro-

mover el equilibrio de las hormonas.

• Estos tratamientos pueden ser concebi-

dos como terapias de carácter conven-

cional, farmacológico, biológico y ﬁsio-

terapia.

Se plantean dos tratamientos para la enfer-

medad: el tratamiento no farmacológico y

el tratamiento farmacológico.

Medidas no farmacológicas

Se estimulan los cambios a estilos de vida

saludable, lo que incluye ejercicio físico re-

gular, dieta balanceada, cese del fumado y

uso protección solar tópica diaria. Esto ha

demostrado disminuir la severidad y dura-

ción de síntomas y prevenir exacerbaciones

de la enfermedad.

Los pacientes con lupus tienen mayor riesgo

de aterosclerosis acelerada debido al esta-

do inﬂamatorio crónico que presentan. Por

consiguiente, se requiere un abordaje agre-

sivo de los factores de riesgo cardiovascu-

lar modiﬁcables, recalcando la importancia

de una dieta balanceada, actividad física

regular y peso adecuado. La hipertensión y

la hiperlipidemia deben tratarse de manera

temprana y apropiada al presentarse.

Se debe de suministrar a los paciente la va-

cuna anual contra la inﬂuenza inactivada y

estar al día con su esquema de vacunación,

incluyendo la vacuna antineumocócica .

Se deben reforzar las pruebas de tamiza-

je especíﬁcas de cáncer apropiado para

la edad y sexo ya que estos pacientes con

LES presentan mayor propensión a desa-

rrollar neoplasias malignas, por lo tanto, las

mujeres con LES deben someterse a exá-

menes de detección de cáncer de cuello

uterino anualmente.

Medidas farmacológicas:

Agentes antimaláricos: En todos los pacien-

tes con LES se recomienda el tratamiento

con antipalúdicos a menos que exista con-

traindicación. La hidroxicloroquina es el fár-

maco más frecuentemente utilizado, a dosis

de 200-400mg/día (máximo 6.5 mg/kg de

superﬁcie corporal ideal/día). Las manifes-

taciones articulares y mucocutáneas son la

indicación original para el uso de antimalári-

cos en lupus, pero datos recientes han mos-

trado que estas drogas beneﬁcian variedad

de manifestaciones clínicas tales como;

mejora del perﬁl lipídico, mejoría de la fa-

tiga, prevención de eventos trombóticos,

prevalencia de la densidad mineral ósea y

disminución del riesgo cardiovascular. La

complicación más temida de la droga es la

despigmentación del epitelio pigmentario

de la retina que puede conducir a retinopatía

irreversible si no se detecta tempranamen-

te. Por lo tanto, se recomienda un examen

oftalmológico inicial seguido de exámenes

anuales en todos los pacientes bajo su tra-

tamiento. Esta complicación es muy rara

con las dosis de hidroxicloroquina utilizadas

actualmente.(Fanouriakis et al., 2019)

Glucocorticoides: Generan alivio rápido en

la exacerbación de síntomas y dan adecua-

do control de estos durante sus ciclos de

uso. No obstante, su consumo se debe pre-

sentar solamente a corto y mediano plazo

debido a sus efectos secundarios severos

con su uso a larga data. En caso de requerir

su tratamiento prolongado, se debe anali-

zar su riesgo-beneﬁcio para el paciente y

no se recomiendan dosis mayores a 7.5mg

de prednisona, o equivalente, diariamente.

Se debe tomar en cuenta en los usuarios de

esta medicación, la prevención de pérdida

de densidad mineral ósea, la inmunización

anual contra inﬂuenza y contra el estrepto-

coco pneumoniae cada cinco años, y reali-

zar estudios seriados para evaluar aparición

de resistencia a la insulina y dislipidemia.

Para prevenir la osteoporosis inducida por

glucocorticoides se puede utilizar calcio, la

ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMÁTICO

312

RECIMUNDO VOL. 6 N°4 (2022)

vitamina D y bisfosfonatos de ser necesa-

rios. (Fanouriakis et al., 2019)

Entre los inmunodepresores más utilizados

en LES se encuentran la ciclofosfamida, la

azatioprina, el mofetil de micofenolato y el

metotrexato. (Fanouriakis et al., 2019)

Agentes biológicos: Aunque hay muchas

moléculas en desarrollo, solo belimumab

está aprobada para su uso en LES. Beli-

mumab debe considerarse en los pacien-

tes que presenten enfermedad extrarrenal

resistente al tratamiento de primera línea

(HCQ y prednisona con o sin agentes IS) y

en los pacientes en los cuales ha sido impo-

sible disminuir la dosis de glucocorticoides

a niveles aceptables (equivalente 7,5 mg

prednisona al día). Otros fármacos biológi-

cos que también se pueden utilizar en LES

son rituximab, tocilizumab, abatacept y los

inhibidores del factor de necrosis tumoral. .(

(Fanouriakis et al., 2019)

Medicamentos inmunosupresores: El ini-

cio pronto del tratamiento con medicación

inmunodepresora facilita una disminución

más rápida del uso de glucocorticoides y

ha demostrado prevenir brotes agudos de

la enfermedad. La elección del agentefar-

macológico depende de las manifestacio-

nes clínicas dominantes, la edad del pa-

ciente, deseo de embarazo, seguridad de

uso y costo del mismo (Fanouriakis et al.,

2019; González Jiménez et al., 2021)

Protocolo terapéutico dirigido a algunos

sistemas en especíco:

• Manifestaciones cutáneas: el tratamien-

to temprano del lupus cutáneo es nece-

sario para prevenir el desarrollo de cica-

trices, despigmentación y alopecia. La

protección solar es la piedra angular del

tratamiento del lupus cutáneo. Se debe

educar a los pacientes en la importancia

del uso del SPF 30+ diario, inclusive si

no se va a salir de casa. Este debe apli-

carse 30 minutos antes de exponerse

a los rayos UVB/UBA, y reaplicar cada

dos horas. Se debe evitar la exposición

solar durante las 9am hasta las 3pm. Se

insta al paciente a utilizar ropa con SPF

50+, pero debe tomarse en cuenta las

posibilidades económicas de este. Los

pacientes con LES fumadores presentan

lesiones cutáneas más severas que los

no fumadores, por lo cual se debe insis-

tir en el cese del fumado. El tratamiento

tópico se da con glucocorticoides ini-

cialmente de baja potencia La selección

del glucocorticoide tópico se basa en la

ubicación y el tipo de lesión presentado

por el paciente.

En esa misma línea de pensamiento En el

tratamiento de las lesiones faciales, el uso

de glucocorticoides ﬂuorados se limita a

2 semanas debido al riesgo de presentar

atroﬁa dérmica, estrías, despigmentación y

telangiectasias. Si las manifestaciones cutá-

neas no se logran controlar con los métodos

tópicos mencionados anteriormente, será

necesario aplicar terapias sistémicas en es-

tos pacientes.(Xibillé-Friedmann et al., 2019)

• Serositis: la pleuritis y la pericarditis a

menudo responden al tratamiento con

AINES o glucocorticoides. En pacientes

con enfermedad grave o refractaria, se

pueden utilizar dosis moderadas a altas

de estos (p. Ej., Prednisona, 0,5-1 mg

/ kg / día) durante períodos cortos de

tiempo. (13). En pacientes con síntomas

persistentes o recurrentes la asociación

de hidroxicloroquina o colchicina tiene

un efecto positivo.

• Enfermedad hematológica: las ma-

nifestaciones hematológicas que re-

quieren tratamiento en pacientes con

LES, incluyen trombocitopenia y anemia

hemolítica autoinmune (AHA) (21). El

tratamiento de primera línea de la trom-

bocitopenia signiﬁcativa (recuento de

plaquetas por debajo de 30 000/mm3)

consiste en dosis moderadas/altas de

glucocorticoides en combinación con

agente inmunosupresor. Se recomien-

da la terapia inicial con pulsos de me-

tilprendisolona intravenosa (1-3 días).

ILES CUASQUI, V. E., GÓMEZ ROJAS, I. A., CADENA PINEDA, P. A., & SIGÜENCIA SANMARTÍN, J. E.

313

RECIMUNDO VOL. 6 N°4 (2022)

La inmunoglobulina intravenosa (IGIV)

puede considerarse en la fase aguda,

en casos de respuesta inadecuada a las

dosis altas de GC o para evitar compli-

caciones infecciosas relacionadas con

la GC. (21) En pacientes sin respuesta

a GC (es decir, no alcanzar un recuento

de plaquetas> 50 000 / mm3) o recaídas,

debe considerarse el Rituximab, consi-

derando también su eﬁcacia en la PTI.

Los agonistas de trombopoyetina o la

esplenectomía deben reservarse como

últimas opciones. La anemia hemolítica

autoinmune (AIHA) es mucho menos co-

mún que la trombocitopenia en LES. Su

tratamiento sigue los mismos pasos con

respecto del uso de glucocorticoides,

inmunosupresores, y rituximab.(Gonzá-

lez Jiménez et al., 2021)

Conclusiones

El lupus eritematoso sistémico es una en-

fermedad muy compleja, de causa desco-

nocida, autoinmune, en la cual intervienen

múltiples factores en su desarrollo. Es de

suma importancia que los profesionales de

la salud conozcan las manifestaciones clíni-

cas más comunes y la afectación a diferen-

tes órganos que puede presentar la enfer-

medad, ya que al diagnosticarse de forma

temprana los pacientes presentan mejor so-

brevida y calidad de vida.

Hoy en día, se cuenta con una amplia gama

de fármacos, sin embargo, su uso debe to-

mar en cuenta la presencia concomitante

de comorbilidades subyacentes y caracte-

rísticas del paciente, por lo cual este no solo

considerará los hallazgos histopatológicos,

sino será individualizado para favorecer al

pronóstico vital del paciente.

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CITAR ESTE ARTICULO:

Iles Cuasqui, V. E., Gómez Rojas, I. A., Cadena Pineda, P. A., & Sigüencia San-

martín, J. E. (2022). Actualización en el manejo del Lupus Eritematoso siste-

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(4).octubre.2022.299-315

ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMÁTICO